ISOINMUNIZACIN RH

ANGLICA NATALIA MONTAEZ JAIME ALONSO MUOZ

EDDIE EMIR PABN

Generalidades

Existen principalmente dos tipos de protenas que determinan el tipo de sangre:

A

y B cuya presencia o ausencia dan lugar a 4 grupos sanguneos : A , B , AB, O.

El factor Rh (Rhesus) es una protena que se encuentra en la superficie de los eritrocitos.

TIPIFICACIN DEL SISTEMA ABO Y Rh

En el sistema Rh se contemplan 6 genes determinantes de la mayora de los fenotipos:

D,d,C,c,E,e

El antgeno D es el ms inmungeno y determina a las personas Rh (+).

Presencia de Ag D: Rh (+); Ausencia Rh (-)

Anticuerpos anti D en mujer Rh D (-) causa enfermedad en fetos Rh D positivos Sistema Rh 6 genes ; 3 C/cromosoma; 3 dominantes (C,D,E), 3 recesivos (c,d,e) Positiva: Homocigoto (DD); Heterocigoto (D,d) Negativo: Homocigoto (dd)

Expresin parcial de Ag D: Du Ausencia de Ag Rh: Rh nulo

Otros grupos (asociacin antecedente transfusin)

Definiciones

Incompatibilidad Rh: presencia de un feto Rh positivo en una madre Rh negativa sin que haya paso de glbulos rojos fetales a la madre y sin sensibilizacin.
Isoanticuerpos: son anticuerpos capaces de reaccionar contra hemates de la misma especie pero no contra los hemates del individuo que los produce. Isoinmunizacin: Hemates fetales y del recin nacido hemolizados por isoanticuerpos maternos IgG.

Las manifestaciones clnicas son mltiples y de gravedad variable, incluyen:

anemia insuficiencia

cardiaca metaplasia medular hdrops fetal hiperbilirrubinemia neonatal muerte fetal/neonatal.

Incidencia

Ao 2000 EU: 6.8 embarazos de C/1000 Nacidos Vivos

Sensibilizacin primaria anteparto en el primer embarazo Rh incompatible en 1% o < Intraparto 10-15%

Aborto espontneo 1% o < Aborto quirurgico 20-25%

Amniocentesis 2%

Factores que favorecen la isoinmunizacin

Manipulaciones uterinas: Alumbramiento manual, expresiones uterinas, cesrea. Aborto espontneo Aborto teraputico. Embarazo ectpico.

Cerclaje del cuello uterino

Amniocentesis.

Hemorragias del segundo y tercer trimestre

Transfusiones de sangre

Traumatismos abdominales

Muerte de un feto in tero

La sensibilidad depende de: la cantidad del inoculo o paso de glbulos rojos fetales.

Fisiopatologa
Linfocitos maternos Antgenos de las hemates fetales. Sntesis de Anticuerpos. Linfocito de memoria. Sensibilizacin.

Respuesta materna primaria

La respuesta primaria es dbil y tarda Se forman IgM que no atraviesan la placenta por su peso molecular. Es por esto que la enfermedad hemoltica en el primer embarazo es rara (0.42%). En fases avanzadas se forman IgG capaces de atravesar la placenta y producir hemolisis. La incompatibilidad ABO tiene solo 5% de producir isoinmunizacin porque se produce

Fisiopatologa

Exposicin

Inmunoglobulinas IgM e IgG (1- 3) BPM (160000) IgG

Transplacentario

Hemlisis y anemia

Eritropoyesis extramedular Hepatoesplenomgegalia Hipertensin portal Hipoxia tisular Disfuncin heptica (hipoalbuminemia) Eritroblastosis fetal anasarca derrame pleural y pericrdico

ICC

Manifestaciones clnicas

Hallazgos clsicos - Ascitis, efusin pleural y pericrdica, edema subcutneo y placentomegalia.

Isoinmunizacin

Moderada 50 % Anemia severa, Ictericia y kerncterus 25% Hydrops fetal 25%

Fisiopatologa hidrops fetal

Gnesis - Teoras :
Falla

cardiaca (Acidosis metablica-Disfuncin permeabilidad capilar Hipoxia tisular

miocrdica)
Incremento

crnica.

Presin coloidosmtica
disfuncin heptica

hipoproteinemia por

Manejo y Monitorizacin del Embarazo

Se debe conocer el grupo sanguneo de todos las pacientes que inicien control prenatal. Sin son RH () se les solicita coombs indirecto y se maneja dependiendo el resultado

RH positivo se solicita otro coombs indirecto en el III trimestre para detectar anticuerpos diferentes a anti Rh (D).

NO INMUNIZADAS

Pertenecen: pacientes primi y multigrvidas que son RH negativas, y no presentan isoanticuerpos detectables en la evaluacin prenatal.
Con estos pacientes hay que hacer 3 cosas:

1. Valorar posibilidad de isoinmunizacin.

Es necesario conocer grupo sanguneo y clasificacin RH paterna. Idealmente saber el estado de cigocidad paterno.

2. Detectar isoinmunizacin durante el embarazo en curso.

Se realiza Coombs indirecto en la primera consulta prenatal. A las 20, 24 y 28 semanas de gestacin. Si hay evidencia de anticuerpos anti D la paciente se maneja embarazada inmunizada

3.Profilaxis ante-parto y post-parto

Si las pruebas no demuestran isoinmunizacin, se debe aplicar inmunoglobulina anti D a las 28 semanas de gestacin, y no se realizan mas estudios de valoracin de anticuerpos.

En el momento del parto recibir una segunda dosis, segn hemoclasificacin del neonato.

La dosis habitual es de 300 microgramos, que neutraliza el potencial hemorrgico de 30 ml de sangre fetal.

Previene la isoinmunizacin en el 90% de los casos. El 10% es por gran cantidad de clulas fetales transfundidas a la madre y una neutralizacin insuficiente. Se puede poner hasta las 4 semanas postparto.

PRUEBA DE COOMBS indirecto (madre)

Demuestra la presencia de IgG en el suero de la embarazada. (+): Cuando hay aglutinacin

Coombs indirecto

Ttulos de anticuerpos sricos maternos. tiles en el seguimiento del primer embarazo inmunizado. Tiene en cuenta el nivel critico.
(No

muerte por eritroblastosis fetal en la semana siguiente al parto cuando el titulo de anticuerpos esta en dicho nivel o por debajo del mismo)

INMUNIZADAS

Hay factores que predicen el curso de la enfermedad fetal:

historial

obsttrico en gestaciones inmunizadas anteriores niveles de anticuerpos ECO Velocimetra doppler monitoria fetal supervisin de movimientos fetales
La sensibilizacin primaria es leve y progresiva en embarazos siguientes.

En sensibilizacin primaria se practica el anlisis cada 4 semanas.

1. Titulo en o mayor al nivel critico en la primera determinacin. 2. Alcanza o supera el nivel critico. 3. Tendencia a la elevacin as sea menos del nivel critico.

Se hace estudio con liquido amnitico.

Si los ttulos persisten por debajo del nivel critico hasta la semana 36 de gestacin, en pacientes con sensibilizacin primaria, el parto se hace por induccin electiva entre la semana 38 y 40 .

Si hay elevacin repentina despus de la semana 36, se hace amniocentesis (Curva de Liley) e ndices de maduracin pulmonar si son adecuados se indica parto.

Si hay una curva de Liley menor de 0,05 se continua el embarazo hasta que las pruebas de madurez pulmonar se hagan positivas.
Si el DO 450 es mayor que 0,05 se aplica madurez con corticoides y parto a las 28 a 48 horas.

Antecedente de eritroblastosis fetal o neonatal.

No se controlan con ttulos de anticuerpos. Se valora con anlisis espectofotomtrico del liquido amnitico. (Curva de Liley)

Valoracin ecogrfica.

Mtodo til si determina anemia antes de hydrops manifiesto (Hb < 7 gr/dl o Hto < 20)
Utilidad:

Valorar extensin proceso hemoltico Necesidad de intervencin

Valoracin ecogrfica.

tiles:

Hidramnios Hydrops Cardiomegalia Derrame pericrdico Halo intestinal Agrandamiento heptico y esplnico Doppler de ACM

Otros

Circunferencia abdominal y ceflica Dimetro vena heptica y umbilical Grosor placentario Volumen intraplacenatrio Doppler umbilical

Anlisis de lquido amnitico

Determina de forma indirecta la gravedad del proceso hemoltico.

Es obligatoria en mujeres Rh negativas inmunizadas en embarazos previos. Mide bilirrubina en L.A.: directamente relacionado con gravedad de la enfermedad

Anlisis de lquido amnitico

La primera toma se realiza en la semana 27. pero se puede realizar entre la semana 14 a 20. Se indica en la semana 16 en pacientes con:
1. 2. 3.

Coombs indirecto elevado. Antecedente de hidrops u bito. Signos precoces de hidropesa fetal.

Anlisis de Lquido Amnitico Delta DO 450 (Delta de densidad ptica a 450nm)

Delta DO 450 > 0.15: Inmunizacin severa, cordocentesis y/o transfusin inmediata 0.09 0.15: se hace estudios con cordocentesis < 0.09: enfermedad leve o ausente

Frecuencia de amniocentesis entre la semana 16 a 24 es de 2 a 3 semanas dependiendo el caso.

Edad gestacional mayor de 27 semanas.

La conducta de intervencin se basa en la grafica de Liley.

Zona 1: No afectados Leve Zona 2 : Graves o moderadamente afectados Zona 3: Ms afectados, peligro de muerte intrauterina

Anlisis de Lquido Amnitico Delta DO 450

Zona 1: se repite procedimiento a las 4 semanas. Y si persiste en esa zona el parto debe ser a termino. Zona 2: se repite a la semana, si pasa a zona 1 se controla con nuevo examen a las 4 semanas, si persiste en zona 2 se repite el examen a las 2 semanas.

Si persiste en zona 2 con tendencia a la elevacin, se indica cordocentesis para valorar hematocrito y en fetos maduros se indica el parto.

Zona 3 o cualquiera que pase: cordocentesis y transfusin intrauterina con Hto < 30%

Feto maduro: parto Hto > 30%: ecografa seguimiento con cordocentesis y

Cordocentesis
Muestra de sangre fetal. Factor RH Coombs directo Hemoglobina - Hematocrito Reticulocitos Determinacin gravedad proceso hemoltico y necesidad de transfusin

Cordocentesis - Indicaciones

Casos de Hydrops DO 450 zona 2 alta o 3 de Liley Aumento valores DO 450 Riesgo anemia en 2 trimestre Paso inevitable de aguja transplacentaria

Cordocentesis Complicaciones

Hemorragia feto materna Aumento sensibilizacin y proceso hemoltico Hemorragia sitio puncin Trombosis de vasos umbilicales Bradicardia fetal por vaso espasmo

Velocimetra Doppler

El objetivo es detectar en forma no invasiva los cambios hemodinmicos que se asocien con anemia leve o moderada.
Se hace en aorta fetal, ACM, arteria esplnica. La de mayor especificidad para anemia fetal es la de la ACM.

Velocimetra Doppler

El parmetro que se mide es el pico sistlico, demostrando una relacin inversa entre la velocidad y el hematocrito o hemoglobina fetal.
Ocurre por aumento del gasto cardiaco y disminucin de la viscosidad. Sensibilidad del 100%.

Tratamiento

Objetivos:
Disminuir

ttulos de Anticuerpos maternos. Mejorar la anemia fetal Evitar complicaciones de EHP (Hdrops) Alcanzar madurez fetal para inducir el parto.

Tratamiento

Tratamiento materno:
Disminucin

de anticuerpos maternos. Inmunoglobulinas endovenosas Plamafresis.

Trasfusin intrauterina:
Tratamiento

de eleccin para anemia fetal grave. Se realiza mediante cordocentesis. Transferencia de sangre fresca O Rh (-)

Tratamiento

Durante el embarazo, hay tres posibilidades de tratamiento de acuerdo con la cuantificacin de bilirrubina en lquido amnitico.

Tratamiento

Interrupcin del embarazo: Pretende rescatar al feto de la accin de los anticuerpos maternos. Vigilancia y monitoreo continuo. Permitir lograr maduracin pulmonar.

Tratamiento

Tratamiento

Profilaxis de la isoinmunizacin Rh.

Administracin

de Inmunoglobulina anti-D humana en gestantes Rh (-) no sensibilizadas. de las 72 horas siguientes al parto de un feto

En qu situaciones usarla?
Dentro

Rh (+) A las 28 semanas de gestacin , si el padre es Rh (+) Durante la primera mitad del embarazo s: Aborto, embarazo ectpico o metrorragia. En todas las exploraciones con riesgo de HTP: Corion, amniocentesis.

Tratamiento

Tratamiento

Aborto en paciente no isoinmunizadas:

Antes

de la semana 13: Inmunoglobulina anti-D 50 mcg IM en las siguientes 48 horas. Despus de la semana 13: Inmunoglobulina anti-D 300 mcg IM en las siguientes 48 horas.

Bibliografa:

CUNNINGHAM. LEVENO. BLOOM. Obstetricia de Williams. 22 edicin. Mc Graw-Hill. Madrid. ROMERO. SARMIENTO. Texto de obstetricia. Universidad el Bosque. 2004. Bogot. Isoinmunizacin Rh. Sociedad Espaola de Ginecologa. 2001. Madrid.

Gracias