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ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATA RADIOGRAFIA DE TORAX

INTRODUCCION.
Debemos saber que el trax es una parte importante a continuacin de la cabeza y el cuello la cual involucra una serie de estructuras. Una radiografa de trax genera imgenes del corazn, los pulmones, los vasos sanguneos y los huesos de la columna y el trax. En este tema se explicara las posiciones PA (Posteroanterior, panoramica o telerradiografa), esta se la pide para pacientes con traumatismos torxicos, inconcientes, tambin se utiliza la posicin lateral.

DESARROLLO.
La telerradiografa es una radiografa simple de trax, el paciente se debe colocar de pie a una distancia de 1.8 a 2 metros de distancia del aparato, colocado en una posicin postero-anterior y se le indicara que realice una inspiracin profunda, con lo cual se pretende eliminar la divergencia de los rayos y obtener de esa manera una imagen cardiaca que concuerde con el verdadero tamao del corazn, a los efectos de poder realizar mediciones reales o muy prximas a la realidad. Se considera que con este mtodo se puede cometer un error no mayor de un 5 o 10 % en la apreciacin del tamao cardiaco. LA TECNICA SE DEBE REALIZAR DE LA SIGUIENTE MANERA: -Colocar la fuente de rayos X a 6 pies o 2 metros del paciente y placa -Colocar al individuo de pie -El paciente debe de dar su espalda a la fuente de rayos y su frente a la placa -Los hombros deben estar proyectados hacia adelante -Las manos deben estar apoyadas en la cintura -El paciente debe estar en inspiracin forzada durante la toma de la muestra. INTERPRETACION Y DIAGNOSTICO RADIOLOGICO -Los rayos X son divergentes -Los rayos causan proyeccion en un plano bidimencional de objetos y estructuras Para detectar si este bien tomado una radiografia se observa: La parte blanda esta conformada por una parte la base del cuello y los msculos esternocleidomastoideos, debemos observar la simetra del cuello tanto al lado derecho como al izquierdo. Tambin debemos valorar las escpulas, no debe haber lesiones, masas tumorales, cualquier cambio que provoque una asimetra. La insercin de los msculos pectorales tambin los observamos en regin axilar, se debe tambin ver aqu la simetra y observar que no existan masas tumorales. En la mujer la mama tiende a ser ms voluminosa y superponerse sobre la base pulmonar y esto reduce un poco la visibilidad de los pulmones. Tambin debemos observar la jaula torcica la cual esta conformada por los arcos costales anteriores, los arcos costales posteriores, la columna lumbar y el esternn que se funden en uno solo.

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Tambin debemos observar la simetra de las costillas con dimetro y longitud iguales en lado derecho e izquierdo, valorar si no hay costilla bfida. La columna dorsal no se debe observar, en columna debemos valorar si esta recta o existe escoliosis. Al centro observamos la traquea que se ve como una imagen tubular, se debe observar tambin los campos pulmonares. Valorar la presencia de los vasos pulmonares que se surcan y van casi hasta la periferia de la pared torcica, ver los hilios que son los pedicuros que estn integrados por arterias y venas pulmonares. El hilio izquierdo esta a 1 cm. o 1.5 cm. Mas alto que el derecho esto es importante valorar porque esta distribucin anatmica es valorada por la situacin del bronquio, pues el bronquio izquierdo tiene un trayecto casi horizontal y sobre el bronquio casi cabalga la arteria pulmonar. Los vasos pulmonares deben respetar un tercio del borde perifrico del pulmn. Se pueden identificar arterias de venas, las venas son perifricas y las arterias son mas centrales, pero tambin las arterias estn conformadas por paredes vasculares por lo que son mucho mas integras, en su situacin siguen trayectos mas verticales, las venas en cambio presentan trayectos mas horizontales, se presentan como enmaraadas debido a que carecen de pared muscular estn como perdidas dentro de las arterias. SILUETA CARDIACA. Es otra estructura importante y que es necesario identificarla esta no es ms que la sombra que hace el corazn y es el conjunto de todas las estructuras desde el pericardio, masas cardiacas, el contenido liquido, linftico. El corazn generalmente en el hombre y mujer adulta tiene en trayecto casi oblicuo hacia la izquierda. Este en cambio en los nios y recin nacidos por la posicin alta del diafragma hace que el dimetro transversal predomine sobre el vertical, a medida que desarrolla el diafragma desciende para acomodarse en el adulto. Existen dos formas de rea cardiaca en el adulto. Longilineo se presenta en individuos astnicos el corazn esta verticalizado debido a que el diafragma se encuentra mas abajo, este es llamado tambin corazn en gota. Brevilineo se observa en individuos gordos y de baja estatura el corazn esta tiende a la horizontalidad debido a que el diafragma se encuentra alto. El conocer estas formas tiene importancia para no entrar en equivocaciones diagnosticas. Debemos valorar el borde cardiaco derecho e izquierdo. En el borde cardiaco derecho esta dada por una imagen rectilnea que corresponde a la vena cava superior, en los adultos la Aorta ascendente llega a formar parte del contorno cardiaco derecho, mas abajo se encuentra la aurcula derecha y entrando al hgado la vena cava inferior. En el contorno cardiaco derecho podemos observar el botn aortico, tronco o cono pulmonar, orejuela de la aurcula derecha y el ventrculo izquierdo, adems de la burbuja de gas del estomago. El hemidiafragma derecho siempre esta un poco mas alto que el izquierdo por lo cual no se menciona al ventrculo derecho.

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TAMAO CARDIACO. Para valorar se mide el ndice cardiaco. Trazar una lnea imaginaria que pase por el centro de la columna dorsal, luego se toma la parte mas convexa de la aurcula derecha y se traza una lnea horizontal a la lnea imaginaria, luego se traza una lnea horizontal de la parte mas sobresaliente del ventrculo izquierdo hacia la lnea imaginaria, luego se mide la lnea transtoracica que va de la parte mas saliente de la costilla a la parte mas sobresaliente de la otra costilla entonces se suman los dimetros cardiacos y se divide por el dimetro transtoracicopara as obtener el ndice cardiotoracico ICT. El ICT debe ser: 0.5 cm. Si este valor es 0.51 cm. ya existe un crecimiento cardiaco. El rea cardiaca debe ocupar el 50% del dimetro transtoracico. La Radiografa PA de trax nos sirve para valorar todo lo que es la regin desde la base del cuello hasta el diafragma. La radiografa Lateral izquierda de trax Se debe realizar cuando existe una patologa o se necesita valorar el rea cardiaca, el motivo es la relacin que hace la punta del corazn con el hemidiafragma, que alcanza las dos terceras partes sobre el diafragma izquierdo. LA CAJA TORCICA El techo de la caja torcica est formado por la membrana supra pleural y el suelo de la misma lo forma el diafragma.. Las paredes de la caja torcica son el esqueleto seo y los msculos que insertan en l. Los huesos que lo constituyen son: I) 12 vrtebras torcicas 2) 12 costillas y sus cartlagos costales y 3) el esternn. ASPECTOS RADIOLGICOS DE LA CAJA TORCICA En la radiografa PA de trax, el surco subcostal puede aparecer como una fina lnea por debajo de la costilla, especialmente en la cara posterior (no debe confundirse con una reaccin peritica). Tambin puede presentarse como una indentacin posterior cerca del cuello (hay que distinguirlo de una muesca costal). En una radiografa de trax se observa con frecuencia una prominencia en la segunda costilla, que suele ser simtrica a ambos lados y que se debe a la insercin de parte del msculo escaleno anterior. Los cartlagos costales pueden calcificarse u osificarse desde los primeros aos de la edad adulta, sobre todo el primer cartlago. En los varones, la calcificacin suele adoptar la forma de bandas marginales y en las mujeres, de lengeta central. EL ESTERNN El esternn est formado por: El manubrio, situado a nivel de las vrtebras T3-T4, que se articula con la clavcula y uno y medio cartlago costales. El ngulo esternal, que es una articulacin cartilaginosa secundaria y se sita a la altura del espacio discal T4-T5. El cuerpo, frente a T5-T9, formado por cuatro lminas esternales que se articulan con cinco y medio cartlagos costales.

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ASPECTOS RADIOLGICOS DEL ESTERNN En una radiografa PA de trax, los bordes del manubrio esternal pueden simular un ensanchamiento mediastnico. El resto del esternn no se ve. Son necesarias proyecciones oblicuas para separar el esternn del corazn, aunque la superposicin de la trama bronco vascular pulmonar puede dar lugar a imgenes equvocas. Las placas laterales tambin Pueden aparecer variaciones en la configuracin esternal, tales como: I) depresin del extremo inferior (pectus excavatum); y 2) prominencia del tercio medio (pectus carinatum).

ASPECTOS RADIOLGICOS DEL DIAFRAGMA

El punto ms alto del hemidiafragma derecho se sita a la altura del sexto espacio intercostal anterior (puede variar de la cuarta a la sptima costillas); es ms exacto contar los arcos costales anteriores que los posteriores, ya que la cpula diafragmtica est ms cerca de aqullos y de la placa y, por tanto, est menos sujeta a distorsin por pequeas angulaciones del paciente o del haz de rayos X. La cpula derecha es ms alta que la izquierda (2 cm), pero puede ocurrir lo contrario en individuos normales, especialmente si existe abundante gas en el colon. La distancia recorrida por el diafragma durante el ciclo respiratorio es: Respiracin normal: 1 cm; y Inspiracin/espiracin profundas: 4 cm (rango normal). En todos los casos el hemidiafragma izquierdo se mueve ms que el derecho. La altura del diafragma tambin vara segn la postura del individuo: Asciende en decbito supino. En decbito lateral es ms alta la cpula del hemidiafragma del lado sobre el que se apoya el paciente. ASPECTOS RADIOLGICOS DE LA PLEURA En la radiografa de trax, la pleura slo se ve si es tangencial al haz de rayos X o si hay grasa o aire a ambos lados de la misma.

Imagen radiogrfica de los bronquios. En el pulmn normal los bronquios llenos de aire no contrastan con los alvolos tambin llenos de aire. Si los alvolos estn ocupados por lquido o slido, el aire de los bronquios se contrasta y se produce la imagen llamada de broncograma areo.

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Esta es una radiografa frontal o pstero-anterior (PA) de buena calidad, de un sujeto normal en posicin de pies. Recesos costodiafragmticos (CD) Las escpulas (E) Clavculas (C) Apfisis espinosas vertebrales (AE).

CONCLUSIN
Que el alumno de medicina sepa interpretar una placa radiolgica es de suma importancia, ya que un estudio radiolgico simple de trax es una prueba rpida, sencilla y segura, muy utilizado en el campo de la Medicina ya que aporta informacin muy valiosa para el mdico. Permite el diagnstico y seguimiento de mltiples patologas como fracturas costales, hernia de hiato, parlisis del diafragma, entre otros; al mismo tiempo sirve como prueba de de sospecha diagnstica de mltiples procesos locales o sistmicos como enfermedades reumatolgicas, procesos infecciosos, inflamatorios y/o tumorales que debern ser confirmados posteriormente con estudios especficos.

BIBLIOGRAFA
Gutierrez, Dominguez Medicina de Urgencias" Editorial Panamericana 10 edicin. Fortuna, Rivera, Roldan, Fierro Protocolo de atencin del paciente grave 4 edicin Panamericana. Espaa 2008 Fernando Cano Valle Enfermedades del Aparato Respiratorio 2 Edicin Mndez Editores.

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ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATA PLEUROTOMIA

Introduccin
Pleurotoma, es la tcnica quirrgica utilizada para comunicar la cavidad pleural al exterior mediante la utilizacin de un tubo o dren. Esta tcnica, de amplio uso en la actualidad, adquiri amplia difusin durante los conflictos armados del siglo XX, siendo mayormente utilizada durante la Primera y Segunda Guerra Mundial. Siendo ms preciso en la utilizacin del lenguaje, deberamos emplear el trmino pleurostoma, ya que la pleurotoma corresponde a la abertura amplia de la cavidad pleural, pero el uso corriente de este ltimo trmino lo ha llevado a ser el ms habitual en la prctica mdica. Al realizar el procedimiento se comunica, mediante un tubo, la cavidad pleural y su contenido de aire, lquido o ambos a un frasco receptor el cual posee un sello de agua o vlvula, consiguiendo con esto la expansin de la cavidad pleural y la evacuacin de su contenido. Este sistema es utilizable en ocupaciones pleurales por aire, lquido o aire y lquido a la vez. DESARROLLO. El mediastino es un compartimento anatmico situado en la parte central del trax, entre ambas pleuras, donde se encuentran el corazn, la trquea y el esfago. La pleura es una membrana serosa de clulas mesoteliales derivadas del mesodermo, cuyos lmites son los dos campos que cubren ambos pulmones, el mediastino, el diafragma y la parte interna de la caja torcica; se divide en dos hojas, la pleura parietal, que es la capa ms externa, en contacto con la caja torcica, y la pleura visceral, que es la capa ms interna, en contacto con los pulmones. Entre estas dos pleuras se crea un espacio virtual donde est el lquido pleural, que es un lquido seroso secretado por las clulas mesoteliales, cuya funcin es lubricar y evitar la friccin entre dichas capas durante los movimientos respiratorios. La produccin normal de lquido pleural flucta entre 0,1 y 0,2 ml por kilo de peso, unos 15 ml, aproximadamente; este lquido es drenado o absorbido por un sistema de orificios, o estomas, que van hacia las lagunas y ganglios linfticos. La presin intrapleural normal es negativa: durante la inspiracin flucta entre -4 y -8 cm de agua y durante la espiracin, entre -2 y -4 cm de agua. Diversos factores modifican la presin intrapleural, entre ellos las caractersticas y profundidad de los movimientos respiratorios, el estado del pulmn, el estado de la caja torcica y las caractersticas del diafragma. Durante la inspiracin, el diafragma se contrae y desciende, los msculos intercostales se contraen y elevan la parrilla costal, aumentan los dimetros internos de la caja torcica y se origina una presin negativa en el espacio pleural; el aire entra debido a la distensin del tejido elstico pulmonar, el cual, al final de la inspiracin comienza a contraerse, provocando la espiracin. La pleurotoma, procedimiento mediante el cual se establece una comunicacin entre la cavidad pleural y el exterior, mediante un tubo o drenaje pleural, tiene las siguientes indicaciones: neumotrax espontneo, que puede ser primario, en pulmn previamente sano, o secundario, en pulmn con patologa preexistente; neumotrax traumtico, debido a golpe, barotrauma o lesin; neumotrax iatrognico, secundario a procedimientos como instalacin de catter venoso central, biopsia pulmonar o ventilacin mecnica; neumotrax a tensin; hemotrax; quilotrax; empiema; y posterior a ciruga torcica, sea toracotoma o esternotoma.

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SISTEMAS DE DRENAJE El sistema de drenaje se divide en dos partes: la primera parte es el dren de trax, que comprende el tubo pleural, o tubo torcico, que se introduce en la cavidad pleural y tiene unos orificios situados en la parte ms cercana al paciente, lo que favorece la liberacin de cogulos y evita que se ocluya el sistema; esta sonda o tubo pleural se ubica en la cavidad pleural y permite restablecer la presin negativa, con lo que el pulmn colapsado se vuelve a expandir. El dren de trax se une a un sistema de frascos o a un sistema de drenaje desechable. La segunda parte es la unidad de drenaje torcico en s, que es un sistema de aspiracin fundamentado en un sello de agua, compuesto por tres cmaras: cmara recolectora, cmara de sello de agua y cmara de control de aspiracin. La cmara recolectora es un compartimento graduado que recoge el lquido pleural y permite controlar el volumen del fluido que se est drenando, la velocidad con que se drena y sus caractersticas: si es purulento, hemtico o serohemtico. La cmara de sello de agua acta como una vlvula unidireccional, que permite la salida de aire desde el espacio pleural; en el sistema de frascos, se debe verificar que la varilla est siempre 2 cm bajo el nivel del agua y en el sistema desechable es la segunda cmara, cuyo nivel de agua tambin debe estar a -2 cm. La cmara de control de aspiracin regula la intensidad de la aspiracin, que en el sistema desechable est dada por el nivel de agua de la tercera cmara, no por la fuente externa de aspiracin; un burbujeo suave y moderado indica que la fuente de aspiracin externa est correctamente conectada; el nivel de aspiracin se debe mantener entre -8 y -2. En el sistema de frascos, el control de aspiracin est dado por una varilla graduada que est en el segundo frasco. TECNICA QUIRRGICA EQUIPO - Tubos o drenes. - Frascos. - Instrumental. 1. El dimetro de los tubos o drenes vara dependiendo si se utilizan para extraccin de aire o lquidos, siendo de 9 French para la extraccin de aire y de 20 a 28 French si se trata de lquido (3 French = 1 milmetro). La causa de esta diferencia de dimetro radica en las distintas ocupaciones que se drenan, con lo cual se persigue evitar la obstruccin del tubo por sangre y cogulos, de manera de mantener un dbito adecuado. 2. Los frascos pueden ser de plstico o de vidrio, con boca ancha, a la cual se le adapta un tapn de goma con dos orificios, en uno se conecta el tubo proveniente de la cavidad pleural que queda sumergido 2 cm bajo agua o suero fisiolgico, y el otro orificio que comunica al ambiente.

FIGURA 1. Drenaje torcico simple.

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FIGURA 2. Drenaje torcico simple con recolector.

3. De ser necesario se puede agregar aspiracin continua, o aspiracin continua ms frasco recolector, dependiendo del tipo de coleccin que se est drenando.

FIGURA 3. Drenaje torcico con aspiracin central.

FIGURA 4. Drenaje torcico con aspiracin central y recolector. 4. Jeringas de 5 cc y 10 cc, portagujas, agujas, pinzas Kelly o Kocher, bistur, pinzas, lidocana 2% y lino, todos contenidos dentro de una bandeja debidamente esterilizada. Lo anteriormente descrito an se utiliza en algunos hospitales, pero en la actualidad existen equipos especialmente diseados para este efecto, tal como el Receptaseal, Argyle, Portex, etc.

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TCNICA DE INSTALACIN La tcnica, en sus fundamentos, es la misma con algunas variaciones dependiendo del tipo de ocupacin. Describiremos brevemente cada una de ellas. OCUPACIONES POR AIRE. El tubo se localiza en el 2 o 3 espacio intercostal a nivel de la lnea medio clavicular del lado correspondiente a la ocupacin. Luego de localizado el sitio en que se instalar el tubo, previa aseptizacin de la zona, se procede a anestesiar el rea con lidocana 2%, se realiza una incisin con bistur a nivel de la piel y el celular, disecndose posteriormente con tijera, Kelly o Kocher, por el borde superior de la costilla que marca el lmite inferior del espacio intercostal correspondiente, siendo importante esta maniobra para no lesionar el paquete vasculonervioso que recorre el borde inferior de cada costilla.

FIGURA 5. Anestesia de la zona.

FIGURA 6. Tunelizacin y exploracin digital. Luego se introduce el tubo montado en su gua unos 5 cm hasta sentir que se sobrepasan los msculos intercostales y la pleura parietal, cayendo en ese momento dentro de la cavidad pleural. Se retira el conductor y el tubo se introduce unos 7 cm, utilizando las marcas cada 1 cm que posee dicho tubo; si no existe esta graduacin se amarra un hilo a 7 cm a partir de su extremo como referencia, luego se fija a la piel con un punto de lino y se conecta a la trampa de agua. Para evaluar si su localizacin es adecuada se observa si burbujea el lquido en el interior de la trampa y mediante una radiografa de trax se evala su localizacin. Estos tubos son visibles en la radiografa gracias a una lnea radioopaca. El momento del retiro del tubo se realiza cuando deja de salir aire y se comprueba la expansin pulmonar completa mediante radiografa de trax con el tubo pinzado.

FIGURA 7. Insercin del tubo.

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Ocupaciones por lquido Se practica el mismo procedimiento descrito anteriormente, con la salvedad que en este caso se efecta a nivel del 7-8 espacio intercostal en la lnea axilar anterior o media. El retiro se realiza de acuerdo al dbito del drenaje. Ocupaciones mixtas Segn la tcnica anteriormente descrita, se procede a la instalacin de dos tubos: uno alto, en el 2-3 espacio intercostal a nivel de la lnea medioclavicular para drenar el aire y uno bajo, en el 7-8 espacio intercostal lnea axilar anterior o media para drenar el lquido, debiendo conectarse ambos a trampas separadas. El retiro depender del dbito que cada uno tenga por separado. No es necesario sacarlos al mismo tiempo, todo variar de acuerdo a las necesidades y evolucin clnica del paciente. Retiro de drenes Previa aseptizacin del campo, se cortan los hilos de fijacin y se procede a comprimir la herida con gasa apsito y se le solicita al paciente que realice una espiracin forzada, momento en el cual se retira el drenaje y se cubre la herida con gasa y una tela adhesiva ancha. Complicaciones de los drenajes 1. Enfisema subcutneo 2. Obstruccin del tubo 3. Hemorragia 4. Infecciones 5. Perforacin de la vena subclavia

CONCLUSIN
La tcnica de pleurostomia, es una tcnica muy sencilla y a su vez compleja, la cual es de suma importancia para el rea de neumologa. Es necesario que el alumno de medicina sepa para que sirve esta tcnica, como se realiza la tcnica quirrgica y en que casos es importante usarla. Este trabajo, me dejo como experiencia el echo de saber que hay tcnicas que no son tan complicadas de realizar y a la ves pueden salvar vidas.

BIBLIOGRAFA
Gutierrez, Dominguez Medicina de Urgencias" Editorial Panamericana 10 edicin. Fortuna, Rivera, Roldan, Fierro Protocolo de atencin del paciente grave 4 edicin Panamericana. Espaa 2008 Fernando Cano Valle Enfermedades del Aparato Respiratorio 2 Edicin Mndez Editores.