Serie monografas de apoyo a la acreditacin N 3

Gua de Buenas Prcticas para las Entidades Acreditadoras

Intendencia de Prestadores Marzo - 2011

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Gua de Buenas Prcticas para las Entidades Acreditadoras

2011

Autores
Miguel Araujo, Unidad de Asesora Mdica, Intendencia de Prestadores Rodrigo Contreras, Unidad de Asesora Mdica, Intendencia de Prestadores

Colaboraron en la elaboracin y edicin del documento final:

Carmen Monsalve, Subdepartamento de Evaluacin, Intendencia de Prestadores Ana Mara Cambn, Subdepartamento de Evaluacin, Intendencia de Prestadores Hugo Ocampo, Subdepartamento de Regulacin, Intendencia de Prestadores Rodrigo del Canto, Subdepartamento de Regulacin, Intendencia de Prestadores Sergio Torres, Intendente de Prestadores

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GUADEBUENASPRCTICASPARALASENTIDADESACREDITADORAS Contenido
INTRODUCCION...................................................................................................................................4 1. mbitoOrganizacinyLiderazgo................................................................................................6 2. mbitoGestindelaCalidad......................................................................................................7 3. mbitoGestindeClientes ........................................................................................................9 . 4. mbitoGestindelaAcreditacin...........................................................................................10 5. mbitoGestindelosRecursosHumanos...............................................................................15 6. mbitoGestindelaInformacin............................................................................................18 3

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INTRODUCCION

EstaGuadeBuenasPrcticasestdestinadaalasentidadesacreditadorasyaconstituidas formalmente, as como a todos los profesionales que aspiran a establecer una entidad acreditadora,oincorporarseaunadeellas. El objetivo del documento es orientar a las entidades para el cumplimiento de buenas prcticasdemanejoorganizacionalydeservicioalosusuarios,yencasonecesario,para poderdemostrarlasanterevisoresexternos. Paramantenerlafamiliaridadconlosdocumentosdelsistemanacionaldeacreditacin,la gua ha sido organizada en mbitos y caractersticas que representan las principales funciones de las organizaciones, pero ellas no buscan determinar la forma en que las entidades se estructuran, y tampoco representan estndares validados que permitan acreditaralasentidadesrespectodelacalidaddesugestin. La gua aborda solamente los aspectos considerados esenciales para el correcto desempeodelasentidadesenloquealprocesodeacreditacinserefiere.Seentiende que a partir de este marco de referencia, las entidades gozan de plena libertad para definir su organizacin, funcionamiento y procesos, y que las recomendaciones aqu entregadastienenmltiplesformasdeserllevadasalaprctica. Sin perjuicio de lo anterior, es importante recordar que diversas materias del funcionamientodelasentidadesseencuentrareguladoendocumentosnormativosdela SuperintendenciadeSalud,cuyocumplimientoesobligatorioyprimaporsobrecualquier recomendacinque,ajuiciodeunaentidad,seconsidereeventualmenteenconflictocon lo expresado en esta gua. Este documento fue desarrollado teniendo en consideracin dichomarconormativo,representadoporelReglamentodelSistemadeAcreditacinpara losPrestadoresInstitucionalesdeSalud(DecretoN15de2007delMinisteriodeSalud),y laCircularIP/N7del16deDiciembrede2009,queimparteinstruccionesalasentidades acreditadorassobreelinformedeacreditacin. Por ltimo, es preciso sealar que la gua fue desarrollada tomando como referencia principal los estndares de acreditacin para organizaciones evaluadoras de la International Society for Quality in Health Care (ISQua), International Accreditation
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StandardsforHealthcareExternalEvaluationOrganisations.3rdEditionDecember2007, losqueasuvezincorporanlosrequerimientosdelaInternationalStandardsOrganisation (ISO) para certificacin de organizaciones, los criterios Baldrige para el desempeo de excelencia contenidos en el modelo de excelencia de EFQM (European Foundation for QualityManagement),yloscriteriosdeexcelenciaorganizacionaldediversosorganismos nacionalesdeacreditacinexistentesenelmundo. Esta gua fue aprobada para su publicacin en el Observatorio de Buenas Prcticas en Salud,porpartedesuComitEditorial1.

ComitintegradoporelDirectordelObservatorio,losJefesdelosSubdepartamentosdeRegulaciny Evaluacin,ydelaUnidadTcnicaAsesoradelaIntendenciadePrestadores,yporelJefedelDepartamento deCalidadySeguridaddelPaciente,delaSubsecretaradeRedesAsistencialesdelMinisteriodeSalud.

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1. mbito Organizacin y Liderazgo.

La entidad acreditadora es administrada razonablemente para dar cuenta desuspropsitosyobjetivos.

Caracterstica 1.1: Las decisiones y comportamiento de la entidad acreditadora son guiadosporunconjuntoexplcitodevaloresynormasticas,queincluyenalmenos: - Confidencialidadsobrelainformacindelosprestadoresevaluadosydelasmaterias sobre las cuales se tome conocimiento con ocasin de los procedimientos de acreditacin. - Evitarlosconflictosdeintersconlosprestadoresinstitucionalesevaluados. - Independencia,imparcialidad,nodiscriminacinyobjetividaddelosevaluadoresyde losprocesosdeacreditacin. Verificadores: La entidad ha definido los valores y normas ticas que la rigen, as como los principales derechos y deberes que derivan de ellas, para sus directivos y evaluadores. Se describen procedimientos explcitos para asegurar el resguardo de la confidencialidaddelainformacin,ysehandefinidolasresponsabilidadesdelos funcionariosdelaentidadalrespecto. La entidad evala peridicamente el respeto a la confidencialidad de la informacin,yanalizaloseventosenquestapudierehabersevistoafectada. Se describen procedimientos explcitos para la declaracin y manejo de los potencialesconflictosdeintersdelaentidadysusevaluadores. Laentidadmantieneregistroactualizadodelospotencialesconflictosdeinters queafectanacadaunodesusmiembros,porefectodehaberproporcionado,lo personasrelacionadas,serviciosprofesionales,comercialesolaboralesaalgn prestadordesalud,ohaberleprestadoasesoraenmateriasdecalidad.
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La entidad evala el efectivo cumplimiento de las disposiciones respecto a conflictosdeinterscontenidasenelReglamentodelSistemadeAcreditacinpara los Prestadores Institucionales de Salud, y analiza los eventos en que stas pudierenhabersevistovulneradas. Se describen procedimientos explcitos para asegurar la independencia, imparcialidad,nodiscriminacinyobjetividaddelosevaluadoresydelosprocesos deacreditacin. Caracterstica 1.2: Las lneas de responsabilidad en la entidad acreditadora estn claramentedefinidasysonconocidasporelpersonal. Verificadores: Existe un organigrama institucional que define las lneas de autoridad de la entidad. Elpersonaldelaentidadconocelaslneasderesponsabilidad. Caracterstica 1.3: Los miembros del equipo de evaluadores y asesores de la entidad tienenclaramentedefinidassusresponsabilidadesyfunciones. Verificadores: Existeunadescripcindecargodecadamiembrodelequipo.

2. mbito Gestin de la Calidad

Laentidadacreditadoravelaporlamejoracontinuadesusservicios.
Caracterstica 2.1: La entidad posee un sistema de evaluacin y mejora continua de su desempeo,queincluyealmenos:
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Polticayplanesdecalidaddocumentados,queabarcanlosaspectosmsrelevantes deldesempeodelaentidadrelacionadosconlacalidaddelprocesodeacreditacin,y lasrelacionesconlosusuariosexternos(prestadores,SuperintendenciadeSalud). Definicin de los responsables de liderar y ejecutar lasacciones de mejora continua delacalidad. Evaluacinsistemticadelosprocesosyresultadosinstitucionalesrelevantes. Diseo,implementacinyevaluacindeplanesdemejoraparaabordarlosprincipales problemasdetectados. Participacinactivadetodoelpersonaldelaentidadenlasactividadesdecalidad. Verificadores: Programa de trabajo estructurado que incluye identificacin de prioridades, definicindemetas,yevaluacinanualdelosaspectosmsrelevantesdelplande calidad. Designacin de responsables de coordinar y ejecutar las actividades de mejora continua. Definicin de indicadores de procesos y resultados asociados a los aspectos contempladosenelplandecalidad. Documentacin de las auditoras realizadas, incluyendo el anlisis de sus resultadosylasmedidasdemejoraadoptadas. Documentacindelosresultadosdelasaccionesdemejoraimplementadas. Conocimientodelasmetasdecalidadporpartedelpersonaldelaentidad. Conocimiento de los resultados de las actividades de evaluacin incluidas en el programadecalidad,porpartedelpersonaldelaentidad. Conocimiento,porpartedelpersonaldelaentidad,delosprogresosobtenidosa travsdelosplanesdemejoraimplementados.

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3. mbito Gestin de Clientes

Laentidadacreditadoramantienerelacionestransparentesydecordialidad conlosprestadoresaloscualesdebeacreditar.
Caracterstica3.1:Laentidadacreditadorautilizaunprotocolodeactuacinyrelacincon losprestadoresinstitucionalesaloscualesevala,quecontemplaalomenos: Eladecuadotratoalpersonaldelosestablecimientosevaluados. El respeto a las labores asistenciales que se desarrollan en los establecimientos duranteelprocesodeevaluacin. El uso de lenguaje comprensible, claro, y adecuado al perfil del entrevistado, al momentodeplantearlosrequerimientosdelaevaluacin. Que la evaluacin, su alcance y contenidos no excedan lo contemplado en los documentosregulatoriosoficialesdelMinisteriodeSaludylaSuperintendenciade Salud. Laidentificacinpersonalycorporativaquedebenexhibirlosevaluadoresdurante elprocesodeacreditacin. Verificadores: Sedescribeenundocumentoinstitucionalloscriteriosdeactuacinyrelacincon losprestadoresevaluados, Seconstataconocimientodelprotocoloporpartedetodoslosevaluadoresdela entidad. Caracterstica 3.2: La entidad realiza mejora continua de la calidad de su servicio a los clientes. Verificadores: La entidad acreditadora busca retroalimentacin por parte de los prestadores evaluadosatravsdegruposfocales,encuestasausuarios,uotrosmecanismos,y
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evala la percepcin de stos sobre la calidad del servicio, y sobre el comportamientoydesempeodesusevaluadores. Losmecanismosderetroalimentacinestndiseadosdeformatalquenoafecten laimparcialidad,objetividadeindependenciadelprocesodeevaluacin. Se realizan acciones de mejora, orientadas a los aspectos en que se hayan detectadoproblemas.

4. mbito Gestin de la Acreditacin

La entidad acreditadora realiza procesos de evaluacin de prestadores institucionalescaracterizadosporsucalidad,objetividadytransparencia.

Caracterstica 4.1: La planificacin de la acreditacin asegura que el nmero y combinacindecapacidadesdelosevaluadorespermitaentregarserviciosdecalidad. Verificadores: La entidad ha definido sus requerimientos en cuanto al nmero, perfil y competencias del personal necesario para llevar a efecto adecuadamente los procesosdeacreditacin,segntipo,tamaoycomplejidaddelosprestadores. Existe constancia que la planificacin de cada acreditacin se ha realizado conformeadichosrequerimientos,loqueincluye: o Definicindelnmerodeevaluadoresylashorasasignadasacadaunode ellos. o Asignacin de funciones de acuerdo con las competencias, roles profesionalesyexperienciadecadaevaluador. Existe constancia que las acreditaciones han sido ejecutadas por el equipo de evaluadoresdefinidoenlaplanificacin.
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Caracterstica 4.2: El equipo destinado a evaluar un prestador se selecciona considerando los potenciales conflictos de inters de los miembros del equipo de evaluacin. Verificadores: Se declara y registra la presencia o ausencia de potenciales conflictos de inters (deacuerdoalReglamentodelSistemadeAcreditacin;DecretoN15de2007del Ministerio de Salud) de cada uno de los evaluadores convocados a participar en unaevaluacin,antesdeladesignacindelequipoevaluador. Los evaluadores en conflicto han sido excluidos de los respectivos procesos de acreditacin. Caracterstica 4.3: La entidad acreditadora asegura una adecuada coordinacin con los prestadores institucionales en proceso de acreditacin y reconoce sus necesidades especficas. Verificadores: Las actividades de evaluacin en terreno se inician con una reunin de apertura liderada por la entidad, en la que se informa y se acuerdan con el prestador las principalesmateriasqueformanpartedelproceso,asaber: o Losobjetivosyalcancedelaevaluacin,cuyanormativa,trminosy condicionessepresumenconocidasporelprestador. o Losderechosyobligacionesdelprestadorduranteelperododeevaluacin. o Laagendadelaevaluacinenterreno(cronogramadetrabajo):fechasyplazos concordadosconelprestadorparalasprincipalesactividadesdelproceso. o Presentacindelosevaluadoresydelcoordinadordelequipoenterreno,perfil profesional,experienciayrolesespecficosqueasumirnenelproceso. o Modalidaddeltrabajoenterreno,porejemplo,culsereldesplieguedelos evaluadores,ysilaevaluacinseefectuarporservicios,pormbitos,ode formamixta,entreotrosaspectos.
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o Modalidadesdecomunicacin,eidentificacindelascontraparteshabilitadas ylaspersonasdecontactoencadaunidaddelprestadorinstitucional. o Necesidadeslogsticasbsicasparadesarrollarlaevaluacin:oficina,conexin aInternet,otras. o Representantesdeambaspartesfirmanunactaenqueconstanlasmaterias tratadasylosacuerdosadoptados. Caracterstica 4.4: El proceso de evaluacin en terreno se realiza a travs de procedimientos que resguardan la objetividad, confiabilidad y reproducibilidad de las constatacionesrealizadas. Verificadores: Se ha definido por escrito cules son los elementos mnimos que deben ser registradospararespaldarelcumplimientodecadaelementomedibleduranteel procesodeevaluacinenterreno. La entidad ha desarrollado encuestas, pautas de cotejo y otros instrumentos validadosdecapturadedatosparaevaluarelcumplimientodelascaractersticas. Los instrumentos poseen instructivos de aplicacin, definiciones operacionales clarasycriteriosestandarizadosdeinterpretacindelasvariables. Los instrumentos incluyen adems elementos que permiten la trazabilidad del procesodeevaluacinenterreno,talescomolaidentificacindelevaluadorque aplicaelinstrumento,lafechaylugardeaplicacin,elpersonalentrevistado,ylos registrosquefueronobjetoderevisin. Losevaluadoreshansidocapacitadosenelusodelosinstrumentos. Caracterstica 4.5: La evaluacin en terreno se realiza velando por la correcta interpretacindelosestndaresydeloscriteriosdecumplimientodelosmismos. Verificadores:
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Laentidadhadefinidolosprocedimientosnecesariosparaque,antecualquier dudadealgunodelosevaluadoresquenopuedaserresueltainternamenteporla entidad,sobreloscriteriosdecumplimientodelascaractersticas,enespecial aquellasdetipoobligatorio,surepresentanterealiceoportunamentelasconsultas delcasoalaIntendenciadePrestadores,paraquepuedanseraclaradasantesdel plazodetrminoprevistoparalaevaluacin. LaentidadinformaalaIntendenciadePrestadoressobrecualquiercontroversiao conflictorelevanteenlaaplicacindelosestndaresenterreno. Caracterstica 4.6: El proceso en terreno se realiza a travs de procedimientos que aseguranqueloselementosevaluadossonrepresentativosdelestablecimiento,odelas reasdentrodeste,alasqueserefierelaverificacin. Verificadores: Seencuentrandefinidosloscriteriosyprocedimientosdemuestreoquelaentidad utilizadurantelosprocesosdeevaluacin,tantolosreferidosaregistroscomolos relativosalasencuestasqueseaplicanalpersonaldelestablecimiento. Losmtodosdemuestreodefinidosyaplicadosporlaentidadsonadecuadosy cumplenconlasrecomendacionesdelaIntendenciadePrestadores. Caracterstica 4.7: El prestador evaluado es informado oficialmente del trmino de la evaluacinenterreno,yreciberetroalimentacinsobreeldesarrolloproceso. Verificadores:

Las actividades de evaluacin en terreno culminan con una reunin de cierre liderada por la entidad, en la que se informa al prestador en trminos generales sobre: o Lascondicionesenqueserealizelprocesoyeldesempeodelaspartes. o Elcumplimientodelplandetrabajoydelcronogramaestablecidos. o Los plazos estimados de entrega del informe, considerando la normativa vigente.
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o Actadecierrefirmadaporrepresentantesdeambaspartes. Caracterstica 4.8: Los Informes de Acreditacin de la entidad son tcnicamente adecuadosycumplenconlaregulacinvigente. Verificadores: Existenprocedimientosescritosydirectricesparaasegurarlaprecisin,objetividad ycoherenciadelosinformesdeevaluacinelaboradosporlaentidad. Los Informes de Acreditacin de la entidad cumplen cabalmente con los contenidosrequeridosenelrubroConsideracionesyFundamentos(punto2.3.5 delaCircularIP/N7),paraavalarlasdecisionesrespectoalcumplimientodecada caracterstica. Sellevaunregistroenquesedejaconstanciadelasopinionesdelosmiembrosdel equipo evaluador y de su Director Tcnico, especialmente cuando entre ellos existandudasodiscrepanciasrespectoalainterpretacindealgunacaracterstica osobreloscontenidosydecisionesdelinformedeacreditacin. Se lleva un registro de las consultas formuladas a la Superintendencia de Salud, respectodelainterpretacindelasnormasreglamentariasodelosestndaresde acreditacin,ydelasrespuestasoficialesacadaunadeellas. Caracterstica 4.9: La determinacin del resultado de la evaluacin y la concesin de la acreditacinestransparenteycoherenteconlosresultadosdelprocesodeevaluacinen terreno. Verificadores: Existe coherencia entre los registros realizados en terreno y el informe final de acreditacin. Caracterstica 4.10: La entidad acreditadora resguarda la confidencialidad de la informacin obtenida durante el proceso de acreditacin, y que sta sea utilizada exclusivamenteparaesosfines.
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Verificadores: Seconstataquelainformacinobtenidaduranteunaacreditacinesadministrada yresguardadademaneraconfidencialentodoslosnivelesdelaorganizacin. La entidad cautela que sus evaluadores no retiren documentos propios del prestadorenevaluacin.

5. mbito Gestin de los Recursos Humanos

La planificacin, seleccin y gestin de los profesionales evaluadores contribuyealaentregadeunserviciodeacreditacindecalidad.

Caracterstica 5.1: Se mantienen registros actualizados del personal, en forma segura y confidencial. Verificadores: Existeunregistroactualizadodelosmiembrosdelequipoprofesionalqueincluye su compromiso contractual, funciones, formacin, experiencia, competencias y capacitacin, con los documentos autnticos que los respaldan, as como su participacin en actividades de formacin y desarrollo, y los resultados de evaluacionesdedesempeo. Caracterstica 5.2: Se informa a la Intendencia de Prestadores respecto de todo cambio relevanteexperimentadoenmateriadepersonal. Verificadores: Registroactualizadodeloscambiosproducidosenelpersonaldelaentidad,que incluyealmenos: o Incorporacindenuevosmiembros. o Retirosocesedefunciones.
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o Cambios en el compromiso contractual, funciones, perfil de competencias y/ocapacitacindelpersonal. Registro de notificaciones realizadas a la Intendencia de Prestadores en estas materias. Caracterstica5.3:Elpersonalprofesionaldelaentidadacreditadoraesseleccionadode mododecumplirlosrequerimientosdelsistemanacionaldeacreditacin. Verificadores: Se dispone de una descripcin detallada de las competencias y experiencias relevantes que deben poseer los evaluadores que se incorporan a la entidad acreditadora, conforme a la regulacin vigente y a las necesidades de la organizacin. Se aplican procedimientos de verificacin del cumplimiento de los requisitos reglamentariosdehabilitacinprofesionaleidoneidaddelosevaluadoresdurante elprocesodeseleccin,queconsideranalmenos: o Lacondicindeprofesionaluniversitariodelevaluador. o Laexperienciaclnicoasistencialenelcasodelosprofesionalesdelreadela salud. o La experiencia en establecimientos de salud de los profesionales de otras reas. o Lacapacitacinenevaluacindelacalidadensalud. Caracterstica 5.4: La entidad acreditadora realiza procesos de orientacin de los evaluadores que contrata, que enfatiza aspectos ticos, las responsabilidades de cada nuevomiembroylosestndaresdeserviciodelaentidad. Verificadores: Registro de actividades de orientacin realizadas en el que se documenta la participacindelpersonalnuevo.
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Caracterstica5.5:Lasresponsabilidadesdelosprofesionalesevaluadoresseencuentran claramentedefinidasyformalizadas. Verificadores: Contrato entreelevaluador y laentidad, que establece almenos: descripcin de cargo,funciones,responsabilidades,productosoresultadosesperados,perodode lacontratacin,disponibilidadrequerida,compromisodecumplirconlasnormas de la organizacin, mantenimiento de la confidencialidad y la independencia, obligacindedeclaracindeconflictosdeintersconocidosypotenciales. Caracterstica 5.6: La entidad provee a sus profesionales evaluadores de la asesora tcnicanecesaria. Verificadores: Nminadeasesorestcnicosenmateriasclnicas,tecnolgicas,jurdicasuotras especializadas, necesarias para desarrollar adecuadamente los procesos de acreditacin,ylosconveniossuscritosconstos. Caracterstica5.7:Eldesempeoylascompetenciasdelosevaluadoressonevaluadosen formaperidica. Verificadores: La entidad acreditadora realiza evaluaciones peridicas de desempeo de sus evaluadores,almenosunavezalao,basadasenlaretroalimentacinentregada porlosprestadoresevaluados,enmedicionesinternasdedesempeo,auditoras externas,uotrosmediostcnicamentevlidos. Losresultadosdelasevaluacioneshansidocompartidosconlosevaluadoresyse han utilizado para identificar necesidades de formacin y ayudar a mejorar el desempeo. Serealizanaccionesdemejoradeacuerdoalasnecesidadesdetectadas. Caracterstica 5.8: La entidad acreditadora promueve el desarrollo continuo de las competenciasdelosevaluadores.
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Verificadores: Losevaluadoressoncapacitadossobrelaformadeaplicarlosnuevosestndares quesevanagregandoalsistemadeacreditacin. Los evaluadores son capacitados en los criterios de interpretacin, mtodos de verificacinyaclaracionessobrelosestndaresqueemitelaSuperintendenciade Salud. Se monitorea y documenta la asistencia del personal a las actividades de capacitacin.

6. mbito Gestin de la Informacin

Lossistemasylagestindelainformacinapoyanelcumplimientodelos objetivosdelaorganizacin.
Caracterstica6.1:Losdatoseinformacinquecustodialaentidadestnorganizadospara proporcionarunservicioconfiableyoportuno,yapoyarlosobjetivosdelaorganizaciny susnecesidadesinternasyexternas. Verificadores: Existen responsabilidades y funciones asignadas para la identificacin de necesidadesdeinformacin,lacapturayanlisisdedatos,laentregaotransmisin delosdatosinternayexternamente,yparamantenerydarsoportealossistemas degestindelainformacin. Se identifican los riesgos de infecciones por virus computacionales u otras amenazassimilaresalainformacinysemitiganlosriesgos. La entidad apoya, educa y entrena a sus profesionales en el procesamiento y utilizacindelainformacin.
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Caracterstica6.2:Existeunsistemadegestindedocumentosinstitucionales. Verificadores: Existeregistro(nmina)actualizadadelosdocumentosrelevantesdelainstitucin. Existeunprocedimientodeaprobacindeladocumentacininstitucional. Caracterstica 6.3: Se planifican y se siguen procedimientos para respaldar los sistemas, datoseinformacinquemanejalaentidadacreditadora. Verificadores: Existe un procedimiento documentado para la recuperacin de datos en caso de mal funcionamiento, falla total o desastre, incluyendo la copia de seguridad de archivosycustodiadelosmediosderespaldo.

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