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Agosto/Setembro 2011 Ano 2 no 7

Oncologia para todas as especialidades

Cncer em trs tempos: uma conversa com Marcos Moraes, da Fundao do Cncer

Entrevista Mama Quiz

Diagnstico precoce em cncer de mama: como proceder e quais so as controvrsias?

ASCO 2011
Confira as tendncias e as polmicas que foram destaque na 47a edio do congresso

Uma nova seo para testar seus conhecimentos em oncologia

radioterapia | emergncias oncolgicas | do bem

sumrio

entrevista especial ASCO radioterapia mama emergncias oncolgicas do bem quiz curtas calendrio

6 10 24 28 36 40 44 46 50

Numa conversa franca, Marcos Moraes, da Fundao do Cncer, faz um balano dos 20 anos da instituio e arrisca palpites sobre o futuro Novidades, tendncias, controvrsias: veja o que deu o que falar na 47a reunio da Sociedade Americana de Oncologia Clnica Radioterapia em pacientes com mutao nos genes BRCA 1/2 Robson Ferrigno Diagnstico precoce em cncer de mama Como proceder e quais so as controvrsias? Cludia Salviato Mameri Neutropenia febril e cncer Parte 2 Luiz Gustavo Torres e Daniel Tabak Um novo olhar: como alguns artistas transformaram a batalha contra o cncer em obras-primas A cada edio, um caso novo e pouco comum. E o diagnstico ... Lus Eduardo Werneck de Carvalho Notcias da indstria, iniciativas, parcerias: um giro pelo mundo da oncologia Programe-se: eventos e congressos para anotar na agenda

Conselho editorial
Editor clnico: Sergio D. Simon

I Cancerologia clnica
Oncologia clnica: Andr Moraes (SP) Anelisa Coutinho (BA) Auro Del Giglio (SP) Carlos Sampaio (BA) Claudio Petrilli (SP) Clarissa Mathias (BA) Daniel Herchenhorn (RJ) Fernando Medina (SP) Gothardo Lima (CE) Igor Morbeck (DF) Joo Nunes (SP) Jos Bines (RJ) Karla Emerenciano (RN) Marcelo Aisen (SP) Marcelo Collao Paulo (SC) Maria de Ftima Dias Gaui (RJ) Nise Yamaguchi (SP) Oren Smaletz (SP) Paulo Marcelo Gehm Hoff (SP) Roberto Gil (RJ) Sebastio Cabral Filho (MG) Srgio Azevedo (RS) Sergio Lago (RS) Onco-hematologia: Carlos Chiattone (SP) Carmino de Souza (SP) Daniel Tabak (RJ) Jane Dobbin (RJ) Nelson Spector (RJ) Vnia Hungria (SP)

Transplante de medula: Jairo Sobrinho (SP) Luis Fernando Bouzas (RJ) Nelson Hamerschlak (SP) Yana Novis (SP)

II Biologia molecular
Ada Alves (RJ) Andr Vettore (SP) Carlos Gil (RJ) Helenice Gobbi (MG) Jos Cludio Casali (RJ) Lusa Lina Villa (SP) Maria Isabel Achatz (SP)

Mama: Alfredo Barros (SP) Antonio Frasson (SP) Carlos Alberto Ruiz (SP) Maira Caleffi (RS) Urologia: Antnio Carlos L. Pompeu (SP) Miguel Srougi (SP) Ginecologia: Jorge Saad Souen (SP) Srgio Mancini Nicolau (SP) Sophie Derchain (SP) Tecido osteoconjuntivo: Olavo Pires de Camargo (SP) Reynaldo J. Garcia Filho (SP)

III Cancerologia cirrgica

Neurologia: Manoel Jacobsen Teixeira (SP) Marcos Stavale (SP) Cabea e pescoo: Luis Paulo Kowalski (SP) Vergilius Arajo (SP) Trax: Angelo Fernandez (SP) Riad Naim Younes (SP) Abdmen: Ademar Lopes (SP) Jos Jukemura (SP) Laercio Gomes Loureno (SP) Marcos Moraes (RJ) Paulo Herman (SP)

IV Radioterapia
Ludmila Siqueira (MG) Paulo Novaes (SP) Robson Ferrigno (SP) Rodrigo Hanriot (SP) Wladimir Nadalin (SP)

V Cuidados paliativos e dor

Ana Claudia Arantes (SP) Claudia Naylor Lisboa (RJ) Fabola Minson (SP) Joo Marcos Rizzo (RS) Ricardo Caponero (SP)

Ano 2 nmero 7 Agosto/Setembro 2011

Editorial Lilian Liang lilian@iasoeditora.com.br Sergio Azman sergio@iasoeditora.com.br Comercial Simone Simon simone@iasoeditora.com.br Direo de arte Luciana Cury luciana@iasoeditora.com.br Pr-impresso Ione Gomes Franco Reviso Patrcia Villas Bas Cueva

Impresso: Ipsis Grfica e Editora Tiragem: 10 mil exemplares ISSN: 2179-0930 Jornalista responsvel: Lilian Liang (MTb 26.817)

A revista Onco& Oncologia para todas as especialidades, uma publicao da Iaso Editora, especializada em comunicao mdica, traz informaes sobre oncologia a profissionais de todas as especialidades mdicas. De circulao bimestral, tem distribuio nacional e gratuita por todo o territrio nacional. A reproduo do contedo da revista permitida desde que citada a fonte.

Colaboraram nesta edio: Cludia Salviato Mameri, Daniel Tabak, Lus Eduardo Werneck de Carvalho, Luiz Gustavo Torres e Robson Ferrigno Avenida Vereador Jos Diniz, 3720 cj. 406 Campo Belo 04604-007 So Paulo SP (11) 2478-6985 (redao) (21) 3798-1437 (comercial)

agosto/setembro 2011 Onco&

O futuro, aqui e agora

uando um pastor nos EUA anunciou aos quatro ventos que o mundo acabaria no dia 21 de maio deste ano, minha primeira dvida foi: mas dia 21 onde? Afinal, no Extremo Oriente o dia 21 chegaria antes que nos EUA. O apocalipse aconteceria em etapas? O mundo no acabou, a notcia foi esquecida, mas continuo acreditando que o futuro se desdobra em fases, inclusive na medicina e principalmente em oncologia. Por isso, quem diz que o futuro j chegou pode muito bem estar falando a verdade, porque quem disse que ele chega na mesma velocidade para todo mundo? Para os participantes da 47a edio do congresso da Sociedade Americana de Oncologia Clnica (ASCO), por exemplo, j vivemos o futuro. A conferncia deste ano trouxe uma preocupao impensvel tempos atrs: como cuidar da crescente populao de pacientes atualmente fazendo transio para sobreviventes de cncer? Ningum esperava que a cincia nos traria to longe to rpido, que um dia essa seria uma questo real. O futuro virou presente antes que nos dssemos conta. J a matria Um novo olhar traz iniciativas de gente que enfrentou o cncer e no desistiu. Ao contar suas jornadas pessoais em filmes, fotos, cartuns e livros, esses artistas corajosos e bem-humorados provocaram a doena com suas obras e criaram para si uma nova histria. O futuro, desafiaram, ainda estava por vir. Para Marcos Moraes, da Fundao do Cncer, que em 2011 completa duas dcadas, o futuro um conceito fluido. Numa entrevista exclusiva, Moraes, do alto de seus 70 e tantos anos, conta histrias de pacientes que encontrou em sua carreira. Nas entrelinhas, deixou claro: o cncer tem o poder de trans-

formar apenas alguns dias a mais num futuro inteiro, cristalizado em memrias e sentimento. Mas talvez o que traduz de forma mais fiel a noo de futuro seja a assembleia da ONU, que acontecer em setembro, em Nova York. Durante o encontro, o segundo na histria da organizao a se dedicar exclusivamente sade, autoridades do mundo todo estaro reunidas para discutir a preveno e o controle de doenas no transmissveis. Com as doenas infecciosas sob controle e o consequente aumento da expectativa de vida, o prximo passo proteger essas conquistas. Atuar cedo, e de maneira eficaz, para que os trabalhos investidos nessa vitria tenham resultados de longo prazo. O cncer hoje a segunda principal causa de morte no mundo, e notrio o esforo de entidades e indivduos para que ele seja prioridade na agenda de sade global. Diante dessa mobilizao, no difcil acreditar: um futuro sem cncer possvel e pode estar bem mais perto do que imaginamos. Neste nmero, Onco& entra em seu segundo ano e ns, da Iaso Editora, apreciamos, surpresos e felizes, esse futuro que se converte em presente dia aps dia, edio aps edio. E que melhor forma de comemorar do que dando as boas-vindas a quem chega para construir o futuro conosco?: Sergio Azman, que se une nossa equipe editorial cheio de disposio e novas ideias; e a pequena Lvia, filha de Simone Simon, uma das idealizadoras desse sonhotornado-realidade que voc tem em mos. Bem-vinda, Lvia. Esta edio dedicada a voc. Boa leitura!

Lilian Liang

* Jornalista especializada na cobertura de sade, editora da Onco& Oncologia para todas as especialidades
Contato: lilian@iasoeditora.com.br

Onco& agosto/setembro 2011

entrevista

Cncer em trs tempos

No ano em que a Fundao do Cncer completa 20 anos, seu fundador, Marcos Moraes, fala de passado, presente e futuro da oncologia no Brasil
Por Lilian Liang

O
Marcos Moraes

Divulgao

CIRURGIO

MARCOS MORAES

COMPLETA

75

ANOS NESTE ANO, MAS LEMBRA DE SEUS PACIENTES PELO NOME E DE SUAS HISTRIAS COM

* Fundador e presidente do
Conselho de Curadores da Fundao do Cncer

riqueza de detalhes. Paulinho foi o menino de 12 anos que, depois de um segundo transplante de medula frustrado, pediu a ele, que ocupava na poca o cargo de diretor do Instituto Nacional de Cncer (INCA), se poderia conhecer a apresentadora Anglica. Paulinho estava debilitado, no podia sair da cama. Moraes atendeu ao pedido e a apresentadora foi visit-lo. Ela repetiu a visita diariamente, discretamente, at o dia em que Paulinho morreu, 20 dias depois. Marta foi a senhora com doena avanada, internada numa casa de apoio. Tinha quatro filhos: Maria, prostituta na favela do Caju, onde morava a famlia; Joo, o filho alcolatra que fazia o papel de avio no morro em troca de cachaa; Paula, telefonista, era quem sustentava a casa; a filha caula era excepcional, vtima de um trauma durante o parto. Depois de uma visita de uma voluntria do INCA, Marta decidiu ser transferida para casa, onde recebeu assistncia at seus ltimos dias. A famlia inteira recebeu treinamento e se mobilizou para cuidar dela. Marta viveu mais 47 dias e, bem no final, declarou: morreria feliz, porque os filhos de quem antes tinha vergonha agora a deixavam orgulhosa. Patrcia foi a jovem que, cansada do assdio, resolveu tomar uma atitude radical antes de uma das sesses de quimioterapia para conter um cncer de mama: cortar os cachos que eram sua marca regis trada nas telinhas de todo o Brasil. Antes de passar a tesoura, no entanto, a atriz Patrcia Pillar ligou para seu mdico para pedir permisso. Moraes aprovou e ela enfrentou lentes e cmeras, careca e corajosa, para quem quisesse ver. Os 55 anos de carreira no tiraram a sensibili-

dade de Moraes, que j ocupou a cadeira de diretor-geral do INCA e hoje preside o Conselho de Curadores da Fundao do Cncer, organizao que fundou. Pelo contrrio: a vida na oncologia lhe deu serenidade e perspectiva para fazer uma anlise prtica e realista do que necessrio quando se trata de preveno e tratamento de cncer num contexto nacional e de medicina pblica. Moraes vem assistindo de camarote s mudanas pelas quais o cncer vem passando no Brasil. Orgu lha-se de aonde chegamos, mas no deixa de apontar falhas e desabafa suas frustraes vez ou outra. Permanece inabalvel, no entanto, sua habilidade em separar pessoas de oramentos, em encarar a medicina de uma maneira pblica e filantrpica e de se encantar com as histrias dos pacientes que povoam uma vida inteira doada oncologia. A seguir, alguns trechos da entrevista.

Onco& Neste ano a Fundao do Cncer completa 20 anos. O que essas duas dcadas representam na luta contra o cncer? Marcos Moraes A Fundao do Cncer fez uma grande transformao no INCA: ela introduziu no servio pblico mtodos de trabalho da empresa privada, com o alvo de agilizar a administrao do instituto. Essa transformao ocorreu trazendo profissionais competentes, do mercado, pagos com salrios do mercado. A fundao foi criada em 1991, mas comeou a funcionar mesmo em 1993. Por dois anos ela foi duas folhas de papel na minha bolsa. No comeo houve alguma resistncia ao nosso trabalho, mas naquela poca o governo estava muito empenhado em programas de qualidade de administrao. Foi criada no governo uma espcie de competio entre as instituies para receber uma verba para melhorar seus mtodos administra-

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tivos, fazer um diagnstico da organizao coisas que a empresa moderna hoje tem. Isso, aliado a uma transformao da estrutura do Ministrio da Sade, fez uma diferena enorme na entidade. At ento o INCA era um hospital na Praa Cruz Vermelha, com o nome de Instituto Nacional de Cncer nacional s no nome, porque ele no tinha o papel de gestor poltico de cncer no Brasil. Esses dois fatos aconteceram paralelamente. Naquela poca, o INCA era o terceiro ou quarto escalo no Ministrio da Sade e, por uma ao muito forte nossa, pudemos coloc-lo numa posio em que ele realmente fosse o Instituto Nacional de Cncer do pas: o INCA passou a ser um departamento do Ministrio da Sade, o que nos deu a autorizao governamental para gerir a poltica de cncer do pas. No comeo era muito difcil pontuar at as pequenas coisas. Pegue, por exemplo, o programa de tabagismo no Brasil. Ele talvez seja a grande vitria do pas em cncer nesses 20 anos e foi uma parceria da Fundao do Cncer com a direo do INCA na poca. Para voc ter uma ideia, at 1990 as campanhas de vacinao infantil eram financiadas pela Souza Cruz! O primeiro impacto sobre a indstria do cigarro aconteceu quando o Adib Jatene entrou como ministro e ns o abordamos e pedimos o fim disso, mas foi difcil. Naquela poca, 38% da populao fumava no Brasil. Hoje esse nmero caiu para 15%. Essa queda economizou 350 mil vidas. Essa uma das vitrias mais marcantes da Fundao do Cncer.

Onco& E qual o prximo passo para a fundao? Moraes Queremos aumentar a capacidade de atendimento em
cuidados paliativos. Hoje o INCA atende cerca de 400 pacientes com doena avanada, oferecendo treinamento famlia e levando assistncia na casa do paciente. Nas grandes cidades do Brasil os programas de cuidados paliativos ainda so voltados para cuidar do paciente no hospital. Mas esse no o lugar adequado, porque isso causa uma diviso: o paciente da vida e o da morte. Essa resistncia acontece inclusive com os mdicos, um aspecto cultural. Nosso objetivo levar o paciente para a famlia, no prend-lo numa UTI. Para expandir as atividades de cuidados paliativos, o programa de ateno domiciliar ao paciente com doena terminal precisa de uma unidade de treinamento de profissionais e de suporte dos pacientes, o que na Inglaterra conhecido como hospice. Calcula-se que, para uma populao de 250 mil habitantes, seja necessria uma unidade com cerca de 15 leitos. Quais os critrios para esses pacientes serem levados para uma unidade ao invs de ficarem em casa? O primeiro critrio a impossibilidade familiar de manter esse paciente s vezes uma pessoa s, s vezes no tem ningum da famlia que se mostre disposto, s vezes um morador de rua. H tambm aqueles que vo s unidades para us-las como centro de convivncia. Esse hospice tambm ser o lugar de treinamento da famlia, onde ela aprende a lidar com seu paciente. Alm disso, haver um ambulatrio para atender pacientes sob cuidados domiciliares que necessitem de consultas de avaliao.

dicados no final da vida, mas muitos especialistas qualificam os cuidados paliativos como aqueles usados para aliviar o sofrimento ao longo do processo. Moraes Todo paciente que tem uma doena incurvel, a partir do momento que recebe alguma ateno, est recebendo cuidado paliativo de modo genrico. Mas, na acepo do termo em ingls, o paciente para o qual no h mais recursos teraputicos para resolver a doena. So pacientes que precisam de ateno especial e no de remdio especial. Infelizmente, a maioria dos oncologistas acha que tudo pode se tratar com quimioterapia. Sabe-se que dois teros do oramento gasto com cncer no mundo so gastos nos ltimos seis meses de vida. O que esse passo que a Fundao do Cncer est tentando? Acabamos de firmar um convnio com a prefeitura para utilizar a lgica da distribuio das unidades de programa de sade da famlia para organizar a distribuio de hospices no Rio de Janeiro. O programa de sade da famlia no municpio novo, tem no mximo dois anos, mas um exemplo para o mundo. uma unidade que cuida da preveno de doenas daquela populao, em torno de 250 mil habitantes. Temos um terreno comprado com a doao de uma paciente minha, em Vargem Pequena [zona oeste do RJ], de 100 mil m2, onde queremos fazer o grande centro de treinamento de cuidados paliativos para o pas. Alm disso, a prefeitura nos doou um terreno em Realengo, onde pretendemos construir o primeiro hospice desse programa.

Onco& O senhor fala de cuidados paliativos como aqueles de-

Onco& Quando essas obras comeam? Moraes Ns pretendemos comear a construir ainda neste ano. Tive
uma reunio em meados de junho com a presidente da Repblica sobre um projeto que propus no ano passado, quando estive em So Paulo para receber o prmio Otvio Frias de Oliveira. Em meu agradecimento, disse que o Brasil precisava ter um programa semelhante lei Rouanet, que desse incentivo fiscal s instituies filantrpicas de combate ao cncer. Na ocasio estava presente o ento vice-presidente Jos de Alencar, que ao final da reunio bateu em meu ombro e disse Quero ser padrinho disso. Enquanto esteve vivo, falou com inmeras pessoas sobre isso, inclusive com a presidente Dilma. Na reunio estava presente tambm Paulo Hoff [diretor do Instituto de Cncer do Estado de S. Paulo ICESP], que me ajudou muito. Quando chegamos l, a presidente j tinha a ideia toda e estava disposta a ajudar a sair. Essa certamente uma forma bastante efetiva de conseguir recursos para um programa desse tipo. Para se ter uma ideia da importncia das instituies filantrpicas no Brasil, existe uma organizao chamada Associao Brasileira de Instituies Filantrpicas de Combate ao Cncer, que congrega cerca de 30 hospitais filantrpicos de cncer no Brasil, que tratam um tero de todos os pacientes de cncer do pas. A maioria presta atendimento ao SUS e o grande componente dos recursos a comunidade local. Como funciona um programa de renncia fiscal? Existe um conselho nomeado pela presidente, que avalia o programa usado para a captao de recursos quanto a pertinncia e validade social. Ns levaOnco& agosto/setembro 2011

mos tudo pronto reunio, at a redao da medida provisria. Nesse programa de renncia fiscal h penas e multas para a instituio que no cumprir o cronograma do projeto apresentado e financiado. A comisso que julga a pertinncia do programa tambm julga seu desempenho. Fizemos tudo muito bem amarrado. A presidente Dilma fez questo de ressaltar que se trata de algo que ela quer ver acontecer se possvel antes de setembro.

mento. Tudo isso parece simples, mas a chave de qualquer programa de preveno em qualquer lugar do mundo.

Onco& O Brasil considerado pas modelo na preveno e no tratamento da aids, que outra doena que mata. O que falta para chegarmos nesse patamar em cncer? Moraes Falta termos a mesma coisa que a aids teve: financiamento. A aids teve um apelo muito grande porque muitos cones foram afetados. O movimento ficou muito forte. Acho que at hoje o financiamento de remdios para aids maior do que o de remdios para cncer. Alm disso, quando falamos de aids, falamos de uma doena s. No cncer, o que chamamos de uma doena so mais de 150 doenas diferentes. No vai aparecer um remdio como apareceu para malria ou tuberculose, que resolve o problema. So 150 doenas com comportamento biolgico e histria natural diferentes. Talvez o passo mais importante no mundo para o cncer tenha sido o Cancer Act, assinado pelo [presidente norte-americano Richard] Nixon, em 1971, que fez um trabalho visionrio para a humanidade. Ele acreditava que, se desse fora ao National Cancer Institute, investindo em pesquisa, em 30 anos a doena estaria dominada. Ledo engano. D at medo de dizer, mas, se compararmos as taxas de mortalidade decorrentes de cncer e de doenas cardiovasculares, em 50 anos as mortes causadas por doenas cardiovasculares reduziram em 50%. Em cncer, apenas 4%. Mesmo assim, medidas concretas e a disponibilizao de recursos na poca ajudaram muito na luta contra o cncer. Onco& Qual o requisito para uma poltica de ateno ao cncer
bem-sucedida?

Onco& Qual deve ser a prioridade dos programas de cncer no Brasil: preveno ou tratamento? Moraes Temos de investir muito em preveno, porque 80% dos tumores so relacionados ao estilo de vida. Mas, infelizmente, o foco da indstria e do mundo est no tratamento. Eu lhe dei agora o exemplo do programa do tabagismo. Em que jornal saiu isso? Agora, um remdio nos EUA para uma doena rara, que vai beneficiar pouqussimas pessoas e custa 30 mil dlares a dose, sai em todos os lugares. Outro aspecto que merece ateno nos programas de cncer o investimento em pesquisa. A Lasker Foundation, em Nova York, convocou cinco faculdades de economia para avaliar o valor monetrio da pesquisa e encontrou alguns dados interessantes: a reduo de 50% na mortalidade por doena cardiovascular foi basicamente resultado do controle da presso arterial, da dieta resultado de pesquisas. Isso economizou bilhes de dlares por ano, economizou vidas, absentesmo e licenas de trabalho por doena. Essa pesquisa criou um mtodo de anlise numrica para determinar quanto vale prolongar a vida do indivduo. necessrio investir em pesquisa no s de novos medicamentos, mas tambm em pesquisas epidemiolgicas, por exemplo. Onco& Como o senhor v o progresso das novas drogas e da medicina personalizada? Moraes Existe uma grande apologia hoje de novas medicaes que no tm impacto nenhum sobre a grande populao e custam fortunas. Para mulheres com cncer de mama metasttico, por exemplo, existe um anticorpo monoclonal com resultado mnimo, cuja nica diferena financeira. No sou contra essa mudana de ateno, mas acho que, ao invs de prevenir, estamos tratando o intratvel. Hoje se gasta quase o oramento todo com pacientes fora de possibilidades teraputicas. Eu trabalho h 55 anos com cncer, tambm j fui entusiasta dos novos remdios. Mas vamos envelhecendo e refletindo, e, principalmente quando se trabalha em medicina pblica, filantrpica, desenvolve-se um juzo crtico muito grande: mais importante tratar 5 mil pessoas do que apenas uma pessoa, assim como importante que se tente tratar as 5 mil pessoas da forma como se trataria seu nico doente. E, quando no houver mais remdio que faa efeito, vamos deixar que a pessoa aproveite com dignidade e respeito seus ltimos dias de vida.
tece em setembro, em Nova York? Qual o impacto que as assinaturas na Declarao Mundial de Cncer podem ter nesse mbito? Moraes S o fato de o cncer ter entrado na agenda de discusso j algo significativo. A arrecadao de assinaturas tem um efeito muito positivo ao mobilizar a populao para esse tema. O que mais sensibiliza o poltico? A opinio pblica. Foi a opinio pblica que derrubou ditadores no mundo rabe recentemente. Quando tivermos conscincia do poder que temos, a vamos mudar o mundo.

Moraes Num pas de dimenses como o Brasil, todo programa de

sade pblica precisa ter o seguinte na cabea: no de um escritrio em Braslia que se vai escrever um programa que vai tratar a nao. Qual foi a estratgia usada por algumas grandes naes do mundo, como os EUA? Eles minimizaram a administrao do programa e utilizaram as foras locais. Eles des-nacionalizaram o programa, de certa forma: existem centros regionais, que so uma espcie de satlite do programa nacional de controle do cncer. Portanto, se fossem dados recursos queles 30 hospitais da Associao, por exemplo, nos lugares onde eles estivessem localizados haveria tambm um laboratrio excelente para planejar um programa de preveno. completamente diferente desenvolver um programa na Avenida Paulista e no Xingu. As campanhas de preveno precisam levar em conta o pblico-alvo. A essa questo est atrelado o recrutamento: preciso recrutar o alvo certo, a populao de risco para aquela determinada ao. Um outro problema garantir que o que est sendo anunciado ser de fato oferecido, que o resultado ser recebido e que ela ser tratada adequadamente, num tempo hbil, sem ter de mendigar trata-

Onco& Qual sua expectativa para a assembleia da ONU que acon-

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ESPECIAL ASCO

Simples e preciso
om trs meras palavras, o tema da 47a reunio da Sociedade Americana de Oncologia Clnica (ASCO, na sigla em ingls) conseguiu resumir os cinco dias de discusses intensas que aconteceram em Chicago entre 3 e 7 de junho. Foi ao redor dos tpicos Pacientes. Caminhos. Progresso (Patients. Pathways. Progress, em ingls), que compunham o tema do evento, que mais de 30 mil mdicos do mundo todo se debruaram para se atualizar sobre os atuais rumos da oncologia clnica. Os pacientes foram o ponto de partida no discurso inaugural do presidente da ASCO, George Sledge. Relembrando a importncia de se manter padres humanos no trato com o paciente mesmo em dias de pesquisa genmica, Sledge resumiu: pacientes devem ser o foco principal e a fonte de inspirao para quem se dedica oncologia. Vrias sesses confirmaram seu discurso. Uma delas, apresentada por Jamie H. Von Roenn, de Northwestern University, destacou que para um tratamento oncolgico de qualidade preciso oferecer tambm cuidados paliativos de qualidade ao longo do processo, e no apenas ao final da vida. Outro simpsio discutiu como clnicos e oncologistas podem ajudar o paciente de cncer a fazer a transio para a condio de sobrevivente, de maneira mais suave e assistida. Uma srie de debates abordou a questo da oncogeriatria e como melhorar a ateno dada a essa populao crescente, porm ainda extremamente sub-representada na pesquisa em cncer. Segundo Sledge, esse foco no paciente que leva aos caminhos e ao progresso citados no lema do encontro. Em ingls, o termo pathways tambm pode ser interpretado em termos genticos ou como metfora para a transio da pesquisa para a clnica.

Caminhos podem ter inmeros significados: o caminho molecular dominando a invaso, crescimento e metstase; os caminhos seguidos pelos pacientes durante o tratamento; e os caminhos de pesquisa clnica que novos tratamentos atravessam rumo clnica, escreveu Sledge no ASCO Daily News. O progresso vem de nosso domnio desses caminhos e nosso comprometimento com a excelncia em pesquisa e clnica. Esses caminhos e progresso foram traduzidos na divulgao de estudos inovadores e novas drogas, que se adicionam ao crescente arsenal de recursos na oncologia clnica mundial. Talvez a maior amostra durante a conferncia de que esse trajeto possvel tenha sido a agressiva campanha coordenada pela Union for International Cancer Control (UICC) para coleta de assinaturas dos participantes para a Declarao Mundial do Cncer. O objetivo recolher 1 milho de assinaturas at a Assembleia das Naes Unidas, que acontecer nos dias 19 e 20 de setembro em Nova York, para incluir o cncer como uma das prioridades na agenda de sade global. O encontro, o segundo na histria da ONU a se dedicar ao tema sade, reunir autoridades de todo o mundo para discutir a preveno e o controle de doenas no transmissveis, como condies cardiovasculares e diabetes. O que se pretende com essas assinaturas simples: chamar a ateno de governos e autoridades para a importncia de desenvolver polticas pblicas de preveno e controle do cncer. Depois do bem-sucedido controle das doenas infecciosas em pases de baixa e mdia renda, o prximo desafio evitar que doenas como o cncer ameacem essa conquista. Voc vai conferir nas pginas deste especial alguns dos destaques da ASCO 2011 envolvendo pacientes, caminhos e progresso desafios e vitrias compartilhados, em diferentes graus, tambm pelo Brasil. E, se quiser colaborar, assine tambm a petio da UICC em www.uicc.org/declaration. Sua participao pode fazer a diferena.

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ESPECIAL ASCO entrevista

Nova dinmica
Numa entrevista exclusiva, o presidente da ASCO, George Sledge, faz um breve balano da oncologia clnica mundial
Por Lilian Liang

O
George Sledge

ASCO

CUPAR O CARGO DE PRESIDENTE DA SOCIEDADE

* Presidente da Sociedade Americana de Oncologia Clnica

AMERICANA DE ONCOLOGIA CLNICA (ASCO) NO PARA QUALQUER UM. A POSIO EXIGE de seu ocupante no apenas um profundo conhecimento do tpico, em seus aspectos micro e macro, como tambm autoridade e senso crtico para apontar erros e propor solues quando necessrio. O presidente da ASCO este ano, George Sledge, no se faz de rogado para colocar em prtica essas qualidades. Numa entrevista por e-mail, Sledge, que tambm professor da University of Indiana, falou a Onco& sobre preveno e tratamento de cncer, o papel da indstria farmacutica no combate doena e como pases de mdia e baixa renda podem enfrentar o cncer de maneira eficaz. Confira a seguir os principais trechos da entrevista.

sobreviventes de cncer exploda nos prximos anos, e ns precisaremos prestar ateno especial nos efeitos de longo prazo das terapias, assim como em questes relacionadas a segundas malignidades, para muitos pacientes.

Onco& A reunio da ASCO deste ano teve uma grande nfase em oncologia geritrica e cuidados com o sobrevivente de cncer. O cncer se tornou uma doena crnica? H uma mudana na dinmica da doena? George Sledge O cncer certamente se tornou uma doena qual muitos pacientes sobrevivem, assim como uma doena que tem um desenrolar crnico para muitos. Espera-se que o nmero de

Onco& O senhor mencionou em seu pronunciamento que a oncologia vive uma nova era de genmica, com tumores burros e espertos e medicina personalizada. Um dos destaques da conferncia foi o estudo MAP.3, que mostrou o exemestano como uma nova opo para preveno de cncer de mama. Esses avanos so reais para pases de baixa e mdia renda, nos quais o cncer vem crescendo? Que intervenes pblicas o senhor considera mais eficazes na preveno da doena nesses pases? Sledge No h dvida de que, tanto em pases subdesenvolvidos quanto em desenvolvimento ou desenvolvidos, a interveno de sade pblica mais eficaz seria prevenir cnceres relacionados a cigarro atravs de medidas de cessao do tabagismo. Mas tambm verdade que podemos reduzir o fardo do cncer atravs de vacinas contra causas virais de cncer cervical e heptico, ambos primariamente problemas de pases de baixa e mdia renda.

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Onco& Com uma populao de 200 milhes, o Brasil ter 500 mil novos casos de cncer este ano. O acesso a rastreamento, tratamento, drogas e vacinas ainda um problema. O que podemos aprender do modelo norte-americano nesse sentido? Quais estratgias foram bem-sucedidas nos EUA e que o senhor acredita que poderiam ser aplicadas em nosso contexto para melhorar o cuidado do cncer? Sledge O que eu venho aprendendo como presidente da ASCO que todo pas enfrenta desafios diferentes, devido forma com que seu sistema de sade foi desenvolvido e ao modelo com que opera. O que comum a todos os sistemas de sade a necessidade de uma estrutura bem-sucedida e funcional de cuidado do cncer, com mdicos, enfermeiros e outros profissionais de sade bem treinados. Uma parte importante do trabalho de qualquer sistema de sade seria desenvolver pesquisa que seja especfica aos problemas daquele sistema, tanto em termos de tipos de tumores mais frequentes quanto em termos de pesquisa de servios de sade que identifiquem os meios mais eficientes e eficazes para reduzir a mortalidade do cncer. Nem todo sistema de sade pode proporcionar drogas caras e modernas para todo paciente de cncer essa a tragdia de nosso paciente. Mas a maioria das mortes de cncer desnecessrias com que lidamos vem da falta de aplicao de tecnologias padro populao. A ASCO endossou a abordagem multinvel para cncer de mama do Breast Health Global Initiatives em muitos pases de baixa e mdia renda.
Como construir redes mais prximas entre todos os profissionais envolvidos? Com taxas mais altas de sobrevivncia, uma das questes levantadas no congresso da ASCO foi: quem o responsvel pelo sobrevivente de cncer depois do tratamento, o clnico ou o oncologista? necessrio desenhar essa linha ou, pelo contrrio, os profissionais deveriam trabalhar em maior proximidade? Sledge O nmero crescente de sobreviventes de cncer nos Estados Unidos vem colocando novo peso em nosso sistema de sade e ns ainda estamos lutando para descobrir como lidar com nossos sucessos. claro que oncologistas no podem faz-lo sozinhos, j que muitas das preocupaes de longo prazo dos sobreviventes de cncer esto fora da nossa rea de especialidade. Mas tambm claro que oncologistas tm a responsabilidade de proporcionar liderana e educao aos seus colegas em outras disciplinas.

Onco& Qual o papel da indstria farmacutica na luta contra o cncer em pases de baixa e mdia renda?

Sledge A indstria farmacutica um canal importantssimo

atravs do qual agentes anticncer eficazes chegam aos pacientes, e certamente tem desempenhado um papel importante no apoio pesquisa em pases de baixa e mdia renda. Tenho, porm, duas preocupaes que acredito que so compartilhadas por colegas ao redor do mundo. A primeira relacionada a novas drogas: quando um novo agente oferece uma vantagem clara e impressionante para pacientes pense em imatinibe em leucemia mieloide crnica ou trastuzumabe adjuvante , o seu alto preo, baseado em economias de pases ricos, claramente nega a um nmero enorme de pacientes tratamentos que podem salvar vidas. Precisamos encontrar uma forma de tornar tais drogas disponveis para todos mas que ainda permita que empresas se mantenham economicamente bem-sucedidas (ns queremos que eles continuem inovando e produzindo novas drogas). Em segundo lugar, compartilho a preocupao de muitos em relao pesquisa swoop-in, swoop-out (entra e sai, numa traduo livre) conduzida por muitas CROs (sigla para contract research organization, organizaes contratadas para desenvolver pesquisas): a CRO conduz pesquisa com um novo agente em algum pas de baixa ou mdia renda que resulta em dados que permitem que laboratrios vendam novas drogas em pases ricos. Deixando de lado a tica disso em sistemas de sade que no conseguem pagar por drogas que seus pacientes ajudaram a aprovar, essa pesquisa faz pouco para ajudar a criar uma infraestrutura de pesquisa duradoura que seja controlada por pesquisadores clnicos naqueles pases e ajude a lidar com necessidades clnicas especficas daqueles pases. na lista de doenas no transmissveis que ser discutida na Assembleia das Naes Unidas em setembro? Por qu? Sledge A ASCO, juntamente com muitas outras organizaes voltadas para o cncer (unidas atravs do UICC), est trabalhando muito para que isso acontea. O cncer a principal causa de morte em pases de baixa e mdia renda, e faz pouco sentido prevenir uma morte por infeco apenas para permitir uma morte devido a um cncer prontamente tratvel. Ns deveramos discutir tanto doenas transmissveis quanto no transmissveis num nvel global.

Onco& O cncer cada vez mais um tpico multidisciplinar.

Onco& O senhor est otimista de que o cncer ser includo

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ESPECIAL ASCO estudos

Oportunidade de ouro
Conferir em primeira mo os estudos mais importantes de oncologia clnica do ano o grande atrativo das reunies da ASCO

O TOA QUE O ENCONTRO RENE ANUALMENTE CERCA DE

30 MIL PARTICIPANTES DO MUNDO TODO: ASSISTIR AOS LDERES DE DIVERSAS REAS DA ONCOLOGIA DISCORRER SOBRE SEUS TRAbalhos mais recentes uma oportunidade de ouro. A seguir, alguns estudos que receberam ateno especial durante o encontro, divididos segundo reas de conhecimento.

Acelerando o progresso contra o cncer

1. Modelo inovador que faz a correspondncia entre drogas-alvo e mutaes tumorais em pacientes com cncer avanado em estudos clnicos de fase I prova ser vivel, com bons resultados
Personalized medicine in a phase I clinical trials program: The M.D. Anderson Cancer Center Initiative A.M. Tsimberidou, N.G Iskander, D.S. Hong, J.J. Wheler, S. Fu, S.A. Piha-Paul, A. Naing, G.S. Falchook, F . Janku, R. Luthra, S. Wen, R. Kurzrock

Uma grande iniciativa de medicina personalizada no M.D. Anderson Cancer Center, da Universidade do Texas, descobriu que fazer a correspondncia entre pacientes com cncer avanado em estudos clnicos em fase I e drogas-alvo, baseando-se no perfil molecular dos tumores, resultou em sobrevidas e tempo para falha do tratamento (TFT) maiores e melhores ndices de resposta se comparados ao tratamento de pacientes sem a correspondncia molecular. Nos pacientes cujas mutaes tumorais foram combinadas com terapias especficas, o tempo at que o tratamento parasse de funcionar tambm foi mais longo se comparado s suas terapias anteriores. Os achados podem levar a um novo modelo para conduo de estudos clnicos em fase I e sugerem que uma abordagem de medicina personalizada comparvel que faa a correspondncia entre as mutaes tumorais e as terapias-alvo apropriadas pode ser fac-

tvel e levar a melhores resultados em pacientes. A melhor habilidade para fazer anlises moleculares tumorais, combinada com o desenvolvimento de terapias-alvo, levou a uma nfase crescente na abordagem da medicina personalizada, disse Apostalia-Maria Tsimberidou, investigadora principal e professora associada do Departamento de Teraputicas Investigacionais de Cncer do M.D. Anderson Cancer Center, em Houston. Esse um programa inovador que poderia ser usado como modelo no apenas para estudos clnicos em fase I, mas tambm em fase II e III. Essa estratgia teraputica deveria ser eventualmente usada para o tratamento de todo paciente, quando o sequenciamento para identificao de aberraes moleculares do tumor for possvel em todos os pacientes. Ns demonstramos numa larga escala que essa abordagem de medicina personalizada associada a resultados clnicos melhores. Os estudos clnicos de fase I e os estudos clnicos randomizados de fase II elaborados cuidadosamente, que envolvem um grupo seleto de pacientes com tumores cujas anormalidades moleculares so o alvo de um agente experimental promissor, so uma nova abordagem no desenvolvimento de drogas. No estudo, os investigadores fizeram anlises moleculares em tumores de 852 pacientes com cncer avanado com uma mdia de quatro terapias prvias, identificando um ou mais mutaes em 354 pacientes (41,5%). Os pacientes foram tratados com uma variedade de drogas voltadas para mutaes em genes como PIK3CA, mTOR, BRAF MEK, KIT, EGFR e RET. , Os pesquisadores descobriram que, quando pacientes receberam drogas-alvo que eram correspondentes s mutaes genticas de seus tumores, eles experimentaram melhora em sobrevida, assim como benefcios de tratamento melhores e de durao mais longa. - Sobrevida: sobrevida mediana de 15,8 meses para pacientes com uma mutao que foram tratados com quimioterapia combi-

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nada, comparada a 9,7 meses para pacientes que no tiveram terapia-alvo combinada. - Durao do benefcio do tratamento: os pesquisadores observaram que o tempo mdio para a falha de tratamento em 161 pacientes com uma mutao que foram tratados com terapia-alvo correspondente foi de 5,3 meses, comparado a 2,8 meses para indivduos que no a receberam. Adicionalmente, eles observaram que terapias correspondentes proporcionaram benefcio de maior durao que o regime anteriormente usado por esses pacientes (mediana de 3,2 meses). - Taxas de resposta gerais: para pacientes com uma mutao identificada, 29% tiveram ou resposta completa ou resposta parcial com terapia correspondente, versus 8% para pacientes que no a receberam.

Novos avanos contra tumores femininos

1. Exemestano reduz significativamente o risco de cncer de mama invasivo em mulheres ps-menopausadas com alto risco
NCIC CTG MAP.3: A phase III placebo-controlled Breast Cancer Prevention Trial of exemestane in postmenopausal women at risk for breast cancer P.E. Gross, J.N. Ingle, J. Ales-Martinez, A. Cheung, R.T. Chlebowski, J.Wactawski-Wende, A. McTiernan, J. Robbins, K. Johnson, L. Martin, E. Winquist, G. Sarto, J.E. Garber, C.J. Fabian, P. Pujol, E. Maunsell, P. Farmer, K.A. Gelmon, D. Tu, H. Richardson

Um amplo estudo de fase IIII, randomizado e duplo-cego conduzido pelo grupo canadense NCIC Clinical Trials Group mostrou que o inibidor de aromatase (IA) exemestano reduz em 65% a possibilidade de mulheres ps-menopausadas com alto risco desenvolverem cncer de mama, se comparado ao placebo. O potencial impacto desses achados em sade pblica importante. Estima-se que, mundialmente, 1,3 milho de mulheres sejam diagnosticadas com cncer de mama todo ano e cerca de 500 mil morram em decorrncia da doena. Os resultados do estudo MAP (Mammary Prevention Trial-.3) indicam que o exemes.3 tano uma forma promissora de preveno de cncer de mama nas mulheres menopausadas mais comumente afetadas pela doena, disse Paul Edward Goss, principal autor do estudo e professor de medicina na Harvard Medical School e do Massachusetts General Hospital, em Boston. A reduo nos tumores de mama demonstrada veio exatamente ao encontro de nossas expectativas, continuou. Os nmeros de tumores so pequenos, mas parece ter havido tambm menos casos de tumores agressivos com exemestano. Nosso estudo no apenas mostrou uma reduo impressionante em tu-

mores de mama, mas tambm um excelente perfil de efeitos colaterais, apesar de ser importante ressaltar que o seguimento mdio foi de apenas trs anos. O estudo MAP.3, liderado e coordenado pelo NCIC CTG, o primeiro estudo randomizado para avaliar um inibidor de aromatase como agente preventivo para cncer de mama em mulheres saudveis. O exemestano um IA aprovado pelo FDA para uso em mulheres com cncer de mama em estgio precoce. O estudo envolveu 4.560 mulheres dos EUA, Canad, Espanha e Frana. As mulheres ps-menopausadas elegveis tinham pelo menos um dos seguintes fatores de risco: idade maior ou igual a 60 anos; escore de Gail maior que 1,66%; hiperplasia ductal ou lobular atpica anterior ou carcinoma lobular in situ; ou carcinoma ductal in situ com mastectomia prvia. Num seguimento mdio de trs anos, o grupo que recebeu exemestano teve uma reduo de 65% em tumores invasivos (11 tumores invasivos de mama no grupo que recebeu exemestano comparado a 32 no grupo placebo). Tambm houve uma reduo de 60% em tumores de mama invasivos mais carcinoma ductal in situ entre os 66 casos das mulheres no estudo. Vale ressaltar tambm que houve menos casos de leses precursoras do cncer, como hiperplasia ductal atpica ou hiperplasia lobular atpica, no grupo que recebeu exemestano. Os pesquisadores reportaram que sintomas como fogachos, fadiga, sudorese, insnia e artralgia foram frequentes em todas as mulheres no estudo, mas previsivelmente mais comuns com exemestano. Entretanto, esses sintomas pareceram no afetar relatos pessoais na qualidade de vida relacionada sade com exemestano. Efeitos adversos mais srios, incluindo fraturas sseas, osteoporose, hipercolesterolemia, eventos cardiovasculares adversos e outros tumores no relacionados mama, foram iguais nos dois grupos. Depois da abertura do estudo, o exemestano ser oferecido para mulheres em terapia ativa at que sejam completados cinco anos. Centros envolvidos no MAP.3 tero a opo de oferecer cinco anos de exemestano para aquelas inicialmente no grupo placebo. Ns e outros estamos conduzindo estudos com controle de placebo de IAs em mulheres saudveis e pacientes com cncer de mama em estgio precoce em mulheres menopausadas de idade similar. Os resultados desses estudos em andamento contribuiro para nossa compreenso das eficcias e toxicidades dos inibidores de aromatase no longo prazo, disse Goss. Os resultados no longo prazo em mulheres com cncer de mama precoce mostram redues durveis no longo prazo em novos cnceres de mama com exemestano sem acmulo de toxicidades tardias. Portanto, estamos esperanosos e otimistas de que esse ser o caso com esse modelo de preveno.

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2. Adio de irradiao nodal regional diminui recorrncias em mulheres com cncer de mama precoce
NCIC-CTG MA.20: An Intergroup Trial of Regional Nodal Irradiation in Early Breast Cancer T.J. Whelan, I. Olivotto, I. Ackerman, J.A.W. Chapman, B. Chua, A. Nabid, K.A. Vallis, J.R. White, P. Rousseau, A. Fortin, L.J. Pierce, L. Manchul, P. Craighead, M.C Nolan, J. Bowen, D.R. McCready, K.I. Pritchard, M.N. Levine, W. Parukelar

Uma anlise de nterim de um estudo randomizado de fase III mostrou que, em mulheres com cncer de mama linfonodo positivo ou linfonodo negativo de alto risco, o tratamento com radiao adicional nos linfonodos regionais (irradiao nodal regional INR) melhora a sobrevida livre de doena, reduzindo recorrncias de cncer tanto na regio do tumor quanto em outras partes do corpo. Alm disso, a mortalidade total foi reduzida em 24% no grupo que recebeu irradiao nodal regional, mas no alcanou significado estatstico. Esses resultados podem potencialmente mudar a forma de tratamento. Eles vo encorajar mdicos a oferecer a todas as mulheres com doena com comprometimento linfonodal a opo de receber irradiao nodal regional, disse Timothy Whelan, principal investigador do NCIC Clinical Trials Group e professor de oncologia de McMaster University, em Hamilton, Ontario. Adicionar a irradiao nodal regional melhorou a sobrevida livre de doena, diminuiu o risco de recorrncias e trouxe uma tendncia positiva em relao sobrevida global, sem aumentar muito as toxicidades. Mulheres com tumores com comprometimento linfonodal so tratadas com cirurgia conservadora mais disseco linfonodal axilar, seguida de radiao da mama (irradiao total da mama). Se o tumor tiver caractersticas de alto risco, como tamanho maior que 5 cm ou mais do que trs linfonodos axilares positivos, a paciente geralmente recebe irradiao nodal regional. Porm, para mulheres com um a trs nodos positivos, o benefcio de se adicionar INR ainda indefinido. O estudo envolveu 1.832 mulheres, 85% das quais tinham de um a trs linfonodos comprometidos, e 10% tinham cncer de mama sem comprometimento linfonodal, mas com caractersticas de alto risco. As participantes foram randomizadas para receber apenas irradiao total da mama ou irradiao total mais irradiao regional. Uma anlise de nterim especificada em protocolo conduzida em maro deste ano observou que, de-

pois de um seguimento mdio de 62 meses, houve benefcios estatisticamente significativos para o grupo que recebeu terapia INR adicional. Esses benefcios incluem uma melhora em mais de 30% em sobrevida livre de doena, como resultado de uma taxa de recorrncia 41% mais baixa na regio do tumor e uma taxa 36% menor de recorrncias de cncer em outras partes do corpo. Os pacientes que receberam INR tiveram um risco baixo, mas estatisticamente significativo, de pneumonite grau 2 ou mais alto e linfedema.
3.Bevacizumabe aumenta sobrevida livre de doena em cnceres recorrentes de ovrio, peritnio e trompas
OCEANS: A randomized, double-blinded, place-controlled, phase III trial of chemotherapy with or without bevacizumab (BEV) in patients with platinum-sensitive recurrent epithelial ovarian (EOC), primary peritoneal (PPC), or fallopian tube cancer (FTC) C. Aghajanian, N. J. Finkler, T. Rutherford, D.A. Smith, J. Yi, H. Parmar, L.R. Nycum, M.A. Sovak

O estudo OCEANS, randomizado de fase III de bevacizumabe em combinao com quimioterapia baseada em platina, mostrou que mulheres com cncer de ovrio recorrente tratadas com bevacizumabe viveram significativamente mais sem a piora da doena. Foi observada uma reduo de 52% no risco de progresso da doena. As mulheres tratadas com bevacizumabe viveram por perodos mais longos sem progresso da doena e sem ter de voltar para a quimioterapia, disse Carol Aghajanian, lder do estudo e chefe do servio de ginecologia oncolgica do Memorial

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Sloan-Kettering Cancer Center, em Nova York. So boas notcias para mulheres com esses tipos de cncer, j que somos cada vez mais capazes de tratar o cncer de ovrio como doena crnica. Os resultados do estudo OCEANS mostram que, depois de um seguimento mdio de 24 meses, a sobrevida livre de doena mdia foi de 12,4 meses para pacientes no grupo de bevacizumabe, comparado a 8,4 meses para pacientes tratados apenas com quimioterapia. Alm disso, 79% das mulheres tratadas com bevacizumabe em combinao com quimioterapia tiveram uma reduo significativa do tumor, comparado a 57% tratadas apenas com quimioterapia. A durao de resposta tambm foi maior em pacientes no grupo de bevacizumabe (10,4 meses vs. 7,4 meses). O estudo multicntrico randomizou 484 pacientes para receber bevacizumabe, um anticorpo monoclonal anti-VEGF, e quimioterapia (carboplatina e gemcitabina) ou um placebo e a mesma combinao de quimioterapia. O bevacizumabe ou o placebo continuaram aps o fim da quimioterapia, at o ponto de progresso da doena. Os efeitos colaterais do bevacizumabe foram consistentes com aqueles observados em outros estudos. No foram reportadas perfuraes gastrointestinais no estudo OCEANS. Segundo os pesquisadores, o prximo passo nesse trabalho avaliar o papel do bevacizumabe em combinao com quimioterapia para doena resistente a platina, e combinar bevacizumabe com outras terapias novas, como inibidores de PARP.

Estudos mostram avanos no desenvolvimento de novas terapias

1. Novo consrcio em cncer de pulmo identificando mutaes driver de tumores em cncer avanado para melhorar escolha de tratamento
Identification of driver mutations in tumor specimens from 1000 patients with lung adenocarcinoma: The NCI's lung cancer mutation consortium (LCMC) M.G.Kris, B.E. Johnson, D.J. Kwiatkowski, A.J. Iafrate, I.I. Wistuba, S.L. Aronson, J.A. Engelman, Y. Shyr, F.R. Khuri, C.M. Rudin, E.B. Garon, W.Pao, J.H.Schiller, E.B. Haura, K. Shirai, G.Giaccone, L.D Berry, K. Kugler, J.D. Minna, P.A. Bunn

A habilidade em se detectar mutaes que levam ao desenvolvimento de cncer de pulmo e a depois atingi-los com drogas especficas tem mudado o gerenciamento da doena. Num estudo prospectivo, o Lung Cancer Mutation Consortium (LCMC), de 14 membros, identificou pelo menos uma das dez mutaes driver em tumores em cerca de dois teros dos pacientes com cncer de pulmo avanado. Os investigadores sugerem que o programa LCMC um importante modelo de tratamento e pesquisa, mostrando que os tumores dos pacientes podem ser analisados para mutaes ao diagnstico de maneira sistemtica, e que os

dados podem ser passados aos mdicos para ajudar a orientar o tratamento do paciente no uso das terapias-alvo disponveis ou encorajar a participao em estudos clnicos. Na ltima dcada, tem ficado claro que o adenocarcinoma de pulmo o tipo mais comum de cncer de pulmo definido por tipos de danos ao DNA no tumor. Enquanto identificar mutaes especficas pode informar decises de tratamento e melhorar resultados, muitos centros no tm feito isso regularmente devido falta de fundos e de tecnologia j disponvel para testagem de mutaes, disse o investigador principal, Mark G. Kris, chefe do servio de oncologia torcica do Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, em Nova York. A ideia por trs do consrcio era criar um processo duradouro em cada instituio para obter informaes sobre mutaes tumorais rotineiramente e us-las para escolher a terapia mais apropriada para cada paciente. uma prova do conceito de que instituies individuais podem faz-lo rotineiramente no momento do diagnstico. O LMCM j inscreveu mais de mil pacientes com cncer de pulmo avanado (estgio IIIB/IV) para testar adenocarcinomas de pulmo para dez mutaes driver reconhecidas em genes, incluindo KRAS, EGFR, HER2, BRAF, PIK3CA, AKT1, MEK1 e NRAS e para rearranjos de ALK e amplificaes de MET. Nos primeiros 830 pacientes, uma mutao driver foi detectada em 60% dos participantes (252 de 522 tumores). Para alguns pacientes, como aqueles com mutaes EGFR, os mdicos usam esses resultados para selecionar a droga inibidora de EGFR erlotinibe como tratamento inicial. Drogas como trastuzumabe e lapatinibe tm seu alvo no HER2, e o agente crizotinibe agora est sendo revisado pelo FDA para uso nos 8 mil pacientes com cncer de pulmo identificados como portadores do gene ALK. Os pacientes com outros tipos de mutao driver foram convidados para participar de estudos dados atravs de instituies do LCMC que testam agentes voltados para as mutaes especficas identificadas. Como resultado do programa LCMC, a testagem mltipla para vrias mutaes tumorais de uma s vez agora rotina para muitos lugares do LCMC. De acordo com Kris, enquanto o consrcio do pulmo foca em pacientes com cncer de pulmo avanado, alguns centros j analisam os tumores para mutao logo aps a cirurgia de forma rotineira. Ele disse que o mesmo processo pode ser usado para outros subtipos de cncer de pulmo e aplicvel a outros tumores.
2. Estudo mostra que clulas tumorais circulantes de cncer de prstata podem ser usadas como substitutas para sobrevida e acelerar a testagem de drogas e aprovaes
Evaluation of circulating tumor cells (CTCs) enumeration as an efficacy response biomarker of overall survival (OS) in metastatic cas-

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tration-resistant prostate cancer (mCRPC): Planned final analysis (FA) of COU-AA-301, a randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III study of abiraterone acetate (AA) plus low-dose prednisone (P) plus docetaxel H.I. Scher, G. Heller, A. Molina, T.S. Kheoh, G. Attard, J. Moreira, S.K. Sandhu, C. Parker, C. Logothetis, R.T. McCormack, K. Fizazi, A. Anand, D.C. Danila, M. Fleisher, D. Olmos, C.M. Haqq, J.S. De Bono

Uma anlise de um estudo prospectivo, randomizado e de fase III mostrando a eficcia de uma droga na extenso da sobrevida global no cncer de prstata metasttico resistente a castrao descobriu tambm que o nvel de clulas tumorais circulantes (CTC) era relacionado sobrevida. Esses resultados iniciais levaram investigao do uso de CTC como parte do painel de biomarcadores para sobrevida em estudos clnicos para doena resistente a castrao. Um problema recorrente na rea de cncer de prstata a identificao de indicadores precoces confiveis de que uma droga pode prolongar a vida. Tais indicadores, ou substitutos, podem ser usados no lugar do endpoint de sobrevida em estudos clnicos, permitindo que as drogas sejam testadas em estudos menores e mais baratos, que poderiam potencialmente permitir aprovao mais rpida pelo FDA. As mudanas no PSA no foram apontadas como substitutas para sobrevida em estudos prospectivos e no podem ser usadas para aprovaes regulatrias. No estudo COU-AA-301 fase III, uma anlise de 1.195 pacientes mostrou que a droga acetato de abiraterona melhorou de maneira significativa a sobrevida global em cncer de prstata metasttico resistente a castrao (15,8 meses para aqueles em abiraterona e prednisona versus 11,2 meses para aqueles em prednisona e placebo). Nesse estudo, os investigadores avaliaram a contagem de CTCs em 972 pacientes em linha basal, e em 723 pacientes depois de trs meses, descobrindo que a terapia com abiraterona reduziu o nmero de CTCs, convertendoas de desfavorveis (CTC maior ou igual a 5) a favorveis (CTC menor que 5). Isso foi preditivo de um prognstico melhor e sobrevida global to cedo quanto nas quatro primeiras semanas depois do tratamento. Segundo o investigador principal, Howard I. Scher, chefe de oncologia geniturinria do Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, em Nova York, estudos tm relacionado nmeros decrescentes de CTCs com melhora da sobrevida global em cncer de prstata metasttico resistente a castrao e, em alguns casos, provaram ser um fator preditivo precoce de sobrevida mais poderoso que o PSA entre homens com cncer de prstata. O objetivo final desses estudos desenvolver um painel de biomarcadores que inclua CTCs que possam ser usados em estudos fase III ao invs do endpoint de sobrevida, disse Scher. Esse

estudo foi o primeiro a mostrar um benefcio de sobrevida com a questo da CTC embutida, e que parte de uma colaborao formal com o FDA. Resultados preliminares mostram que CTCs e dehidrogenase lctica so prognsticas, confirmando estudos anteriores. Esse estudo se torna a base para o painel de biomarcadores que vamos criar, que ser ento testado prospectivamente em estudos subsequentes. Estabelecer um substituto para sobrevida um processo de vrios passos, que requer resultados consistentes de mltiplos estudos de fase III e que tem a questo do biomarcador CTC embutida. Nossos resultados so muito animadores para o uso de CTCs.

Novos padres no tratamento clnico do cncer

1. Ipilimumabe de primeira linha mais quimioterapia
melhoram sobrevida global em melanoma metasttico
Phase III randomized, open-label, multicenter trial (BRIM3) comparing BRAF inhibitor vemurafenib with dacarbazine (DTIC) in patients with V600EBRAF-mutated melanoma P. B. Chapman, A. Hauschild, C. Robert, J. M. G. Larkin, J. B. A. G. Haanen, A. Ribas, D. Hogg, S. ODay, P . A. Ascierto, A. Testori, P Lorigan, R. Dummer, J. A. Sosman, C. Garbe, R. J. . Lee, K. B. Nolop, B. Nelson, J. Hou, K. T. Flaherty, G. A. McArthur.

Um estudo randomizado de fase III observou que o tratamento de primeira linha numa combinao da imunoterapia ipilimumabe e do quimioterpico padro dacarbazina (DTIC, na sigla em ingls) melhora a sobrevida global em pacientes com melanoma metasttico sem tratamento prvio. o primeiro estudo a mostrar que a combinao de quimioterapia e imunoterapia segura e eficaz para pacientes com melanoma avanado. No encontro da ASCO do ano passado, mostrou-se que o ipilimumabe melhorava a sobrevida quando comparado com a vacina para melanoma, gp100. Esses achados mostram o mesmo tipo de resultados importantes anunciados no ano passado com o uso de ipilimumabe isolado na melhora da sobrevida global no melanoma metasttico, disse o investigador principal, Jedd Wolchok, diretor de estudos clnicos em imunoterapia e mdico associado do Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, em Nova York. O endpoint de trs anos desse estudo significativo. Nenhum estudo randomizado para melanoma metasttico acompanhou pacientes por tanto tempo, e isso demonstra a durabilidade do benefcio de sobrevida, agora chegando a trs anos nessa populao, e at a quatro anos em alguns casos. uma das vantagens da imunoterapia. O sistema imune uma droga viva capaz de se adaptar a mudanas no tumor, que podem, de outra forma, levar resistncia quando tratado com quimioterapia ou um inibidor de pathway.

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Nesse estudo, 502 pacientes com melanoma metasttico foram randomizados para ipilimumabe mais dacarbazina (250) ou placebo e dacarbazina (252). A taxa de sobrevida global para a combinao depois de um ano foi de 47,3% comparada a 363,3% para DTIC isolado. Depois de dois anos, a taxa de sobrevida global foi de 28,5% para as duas drogas, versus 17,9% para DTIC isolado. Aos trs anos, a sobrevida global era de 20,8% para a combinao, comparada a 12,2% para quimioterapia isolada. Os investigadores observaram que a mediana de sobrevida global foi de 11,2 meses para pacientes que receberam ipilimumabe e DTIC versus 9,1 meses para aqueles que receberam apenas DTIC. Porm, o tempo mdio de sobrevida livre de doena foi quase o mesmo: 1,8 ms para a combinao comparado a 2,6 meses para DTIC. Wolchok atribuiu o achado forma com que o ipilimumabe e a imunoterapia podem trabalhar. Os efeitos da imunoterapia podem levar muito mais tempo para ser vistos do que a quimioterapia tradicional ou terapias-alvo, e a condio do paciente pode piorar antes de melhorar. Como resultado, a sobrevida global uma forma mais precisa de se avaliar a eficcia do tratamento do que a sobrevida livre de doena. A combinao de ipilimumabe e dacarbazina teve um bom perfil de segurana, sem perfuraes gastrointestinais e com uma taxa de colite mais baixa do que a esperada, baseada em estudos anteriores com ipilimumabe isolado. Ainda assim, cerca de 56% dos pacientes no grupo ipilimumabe-DTIC e 27% daqueles que receberam apenas ipilimumabe tiveram eventos adversos grau 3 e 4 de suas terapias, incluindo enzimas hepticas elevadas. O prximo passo na pesquisa, segundo Wolchok, investigar combinaes de diferentes terapias com ipilimumabe, como a droga-alvo vemurafenibe em pacientes de melanoma com mutaes BRAF, e testar outras combinaes de agentes-alvo e agentes que modificam o sistema imune juntos tambm.
2. Resultados de estudo fase III com inibidor de BRAF mostra melhora na sobrevida de melanoma avanado
Phase 3 randomized study of ipilimumab (IPI) plus dacarbazine (DTIC) vs DTIC alone as first line treatment in patients with unresectable stage III or IV melanoma J. D. Wolchok, L. Thomas, I. N. Bondarenko, S. O'Day, J. S. Weber, C. Garbe, S. Francis, R. A. Ibrahim, A. Hoos, C. Robert.

Um estudo internacional randomizado de fase III mostrou que o vemurafenibe (tambm conhecido com PLX4032), que age sobre as mutaes V600E no gene BRAF a primeira droga a melhorar , a sobrevida global quando comparada quimioterapia padro em pacientes com melanoma avanado. Ele tambm a primeira droga a melhorar a sobrevida livre de doena e a taxa de resposta

nesses pacientes. Se aprovado pelo FDA, o vemurafenibe pode se tornar o novo padro de tratamento para pacientes com essa mutao gentica. A droga tem recebido grande ateno graas a resultados impressionantes ainda em estgios iniciais dos estudos clnicos. Esse estudo foi o primeiro a mostrar conclusivamente que a droga melhora a sobrevida de maneira significativa se comparada terapia padro. Esse realmente um grande passo em direo ao tratamento personalizado do melanoma, disse Paul Chapman, principal investigador do estudo e mdico do servio de melanoma/sarcoma do Memorial Sloan-Kettering, em Nova York. o primeiro tratamento de melanoma bem-sucedido feito sob medida para pacientes que carregam um determinada mutao gentica no tumor, e pode eventualmente se tornar uma das duas nicas drogas disponveis que melhoram sobrevida global em cnceres avanados. A outra droga, ipilimumabe, tambm foi um dos destaques da sesso plenria da ASCO 2011. Aproximadamente metade dos melanomas carrega a mutao V600E no gene BRAF. O estudo comparou a eficcia sobrevida global e sobrevida livre de doena do tratamento com vemurafenibe com o quimioterpico dacarbazina em 675 pacientes com melanoma metasttico estgio IIIC ou IV, inopervel e sem tratamento prvio e uma mutao V600E no gene BRAF. Na anlise parcial planejada numa mediana de trs meses, pacientes que receberam vemurafenibe tiveram uma reduo de risco de morte de 63% comparados aos pacientes que receberam dacarbazina. O grupo vemurafenibe tambm apresentou 74% na reduo de risco de progresso (ou morte) comparado ao grupo dacarbazina. Alm disso, os pesquisadores observaram que aqueles que receberam vemurafenibe tiveram uma taxa de resposta de 48,4%, comparada a 5,5% no grupo que recebeu dacarbazina. Na primeira anlise parcial, recomendou-se aos pacientes que recebiam dacarbazina que mudassem para vemurafenibe. Menos de 10% dos pacientes que receberam vemurafenibe experimentou problemas com altos nveis de toxicidade grau 3 ou pior. Os efeitos colaterais mais comuns foram rashes, fotossensibilidade e dor nas articulaes. Entre 20% e 30% dos pacientes desenvolveram cncer de pele de baixo grau. Segundo Chapman, como os resultados indicaram melhoras em sobrevida livre de doena e taxa de resposta com melhor sobrevida global, a sobrevida livre de doena pode agora se tornar um endpoint validado para estudos futuros com terapias-alvo similares em melanoma. Os pesquisadores planejam testar o vemurafenibe em combinao com outros agentes em pacientes com melanoma avanado. Um estudo de fase I j comeou com vemurafenibe e ipilimumabe, que recebeu aprovao do FDA no incio do ano.

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ESPECIAL ASCO pacientes

Olhando para o futuro

O sucesso obtido com o avano da medicina trouxe tona outras questes. Veja aqui algumas delas

EM 1940 HAVIA MENOS DE 10 MILHES DE PESSOAS COM MAIS DE 65 ANOS NOS ESTADOS UNIDOS. EM 2000 ESSE NMERO J HAVIA PASSADO DOS 30 MIlhes e espera-se que at 2030 esteja na casa dos 70 milhes de indivduos. Os avanos na medicina foram essenciais para esse aumento na expectativa de vida, permitindo que indivduos vivam mais e melhor. Essa mesma medicina tambm ajudou a engordar uma outra camada da populao: a de sobreviventes de cncer. Estima-se que hoje existam cerca de 12 milhes de sobreviventes de cncer nos EUA, comparados aos 3 milhes em 1970. Muitos esto totalmente curados, outros administram o cncer como condio crnica um avano impensvel algumas dcadas atrs. So boas notcias, sem dvida. Mas desses sucessos nascem outras questes. Diante da crescente populao de idosos, como entender melhor o envelhecimento e sua relao com o cncer, de forma a proporcionar o melhor cuidado possvel? Com um nmero cada vez maior de sobreviventes de cncer, quem fica responsvel pelos cuidados desses pacientes depois do fim do tratamento? A seguir, algumas sesses da 47a reunio da Sociedade Americana de Oncologia Clnica que se propuseram a debater essas questes, num exerccio de olhar para o futuro e se preparar para ele.

UMA TREMENDA HISTRIA DE SUCESSO.

Responsabilidade de quem?
No simpsio Patient and Survivor Care and Health Services Research Session Care Plans, Quality of Care and Barriers to Care, a discusso partiu de um estudo intitulado De paciente a sobrevivente de cncer: perdido na transio. Publicado em 2005 pelo Institute of Medicine, o relatrio apontou que o atual sistema de sade vinha falhando com esses pacientes, que se encontravam perdidos na transio do tratamento ativo para a fase de recuperao ou sobrevivncia, com todas as dificuldades mdicas e psicolgicas inerentes. O que muitos sobreviventes nos contam que, quando o trata-

mento definitivo acaba, eles caem num abismo. No fica claro para eles quem o responsvel pelo acompanhamento ou como seu acompanhamento ser coordenado, disse Julie H. Rowland, diretora do departamento de sobreviventes de cncer do National Cancer Institute, numa entrevista ao ASCO Daily News. Dados do Programa de Vigilncia, Epidemiologia e Resultados Finais (SEER, na sigla em ingls) do National Cancer Institute mostram que em janeiro de 2007 cerca de 64,8% dos sobreviventes de cncer ainda estavam vivos cinco anos ou mais aps o diagnstico; 59,5% tinham mais de 65 anos. Essa questo, segundo Rowland, deve ser discutida cuidadosamente pelos oncologistas. De um ponto de vista prtico, para receber novos pacientes o oncologista no tem como acompanhar todos os outros que j atendeu. Ele agora enfrenta o dilema de decidir quanto quer ou capaz de se envolver no cuidado ps-tratamento. O acompanhamento do sobrevivente de cncer envolve o monitoramento de problemas crnicos de sade associados ao tratamento do cncer, como dor, depresso, fadiga, disfuno sexual, problemas no sono e questes psicossociais. Alm disso, esses pacientes precisam ser monitorados para a recorrncia do cncer primrio e para o desenvolvimento de um cncer secundrio, completou Rowland. Como desdobramento desse relatrio, o National Cancer Institute lanou em 2009 uma pesquisa nacional para identificar percepes, conhecimento e prticas de clnicos (PCP na sigla em ingls) , e oncologistas no cuidado de sobreviventes de cncer. A pesquisa foi ministrada entre cerca de 2 mil PCPs e oncologistas e focou no cuidado de sobreviventes de cncer de mama e colorretal. A pesquisa mostrou, entre outros achados, que os PCPs reportaram com mais frequncia a preocupao com a falta de treinamento adequado para gerenciar as necessidades de sade de sobreviventes de cncer. Os resultados destacam a necessidade de maior coordenao

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entre clnicos na questo do cuidado do sobrevivente de cncer. Sobreviver ao cncer uma questo difcil de se navegar e necessrio um esforo conjunto para ajudar indivduos nessa transio. Muitos mdicos vm se perguntando sobre a necessidade de treinamento adicional para lidar com esse tpico, disse Katherine Virgo, lder do estudo e diretora de pesquisa em servios de sade da American Cancer Society em Atlanta. No quesito cuidado do paciente aps cinco anos do final do tratamento, a pesquisa revelou que oncologistas e PCPs consideraram diferentes barreiras como problemticas. Os oncologistas tinham mais probabilidade de reportar preocupaes sobre cuidados duplicados, e sobre qual mdico deveria proporcionar cuidados gerais de preveno. Eles tambm eram menos propensos a reportar treinamento inadequado e a solicitar testes adicionais por medo de eventuais processos legais. Para os clnicos, barreiras mdicas, financeiras e geogrficas so desafios para a coordenao no acompanhamento, j que o paciente pode ter passado por vrios mdicos diferentes, algumas vezes em lugares afastados durante um longo perodo no curso de sua doena e de sua vida. Virgo enfatizou a necessidade de melhor planejamento, apesar da falta de padres de cuidado para sobreviventes. Para pacientes na transio de volta para o clnico, essencial ter um resumo de tratamento e um plano de acompanhamento para garantir a continuidade e a coordenao do cuidado, explicou.

Geriatria oncolgica na pauta do dia

Na sesso Biologic, Clinical and Psychosocial Correlates at the Interface of Aging and Cancer: Report from the National Institute on Aging/National Cancer Institute Conference in Geriatric Oncology Research to Improve Clinical Care foram destacadas as falhas e as oportunidades na pesquisa em oncogeriatria. Embora a maioria dos casos de cncer ocorra em pacientes com mais de 65 anos, tais pacientes ainda so sub-representados em estudos clnicos, segundo Arti Hurria, do City of Hope, centro voltado para pesquisa e tratamento de cncer. A populao est envelhecendo e o nmero de adultos mais velhos com cncer est aumentando. Estamos preparados para essa mudana demogrfica? Temos evidncias para proporcionar o melhor cuidado para essa populao?, indagou. Harvey J. Cohen, do Duke University Medical Center, ressaltou que ainda existem inmeras lacunas no conhecimento sobre a biologia do envelhecimento e do cncer, enfatizando trs principais reas de pesquisa que podem ajudar nessa compreenso: fatores biolgicos, clnicos e psicossociais. Segundo ele, a falta de conhecimento da biologia do cncer e da idade agravada pela tendncia de se estudar indivduos mais

velhos que sejam mais saudveis. Por isso, persistem as dvidas sobre como utilizar os resultados desses estudos numa populao de idosos menos saudveis. Para Cohen, a melhora na compreenso sobre a biologia nesse ambiente vai exigir uma srie de esforos, que podem incluir bancos para pacientes mais velhos sem cncer para se estabelecer um parmetro de comparao, aumento da pesquisa translacional e a tentativa de relacionar observaes clnicas a dados biolgicos. Essas observaes clnicas so outro aspecto importante da interface entre envelhecimento e cncer. Segundo Supriya Gupta Mohile, do James P. Wilmot Center, na University of Rochester, importante entender melhor as caractersticas clnicas de uma populao em envelhecimento. Ela destacou que, em pacientes com cncer, fatores do estado de sade como comorbidades, deficincias e sndromes geritricas podem afetar a expectativa de vida. H, segundo Mohile, uma falta de compreenso fundamental sobre as interaes de fatores clnicos com resultados de cncer. A fisiologia e o tratamento do cncer, outras condies crnicas e interaes entre mltiplos medicamentos podem ter influncia. Ns tendemos a usar a idade como a nota de corte para tomar decises em estudos clnicos, afirmou. Mas no apenas a idade; o estado de sade bsico que deveria impactar decises clnicas. Na questo de fatores psicossociais envolvidos em pesquisa na interface entre cncer e envelhecimento, William Dale, da University of Chicago, apontou uma srie de fatores que influem nas baixas taxas de participao de pacientes mais velhos com cncer. A primeira causa para tanto o fato de os prprios mdicos terem menos propenso a perguntar a pacientes mais velhos se eles tm interesse em participar. Muitos estudos mostram que, embora pacientes com mais de 65 anos participem de maneira mais inconstante que pacientes mais novos, a participao do grupo com mais de 65 no foi diferente da dos mais novos quando o convite era feito. Alm disso, h poucas informaes sobre as barreiras sociais e psicolgicas para pacientes mais velhos participando de estudos clnicos. Os dados disponveis sugerem crenas anteriores, a desconfiana em relao a randomizao e placebo e o medo de uma situao em que a deciso tomada por um mdico desconhecido. H tambm indicaes de por que os mdicos no oferecem participao em estudos para pacientes geritricos. Eles acham o tratamento muito txico para pacientes mais velhos ou podem estar preocupados com comorbidades. Muitos mdicos nem sabem que pacientes mais velhos so elegveis para alguns estudos. Com ASCO Daily News

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radioterapia

Radioterapia em pacientes com cncer de mama e com mutaes deletrias nos genes BRCA 1 ou 2

recidiva local e, aps mastectomia, nas pacientes com fatores de alto risco de recada, tais como tumores acima de 5 centmetros, invaso da pele, mais de trs linfonodos comprometidos e em tumores multicntricos. Aps mastectomia, o benefcio nas pacientes com tumores estdios T1 ou T2 e com um a trs linfonodos comprometidos permanece controverso. Com o advento da anlise de mutaes deletrias dos genes BRCA 1 e 2, aconselhamentos e condutas preventivas vm se estabelecendo, tais como mastectomia profiltica contralateral, ooforectomia e direcionamentos na abordagem do tumor primrio e do tratamento adjuvante locorregional e sistmico. Nesse cenrio vrias questes ainda permanecem em aberto, provavelmente pela falta de estudos prospectivos e de fase III que forneceriam nveis de evidncias mais determinados. Com relao ao tratamento locorregional, as mais frequentes so: A cirurgia conservadora deve ser evitada nas pacientes com cncer inicial e com mutao deletria dos genes BRCA 1 ou 2? Embora a tendncia de vrios centros seja pela realizao da mastectomia bilateral, no h estudos com nvel de evidncia claro que demonstrem impacto negativo quando utilizado o tratamento conservador. Em uma anlise sistemtica da literatura de 20 estudos retrospectivos, publicada em 2007, os dados encontrados foram conflitantes1. O aumento de risco para cncer ipsilateral foi maior em praticamente todas as sries, porm, estatisticamente significativo em apenas cinco de 17 estudos avaliados. O aumento de risco de cncer na mama contralateral foi observado em 14 de 16 estudos avaliados. A deciso do tipo de cirurgia deve ser discutida com a paciente, levando-se em considerao vrios critrios, tais como cultura, aspectos cosmticos, toxicidade, segurana, tamanho da mama e do
Divulgao

RADIOTERAPIA (RT) EST BEM ESTABELECIDA NO

TRATAMENTO DO CNCER DE MAMA APS CIRURGIA CONSERVADORA PARA DIMINUIR OS RISCOS DE

tumor, ndice de massa corprea etc. A mutao no ainda fator prognstico isolado nem contraindicativo de cirurgia conservadora. A RT mais txica nas pacientes mutadas? Embora a funo normal dos genes BRCA no seja ainda totalmente compreendida, dados de pesquisa indicam que eles participam no mecanismo de reparo do dano de hlice dupla (double strand) do DNA, mantendo assim a estabilidade genmica. Outros dados apontam que os genes BRCA se associam a outro gene, denominado Rad 51, que fixa o dano ao DNA e essa associao, por teoria, causaria aumento do dano ao DNA causado pela RT ou por agentes quimioterpicos nas clulas que possuem mutao dos genes BRCA 1 e 2 2-4. Apesar desses dados, pelo menos dois estudos clnicos que avaliaram a toxicidade da RT em pacientes com cncer de mama portadoras de mutao BRCA 1 ou 2 no mostraram aumento de toxicidade tanto aguda (pele, pulmo e mastalgia) como crnica (pele, subcutneo, osso, pulmo)5,6. A RT adjuvante aps tratamento conservador menos efetiva em pacientes mutadas? No h, at o momento, dados de literatura que permitam afirmar que a RT adjuvante menos efetiva nas pacientes mutadas, em comparao com as portadoras de cncer espordico. Com relao ao ndice de recidiva local na mama tratada, os dados so conflitantes, porm, a incidncia de segundo tumor primrio na mama contralateral cerca de cinco vezes mais frequente entre as pacientes com mutao dos genes BRCA 1 ou 2 ou com histria familiar7-12. Alguns estudos mostraram maior incidncia de recidiva local em mulheres com mutao do BRCA tratadas com cirurgia conservadora e RT, tanto como cncer invasivo como in situ11,13,14,15. No entanto, alguns autores consideram essas recadas como segundo tumor primrio na mama homolateral e no recidivas locais11,13. Outras sries no

Robson Ferrigno
* Mdico rdio-oncologista do Hospital Israelita Albert Einstein; Diretor do Centro de Oncologia do Hospital Nossa Senhora de Lourdes; Doutor em medicina pela Universidade de So Paulo Contato: rferrigno@einstein.br

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mostraram diferena no ndice de recidiva local entre pacientes com ou sem mutao do BRCA7,10,16,17. Uma possvel explicao para os dados conflitantes o efeito protetor que a ooforectomia profiltica e/ou a quimioterapia possa ter exercido nas pacientes com mutao. Um estudo de vrias instituies comparou os resultados de tratamento conservador para cncer de mama estdios I e II entre 160 pacientes com mutao do BRCA e 445 pacientes sem a mutao. Em 10 e 15 anos, a taxa de recidiva local foi similar nos dois grupos. No entanto, a mutao do gene BRCA 1 ou 2 foi fator significante de recidiva local na anlise multivariada quando as pacientes mutadas tratadas com ooforectomia foram retiradas da anlise12. Em outro estudo, tambm multicntrico, foi avaliado o resultado de tratamento em pacientes com mutao tratadas com mastectomia ou tratamento conservador. Nas tratadas com cirurgia conservadora, a taxa de recidiva local foi significativamente maior (23,5% vs 5,5%; p<0,001). No entanto, as pacientes tratadas com cirurgia conservadora e que receberam quimioterapia tiveram ndice de recidiva local semelhante s tratadas com mastectomia (11,9% vs 5,5%; p=0,08)16. Um estudo canadense recente analisou 396 pacientes com cncer de mama estdios I e II e com mutao do BRCA 1 ou 2 e chegou mesma concluso: pacientes com mutao tratadas com cirurgia con-

servadora, RT, quimioterapia e ooforectomia possuem baixo risco de recidiva local, comparvel ao das pacientes tratadas com mastectomia17. Quais as recomendaes de RT para as pacientes mutadas? Nas tratadas com cirurgia conservadora, a RT deve ser realizada sempre atravs da radioterapia de toda a mama, com dose de 50Gy, seguida de complementao de dose (boost) no leito da leso primria com mais 16Gy se a paciente tiver menos de 50 anos18, e com mais 10Gy acima dessa idade. Em uma anlise multivariada do Instituto Curie, em pacientes mutadas, a idade foi o fator mais significativo para recidiva local (p<0,003) 19. Especula-se que esta tenda a ser mais frequente nas pacientes com mutao, que por sua vez mais comum em pacientes jovens, com grau histolgico III e triplo negativo. Esses fatores so conhecidos por aumentarem a taxa de recorrncia local. Devido ao maior ndice de segundo tumor primrio na mama homolateral, no deve ser recomendada tcnica de RT parcial da mama, tais como RT intraoperatria, braquiterapia ou RT conformada apenas do quadrante. Concluindo, as pacientes com cncer de mama inicial e com mutaes deletrias do BRCA 1 ou 2 podem ser tratadas com cirurgia conservadora, desde que seguida de quimioterapia com ou sem ooforectomia e RT com dose e volume adequados.

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mama

Diagnstico precoce em cncer de mama Como proceder e quais so as controvrsias?

Introduo
O cncer de mama se constitui em grave problema de sade pblica em pases desenvolvidos e em desenvolvimento, apresentando altos nveis de incidncia e mortalidade especfica em mulheres a partir de 35 anos de idade, segundo dados estatsticos mundiais. Sabemos que uma em cada oito mulheres da populao geral desenvolver cncer de mama em alguma fase da vida e que essa doena figura entre as trs maiores causas de morte no acidental de mulheres entre 35 e 70 anos de idade. Apesar de exibir taxas mdias de crescimento tumoral lento, seu diagnstico clnico se mantm tardio no Brasil, devido falta de programas de rastreamento populacional. As consequncias, alm da alta mortalidade, so alto custo no tratamento e alta morbidade fsica e psicolgica das pacientes. O cncer de mama mais incidente em mulheres com histria familiar de 1o grau, em nulparas, nas sedentrias, nas obesas e tambm nas etilistas. Entretanto, no apresentar nenhum dos fatores de risco listados acima no representa segurana, j que o maior e principal fator de risco ser do sexo feminino. beek, 1985; Roberts, 1990; Miller, 1992; Otto, 2003). Esse mtodo tem a capacidade de detectar leses mnimas, a partir de 3 mm. Quanto mais precoce a deteco da leso maligna mamria, menores so os riscos de metstase axilar e/ou de metstase distncia, aumentando a possibilidade de cura e de tratamento cirrgico conservador. A recomendao atual da Sociedade Americana de Cncer (ACS, na sigla em ingls), do Colgio Americano de Radiologia (ACR, na sigla em ingls) e da Sociedade de Imaginologia Mamria (SBI, na sigla em ingls) preconiza realizao de mamografia anual para mulheres a partir de 40 anos de idade. Vale observar que essas so as recomendaes para a populao geral, ou seja, sem risco elevado. Apesar dos nmeros indicarem incidncia semelhante dos 40 aos 50 anos (Kerlikowke, 1993; Evans, 2006; Hendrick, 1997; Moss, 2006) e dos 50 aos 60 anos, alguns grupos ainda tentam difundir o conceito de que o rastreamento deve ser iniciado aos 50 anos de idade (Shapiro, 1994; Sox, 1995). Outra discusso se refere ao intervalo entre os exames: anual ou bianual. Essa divergncia se mantm, a despeito dos achados contundentes de maior ndice de deteco precoce e menor taxa de carcinoma de intervalo com o rastreamento anual. Em 2009, a U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), fora-tarefa independente constituda por profissionais mdicos e paramdicos nos EUA, publicou recomendao, que vigora at hoje, para a realizao de rastreamento bianual de mulheres entre 50 e 74 anos de idade, calculando manter 81% do benefcio do rastreamento anual a partir de 40 anos e obter sensvel reduo nos danos (alto custo, estresse e morbidade referentes s bipsias dos achados falso-positivos). Para as pacientes entre 40 e 49 anos, o rastreamento deveria considerar seu risco pessoal. Respondendo s recomendaes da USPSTF, cientistas representando as entidades ACS, ACR e

Cludia T. Salviato Mameri

* Mestre em radiologia pela Unifesp; mastologista; professora e coordenadora da residncia de mastologia da Universidade Federal do Esprito Santo; presidente do Departamento de Preveno e Deteco Precoce do Cncer de Mama da Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM); coordenadora do Servio de Imaginologia Mamria do Multiscan Vitria, ES. Contato: claudiamameri@hotmail.com

Divulgao

Protocolo de rastreamento na populao geral

A literatura nos mostra que o autoexame no serve como tcnica de rastreamento do cncer de mama, j que os estudos no evidenciaram mudana na taxa de mortalidade especfica em grupos de mulheres submetidas a esse mtodo isoladamente. H cerca de 30 anos, o exame de mamografia, realizado periodicamente em alguns trials em intervalos de um a dois anos, vem demonstrando reduo na mortalidade especfica por cncer de mama, com ndices que variam de 30% a 60% (Ver-

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SBI publicaram manisfesto contrrio, considerando que: 1) A literatura no d sustentao ao estabelecimento do ponto de corte em 50 anos (Kopans, 1996); 2) No h evidncia de reduo na mortalidade ao se rastrear pacientes por risco individual; 3) Ao se rastrear somente alto risco para mulheres entre 40 e 49 anos, perde-se a maioria dos cnceres de mama, j que entre 80% e 90% das pacientes com diagnstico da doena no apresentam fatores de alto risco; 4) Quanto idade para interromper o rastreamento, no h estudos incluindo mulheres com mais de 74 anos. Sabe-se, porm, que a sensibilidade e a especificidade so maiores nessa idade (Kopans, 1996), o que motivou o consenso internacional a estender o rastreamento at a expectativa de vida de 5 a 7 anos, desde que as possveis comorbidades no impeam e o tratamento de possvel leso seja vivel. Sensibilidade da mamografia A eficincia do rastreamento mamogrfico est diretamente relacionada ao grau de densidade mamria refere-se ao percentual de componente fibroglandular em relao ao componente adiposo. Sabe-se que a sensibilidade da mamografia progressivamente menor quanto maior o grau de densidade mamria. Esse fato fica ainda mais relevante se considerarmos que os estudos apontam para a alta densidade mamria como um fator de risco independente para cncer de mama, ou seja, quanto mais densa a mama, maior o risco (Wolfe, 1976; Lehman, 2002). Esses dados vm motivando a pesquisa cientfica a buscar maior eficincia no rastreamento de mamas densas. Nessa linha, temos tido alguns progressos: 1) Em 2006 foi publicado o DMIST, trial que envolveu 49 mil mulheres dos EUA e do Canad, comparando a mamografia analgica com a mamografia digital. A tecnologia digital teve maior sensibilidade em pacientes com menos de 50 anos, nas mamas densas e nas mulheres na pr e perimenopausa; 2) Em 2008, o ACR publicou o ACRIN 6666, que avaliou 2.809 mulheres de alto e moderado risco (mamas densas, bipsia prvia com atipia e histria pessoal ou familiar de cncer de mama). Nos 12 meses iniciais de rastreamento, 40 mulheres apresentaram cncer de mama. A mamografia isolada demonstrou 20 dos 40 cnceres (50% de sensibilidade), enquanto a associao da mamografia com ultrassonografia aumentou a taxa de deteco para 78%.

independentemente da idade (risco relativo de cncer de mama: 3-4); 3) Irradiao prvia do mediastino: realizar mamografia anual, iniciando oito anos aps o trmino da radioterapia; 4) Bipsia prvia com atipia: realizar mamografia anual, independentemente da idade; 5) Mutao de BRCA 1 e/ou 2: 85% de risco durante a vida (ocorre mais precocemente nas pacientes com mutao do BRCA 1). O consenso iniciar mamografia entre 25 e 30 anos. Ressonncia magntica no rastreamento do cncer de mama Vrios pesquisadores vm demonstrando a superioridade da ressonncia magntica para rastreamento de pacientes de alto risco (Kriege, 2004; Warner, 2004; Leach, 2005; Kuhl, 2005 e 2010; Lehman, 2005; Sardanelli, 2007). Esses dados deram sustentao s recomendaes do National Comprehensive Cancer Network guidelines (NCCN) desde 2009, que preconizam a associao da ressonncia magntica com a mamografia para as seguintes situaes: Mutao de BRCA 1 e/ou 2; Parente de 1o grau com mutao de BRCA 1 e/ou 2; Alto risco em modelos de clculo de risco (GAIL o modelo mais utilizado); Radioterapia torcica entre 10 e 30 anos: por exemplo, doena de Hodgkin; Portadora ou parente de 1o grau com mutao em TP53 ou PTEN genes (sndrome Li-Fraumeni e sndromes de Cowden e BannayanRiley-Ruvalcaba); Rastreamento de leses adicionais homolaterais e/ou de leso contralateral sincrnica em pacientes com diagnstico recente de cncer de mama. Nesse grupo especial, a ressonncia tem demonstrado grande influncia no planejamento teraputico adequado, como demonstraram alguns estudos (Mameri, 2008; Liberman, 2003; Lee, 2003; Berg, 2004). EVA TRIAL Estudo Multicntrico Prospectivo para Estabelecer Recomendaes no Rastreamento de Mulheres com Risco Familiar Elevado para Cncer de Mama, publicado em 2010 no Journal of Clinical Oncology. Esse estudo, envolvendo 687 mulheres, visou avaliar mamografia, ultrassonografia e ressonncia magntica mamria, isoladas ou em diferentes combinaes, para rastreamento de pacientes com alto risco para cncer de mama. A concluso foi de que a mamografia isolada teve sensibilidade muito baixa para detectar as leses malignas (33%); mamografia e USG associadas tiveram 48% de sensibilidade; enquanto a ressonncia magntica isolada demonstrou 92% de sensibilidade. A associao da mamografia com a ressonncia resultou em 100% de sensibilidade na deteco dos cnceres das pacientes de alto risco.
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Rastreamento no alto risco

No h estudos randomizados que demonstrem reduo na mortalidade com rastreamento mamogrfico de pacientes de alto risco. As recomendaes de conduta so baseadas em consenso internacional: 1) Pacientes com quadrantectomia prvia: realizar mamografia anual, independentemente da idade (5%-10% risco em dez anos); 2) Histria prvia de carcinoma de ovrio: realizar mamografia anual,

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Quando usar a ultrassonografia associada mamografia Quando o nico fator de risco forem mamas densas; Nas pacientes de alto risco indicadas para ressonncia magntica e que, por alguma razo, no podem realiz-la.

Clculo de risco para cncer de mama

importante que os mdicos envolvidos na sade feminina saibam atuar na preveno do cncer de mama, incluindo preveno primria (prevenir o aparecimento da doena) e preveno secundria (reduzir a mortalidade pela doena). Na preveno primria, devemos conscientizar nossas pacientes a evitar os fatores de risco passveis de controle, como manter-se magra, reduzir ingesta de gordura, praticar exerccios aerbicos regularmente, evitar bebidas alcolicas e outros. claro que fica mais difcil planejar

quantos filhos ter ou qual a idade para engravidar pela primeira vez, mas nosso papel inform-las da influncia que esses fatores exercem no risco futuro para cncer de mama. A preveno secundria constitui-se basicamente na deteco precoce da doena, o que s possvel utilizando o protocolo adequado de rastreamento conforme o grau de risco. Ao realizar a anamnese, o mdico identifica os fatores de risco e deve utiliz-los para calcular o risco da paciente e orientar seu rastreamento. Os modelos de clculo de risco levam em considerao: raa, idade da menarca, primiparidade, nmero de bipsias, atipia prvia, nmero de parentes de 1o grau doentes, idade do diagnstico em parente de 1o grau, histria paterna, parentes de 2o grau etc. Aps esse clculo, a paciente ser enquadrada como risco geral ou risco aumentado, o que determinar seu protocolo de rastreamento do cncer de mama.

Casos clnicos
Caso 1: Paciente com 41 anos de idade cuja me teve cncer de mama aos 45 anos.

No rastreamento anual somente a RM detectou a leso maligna na mama direita

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Figura 1 Mamografia mostrando alta densidade mamria, sem evidncia de achados suspeitos Figura 2 Ressonncia magntica, MIP vista superior da fase precoce do estudo dinmico, evidenciando realces agrupados no quadrante inferolateral da mama direita Figura 3 Ressonncia magntica, MIP vista lateral da fase precoce do estudo dinmico, evidenciando realces agrupados no quadrante inferolateral da mama direita

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Caso 2: Paciente com 32 anos cuja me teve cncer de mama aos 35 anos com evoluo fatal.

Exame fsico normal, mamografia negativa e RM mostrou leso extensa na mama direita.

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Figura 1 Mamografia com alta densidade mamria Figura 2 Ressonncia magntica, MIP vista superior da fase precoce do estudo dinmico, evidenciando realce suspeito extenso na unio dos quadrantes laterais da mama direita, com distribuio segmentar Figura 3 Ressonncia magntica, MIP vista lateral da fase precoce do estudo dinmico, evidenciando realce suspeito extenso na unio dos quadrantes laterais da mama direita, com distribuio segmentar Figura 4 Observem que a magnificao mamogrfica tangencial orientada pela ressonncia tambm no evidencia a leso visualizada na RM

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Caso 3: Paciente com 39 anos, com diagnstico recente de cncer de mama, atravs de core bipsia de leso nica detectada por USG, medindo 9,5 mm. Figura 1 Mamografia mostrando mamas acentuadamente densas, sem achados suspeitos Figura 2 USG demonstrando leso slida altamente suspeita no QSL da mama direita, medindo 9,5 mm Figura 3 Ressonncia magntica pr-operatria, MIP vista superior da fase precoce do estudo dinmico, evidenciando realce extenso na regio central da mama direita, medindo 4,6 cm (a leso era muito maior do que o tamanho demonstrado pela USG), e uma outra leso na regio central da mama esquerda, medindo 1,3 cm, no detectada pelos mtodos convencionais (mamografia e USG)

1
Para saber
1. NCCN National Comprehensive Cancer Network. Practice Guidelines in Oncology 2011. 2. Pisano ED, Gatsonis C, Hendrick E, et al. Diagnostic performance of digital versus film mammography for breast-cancer screening. Digital Mammographic Imaging Screening Trial (DMIST) Investigators Group. N Engl J Med. 2005 Oct 27;353 (17):1773-83. Epub 2005 Sep 16. 3. Berg WA, Blume JD, Cormack JB, et al. Combined screening with ultrasound and mammography vs mammography alone in women at elevated risk of breast cancer. 4. ACRIN 6666 Investigators. JAMA. 2008 May 14;299(18):2151-63. 5. Mameri CS, Kemp C, Goldman SM, et al. Impact of breast MRI on surgical treatment, axillary approach, and systemic therapy for breast cancer. Breast J. 2008 May-Jun; 14(3):236-44. 6. Kuhl C, Weigel S, Schrading S, et al. Prospective multicenter cohort study to refine management recommendations for women at elevated familial risk of breast cancer: the EVA trial. J Clin Oncol. 2010 Mar 20;28(9):1450-7. Epub 2010 Feb 22.

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emergncias oncolgicas

Neutropenia febril e cncer parte 2

D
Divulgao

Profilaxia antibitica, antifngica e antiviral

IVERSOS ESTUDOS CLNICOS NOS LTIMOS

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ANOS DEMONSTRARAM UMA REDUO DOS

EPISDIOS FEBRIS EM PACIENTES QUE RECEBIAM

Luiz Gustavo Torres

* Mdico oncologista do Centro de Tratamento Oncolgico (CENTRON)

Contato: torres.luizgustavo@gmail.com

* Hematologista-oncologista; diretor mdico do Centro de Tratamento Oncolgico (CENTRON); membro titular da Academia Nacional de Medicina Contato: dantabak@terra.com.br

Daniel Tabak

antibiticos profilticos durante o perodo de neutropenia. Entretanto, devido toxicidade associada e ao surgimento de resistncia bacteriana, a prtica no foi estabelecida como definitiva. A introduo das fluoroquinolonas e sua ampla atividade contra germes gram-negativos e gram-positivos vieram consagrar novamente essa prtica nos pacientes de alto risco. Uma meta-anlise de 17 estudos controlados demonstrou uma reduo do risco relativo de mortalidade global de 48% e de 62% no risco de mortalidade associada a infeco em pacientes submetidos a profilaxia com fluoroquinolonas. A maioria dos pacientes includos nos estudos era portadora de neoplasias hematolgicas ou havia sido submetida a transplante de precursores hematopoticos, com durao de neutropenia superior a sete dias. Na maioria dos estudos a quinolona utilizada foi a ciprofloxacina. Entretanto, a levofloxacina representa uma alternativa interessante diante da maior facilidade na sua utilizao, com uma dose nica diria. J o uso rotineiro de fluoroquinolonas em pacientes de baixo risco deve ser evitado; o seu principal benefcio reconhecido em pacientes que apresentam neutropenia grave (nmero de neutrfilos inferior a 1.000/mm3). A utilizao de quinolonas em crianas ainda considerada problemtica devido toxicidade musculoesqueltica documentada em animais. O potencial de desenvolvimento de resistncia bacteriana representa uma limitao no uso rotineiro das fluoroquinolonas. Embora diversos estudos apontem para o surgimento de infeces cau-

sadas por E. coli resistentes em pacientes que utilizaram quinolonas, o fenmeno no foi confirmado em diversas meta-anlises. O aparecimento de infeces por estafilococos e estreptococos viridans microaerfilos fez com que diversos grupos indicassem a associao de um agente contra germes gram-positivos no regime profiltico. A utilizao de agentes como penicilinas, macroldeos ou rifampicina pode reduzir as infeces por germes gram-positivos, bem como a incidncia de febre associada a neutropenia, mas no afetou a mortalidade associada s infeces. O desconforto gastrointestinal associado e o aparecimento de infeces por germes resistentes limitaram essa abordagem. Dessa forma, a associao desses antibiticos no recomendada. O momento de iniciar a profilaxia antibitica outro ponto que no est completamente definido. Habitualmente ela introduzida aps o trmino da quimioterapia citotxica e mantida at o trmino do perodo de neutropenia ou, para aqueles pacientes que desenvolvem febre, at o incio do tratamento antibitico emprico. Pacientes de alto risco que recebem quimioterapia agressiva apresentam um risco elevado de desenvolvimento de infeces fngicas. Os principais agentes responsveis so as leveduras (primariamente Candida sp) e os fungos filamentosos (aspergilose, fusariose, scedosporiose e zigomicose). Esses agentes so responsveis por febre persistente ou recorrente em pacientes que apresentam neutropenia prolongada, e geralmente no podem ser responsabilizados pela febre no curso inicial da neutropenia. A colonizao por Candida sp observada habitualmente nas superfcies mucosas, e a infeco sistmica comum com a quebra das barreiras associadas ao tratamento citotxico. A profilaxia com agentes azlicos, principal-

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mente o fluconazol, determinou uma reduo significativa na incidncia de infeces invasivas por Candida, apesar do aparecimento de espcies resistentes. importante mencionar que o fluconazol no apresenta nenhuma atividade contra fungos filamentosos. As infeces por fungos filamentosos ocorrem quase que exclusivamente em pacientes de alto risco que apresentam neutropenia grave por um perodo superior a dez dias. O maior risco representado por portadores de leucemia mieloide aguda, nos quais o risco chega a ser 20 vezes maior que em pacientes portadores de linfoma ou mieloma. O diagnstico inicial difcil e a febre pode ser o nico sinal de uma infeco fngica invasiva. Dessa forma, no sentido de prevenir as manifestaes de uma infeco disseminada, a terapia emprica com agentes antifngicos constitui uma prtica estabelecida h vrias dcadas. O tratamento antifngico emprico deve ser sempre considerado em pacientes neutropnicos que permanecem febris apesar do uso de antibiticos entre quatro e sete dias. Apesar da sua larga utilizao em cerca de 30% dos pacientes neutropnicos com cncer, a demonstrao de uma infeco fngica invasiva observada em menos de 4% dos casos. A anfotericina B na forma de desoxicolato constitui o tratamento padro para as infeces fngicas estabelecidas. Diversas formulaes menos txicas (anfotericina liposomal, anfotericina em disperso coloidal) vm sendo utilizadas, bem como novos agentes, como a caspofungina, primeira equinocandina antifngica. No sentido de minimizar o risco de infeces disseminadas, a profilaxia com fluconazol deve ser considerada por ser eficaz e bem tolerada. O seu uso, entretanto, determinou uma mudana epidemiolgica com o aparecimento de espcies menos suscetveis, como C. glabrata e C. Krusei, e deve ser restrito queles pacientes que apresentam um risco substancial de infeces invasivas: pacientes submetidos a transplante de precursores hematopoticos aps altas doses de quimioterapia e pacientes portadores de leucemia mieloide aguda que apresentam mucosite gastrointestinal grave aps quimioterapia agressiva. Outros agentes, como voriconazol, itraconozol, micafungina e caspofungina, tambm so eficazes e bem tolerados, porm seu custo elevado representa uma limitao adicional sua utilizao de forma mais ampla. Esses agentes, no entanto, apresentam atividade profiltica limitada contra fungos filamentosos. O efeito protetor da soluo oral itraconazol na dose de 200 mg duas vezes por dia foi demonstrado em uma meta-anlise, mas seu uso restrito devido m tolerncia. Um agente que merece ateno especial o posoconazol. Em um estudo controlado em pacientes portadores de LMA submetidos a tratamento intensivo, a profilaxia com posoconazol foi associada a um nmero significativamente inferior de infeces por aspergilos e a uma maior sobrevida quando comparada utilizao do itraconazol ou do fluconazol. O posoconozol est disponvel apenas em uma formulao oral e sua absoro dependente da ingesto concomitante de uma dieta

rica em gorduras. A sua biodisponibilidade extremamente varivel quando no ingerido com alimentos. Diversas interaes medicamentosas tambm foram descritas com agentes quimioterpicos, como a ciclofosfamida e a vincristina, e o seu uso concomitante deve ser evitado. O uso emprico de agentes antivirais geralmente no est recomendado em pacientes neutropnicos portadores de cncer. Entretanto, pacientes portadores de leucemia aguda que recebem tratamento de induo e apresentam sorologia positiva para herpes devem receber tratamento profiltico at a resoluo da neutropenia e da mucosite. No que tange aos vrus respiratrios, todos os pacientes portadores de cncer e seus contatos domiciliares devem ser imunizados anualmente contra influenza com a vacina inativada. As formulaes de vrus vivos inativados devem ser evitadas em pacientes que esto recebendo quimioterapia e at seis meses aps o trmino do tratamento. O momento ideal para a vacinao contra influenza no foi claramente estabelecido. Acredita-se que as melhores respostas sejam observadas entre os ciclos de quimioterapia ( > 7 dias aps o ltimo tratamento) ou mais de duas semanas aps o incio da quimioterapia. Em caso de exposio influenza, o tratamento ps-exposio com um agente antiviral anti-influenza (oseltamivir ou zanamivir) recomendado para o paciente neutropnico independentemente da vacinao.

Utilizao de fatores de crescimento hematopoticos (G-CSF ou GM-CSF) no manuseio de febre e neutropenia

O uso profiltico de fatores de crescimento hematopoticos mieloides reduz a incidncia de neutropenia febril de acordo com diversos estudos bem documentados na literatura. Diante da evidncia do papel desses agentes na reduo da mortalidade associada s infeces bem como da mortalidade global em pacientes neutropnicos, as diretrizes atuais apontam para o seu uso profiltico quando o risco de neutropenia e febre associada ao regime quimioterpico superior a 20%. Quando o tratamento citotxico recomendado paliativo ou sintomtico, entretanto, consideraes devem ser feitas no sentido da reduo das doses dos agentes antineoplsicos. Um aspecto que no pode ser negligenciado o custo elevado associado com a utilizao indiscriminada de G-CSF ou GM-CSF A sua . utilizao na profilaxia primria, isto , na preveno no primeiro ciclo de quimioterapia em diversas neoplasias, parece reduzir a incidncia de neutropenia febril e representa uma relao custo-benefcio positiva. O uso de fatores de crescimento hematopoticos profilticos deve ser considerado especialmente em pacientes idosos ou na presena de fatores de risco adicionais, incluindo episdios anteriores de febre e neutropenia, estado nutricional ou funcional comprometido, no utilizao de profilaxia antibitica ou presena de outras comorbidades. Quando utilizados, os fatores de crescimento devem ser iniciados imediatamente aps o trmino da quimioterapia.
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As diretrizes atuais no apontam para o uso concomitante de fatores de crescimento mieloides no tratamento de febre e neutropenia. Os estudos realizados no demonstraram nenhum benefcio na sobrevida daqueles pacientes, apesar de demonstrar uma reduo mnima, porm significativa, na durao da febre, dias de neutropenia e tempo de permanncia hospitalar.

Diagnstico e tratamento de infeces relacionadas a cateter em pacientes neutropnicos

O cateter venoso central (CVC) representa uma importante fonte de infeces no paciente neutropnico. Tanto o lmen quanto a conexo externa constituem stios de colonizao a partir da pele e das mucosas, por germes como o estafilococos coagulase negativa, S. aureus e Candida sp. Microorganismos menos frequentes incluem Bacillus sp, Corynebacterium JK, enterococos (incluindo aqueles resistentes a vancomicina), micobactrias e germes gram-negativos no fermentativos. Um instrumento til no diagnstico diferencial de infeces associadas ao CVC o tempo diferencial para positividade (TDP) entre as hemoculturas colhidas simultaneamente atravs do cateter de uma veia perifrica. A premissa de que, quando o cateter a fonte da bacteremia, a concentrao dos micro-organismos extremamente mais elevada no lmen do cateter, determinando uma cultura positiva mais rapidamente. Os estudos sugerem que uma hemocultura obtida a partir de um CVC que se torna positiva pelo menos 120 minutos antes que uma amostra colhida simultaneamente atravs de um acesso perifrico indica ser o cateter a fonte provvel da infeco. Dessa forma, durante a avaliao inicial de febre e neutropenia e antes do incio da antibioticoterapia, as amostras para hemoculturas devem ser colhidas simultaneamente de cada lmen do cateter e de uma veia perifrica. Aps o incio dos antibiticos, o TDP deixa de ser confivel. Sempre que uma infeco associada ao cateter venoso, a sua retirada deve ser considerada. A deciso depende essencialmente do micro-organismo identificado e da presena de sinais de infeco no trajeto do cateter. Infeces que comprometem o stio do cateter no determinam necessariamente a sua retirada. Entretanto, quando so observados sinais inflamatrios no tnel subcutneo, a retirada do cateter deve ser considerada precocemente. Bacteremias por estafilococos coagulase negativa so comuns em pacientes neutropnicos; entretanto, esses germes so pouco virulentos e a eliminao do agente patognico pode ser determinada pelo uso da vancomicina atravs do lmen infectado. No entanto, quando o germe identificado um S. Aureus, bacilos gram-negativos (P aeruginosa) ou Candida sp, o con. trole definitivo da infeco provavelmente depender da retirada do CVC. Quando a retirada imediata do cateter no possvel, seja devido trombocitopenia, aos riscos associados reimplantao do cateter, ou ausncia de outros stios de acesso vascular, o uso prolongado dos antibiticos est recomendado. Embora o emprego do antibiotic

lock (irrigao do cateter com concentraes elevadas do antibitico) seja realizado com frequncia, ele no deve ser recomendado rotineiramente como terapia de resgate nas falhas ao tratamento sistmico ou como profilaxia. A durao da terapia antibitica depende de diversos fatores, principalmente a resposta aos antibiticos nas primeiras 48-72 horas, a manuteno do CVC e a presena de complicaes como trombose sptica ou endocardite. Exceto no caso de infeces por estafilococos coagulase negativa, um curso de antibiticos sistmicos por 14 dias est recomendado quando se observa a resposta teraputica em 72 horas, quando o cateter removido e quando a infeco no complicada por processos sistmicos. A realizao de um ecocardiograma transesofgico deve ser considerada aps a resoluo da neutropenia no sentido de afastar um possvel comprometimento valvular.

Medidas gerais no manuseio do paciente neutropnico febril

fundamental enfatizar que a higiene das mos representa o meio mais eficaz de evitar a transmisso de infeces hospitalares, principalmente em pacientes neutropnicos. O uso de protees especiais como aventais cirrgicos, gorros e mscaras no necessrio no manuseio rotineiro do paciente neutropnico. Excetuando-se os pacientes submetidos a transplante de precursores hematopoticos, a manuteno em regime de isolamento no obrigatria. A alimentao representa outra fonte de preocupao em pacientes submetidos a teraputica citotxica. A dieta para neutropnicos consiste essencialmente de alimentos bem cozidos. A procedncia adequada dos alimentos deve ser sempre verificada. Apesar da recomendao da no utilizao de frutas e vegetais crus, um estudo prospectivo controlado no demonstrou nenhuma diferena significativa na taxa de infeco ou mortalidade entre os pacientes que ingeriram a dieta para neutropnicos e os que receberam alimentos sem nenhuma preparao especial. A maioria dos pacientes neutropnicos no necessita de quartos com sistemas especiais de ventilao. Apenas pacientes submetidos a transplantes alognicos devem ser cuidados em quartos que possuam filtros HEPA. O cuidado da pele durante o perodo de neutropenia tambm no pode ser negligenciado. Pacientes devem manter uma boa higiene perianal aps cada evacuao. Pacientes do sexo feminino devem ser orientadas em como proceder aps urinar e evitar o uso de tampes caso menstruadas. A verificao de temperatura por via retal e o uso de supositrios e enemas esto formalmente contraindicados nos pacientes neutropnicos. O uso de solues de bicarbonato de sdio deve ser estimulado na forma de bochechos de quatro a seis vezes por dia na preveno e tratamento da mucosite oral. A escovao dentria deve ser realizada

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duas vezes ao dia com uma escova bem macia. O uso do fio dental deve ser considerado somente se o traumatismo das gengivas for evitado. Idealmente, o uso de aparelhos ortodnticos, fixos ou mveis, deve ser evitado durante o perodo de neutropenia. Flores e plantas vivas no devem ser oferecidas a pacientes neutropnicos, uma vez que fungos filamentosos podem ser identificados na terra. Pacientes neutropnicos devem permanecer afastados de animais domsticos. Visitantes portadores de infeces virais sintomticas devem permanecer afastados dos pacientes neutropnicos. Quando o contato inevitvel, o uso de barreiras de proteo deve ser estabelecido. Em caso de infeces hospitalares recorrentes por fungos filamentosos, uma investigao cuidadosa do ambiente deve ser iniciada, com a inspeo dos sistemas de ventilao e hidrulicos.

Referncias bibliogrficas 1. Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, et AL. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cncer. 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011; 52:56-93. 2. DeVita, Hellman, and Rosenberg s. Cancer Principles & Practice of Oncology 8th edition. Chapter 62. 3. Paul M, Soares-Weiser K, Grozinsky S, ET AL. Baet-lactam versus betalactam-aminoglycoside combination therapy in cncer patients with neutropenia. Cochrane Database Syst Ver 2003: CD003038. 4. Yahav D, Paul M, Fraser A, ET AL. Efficacy and safety of cefepime: A systematic review and meta-analysis. Lancet infect Dis 2007; 7:338-48. 5. Jaksic B, Martinelli G, Perez-Oteyza J, et al. Efficacy and safety of linezolid compared with vancomycin in a randomized, double-bind study of febrile neutropenic patients with cancer. Clin Infect Dis 2006; 42:597. 6. Wade JC, Glasmacher A. Vancomycin does not benefit persistently febrile neutropenic people with cancer. Cancer Treat Ver 2004; 30:119-26.

Confira a primeira parte deste artigo:

do bem

Um outro olhar
Pacientes e familiares usam experincia difcil para produzir obras de apoio e relatos bem-humorados sobre o cncer
Por Sergio Azman

MBORA HOJE NO SEJA MAIS SINNIMO DE SEN-

TENA DE MORTE, RECEBER UM DIAGNSTICO DE

CNCER AINDA UMA DAS SITUAES MAIS DIFceis de se enfrentar. Alguns, no entanto, conseguem aproveitar o momento para se superar, criar obras que reflitam a fase por que passam e inspirar quem vive o mesmo dilema. Nesta edio de Onco& trouxemos algumas histrias de pacientes que documentaram sua luta contra a doena e a transformaram em livros, cartuns, fotos e filmes. Pessoas que resolveram usar sua experincia para mostrar que o caminho, apesar de longo e difcil, possvel.

Autorretrato
Quando fui diagnosticado, no imaginava que algo de positivo pudesse vir de um cncer.

difcil, sim, mas possvel aproveitar a experincia da melhor maneira, para se superar, criar uma nova circunstncia

Embora o assunto seja srio, Not as I Pictured trata o tema de forma otimista, o que despertou o interesse da American Society of Clinical Oncology (ASCO). A instituio passou a distribu-lo junto com um guia de educao para ajudar pacientes, familiares e grupos de apoio a manter o foco na atitude positiva. Recebemos muita ajuda inesperada ao longo do caminho. O filme a minha maneira de devolver um pouco dessa bondade. Estamos confiantes de que ele possa realmente ajudar pacientes com cncer a enfrentar seu tratamento com coragem, diz. Alm de compartilhar sua mensagem inspiradora pela exibio do filme, o fotgrafo tem feito palestras para pacientes, familiares, grupos de apoio e profissionais de oncologia. O documentrio tambm usado para ensinar futuros mdicos e profissionais da sade sobre um tpico cuja importncia vem crescendo: a humanizao da medicina.

A frase acima de John Kaplan, um dos mais importantes fotojornalistas norte-americanos, vencedor do Prmio Pulitzer de fotografia. Acostumado a registrar a vida dos outros, Kaplan resolveu voltar a lente para si e documentar sua luta contra o linfoma. Not as I Pictured um filme autobiogrfico, um dirio visual dessa luta e que mostra a possibilidade de vitria. Tirar fotos de mim mesmo, filmar o meu processo, era apenas uma maneira de lidar com meu medo. Mas logo percebi que o filme poderia ser bem mais que um simples relato. Um em cada trs de ns tem cncer. Isso significa que praticamente toda famlia convive com ele. Eu percebi que o filme poderia realmente ajudar outras famlias a encontrar coragem e fora, conta.

Cuidar: o humanismo na prtica

Uma medicina mais humana tambm foi a busca do casal Vera Golik, jornalista, e Hugo Lenzi, fotgrafo e socilogo. Eles no tiveram a doena, mas fazem parte daqueles que possuem casos na famlia. Em 2000 recebi dois telefonemas, na mesma semana, dizendo que meu irmo e minha irm estavam com cncer. Poucos meses depois soube que minha me tambm estava com cncer. O pai do Hugo j havia falecido da doena, o tio dele tambm, ou seja, havia histrico nas duas famlias, conta Vera. Segundo ela, o primeiro insight do casal foi perceber a falta de uma medicina mais humanizada.

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Sentimos essa carncia. Como j trabalhvamos na rea de responsabilidade social, com projetos ligados questo da humanizao, pensamos em transformar essa nova vivncia em algo que mostrasse a importncia do humanismo nas relaes para levar superao, para mudar at o resultado de um tratamento, defende. Vera explica que escolheu trabalhar com cncer de mama porque ele mexe com todos os smbolos femininos. Eu j trabalhava com a questo da mulher, fui editora de beleza de vrias revistas, e o Hugo sempre trabalhou na rea fotogrfica e de direitos humanos das mulheres. A gente resolveu focar para fazer uma coisa mais forte, mas a mensagem independe do tipo de cncer, diz. O projeto De peito aberto: a autoestima da mulher com cncer de mama, uma experincia humanista comeou em 2006, com uma exposio fotogrfica acompanhada de dilogos com a participao de mdicos, pacientes e do pblico em geral. A exposio se divide em quatro fases, presentes no processo de todas as entrevistadas para a obra: a descoberta, quando se avaliam todas as suas consequncias, o medo do tratamento e da morte; o processo, que acarreta a perda dos smbolos femininos, do cabelo, da mama e da libido; o apoio, ou a falta dele, que pode ser determinante para o resultado do tratamento; e a superao, que traz exemplos de personagens do livro que usaram essa situao difcil como uma oportunidade de crescimento. Os dois ltimos momentos, apoio e superao, so os focos principais do projeto. difcil, sim, mas possvel aproveitar a experincia da melhor maneira, para se superar, criar uma nova circunstncia. Todas tm histrias maravilhosas de como deram a volta por cima, diz Vera. Em cada cidade aonde a exposio chegava, novas personagens entravam em cena. Eram as prprias mulheres daquele local, fotografadas e entrevistadas pelo casal. Se no incio eram cerca de 20 painis, hoje a exposio conta com 60 imagens, que j percorreram as principais capitais brasileiras em 30 exposies realizadas. Comeamos a fazer o circuito pela Lei Rouanet, com o apoio da Sanofi-Aventis, que tambm contribuiu para a produo do livro. Fomos convidados a expor nos espaos culturais da Caixa Econmica

Federal, e tivemos muitos convites de secretarias de sade, assembleias legislativas, prefeituras. Fizemos ainda uma terceira rodada de exposies quando o livro foi lanado, em abril de 2010, explica Vera, que em funo do projeto foi nomeada Embaixadora Global para o Cncer no Brasil e ser uma das representantes do pas na conferncia da Organizao das Naes Unidas, que acontece em setembro. Segundo os autores, a obra uma oportunidade de colocar a questo do humanismo em pauta. No caso especfico do cncer de mama, a maneira diferenciada de cuidar tem um papel to importante que foi possvel comprovar seu poder transformador. uma viso diferente do que a medicina e do que tratar. tratar a pessoa e no a doena. Cada vez mais os mdicos, principalmente os que adotam o protocolo americano, caso do Brasil, se especializam e tratam o rgo. J vimos casos de um mdico ligar para outro e dizer que est enviando um fgado, indigna-se Lenzi. E isso vem desde a faculdade de medicina, onde os alunos no aprendem sobre o ser humano, mas sobre cada pedao, acrescenta. Vera conta que, apesar de a maioria dos mdicos realmente agir assim, durante o projeto eles tiveram verdadeiras aulas de humanizao com alguns profissionais. Mas eles tinham essa bagagem pessoal, ento conseguiam furar a orientao padro. Lenzi cita como bons exemplos de prtica humanista as medicinas francesa, cubana, italiana, e em parte a canadense, que esto entre as melhores do mundo. E ressalta o trabalho do Instituto Nacional de Cncer (INCA) como um exemplo de que se pode ter uma medicina de primeira linha e totalmente humanizada, mesmo com recursos limitados. A forma como eles tratam as pessoas, apoiam, totalmente diferente de 99% dos lugares. Ali voc v que possvel, afirma. Para eles, a mensagem mais importante transmitida pelo trabalho de que sempre possvel fazer a diferena. Por mais que existam desculpas, detalhes tcnicos e burocrticos, d para fazer as coisas de uma forma mais humana, com mais dignidade e mais respeito pela vida, pelas pessoas.

John Kaplan antes e durante o tratamento. Acima, o cartaz do filme

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John Kaplan

Superao: obras contam histrias bem-sucedidas contra o cncer

Rir para no chorar

Enfrentar um cncer tarefa difcil para qualquer pessoa. Enfrentar com bom humor, ento, para poucos. Marisa Acocella Marchetto sempre trabalhou com humor. Comeou sua carreira como cartunista em 1994, e desde ento seus cartuns, que tratam da mulher e sua relao com a moda, com os homens e com o mundo, j fizeram parte de publicaes como a revista New Yorker e o jornal The New York Times. Em 2004, trs semanas antes de se casar pela primeira vez, aos 43 anos, Marisa foi diagnosticada com cncer de mama. Quando seu editor descobriu, sugeriu a ela que documentasse sua experincia. Cancer Vixen foi publicado inicialmente em seis pginas da revista Glamour. Em 2006, a srie virou um livro divertido e comovente, no qual a cartunista conta sua luta contra o cncer, do diagnstico cura, mostrando uma admirvel capacidade de rir de si mesma. Estava buscando tirar o cncer de mim, para fora do meu peito e coloc-lo sobre o papel. Era uma maneira de externalizar a questo. Por essa razo, eu nunca coloquei a palavra meu na frente de cncer. Eu nunca quis t-lo, explica. Segundo Marisa, o livro para quem quer ser algoz do cncer, ao invs de vtima. Muitos dos momentos no foram engraados quando realmente estavam acontecendo. Mas tudo uma questo do

olhar, da forma como voc olha para a situao. Eu percebo que somos muito mais poderosos do que pensamos. Nunca subestime a tremenda fora que temos dentro de ns, filosofa. Parte da renda obtida com a venda do livro foi doada para a organizao The Breast Cancer Research Foundation. Marisa ainda criou a Fundao Cancer Vixen, no St. Vincents Comprehensive Cancer Center, em Nova York, que se dedica a ajudar mulheres que no tm seguro-sade a receber os melhores cuidados na descoberta e preveno do cncer de mama. Ainda hoje eu ouo que minha obra ajudou muitas pessoas em todo o mundo. Isso me motiva. Essas pessoas me inspiram!

Fora na Peruca
As coisas no andavam muito bem para a redatora publicitria Mirela Janotti. Ela tinha acabado de terminar um casamento, havia perdido o emprego e, quando achava que a situao no tinha como piorar, descobriu que estava com cncer. Apesar do impacto da notcia, no se intimidou e decidiu viver mais um pouco. Nem que fosse s para voltar a comer um hambrguer com bacon e tomar uma cervejinha, conta. Fez mais do que isso: transformou a sua experincia com a doena em um relato leve e divertido. Como sou redatora publicitria e tenho facilidade em escrever, achei

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que seria uma boa ideia passar minha experincia adiante, dizer s outras pessoas que s vezes o cncer no um bicho de sete cabeas, afirma. Para ela, no foi mesmo. No livro Fora na Peruca Tragdias e Comdias de um Cncer, lanado em 2007, Mirela fala da doena sem fazer drama, tratando de assuntos srios como quimioterapia, a perda dos cabelos, os medicamentos e seus efeitos colaterais sem perder o bom humor. E olha que no fcil sorrir depois de retirar os dois seios, passar por oito sesses de quimioterapia e 25 sesses de radioterapia. Eu me sentia bem contando o meu problema para as pessoas porque eu tinha um bom retorno delas. Todo mundo me incentivava. Diziam que eu iria tirar de letra. Ao contar minha histria, acabei contribuindo positivamente na histria de muita gente, comemora.

Ela conta que a proximidade da morte a fez repensar a vida. Hoje sou uma pessoa melhor, mais corajosa. Tambm fiz um trato com Deus. Se Ele me deixar viver mais uns bons anos, prometo ajudar seus outros filhos. s vezes, fico trs horas no telefone dando fora e otimismo a mulheres que nem conheo pessoalmente. Tento fazer minha parte, ser uma pessoa boa para o mundo para tambm receber coisas boas.

Confira trailers, imagens e trechos das obras citadas nesta reportagem:

Abrale promove concurso de fotografia Retratos da Vida

Outra boa iniciativa o 4o Concurso Nacional de Fotografia promovido pela Associao Brasileira de Linfoma e Leucemia (Abrale) e pela Associao Brasileira de Talassemia (Abrasta), em parceria com o Senac So Paulo. O objetivo divulgar a causa de uma forma mais expressiva e assim fazer com que mais pessoas conheam e possam apoiar as associaes. O tema deste ano Retratos da Vida, e os participantes podem concorrer em quatro categorias: pblico em geral, fotgrafos profissionais, profissionais da sade e familiares e portadores de doenas onco-hematolgicas.
Silvia Quaglia Borelli

Os vencedores tero seus trabalhos exibidos nas estaes do metr de So Paulo e da Companhia Paulista de Trens Metropolitanos (CPTM), alm do Conjunto Nacional, edifcio comercial na Avenida Paulista. As fotos premiadas tambm sero utilizadas em toda a papelaria da Abrale calendrio, agenda e caderno. Vendemos esse material para nossos parceiros, empresas colaboradoras, laboratrios e para os prprios pacientes, e a verba revertida para a manuteno de projetos da entidade. Alm disso, o vencedor ganha uma bolsa de estudos do Senac, afirma Itaciara Monteiro Coelho, analista de desenvolvimento institucional da Abrale. A novidade este ano a participao da populao, que poder votar em seus favoritos. As 40 melhores fotos selecionadas pelo fotgrafo Joo Kulcsar, professor de fotografia do Senac e curador do concurso, estaro no site da Abrale e nas redes sociais da associao para o voto popular, diz. As inscries podem ser feitas at 16 de agosto no site da Abrale: www.abrale.org.br.

uma viso diferente do que a medicina e do que tratar. tratar a pessoa e no a doena

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quiz

Quebra-cabea
O quiz uma seo interativa de Onco& que convida leitores a dar opinies, levantar dvidas e emitir hipteses do caso apresentado

L.S.S., 76 anos, casado, aposentado, residente na cidade de Belm, estado do Par, procurou atendimento no dia 23/2/2011 para segunda opinio mdica. Ao exame fsico apresentava leses em placas elevadas infiltradas, eritemato-acastanhadas, de bordas bem delimitadas, comprometendo principalmente a regio torcica, bom estado geral, sem linfonodomegalias nem qualquer outra alterao. O paciente relata tratamento com dermatologistas por aproximadamente seis anos, j tendo utilizado diversos medicamentos tpicos e sistmicos que no sabe precisar, atualmente em uso das seguintes medicaes: Cetaphil, Clovesol, Fexofenadina, Cetrilan e Hixizine. Diz ainda que ser submetido a uma cirurgia de glaucoma no ms seguinte. Foram solicitados os seguintes exames laboratoriais: hemograma, U/C, ALT, AST e DHL. Dos exames de imagem disponveis foi solicitada uma CT de trax. Os resultados laboratoriais foram normais, com DHL no limite superior da normalidade, e CT de trax sem qualquer anormalidade. Qual a hiptese diagnstica? Quais exames complementares solicitar? Quais os diagnsticos diferen-ciais e o tratamento adequado?

Tem algum caso interessante que gostaria de divulgar? Mande para contato@revistaonco.com.br

Lus Eduardo Werneck de Carvalho

Clnica Oncolgica Brasil Belm PA

Mande suas respostas para o e-mail: contato@revistaonco.com.br. Os resultados sero divulgados no site www.revistaonco.com.br e na prxima edio de Onco&.

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curtas

Hospital Srio-Libans inaugura unidade em Braslia

O Hospital Srio-Libans inaugurou sua primeira unidade fora do estado de So Paulo: o Srio-Libans Braslia Centro de Oncologia, na Capital Federal. Dedicado ao tratamento de todos os tipos de cncer, em crianas e adultos, a unidade de Braslia abrigar 12 sutes para aplicao de quimioterapia e seis consultrios, em uma rea total de 2,4 mil metros quadrados. Nesse primeiro momento, o objetivo oferecer tratamento clnico em oncologia. O novo servio tem capacidade para realizar 800 consultas e 600 aplicaes de quimioterapia por ms. Posteriormente, sero iniciados os servios de radioterapia. Foram investidos R$ 6 milhes na remodelao e na preparao das instalaes do prdio. Sobre a escolha de Braslia, Paulo Hoff, diretor-geral do Centro de Oncologia do Srio-Libans, explica: A cidade apresenta um forte crescimento e h um nmero significativo de pessoas que fazem tratamento em So Paulo.

INCA lana novas diretrizes para o rastreamento do cncer de colo do tero no Brasil
Em conjunto com outros rgos do Ministrio da Sade, alm da Universidade Federal do Rio de Janeiro e sociedades mdicas, o Instituto Nacional de Cncer (INCA) lanou em julho as novas diretrizes para o rastreamento do cncer de colo do tero no Brasil. O documento, divulgado no 14o Congresso Mundial de Patologia Cervical e Colposcopia, no Rio de Janeiro, tem como destaque a ampliao da faixa etria da populao a ser submetida ao exame preventivo, que antes era dos 25 aos 59 anos e passou a compreender a populao feminina de at 64 anos de idade. Segundo a ginecologista Flvia de Miranda Corra, tcnica da diviso de Apoio Rede de Ateno Oncolgica do INCA, a ampliao da faixa etria segue a tendncia internacional, relacionada ao aumento da longevidade. Hoje, a expectativa de vida da mulher brasileira de 76 anos. As novas diretrizes fazem parte do Plano Nacional de Fortalecimento das Aes de Preveno, Diagnstico e Tratamento do Cncer de Colo do tero, do Ministrio da Sade, lanado em maro deste ano. O plano tambm prev um programa de capacitao de ginecologistas para padronizar o diagnstico de acordo com as novas diretrizes.

Roche vence prmio Melhores e Maiores

A Roche foi anunciada como a melhor empresa do setor farmacutico no Brasil, segundo a 38a edio do anurio Melhores e Maiores, promovido pela revista Exame. Em 2010 a empresa esteve na terceira colocao. O ranking, divulgado anualmente pela publicao do grupo Abril, avalia critrios econmicos e financeiros de empresas de todos os setores da economia.

AstraZeneca lana no Brasil o Iressa (gefitinibe) para tratamento de cncer de pulmo

O laboratrio AstraZeneca acaba de lanar no Brasil o inibidor de tirosina-quinase Iressa (gefitinibe). O gefitinibe uma pequena molcula que se liga ao receptor do EGF dentro da clula, interrompendo a proliferao celular descontrolada que causa o crescimento do tumor. A droga oral de alvo molecular foi aprovada pela Anvisa para o tratamento de primeira linha nos pacientes com cncer de pulmo de no pequenas clulas (CPNPC) avanado ou metasttico e portadores da mutao do EGFR e em pacientes com CPNPC localmente avanado ou metasttico, que receberam previamente quimioterapia ou que no so elegveis para quimioterapia.

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Novo estudo nega relao entre celulares e cncer

Apesar de a Organizao Mundial da Sade (OMS) ter classificado recentemente os telefones celulares como possivelmente cancergenos, um novo estudo realizado por uma comisso de especialistas da Gr-Bretanha, dos Estados Unidos e da Sucia traz evidncias cientficas que apontam uma ligao cada vez menor entre o seu uso e o surgimento de tumores cerebrais. Embora ainda haja alguma incerteza, as evidncias so cada vez mais contra a hiptese de que a utilizao de celulares possa causar tumores cerebrais em adultos, disseram os especialistas ao jornal Environmental Health Perspectives. Anthony Swerdlow, do Instituto Britnico de Pesquisa do Cncer, liderou a nova reviso e afirmou que as duas posies no so necessariamente contraditrias, uma vez que, para a Agncia Internacional de Pesquisa de Cncer (IARC, em ingls), necessrio colocar os celulares em uma categoria de risco predefinido. A IARC estava tentando classificar o risco de acordo com um sistema de classificao predefinido, disse. A lista de itens considerados pela IARC como possivelmente cancergenos to diversa que inclui chumbo, legumes em conserva e caf.

Celecoxibe pode prevenir cncer de pulmo em ex-fumantes

Um estudo recente no jornal Pesquisa e Preveno do Cncer, da Associao Americana para Pesquisa do Cncer, indicou que o celecoxibe pode ser um potente agente quimiopreventivo de cncer de pulmo. Os pesquisadores testaram celecoxibe, um inibidor da COX-2, entre pacientes ex-fumantes, e encontraram um benefcio significativo na sade brnquica medido pelo Ki-67, marcador de proliferao celular ou crescimento, alm de uma srie de outros biomarcadores. Os resultados seguem um relatrio anterior que mostrou um efeito similar sobre Ki-67 entre fumantes e exfumantes. Em conjunto, esses resultados sugerem fortemente que o celecoxibe pode ser usado como um agente quimiopreventivo nesses grupos de alto risco, disse Jenny Mao, professora de medicina na Universidade do Novo Mxico. Segundo J. Jack Lee, ph.D., professor de bioestatstica da Universidade do Texas, ainda no h um bom tratamento para cncer de pulmo. A menos que seja detectado nos primeiros estgios, a sobrevida de cinco anos de apenas cerca de 15%. A melhor maneira diagnosticar nas primeiras fases e tentar reverter os processos que podem levar ao cncer. Esses estudos sugerem que o celecoxibe pode ser uma ferramenta para fazer isso, afirma.

Novo acordo deve fomentar pesquisa de medicamentos e tratamentos no Brasil

O laboratrio farmacutico GlaxoSmithKline (GSK) e o Instituto Nacional de Cncer (INCA) fecharam uma parceria para a realizao de cursos, pesquisas e desenvolvimento de novos tratamentos e medicamentos na rea de oncologia. O objetivo que o instituto possa fazer mais pesquisas clnicas em parceria com a GSK, e tambm desenvolver novas molculas em colaborao, tornando-se referncia em pesquisa e desenvolvimento tecnolgico e contribuindo para a formao de profissionais brasileiros dentro do prprio pas. A GSK j desenvolve projetos semelhantes em outros pases, como Peru e Cingapura.

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Anvisa aprova uso do Mabthera (rituximabe) para tratamento de leucemia

A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) aprovou o uso do medicamento rituximabe (cujo nome comercial MabThera) para tratamento da leucemia linfoctica crnica (LLC), na primeira linha e na recada. Produzido pela Roche, o medicamento, acompanhado de quimioterapia, j considerado tratamento padro contra leucemia linfoctica crnica na Europa e nos Estados Unidos. Segundo o hematologista Jacques Tabacof, especialista em leucemias e linfomas, essa aprovao importante porque torna quase obrigatria a cobertura da combinao de MabThera e quimioterapia pelos planos de sade, o que auxiliar o acesso dos pacientes ao melhor tratamento realizado pela medicina para a leucemia linfoctica crnica.

Relatrio sobre a epidemia global do tabaco mostra que ainda h muito a ser feito
Leis que exigem imagens de advertncia nas embalagens de cigarro sobre o impacto do tabaco atingem mais de 1 bilho de pessoas em 19 pases. Apesar disso, muito ainda precisa ser feito para reduzir as taxas de tabagismo em todo o mundo. Essa a concluso do terceiro relatrio da Organizao Mundial da Sade sobre a epidemia global do tabaco. Segundo o documento, quase 6 milhes de pessoas vo morrer de causas relacionadas ao tabaco neste ano, nmero que deve subir para 8 milhes at 2030 se as tendncias atuais continuarem. Dessas mortes, 80% ocorrero em pases de renda baixa e mdia. Entre as aes recomendadas para a reduo do uso esto imagens de advertncia nas embalagens dos produtos, monitoramento do uso do tabaco, proteo da fumaa do tabaco, ajuda aos usurios para largar o vcio, proibio de publicidade, promoo e patrocnio do tabaco, e aumento de impostos.

Rede DOr inaugura Centro de Oncologia no Rio de Janeiro

Localizado em um prdio anexo ao Hospital Quinta DOr, no bairro de So Cristvo, o Centro de Oncologia o primeiro no estado do Rio de Janeiro a oferecer diagnstico e tratamento para o cncer, alm de assistncia psicolgica e cuidados paliativos, dentro de um complexo hospitalar. Inaugurado em junho, ele faz parte da estratgia da Rede DOr de apostar em tratamentos de alta complexidade. Para isso, foram investidos R$ 30 milhes na nova unidade, que possui capacidade para atender 70 pacientes/dia apenas na radioterapia. Essa iniciativa vem da viso de concentrar os recursos e as facilidades num ambiente s, j que as necessidades do paciente oncolgico so muito fragmentadas, explicou Guilherme Villa, diretor mdico do hospital. O Centro disponibiliza uma recente inovao tecnolgica para o tratamento de tumores. O Novalis 6D Classic realiza radiocirurgia guiada por imagem 3D, o que permite alto grau de preciso e eficincia na localizao do tecido que precisa de tratamento. A tecnologia combina os benefcios de radiocirurgia estereotxica, radioterapia conformacional tridimensional e radioterapia de intensidade modulada em uma nica plataforma. O sistema conta com um acelerador linear que molda feixes de radiao de alta energia focalizada (ftons) capazes de reduzir ou controlar o crescimento de tumores, matando as clulas cancerosas ou interferindo em sua capacidade de crescer, com efeitos colaterais mnimos e ampliao das chances de cura, afirma Felipe Erlich, coordenador da seo de radioterapia. O nico outro hospital no Brasil que conta com esse equipamento completo a Beneficncia Portuguesa, em So Paulo. O novo centro fruto de uma parceria da Rede DOr com dois grandes grupos de oncologia no Rio de Janeiro: Oncotech e Oncologistas Associados.

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calendrio 2011

Evento
VIII Maratona Urolgica Internacional Atualizao em assistncia de enfermagem em quimioterapia VIII Jornada de Psicologia Oncolgica do INCA e II Encontro INCA-SBPO: Cuidando de famlias enlutadas XXII GASTREN-RIO Congresso de Gastroenterologia do Rio de Janeiro IV Frum de Enfermagem e Farmcia Oncolgica e II Frum de Nutrio em Oncologia

Data
12 e 13 de agosto

Local
Rio de Janeiro, RJ

Informaes
www.maratonaurologica.com.br

15 a 18 de agosto

Rio de Janeiro, RJ

www.inca.gov.br

18 e 19 de agosto

Rio de Janeiro, RJ

www.inca.gov.br

18 a 20 de agosto

Rio de Janeiro, RJ

www.trasso.com.br

19 e 20 de agosto

Recife, PE

www.coren-pe.com.br

Atualizao do enfermeiro na obteno 24 a 26 de agosto de clulas-tronco hematopoticas no sangue de cordo umbilical Cncer de Mama 6a Edio

Rio de Janeiro, RJ

www.inca.gov.br

25 a 27 de agosto

Gramado, RS

www.plenariumcongressos.com.br/ congressos/cancerdemama2011/

XXIII Congresso Brasileiro de Cirurgia de Cabea e Pescoo Simpsio Up to Date Cncer de Pulmo IX ONCOCESP Encontro de Oncologia do Centro-Oeste Paulista

3 a 6 de setembro

Santos, SP

www.ccp2011.com.br

9 e 10 de setembro

So Paulo, SP

www.eventosuptodate.com.br

16 e 17 de setembro

So Jos do Rio Preto, SP

www.cenacon.com.br

Assistncia de Enfermagem em Mastologia Oncolgica

26 a 30 de setembro

Rio de Janeiro, RJ

www.inca.gov.br

XXI Congresso Brasileiro de Hepatologia

27 de setembro a 1 de outubro

Salvador, BA

www.hepatologia2011.com.br

Calendrio de eventos de 2011 completo e atualizado:

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