FORMULIR PEREMAJAAN DATA

NIP Lama NIP Baru Nama dan Gelar (Sesuai dengan SK) Jabatan 132 057 672 19660518 199303 1 001 Drs.I.H.GOLDO SARAGIH Guru SKPD/Unit Kerja SMA N 1 Batipuh No. Seri KPE : .. (*lingkari yg perlu) 1. Belum ada* 2.Belum berfoto* No. Rek BPD 0300.0210.12532-1 95076589 (Bank Nagari) No. HP 0813 6331 9897 NPWP 48.945.870.3-204000

I. Riwayat Kepangkatan/Golongan (Mulai dari SK CPNS s/d SK Pangkat-gol terakhir)

Pangkat/ Golonga n (CPNS) Penata Muda III a (PNS) Penata Muda III a Penata Muda Tkt.I III b Penata III c Penata Tkt.I III d Pembina IV a No. Persetujuan BKN II 2100639513 Tgl. Persetujua n BKN 31 Maraet 1993 Masa Kerja Gol Thn 41472/A2.IV.I/C/1 993 1 Maret 1993 0 Bln 0 12 Juli 1993 Menteri Pendidikan dan kebudayaan RI Menteri Pendidikan dan kebudayaan RI BAKN Pejabat yang Menetapkan

No

No. SK

TMT

Tgl. SK

41472/A2.IV. a/C-1993

12 Juli 1993

469/IV/Kwpk-1995

1 Februari 1995

11

31 januari 1995

6751/I08.03/ KP.0.1997

1-03-1997

1303/00132/KBP/K/1 97/T VI.1303.04/027/KEP/IV/ 2000/T BKD.508/3/2003

1 Oktober 1997 1 April 2000 1 Oktober 2003 1 april 2008

16 Februari 1997 2 Agustus 2000 25 Septembe r 2003 7 April 2008

6943/I08.03/ KP/1999 GB.5407000 292

5-11-1999

BAKN

3 September 2003 31 maret 2008

10

Bupati Tanah Datar

MG5400002183

823.4/1402/BKD2008

15

Gubernur Sumatera Barat

Hal 1 dari 3

E:\SAPK ke Kecamatan-2011\Form Updating

II. Riwayat Jabatan (Termasuk pindah Unit Kerja, SKPD, KAB/KOTA)

Pejabat Yang Menetapkan

No

Nama Jabatan

Eselon

SKPD/Unit Kerja

No. SK

TMT

Tgl. SK

III. Riwayat Jabatan Fungsional Nama Jabatan Fungsional Total Angka Kredit No. SK Jabatan Fungsional Pejabat yang Menetapkan

No

TMT

Tgl SK

IV. Riwayat Pendidikan

Tk. Pddk SD SLTP Nama Sekolah/ Perguruan Tinggi SD No:091319 pematangraya SMP Bersubsidi GKPS 1 Pematangraya SMA negeri 2 pematangsiantar Jurusan Tahun Tahun masuk Lulus 1973 1979 1979 1982 No. Ijazah II Aa No:081163 No.05 OBob 0147010 No.05 OCob 0042919 **Ket. No. SK Tgl. PI/PG Penyesuaian SK TMT SK

SLTA *D1 *D2 *D3 *D4 *S1 S2 S3

IPA

1982

1985

IKIP Negeri Medan

Pendidik an Fisika

1985

1991

7317/IM/MIP A/S/91

**Ket = PI : Penyesuaian Ijazah, PG : Penyesuaian Gelar *Lingkari yang perlu

Hal 2 dari 3
E:\SAPK ke Kecamatan-2011\Form Updating

V. Keterangan Keluarga
1. Suami/ Istri Nama dan NIP (NIP : Jika PNS) Roida marbun S.Pd Tempat Tgl Lahir Pematangsian tar, Tgl. Nikah 17 Juli 1998 Tunjangan* 1. Dapat 2. Tidak Pendidikan Terakhir S1 Pekerjaan Guru SD Fransiscus Padangpanj ang Lokasi Bekerja Padangpanjan g Sumatera Barat

2. Anak-anak No 1 Nama Patricia grantsaida saragih Grace Angelinxmas saragih Tempat Tgl. Lahir Batusangkar, 5 juni 1999 Padangpanjang, 20 Desember 2000 Jenis Kelamin perempuan Status* 1.Anak kandung
2.Anak Tiri 3.Anak Angkat

Tunjangan* 1. Dapat
2. Tidak

Pendidikan SMP Xaverius bukittinggi SD Fransiscus padangpanjang

perempuan 1.Anak kandung

1. Anak Tiri 2. Anak Angkat

1. Dapat
2. Tidak

*Lingkari yang perlu

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya berikan adalah benar dan sah menurut hukum, dan saya bersedia dituntut secara hukum apabila saya memalsukannya.

Tanah Datar, 22 September 2011 Diketahui *: Kepala SMA N 1 Batipuh Saya yang menyatakan**

Nama. SYAHRUL.S SPd NIP. 195204141980031006 *stempel & tanda tangan

Nama. Drs I.H.Goldo saragih NIP 19660518 199303 1 001 **tanda tangan

Penting : lampirkan satu rangkap: 1. Lampirkan DP3 2 tahun terakhir. 2. Untuk tenaga fungsional Lampirkan Penetapan Angka Kredit (PAK) 2 periode terakhir. 3. Lampirkan SK sertifikasi yang telah memilikinya. Hal 3 dari 3

E:\SAPK ke Kecamatan-2011\Form Updating