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LAS INFECCIONES GRAVES POR PSEUDOMONAS

• Tipos de especies

P. aeruginosa: la maldita
P. pseudomallei.
P. cepacia.
S. maltophilia: la follonera, que mata.

Nos dedicamos a P. aeruginosa.

• Importancia

- Su importancia radica en lo que significa esta bacteria para el enfermo


hospitalizado o ambulatorio (enfermos de próstata, portadores de sondas).
- Se trata de un bacilo Gram negativo que vive en medio humectante (líquido:
agua, suelo, plantas,...): ojo con humidificadores, sondas, etc. posee
escasos requerimientos nutricionales y tolera condiciones medioambientales
extremas (¿alguna vez habéis oído lo de Pseudomonas en las fregonas de
los hospitales?-NdC). Puede colonizar individuos sanos (axilas, mucosas,...).
La fuente de contagio y vías de transmisión no están claros.
- Enfermo tipo: >14 días ingresado + enfermedad de base grave (en el
ámbito nosocomial, es reservorio la piel de grandes quemados, tracto
respiratorio inferior de pacientes sometidos a ventilación mecánica, tracto
gastrointestinal de pacientes sometidos a quimioterapia y piel y mucosas de
pacientes tratados con antibióticos de amplio espectro). En estos pacientes,
hay que pensar en posible infección por Pseudomona, y tratar
profilácticamente.
- Alta mortalidad 25-40%
- El tratamiento ha de ser precoz y adecuado.

• Patogénesis

- En general como el resto de BGN:


Fimbrias (causantes de su gran capacidad de adherencia a superficies y de su
capacidad recidivante), Neuraminidasa.
Proteasas, pyocynamina (causante de la expectoración verdosa y maloliente de
los broncópatas infectados por P. aeruginosa).
Elastasas, hemolisinas, exotoxinas.

Pseudomona es un BGN aerobio estricto, que no fermenta hidratos de carbono.


Es móvil (flagelo polar) y gracias a sus pili puede adherirse a distintas
superficies. Crece fácilmente en los medios de cultivo ordinarios, donde forma
colonias planas, de olor peculiar y color azul verdoso debido a la producción de
pigmentos solubles denominados piocianina y pioverdina. Algunas cepas
producen pigmentos de color rojo oscuro (piorrubina) o negro (piomelanina). Su
identificación en el laboratorio es por tanto relativamente sencilla.

Es un saprofito común y patógeno oportunista, que raramente causa


enfermedad en individuos sanos. En los enfermos casi siempre hay una
alteración en las barreras mucosas o una disfunción del sistema inmune. Los
mecanismos patogénicos son complejos, y comprenden su capacidad de
invasión y la producción de toxinas, lo que explica la gran variedad de
síndromes clínicos.

- Con una peculiaridad: sus endotoxinas (principal mecanismo patogénico)


producen la mayor elevación del TNF (factor de necrosis tumoral) en plasma
(tiene el record). Por eso es tan grave.

• Epidemiología

Según la tesis de Manuel Alcántara:


- Predominio de hombres (73% sobre 27%).
- Edad > 50 años.
- Estancia previa >14 días.

• Factores de riesgo

- Enfermedad de base importante (88%): - Neoplasias (hematológicas y


sólidas)
- Patología cardiorrespiratoria.
- Diabetes, Insuficiencia renal
- Instrumentación (catéter, sonda vesical), Cirugía previa, servicios alto riesgo
(UVI y servicios quirúrgicos).
- Sepsis previas.
- Uso previo de antibióticos de amplio espectro (AAE), más frecuente cuando
carecen de actividad antipseudomonas

Sobre todo se ve en pacientes cardiacos.


• Clínica (bacteriemia)

La bacteriemia suele ser de adquisición nosocomial y suele afectar a enfermos


inmunodeprimidos. La puerta de entrada es diversa (piel en grandes quemados,
tubo digestivo pulmón, vías urinarias, catéteres intravenosos).

El ectima gangrenoso (presente en el 5% de las sepsis por Pseudomona) es una


lesión cutánea casi patognomónica y un dato clínico de gran valor diagnóstico. El
ectima gangrenoso se manifiesta como una mácula o pápula con una pequeña
vesícula central hemorrágica que puede evolucionar a bulla y que al romperse deja
una escara necrótica rodeada por un borde eritematoso sobreelevado y éste, a su
vez, por un halo eritematoso. Se puede demostrar la presencia de P. aeruginosa en
la tinción de Gram o en el cultivo de estas lesiones. Otras manifestaciones cutáneas
son: celulitis hemorrágicas, exantema macular en el tronco y abscesos
metastásicos.

Ectima gangrenoso
La mortalidad es la más elevada de todas las bacteriemias (30-50%)

Manifestaciones clínicas (similares a otras sepsis):


- Afectación grave del estado general (85%).
- Focos: no aclarado (38%)
pulmón (30%) (porcentaje debido en gran medida a la infección
nosocomial)
orina (22%).
- Complicaciones 45% (Riesgo mayor que en infecciones por E. Coli y
Klebsiella)
- Shock 18%.
- Leucocitosis 63%. Es decir que en un 37% de los casos el nivel de leucocitos
está entre los límites de la normalidad e incluso puede haber leucopenia, lo
cual sería un factor de mal pronóstico.

o Otras localizaciones

 Neumonía por Pseudomona

En estos pacientes suele haber compromiso en las defensas locales (intubados,


traqueostomizados, fibrosis quística, EPOC) o sistémicas (SIDA, neutropenia,
transplantados). Hay dos mecanismos fisiopatológicos fundamentales:
a) neumonía primaria resultado de la microaspiración de Pseudomonas
colonizadoras de la orofaringe y el tracto respiratorio superior.
b) Forma bacteriémica o secundaria que se da en pacientes
oncohematológicos neutropénicos y pacientes con SIDA.
En pacientes con fibrosis quística y más de 25 años, la infección crónica por P.
aeruginosa es la regla (80%)

- En enfermos con neumonía previa.


- En enfermos con factores de riesgo:
Edad > 70 años
Broncoaspiración
Ingreso previo cercano (menos de un mes, lo que la diferencia
de la infección por Enterobacter)
Uso previo de AAE (sin actividad antipseudomonas)

Ante enfermos de neumonía con estas características, no tratar con


cefotaxima/ceftriaxona (que sería el tratamiento empírico clásico). Si el paciente ha
estado ingresado y ha recibido AAE sin actividad antipseudomona, pensar en ello y
suministrar piperacilina-tazobactam.

 EPOC descompensado con obstrucción respiratoria severa (es


el patrón)

Principales factores predictivos asociados (que predicen la posible infección):


1. Uso previo de corticoides sistémicos.
2. Ingresos hospitalarios previos.
3. Uso previo de AAE, sobre todo betalactámicos orales (cefalosporinas
de 2ª y 3ª generación, fluorquinolonas, etc)

 Bronquiectasias descompensadas

- Aumento notable de expectoración verdosa


- Obstrucción respiratoria severa.
- Colonización mantenida.
- Uso previo de AAP.
- Ingresos hospitalarios previos.

Existe colonización por Pseudomona previa en más del 60% de los casos.

Los enfermos responden al tratamiento antipseudomónico parcialmente, ya que el


moco es polimicrobiano (neumococo, Bramanella, etc.)
Por eso, ante un enfermo con bronquiectasia que reingresa, no solo hay que tratar
la Pseudomona con ceftazidima; se da ceftazidima + fluorquinolona (levofloxacino)
• Pronóstico

- (mortalidad alta 27,9%)


- Enfermedad de base grave, diabetes.
- Foco pulmonar, situación crítica inicial.
- Complicaciones, neutropenia.
- Tratamiento inadecuado.

Destacaríamos sobre todo la diabetes, pero el principal factor pronóstico es la


gravedad clínica del enfermo.

• Diagnóstico

o De Sospecha

- Epidemiología.
- Factores de Riesgo.
- Clínica.
- Gravedad inicial
- Complicaciones.

Algoritmo diagnóstico (hoy día es lo que vale según el doctor Gómez):


Enfermo ingresado más de 14 días. Con estancia previa en servicio de cirugía/UVI.
O con enfermedad de base grave, manipulación, infecciones previas graves, uso
previo de AAE, sobre todo sin actividad antipseudomona.

Todo enfermo que adquiera una infección dentro del hospital y lleve más de 10-14
días ingresado, siempre tratar de Pseudomona
Si además de focos, hay catéter, añadir anti-SAMR

o Microbiológico
- Hemocultivos seriados.
- Cultivos de muestras de otras localizaciones.

• Tratamiento

o Requisitos de un buen antibiótico

- Buena actividad in vitro frente a P. aeruginosa.

- Elevada capacidad bactericida (porque Pseudomona se duplica con una


media de cada 3 horas)
- Elevadas concentraciones plasmática y tisular.
- Poca inducción de resistencias bacterianas.
- Poca toxicidad

Se deben dar altas dosis de antibiótico, para que los niveles de éste superen la
concentración mínima inhibitoria.

o Bases microbiológicas

- Se trata del segundo BGN aislado con más frecuencia en hospitales (tras E.
coli).
- Su sensibilidad se influye por el consumo de antibióticos antipseudomónicos

A continuación una tabla donde se muestran las sensibilidades de Pseudomona


aeruginosa y klebsiella pneumoniaea diferentes antibióticos, según un estudio
realizado en HUVA en 2005 a partir de infecciones urinarias:
Inf. Urinarias HUVA 2005
Ceft Pip+T Amik Tobra Im/Me Cipro

P.aerug
Comunitaria 92% 90% 94% 89% 96% 80%
Nosocomial 86% 89% 91% 87% 92% 85%

K. pneumoniae 80% 86% 99% 86% 99 % 85%

Ceft=ceftazidima
Pip+T=piperacilina + tazobactam
Amik=amikacina
Tobra=tobramicina
Im/Me=imipenem/meropenem
Cipro=ciprofloxacino

Como se puede ver, tanto ceftazidima como piperacilina+tazobactam mantienen


unos aceptables niveles de eficacia frente al germen.

Se han generado resistencias a ciprofloxacino (tanto Pseudomona como E. Coli)


debido a que este antibiótico es suministrado con frecuencia ante infecciones
urinarias de la comunidad.
Si se da ciprofloxacino, que sea junto a aminoglucósidos (amikacina)

Tobramicina: posee una buena actividad a causa de su sinergismo con


betalactámicos (que es mejor que el sinergismo conseguido por amikacina)

De todos los agentes, a igual sensibilidad in vitro (cultivo): ceftazidima es la


elección
- Mayor capacidad bactericida
- Menor inducción de resistencias
- Sinergia con tobramicina

o Bases farmacológicas
- Si se dan betalactámicos, que sea a intervalos cortos (cada 4-6h)
- Cuando el tratamiento lleva ciprofloxacino o tobramicina, dar altas dosis (ya
que son concentración-dependientes)

A continuación una tabla con la farmacocinética de los diferentes antibióticos. Poco


caso a esto.
Antibiótico Dosis Vía Vida Cp Cesp
media
Ceftazidima 1g i.v. 1,7h 80 1,6
Cefepima 1g i.v. 2,3h 98 12
Pip+Taz 4g i.v. 1,7h 250 10
Imipenem 1/2g i.v. 1h 52 1,8
Ciprofloxacino 300 i.v. 3-4h 3 1,5
Meropenem 1g 1h 55 2,8

o Bases terapéuticas

El objetivo es conseguir el máximo rendimiento del fármaco o fármacos a utilizar,


con el menor desarrollo de resistencias posible. Bajo esta premisa, surgen las
controversias entre usar un tratamiento combinado de dos o más antibióticos o
decantarse por la monoterapia.

 Ventajas de la monoterapia

- Menor toxicidad.
- Mayor comodidad
- Menor coste
- Posibilidad de tratamiento secuencial (si un fármaco no da el resultado
esperado, usamos otro)

 Inconvenientes de la monoterapia.

- Favorece más el desarrollo de resistencias.


- Fallos terapéuticos.
- Menor actividad bactericida

 Ventajas del tratamiento combinado


- Aumento del espectro antibacteriano.
- Mayor actividad bactericida.
- Menor inducción de resistencias.
- Menores fallos terapéuticos (en teoría)

 Inconvenientes del tratamiento combinado

- Mayor toxicidad y coste.


- Menos comodidad.
- No permiten el tratamiento secuencial ni ambulatorio

A continuación un par de tablas con ejemplos de estudios comparativos entre el


tratamiento con monoterapia y combinaciones:
Año Autor Monoterapia Combinaciones Resultado
1980 Kraeger 78% 79% No hay
diferencia
1982 Young No hay
diferencia
1984 Smith Cefotaxima Oxacilina+Tobramicina No hay
diferencia
1989 Mandell Ceftazidima Cotrimoxazol 85-81
1990 Gómez Ceftazidima Ceftazidima+Amikacina 85-87

Años Número Episodios de Episodios de Eficacia


pacientes en mortalidad mortalidad en
el estudio en combinaciones
monoterapia
72-81 410 29 28 Igual
82-86 200 47 27 A favor de
combinado
88-95 172 21 21 Igual
91-95 246 21 14 Igual

Aunque la monoterapia con betalactámicos no tiene diferencias significativas (en


no-inmunodeficientes graves), si la monoterapia es con aminoglucósidos y el foco
es pulmonar, se mueren todos (¡!)
Al parecer en neutropénicos las combinaciones son más eficaces que la
monoterapia, y mejor si el tiempo de tratamiento es mayor (ceftazidima+amikacina
9días es más eficaz que ceftazidima+amikacina 3 días; 89% versus 39%).

Según el profesor, se debe dar el mejor betalactámico + el aminoglucósido


correspondiente, para tratar la fase aguda.

Estudio prospectivo del profesor sobre 211 casos:


Tratamiento Curación Recidiva Exitus
Sin tratamiento 0 0 7
Monoterapia 94 20 32
(betalactámico,
fluorquinolona)
Combinaciones 33 5 20

Recidivas más frecuentes en monoterapia que en combinaciones, sobre todo con


focos urinarios y focos sépticos pulmonares graves.

o Protocolo de tratamiento

- Foco no pulmonar en inmunocompetentes o inmunodeprimidos no


críticos:

Monoterapia: ceftazidima, piperacilina+tazobactam, o meropenem si ha habido


antibióticoterapia previa.

- Foco sí pulmonar, gravedad crítica, neutropénicos:

Combinaciones: ceftazidima o piperacilina+tazobactam o meropenem.....+


tobramicina

- Alergia a betalactámicos:

Combinaciones: aztreonam o ciprofloxacino......+ tobramicina

...¿Sabías qué?...
Aztreonam es más eficaz que ciprofloxacino, pero no se fabrica en España, hay que pedirlo a
Holanda :-O.
¿Qué hacemos si nos llega un enfermo en situación grave, y del cual
desconocemos si es alérgico o no a betalactámicos?

Podemos hacer un test directo de penicilina intradérmico. Si no hay respuesta,


podemos dar carbapenem (meropenem).

Pero si el test es positivo, o el paciente ha sufrido un shock anafiláctico o un


síndrome urticarial, no se pueden dar ni carbapenemas ni cefalosporinas, solo
podemos dar aztreonam.

El problema está en que aztreonam no llega a tiempo (no se fabrica), con lo que
surge el dilema:
- ¿Trato con un carbapenem y me arriesgo a una hipersensibilidad de tipo I?
- ¿O no trato porque no hay aztreonam?

Ahí queda eso.

• Futuro

La sospecha precoz e instauración rápida y racional del tratamiento antibiótico es el


mejor avance en su manejo.

Fin

Sb