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INFECCIONES POR GRAM (-)

FIEBRE TIFOIDEA; INFECCION ENTERICA CAUSADA

POR SALMONELLA TIPHY

• Epidemiología

- Solo afecta a humanos

- Transmisión fecal-oral; depende del número de bacilos ingeridos
105=28% infección
107=60%
109=95%
Las potencias de 10 se refieren a “unidades formadoras de colonias/ml”

Portadores sanos: >40 años + condición higiénica baja.

Un portador sano es aquel con un coprocultivo (+) pero sin clínica

• Factores predisponentes

- Disminución de la acidez gástrica

- Disminución de la motilidad intestinal
- Alteración de la flora intestinal (uso de AAE, o antibióticos de amplio
espectro)
- DM, VIH
- Alteración de la función de los macrófagos
- Enfermedad inflamatoria intestinal.

En definitiva, cuando se produce una alteración del equilibrio defensas-virulencia (lo

de siempre)

• Clínica

- Aunque últimamente no se ve ni un caso, sí que surgen dudas ante

pacientes sospechosos
 - Incubación de 7 a 28 días (media de 14)

o Primera semana:
Síntomas: fiebre, escalofríos, cefalea, debilidad.
Signos: distensión abdominal
Patología: bacteriemia.

En esta fase es fácil la confusión con una infección por virus

o Segunda semana:

Síntomas: postración, delirium (trastornos del sensorio), dolor abdominal, diarreas,

estreñimiento.
Signos: rash (sarpullido; 10%-infrecuente y poco duradero), hepatoesplenomegalia
(hay que conocer este dato para buscarlo).
Patología: hiperplasia de las placas de Peyer, nódulos en hígado y bazo.

En esta fase se produce confusión con Brucella; para hacer el diagnóstico

diferencial, seguimos los criterios de Vanderville (no los he encontrado en Internet,
así que me fiaré del profesor-NdC):
- Tifoidea no produce sudoración
- Fiebre de 39 o más ºC, solamente a partir del tercer día
Pero ojo, que estos datos pueden modificarse, por ejemplo con el uso de
antitérmicos

En áreas mediterráneas: fiebre + hepatoesplenomegalia + trastornos de la

consciencia...
Alto índice de sospecha, sobre todo si el paciente viene de área rural.

o Tercera semana (10% de pacientes llegan a esta fase)

Síntomas: hemorragia intestinal, perforación, shock.

Signos: melenas, coma, contractura abdominal, íleo
Patología: ulceración de placas de Peyer, perforación intestinal (5%; el profesor ha
visto 2 en su vida; uno murió y otro sobrevivió)

Los pacientes que están en la tercera semana acuden al hospital por:

- Trastornos de la consciencia
 - Complicaciones: como la hemorragia intestinal, muy grave porque además
se acompaña de CID

o Cuarta semana

Síntomas: hay resolución de los síntomas previos. Pueden producirse recidivas o

pérdida de peso.
Signos: posible reaparición de la fase aguda tras retirada del tratamiento
antibiótico.
Patología: portador crónico, colecistitis

Cuando resuelven los síntomas se debe hacer un estudio de la vesícula biliar, por
una posible colecistitis.

En resumen:
- La infección es de una gravedad clínica patente, con alteraciones del
sensorio.
- Se producen característicamente manifestaciones entéricas.

o A continuación vemos la frecuencia de la sintomatología en un

estudio sobre 900 pacientes

Fiebre 75-100%
Cefalea 69-90%
Diarrea 37-67%
Escalofríos 17-37%
Dolor Abdominal 9-38%
Vómitos 19-54%
Tos 28-60%
Estreñimiento 20-70%
Mialgias 12-80%
Faringitis 18-60%
Hepatoesplenomegalia 15-64%
Roseola 15-46%

• Complicaciones a distancia

- Bronquitis- Neumonías (10%): la más importante

 - Pericarditis
- Miocarditis
- Meningitis
- Colecistitis
- Artritis, osteomielitis
- Arteritis

• Laboratorio

- Hemograma: Leucocitos normales incluso con tendencia a la leucopenia

(80%)
Desviación a la izquierda (40%)
Leucocitos normales (20%)
Ausencia de eosinófilos
Elevación VSG y PCR
Gran aumento de LDH

El dato de eosinófilos es útil con respecto a la respuesta al tratamiento: si empiezan

a aparecer significa buena respuesta.

LDH es una enzima de la degradación de los hematíes. Se eleva mucho en 3

procesos:
- Anemias importantes
- Metástasis
- Fiebre tifoidea
Atención a un cuadro con fiebre+postración + elevación LDH

...¿Sabías qué?...
Como habéis leído hay cierta tendencia a la leucopenia. De hecho, en ocasiones, aparecía
pancitopenia en embarazadas. En el área mediterránea, se produce pancitopenia de estas
características en el contexto de 3 cuadros:
- Leishmaniasis
- Fiebre tifoidea
- LES

• Diagnóstico
 - Clínico: fiebre sin sudoración, cefalea, postración. Sin foco claro. Zonas
endémicas.
- Microbiológico: Hemocultivo (+)--------1ª semana 90%; 2ª semana 75%
Coprocultivo (+)---------2ª semana 60%
Serología Vidal AgO >1/80
Serología Vidal AgH inespecífico

Existen 3 antígenos: AgH (flagelar), AgO (somático), AgVi (capsular)

La serología AgO >1/80 es diagnóstico sólo si hay clínica (+) y si el método es
fiable (el profesor comenta que todos los estudios serológicos (+) que vienen
“de la calle” sin clínica, se han repetido en el hospital y han dado negativo).

• Evolución

- Mortalidad en la era pre-antibiótica: 10-20%

- Actualmente:
Con el tratamiento antibiótico adecuado, la mortalidad es <1%
Con el tratamiento antibiótico inadecuado: 10%.
Recidivas 10-20% en tratados con cloranfenicol.
Portadores asintomáticos: 1-3%.

• Tratamiento

- principios fundamentales:
Conocimiento del paciente como factor activo de infección.
Conocimiento de la sensibilidad de s. tiphy.
Conocimiento de la farmacocinética y biodisponibilidad del antibiótico.

A continuación una tablilla que muestra las sensibilidades a diferentes antibióticos

según un estudio en HUVA:

Inf. Entéricas HUVA 2005

 Amoxicilina T+S Ciprofloxacino Ceftriaxona Eritromicina
(trimetropin-
sulfametoxazol)
Salmonella 61% 88% 100% 100%

Campylobacter 65% 77% 20% 95%

Ahora vamos con el tratamiento propiamente dicho:

- Situación clínica grave: ceftriaxona (2g/24h-i.v.-14 días). Porque es
betalactámico, y porque se elimina por la bilis.
Ante alergia: ciprofloxacino (400mg/12h-i.v.).
Situación muy grave (shock o alteración conciencia notable): se añaden
esteroides (Dexametasona: 3mg/kg una dosis y después 1mg/kg cada 6
horas durante 48-72h).
- Situación clínica moderada: ciprofloxacino oral a dosis altas (porque el
efecto es concentración-dependiente, y así se evita la ventana de mutantes
resistentes) (dosis: 500mg/8-12h- 14 días).

(Decir que a las dosis no les dio importancia-NdC)

• Prevención

El contagio de fiebre tifoidea se produce al beber aguas contaminadas.

La infección por Salmonella no tiphy se debe a la ingestión de comida contaminada.
- Por tanto, en zonas de riesgo, no beber aguas no minerales, ni comer
helados, frutas y bebidas con hielo y comidas sin hervir.
- Existen vacunas para el que viaja a zonas endémicas:
Vacuna oral (Ty21: 1 capsula los días 1, 3, 5 y 7).
Vacuna intramuscular (polisacárido): 1 ampolla intramuscular. 60% protección.
Vacuna conjugada con exotoxina P.aeruginosa no tóxica: 91% protección.

SALMONELOSIS
 • Características y epidemiología

Distribución universal: la infección entérica más frecuente

En los últimos años se he producido una duplicación del número de aislamientos en
cultivos.
Clasificación de Salmonella no tiphy:
- S. enteritidis: la más frecuente.

- S. choleraesuis: la más grave (sepsis, diarrea)

- S. dublin
- S. tiphymurium

S. choleraesuis y dublin se asocian con bacteriemia.

S. enteritidis y tiphymuriun representan en 50% de los aislamientos en
personas

La infección se produce por ingestión de bebidas o alimentos contaminados (sobre

todo huevo, cuidado con las ensaladillas).
Necesitan una elevada concentración de bacterias para desarrollar la enfermedad.
Más frecuente en menores de 20 y mayores de 70 años.
Elevadas resistencias bacterianas
Bacteriemia: si se da (5%), se asocia a enfermedad de base crónica
Asociación con insuficiencia renal aguda (es la infección general que más se asocia
con IRA, debido a la deshidratación que produce la diarrea)
Mortalidad 7%

• Síndromes clínicos

o Gastroenteritis

- 60% de intoxicaciones en España se manifiestan por gastroenteritis.

- Incubación: 8-48h
- Fiebre, diarrea acuosa, tenesmo, vómitos.
- Leucocitosis 60%
- Autolimitada, en personas sin enfermedad de base jóvenes.
- La mortalidad se asocia a enfermedad de base crónica y no se modifica con
o sin bacteriemia
 - Requiere tratamiento antibiótico en niños, ancianos, pacientes
inmunodeprimidos.
Aunque podemos decir que todos requieren tratamiento.

SHIGELOSIS

Infección por Shigella, que en el hombre produce disentería bacilar.

DISENTERÍA BACILAR

- Varias especies: S. flexneri, bodey, sonnei y disenteriae

- En niños menores de 10 años.

- El hombre es el único reservorio
- La dosis infectante es baja.
- Transmisión fecal-oral
- Ingestión de derivados lácteos en mal estado.
- Epidemias en comunidades cerradas.
- Se autolimita con diversa frecuencia.
- Mortalidad en países subdesarrollados: 5-10%

• Clínica

- Incubación 24-72h
- Pródromos: fiebre, mialgias, anorexia, vómitos.
- Entre 0-3 días: dolor abdominal, diarrea líquida. Colitis con úlcera superficial
en recto-sigma.
- Entre 1-8 días: diarrea con moco (60%) y sangre (40%), tenesmo, prolapso
rectal. Colitis extensa con abscesos crípticos.

• Complicaciones (aparecen en los 3-10 días siguientes)

- Septicemia, síndrome hemolítico-urémico.

- Deshidratación, reacción leucemoide, peritonitis, íleo, convulsiones
- Síndromes post-disentería: artritis, síndrome de Reiter.

• Evolución
Puede autolimitarse en 7 días (pero sólo la clínica, ya que el bacilo persiste)
Por tanto, existen portadores: tras la enfermedad el paciente queda como portador
de 4 a 6 semanas.

CÓLERA

- Infección por Vibrio cholerae

- Inóculo 108
- Enfermedad relacionada en nuestro país con la inmigración y las aguas en
mal estado.
- 103 se inactiva por comida + antiácido
- Más susceptibilidad en pacientes con patología gástrica
- La enfermedad se produce no ya por la toxina, sino debido a la pérdida de
agua y electrolitos en la diarrea.

• Clínica

- Incubación: desde horas, hasta 7 días.

- 21% asintomáticos
- 21% diarrea grave
- 58% diarrea leve-moderada
- La diarrea es como agua de arroz.
- Se produce hemoconcentración.
- Acidosis metabólica.
- Insuficiencia renal, en casos aislados
- Hipokaliemia.

o Otros síndromes

Producidos por otros vibriones

Cuadros más importantes:
- Bacteriemia primaria
- Infección cutánea (heridas + agua de mar)
- Se presenta fundamentalmente en cirróticos 60-75%
- Shock: 20-30%

- Lesiones cutáneas metastásicas en el 70%

 - Leucopenia. Mortalidad del 60%

CAMPYLOBACTER

- Es una zoonosis universal.

- Transmisión fecal-oral
- Transmisión vertical, de madre a hijo. Es por tanto una enfermedad infantil.
- Reservorio animal.
- Hay tres grupos: C. jejuni, C. fetus (este es nefasto por su mortalidad en
fetos), Helicobacter pylori

Cuidado con la avicultura: las infecciones por Campylobacter proceden sobre todo
de los pollos, que además son cebados con antibióticos. El resultado son cepas de
Campylobacter resistentes que aparecen y se mantienen

• Clínica

Tipo C. jejuni C. fetus H. pylori

Lo + frecuente Lo + grave Lo + significativo
Reservorio Aves Caballos Hombre
Pacientes Situación basal Inmunodeprimidos Adultos
normal (sobre todo DM,
cirrosis)
Fuente (de Heces Sangre Biopsia gástrica
dónde
obtenemos el
microorganismo)
Diarrea Frecuente Infrecuente Nunca
Clínica Gastrointestinal Bacteriemia Ulcus
(endocarditis)
Evolución Autolimitada* Mala (la Persistente
endocarditis mata)
Tratamiento Macrólidos Aminoglucósidos Amoxicilina +
claritromicina
*autolimitada, pero solo la clínica (hay que tratar al paciente)

El profesor advierte que para el diagnóstico de Helicobacter se piden muchos test

de aliento, que provocan con cierta frecuencia falsos (+).