EL TRATAMIENTO DE ADICCIONES EN PERSONALIDADES NARCISISTAS.

(The addiction treatment in narcissistic personalities.)

Vazquez Roel, Jose Mara; Cittadini, Marta. Clnica Capistrano PALABRAS CLAVE: Adicciones, Narcisismo, Desbalance narcisista,Tratamiento integrado. KEYWORDS: Addictions, Narcissism, Narcissistic Imbalance, Integrated treatment.

RESUMEN: No slo la comorbilidad de trastornos de personalidad y adicciones configuran un fenmeno emergente sino que a los efectos clnicos la clasificacin categorial resulta insuficiente para conducir un tratamiento. El objetivo de este trabajo es analizar las distintas dimensiones de la llamada personalidad narcisista en sujetos que presentan adems adicciones. Se describen diversos enfoques tericos resaltando la necesidad de analizar las formaciones narcisistas y su relacin con los distintos sistemas motivacionales. Las representaciones del self, de los ideales y ambiciones, de los recursos del yo para llevarlos a cabo, el sistema de defensa y otras variables con el fin de proponer objetivos diferenciados para cada paciente. Se concluye que adems de las causas iniciales que intervienen en el trastorno narcisista es preciso analizar como se articulan los distintos componentes de la personalidad en el momento actual y la funcin que cumple la adiccin para compensar el desbalance narcisista. Finalmente se recomienda integrar las pautas para el tratamiento de la personalidad narcisista y los criterios teraputicos para adicciones en un trabajo conjunto de descomposicin, recomposicin y composicin de elementos que otorguen al paciente un sentido de si y del mundo ms saludable. Abstract Not only the personality disorders and addictions comorbidity form an emerging phenomenon, but to the clinical effects the categorical classification is not sufficient to lead a treatment.
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The objetive of this work is to analyze the different dimensions from the so-called narcissistic personality in subjects that present along addictions. Diverse theoretical approaches are described stressing the need to analyze the narcissistic formations and its relationship with different motivational systems. The representations of the self, the ideals and ambitions, the resources to carry them out, the defense system and so on. In order to propose different goals for each patient. We conclude that beside the initial causes involved in the narcissistic disorder, we must be analyze the personality components at the current moment and the role of addiction to compensate the narcissistic imbalance. Finally, it recommends to integrate the guidelines for the treatment of the narcissist personality and the therapeutic criteria for addiction in a joint work of decomposition and re-composition of elements that give to the patient a more healthful self sense and world sense.

Introduccin El paciente narcisista que consume sustancias plantea retos a la clnica, entre otros motivos por las dificultades en la adherencia al tratamiento, ya que suele interrumpirlo antes de haber conseguido los objetivos fijados. En primer lugar queremos resaltar, ms all del diagnstico de la comorbilidad, cmo el anlisis de las diferentes dimensiones de la personalidad y los efectos de la adiccin a sustancias revelan una configuracin emergente, que requiere un abordaje particular para cada paciente. Existe consenso de que la presencia de un Trastorno de la Personalidad supone caractersticas de personalidad rgidas y desadaptativas que le impiden desenvolverse en situaciones normales de la vida, reaccionando de forma estereotipada y afectando cuatro reas de la experiencia humana: la afectiva, la del control de los impulsos, la cognitiva y la de las relaciones interpersonales. Varios autores han estudiado las distintas dimensiones de la personalidad e intentado elaborar un mtodo de evaluacin que orientara los tratamientos. Theodore Millon (1) ha defendido que una ciencia clnica comprensiva de la personalidad necesita integrar cuatro componentes bsicos: teora o esquemas conceptuales explicativos, una nosologa formal, herramientas de evaluacin, e intervenciones teraputicas adecuadas. Su primera propuesta estaba basada en un modelo de aprendizaje biosocial y la nocin de refuerzo era el tema unificador. La combinacin de las tres polaridades del modelo original: conducta instrumental: activo - pasivo; fuente del refuerzo: s mismo - otros y naturaleza del refuerzo: placer-dolor, orientaban las distintas personalidades. A partir de 1990 desarrolla una teora integradora de la personalidad con una perspectiva ms evolutiva del desarrollo humano observando a las variaciones de la personalidad como fenmenos adaptativos entre las fuerzas organsmicas y ambientales, con mbitos estructurales y funcionales que se autorregulan (Millon, 1998) Aunque es un modelo dimensional busca una correspondencia categorial con el DSM IV, y muestra un espritu integrativo de diversas perspectivas de estudio y abordajes teraputicos. Cloninger (2) tambin ha desarrollado un mtodo de evaluacin de la personalidad basado en los conocimientos actuales de la psicobiologa de la conducta. El cuestionario autoaplicado TCI,
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elaborado en 1994, intenta valorar las siete dimensiones de su modelo de personalidad; cuatro del temperamento y tres del carcter. Para Cloninger la personalidad es un complejo sistema jerrquico que puede ser naturalmente descompuesto en distintas dimensiones psicobiolgicas del temperamento y el carcter. En el aspecto temperamental incide la accin de los neurotransmisores en la regulacin de la conducta. La personalidad estara definida por Cloninger por las diferencias individuales en los sistemas de adaptacin implicados en la recepcin, procesamiento y almacenaje de la informacin sobre el entorno. Las escalas de temperamento miden las variaciones individuales en cuatro mecanismos psicobiolgicos de adaptacin al entorno, mientras que las de carcter reflejan caractersticas aprendidas que tienen que ver con el autoconcepto.

El trastorno narcisista En un sentido descriptivo, y teniendo en cuenta los criterios del DSM-IV-TR (3) para formular el diagnstico de personalidad narcisista, un primer nivel de anlisis debera considerar: -Conflictos en el campo interpersonal ya que suelen presentar dificultades para captar caractersticas o necesidades de las personas con quienes tienen relaciones cercanas, predominando una pauta generalizada de grandiosidad, sea en la fantasa o en la conducta y falta de empata. -Conflictos con valores e ideales pues se proponen metas inalcanzables y tienden a la explotacin interpersonal a fin de conseguir sus objetivos. -Conflictos vinculados a la autoestima con marcada vulnerabilidad ante las frustraciones y respuesta a las crticas con sentimientos de rabia, vergenza o humillacin. -Problemas de identidad ya que coexisten niveles infantiles y adultos de personalidad. -Dificultades en el manejo y conceptualizacin de la agresin pues presentan expectativas irrazonables de recibir un trato especialmente favorable. Hacen todo lo posible por recibir cumplidos, con frecuentes sentimientos de envidia. Frente a frustraciones reaccionan con irritacin manifiesta o latente. -Dificultades en situaciones de separacin y desprendimiento, en tanto los lmites de los dems son sentidos como ataques a la autonoma, con sentimientos de abandono. Para determinar los objetivos teraputicos el diagnstico diferencial es fundamental. Los perodos de humillacin o crtica pueden estar asociados con aislamiento social, trastorno distmico o depresin mayor. Por el contrario los perodos de expansin grandiosa pueden asociarse a hipomana, anorexia nerviosa y consumo de sustancias, sobre todo cocana. Diversos trastornos de personalidad como el histrinico, lmite, antisocial, o paranoide pueden
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asociarse o compartir rasgos con el trastorno narcisista de la personalidad. La depresin tambin se relaciona con rasgos dependientes e infantiles, histrinicos, limtrofes y narcisistas, en muchos casos como resultado de compartir un entorno familiar primario con figuras parentales volcadas hacia sus propias vivencias depresivas, lo cual interrumpe la funcin emptica hacia el nio. No obstante, una diferencia fundamental entre un paciente de personalidad narcisista deprimido y otro de personalidad depresiva, es el sentimiento de vaco interior que experimenta el narcisista junto a la sensacin de estar desprovisto de un self cohesivo que pueda mantener la autoestima. En el paciente depresivo lo que prevalecer son sentimientos de culpa y rabia. Tambin se debe hacer una distincin, entre el trastorno de personalidad narcisista y el trastorno narcisista secundario que se da como una reaccin a una situacin en la cual se desafa la identidad del self y se ataca la autoestima del sujeto, caracterizado por devaluaciones e idealizaciones con conductas compensatorias como la arrogancia y la hipercrtica, que se constituyen como defensas narcisistas. Una personalidad narcisista tambin puede tener conductas representativas de personalidades obsesivas o compulsivas, dada la excesiva atencin que pone en los detalles en su bsqueda de perfeccin. Las personalidades histricas, predominantemente en mujeres, presentan conductas exhibicionistas y un patrn de relacin con miembros del sexo opuesto en el que la idealizacin es rpidamente reemplazada por la devaluacin, lo cual constituyen defensas propiamente narcisistas. Sin embargo, sus preocupaciones acerca del self son movidas principalmente por la ansiedad y no por la vergenza y fuera de ciertas reas de conflicto son clidas, cariosas y no presentan la sensacin de vaco del narcisista. Reconociendo la utilidad de la clasificacin categorial a fin de unificar criterios universalmente, la descripcin aislada de sntomas, junto a la falta de referencia a teoras etiolgicas que han intentado aportar una perspectiva comprensiva a los procesos psicolgicos, resulta insuficiente para encauzar los objetivos teraputicos especficos para cada paciente. Riva Pose (4) acenta que los criterios del DSM IV describen al tipo de paciente narcisista arrogante, que exige reconocimiento y admiracin pero no describen al paciente narcisista hipervigilante, tmido, callado y sensible a las crticas, que convencido de que ser rechazado o humillado, mantiene su autoestima evitando situaciones de vulnerabilidad ni a personas llenas de rabia o tristeza narcisista en quienes el fracaso existencial proviene de la ruptura de la autosuficiencia. Este ltimo aspecto tambin se nutre de connotaciones socioculturales. Durante el ltimo siglo el auge del individualismo y el capitalismo han centrado cada vez ms a las personas en s mismas con la falsa creencia de que son capaces de convertirse en su propia fuente de gratificacin, produciendo un vaco relacional con dificultad para expresar agradecimiento o disculpa. El agradecimiento porque implica necesidad y la disculpa porque implica una falla.

Antecedentes del trmino Havelock Ellis utiliza el trmino "narcisismo" en 1892 donde describe la raz mitolgica y literaria del mito de Narciso que advierte que enamorarse de s mismo equivale a la muerte, como tambin lo es idealizar el objeto a expensas de la minimizacin del Yo.

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El psicoanlisis ha producido diferentes lneas tericas respecto al narcisismo. Freud (5)plante que el narcisismo primario, derivado del supuesto estado de omnipotente perfeccin del infante, se canaliza en la constitucin del yo ideal y es sobre este yo ideal en el que recae el amor de si mismo que en la infancia goz su yo real. En la teora estructural (1923) (6), el narcisismo secundario equivale a la identificacin. Se abandonan los objetos libidinales y se obtiene autonoma a costa de identificaciones del yo, las cuales son aceptadas como substitutos de los objetos libidinales primarios La identificacin narcisista la haba concebido en razn de su estudio sobre Duelo y Melancola en 1917 (7) donde manifiesta que el yo se identifica con la imagen de un objeto deseado y perdido. El narcisismo del yo es un narcisismo secundario, sustrado de los objetos. En este sentido, Freud ve en el carcter del yo una sedimentacin de las investiduras de objeto resignadas, donde se puede desentraar la historia de esas relaciones objetales. Otto Rank (8) asocia el narcisismo en 1911, a fenmenos no sexuales como la vanidad y la autoadmiracin. Entre las corrientes contemporneas han destacado las directrices de Kohut (9) y Kernberg (10) Para Kohut, el narcisismo integra y da coherencia al self ya que en estos desrdenes la estima personal es lbil y el sujeto depende de insumos narcisistas para mantener la autoestima y la coherencia de su sentimiento de cohesin del self. Kohut describe pacientes que establecen dos modalidades fundamentales de transferencias. Una, con constante bsqueda de aprobacin, aceptacin y reafirmacin por parte del terapeuta y otra en la que aspiran a la fusin con el terapeuta como reproduccin de una imagen de supuesta omnipotencia. Considera a los pacientes narcisistas detenidos en un estadio de su desarrollo que requiere respuestas especficas de las personas de su ambiente para mantener la cohesin de su self como resultado de la falla emptica de los padres que no respondieron a sus demandas de validacin y admiracin planteando como objetivo de la terapia superar la necesidad de self-objetos arcaicos sustituyndolos por el uso de self-objetos ms maduros. Considera la fuente de la agresin como una respuesta frente a las fallas parentales. Kernberg por otra parte discrepa en las explicaciones etiopatognicas y estructurales de Kohut. El s-mismo grandioso descrito por Kohut constituye para Kernberg el resultado de la fusin de imgenes del s-mismo ideal con el s-mismo real y con el objeto. Respecto a su origen, para Kohut, el s-mismo grandioso refleja la fijacin en un s-mismo primitivo y arcaico pero normal, mientras que para Kernberg constituye una estructura patolgica netamente diferente del narcisismo infantil normal. En cuanto a la naturaleza de la libido objetal y narcisista, para Kohut la libido narcisista tiene una lnea de evolucin paralela e independiente de la libido objetal mientras que para Kernberg no es posible divorciar el estudio del narcisismo normal y patolgico de los derivados de instintos tanto libidinales como agresivos y define a la personalidad narcisista como una subcategora de la personalidad borderline que, aunque con mejor funcionamiento yoico, se basa en un self patolgicamente integrado. Para Mahler (11) el estado de bienestar derivado de la fusin con la madre simbitica ideal, es utilizado ulteriormente por el yo, para generar nostalgia, anhelo y eventual motivacin a buscar la
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reproduccin de este supuesto estado ideal durante toda la vida Bleichmar (12) sintetiza las aportaciones del psicoanlisis rescatando en Freud dos concepciones del narcisismo. En el enfoque econmico, el narcisismo primario implica que toda la libido est en el yo, o la situacin prenatal en que por una armona de orden biolgico no existe tensin en el organismo. En otra concepcin del narcisismo se lo entiende como la valoracin que el sujeto hace de s mismo y como se ubica en una escala de valores. Si se acepta el narcisismo como condicin econmica, habr un narcisismo primario, anobjetal, biolgico. El narcisismo se originar dentro del individuo y de ah partir hacia los objetos. En cambio, si el concepto del narcisismo est desde su origen en el campo de la significacin, de las valoraciones, stas implican un orden simblico que es exterior al individuo, el de la cultura. Aqu el narcisismo se caracterizara por el amor del sujeto a la representacin de s mismo y ser siempre secundario. Algunos autores posteriores a Freud encuentran problemtica la existencia de la fase de narcisismo primario como estrictamente anobjetal, ya que consideran que el Yo y el narcisismo secundario se construyen a partir de los otros tomados como modelos identificatorios. Mayer (13) refiere que si la madre reconoce en el hijo la materializacin de su ideal, o si percibe en l a alguien monstruoso, todo ello ser registrado por el nio, que ver - en los ojos y en la actitud afectiva de la madre - reflejada una imagen que no tardar en aceptar como propia. Racamier (14) ubica el narcisismo primario en la relacin entre la madre y el hijo y afirma: "Despus de todo la seduccin narcisista no est solamente en la fantasa. Est en la interaccin. Pasa por el cuerpo. Sus instrumentos: la mirada y el contacto cutneo". Guinsberg (15) rescata la importancia del marco social e histrico concreto como influyente en las caractersticas de los modelos de subjetividad predominantes. En el capitalismo que en lo econmico se caracteriza por el neoliberalismo y la globalizacin y en lo cultural por el postmodernismo, los modelos de subjetividad que se estimulan son de carcter fronterizo representado por personalidades dependientes, inmaduras y manipulables y de carcter narcisista, representado por lderes manipuladores y explotadores. Ronningstam (16) describe la complejidad del narcisismo patolgico en una gradiente que comprende desde sujetos con un nivel de funcionamiento muy alto y con capacidades excepcionales, reacciones narcisistas que son activadas contextualmente, a un trastorno de personalidad que manifiesta desde sntomas leves a una forma maligna de narcisismo con conductas antisociales. Este ltimo tambin descrito por Kohut como trastorno conductual narcisista en individuos que presentan conductas perversas, adictivas o delincuentes y que ponen en riesgo fsico o social a la persona.

Las experiencias tempranas Rastreando las experiencias vitales en el grupo primario y su participacin en la gnesis de los trastornos psquicos, sabemos que una de las diferentes fuentes de sufrimiento es la ausencia de empata de los padres hacia el hijo. Esta inadecuada relacin, en que la necesidad de reconocimiento se ve frustrada, produce un dao al s mismo del nio, quien reduce su expansin vital y emocional y desarrolla una autoestima baja. Las reacciones ante esta situacin de privacin
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afectiva pueden ser diversas. Puede dar lugar a una personalidad dependiente, centrada en la satisfaccin de las necesidades de los dems para conseguir su aprobacin o puede dar lugar a una personalidad narcisista que para compensar su falta de autoestima e inseguridad desarrolla un ego arrogante. En este caso el narcisista busca la aprobacin y admiracin que nunca tuvo pero no quiere reconocer esta debilidad y la niega, construyendo un yo maravilloso y perfecto al que todo el mundo debera adorar. Si no se cumple la funcin parental de validacin, aparecern exigencias y expectativas que tendern a compensar este dficit estructural temprano. Cuando los nios crecen en una atmsfera familiar de constante evaluacin y el mensaje subyacente es que no son lo suficientemente buenos, condicionarn el comportamiento futuro con una peculiar sensibilidad a ser juzgado, transformndose en sujetos carenciados, en quienes la descalificacin originar heridas, mostrndose siempre alertas para evitar el dolor. La descripcin de dficit narcisista se entiende en la literatura como falla en la imagen parental por defecto. Sin embargo en el caso en que los padres hayan narcisizado a su hijo en demasa, la falla en la imagen idealizada de los padres ser por exceso. En cualquiera de sus vertientes el hijo no es reconocido como otro sino que es vivido como prolongacin narcisista de sus padres. Cuando el paciente narcisista se toma a si mismo como objeto de amor queda atrapado en el lugar del ideal narcisista de sus padres tratando de ser o tener lo que ellos soaron. En el proceso de narcisizacin, la figura significativa otorga una valoracin positiva y el nio se identifica con ese valor lo que le provoca placer. El amor y el estado de correspondencia son indispensables por lo que se habla de proceso intersubjetivo. En las elecciones de objeto narcisistas no se aprecian los atributos de objeto sino en tanto ubiquen al individuo en un ideal que reviva la situacin en que era "su majestad, el nio" Dio Bleichmar (17) asume un enfoque del desarrollo psquico denominado modular-transformacional en torno a la articulacin de diversos sistemas motivacionales y que rompe con explicaciones dinmicas reduccionistas de la psicopatologa, trabajando en la prctica clnica con una concepcin ampliada del paciente al enfocar la relacin parento-filial como la unidad de estudio y de transformacin. No se trata de un enfoque familiar sino de la relacin entre padres e hijos, lo que implica que se tendr en cuenta cmo el mundo interno del nio ha sido configurado en el seno de la intersubjetividad con los padres. Si se acepta el Ideal del Yo como fruto de la idealizacin del Yo y de las identificaciones con los objetos amados e ideales colectivos, este ideal estimula el desarrollo y las figuras parentales y sus mensajes actan como objetos reguladores de estas expectativas ideales. Observaciones empricas del desarrollo temprano estiman que nios que fueron valorados como reguladores de la autoestima paterna desarrollan este tipo de trastornos.

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Sistema defensivo Los individuos con estructura narcisista utilizan un amplio rango de defensas como omnipotencia, negacin, desvalorizacin o devaluacin, triunfo manaco, proyeccin, identificacin proyectiva, confusin, racionalizacin, regresin, que son utilizadas en diversos grados conforme a la estructura base del paciente. Cuando el individuo no tiene suficientemente integradas las cualidades opuestas de los objetos internos, tienden a la escisin con representaciones afectivas y cognoscitivas de ellos mismos y de los dems simplificadas. Las relaciones son polarizadas entre la aversin, el recelo, o la agresin por un lado y la omnipotencia y la sobre idealizacin por otro. En este sentido las defensas ms utilizadas son la idealizacin y la devaluacin. Al ser complementarias cuando el self es idealizado los otros son devaluados y viceversa. Tambin derivadas de la escisin, la proyeccin y la identificacin proyectiva son mecanismos que sirven para expulsar los aspectos indeseados de s mismo, colocando la culpa o la responsabilidad sobre otros. Otra posicin defensiva es el perfeccionismo. Se proponen metas e ideales irreales. Si se convencen que los han alcanzado se sientes grandiosos y si sienten que han fracasado surge el aspecto depresivo. La demanda de perfeccin implica una crtica crnica hacia el self y hacia los otros y un imposible. Puesto que nadie es perfecto el self despreciable reaparece. Rothstein (18) plante que lo que caracteriza al narcisismo es justamente un importante sistema de fantasas centradas alrededor de la idea de perfeccin que deriva de la fusin con el objeto primario y que son integradas por el yo, sano o enfermo. Otra posibilidad frecuente en los trastornos narcissticos, es la ubicacin de la fantasa de perfeccin en la representacin de objeto, quedando el objeto plagado de todos los atributos deseables. Rothstein acu el trmino de personalidad narcisstica suplicante para describir esta variedad clnica. La fantasa de perfeccin puede tambin alimentar en forma desmedida el ideal del yo. En estas condiciones, el sujeto sufre marcadamente por el contraste sentido entre la pobreza de sus propias representaciones de self y las demandas implacables de un ideal inalcanzable. En sus estudios acerca del componente narcisista en los lderes Kets de Vries y Miller (19) describen tres tipos de orientaciones narcisistas, la reactiva, la personalidad engaosa y la constructiva. El narcisismo reactivo es descrito en lderes mesinicos y carismticos. En la misma lnea, Kohut argumentaba que tales lderes sufren de una patologa del desarrollo narcisista por su fracaso para integrar dos importantes esferas del Yo: El yo grandioso, fruto de la omnipotencia infantil, y la imagen paterna idealizada. Estas experiencias tempranas son parte de la maduracin del desarrollo donde el nio gradualmente reduce la frustracin por los inevitables fracasos de los padres, comprendiendo la diferencia entre el ideal de perfeccin y el ser solamente bastante bueno. Sin embargo cuando los padres no son lo suficientemente sensitivos a las necesidades del nio, stos adquieren un sentido defectivo de s y son incapaces de mantener un nivel estable de auto-estima. Cuando las necesidades de la infancia no son modificadas o neutralizadas, permanecen activas como bsqueda de reconocimiento narcisista durante la edad adulta. Esto dara lugar a un narcisismo reactivo ante padres rechazantes en la infancia y con un yo escasamente estimulado y fragmentario. Sera un mecanismo compensatorio a un sentimiento de
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jams haber sido amado por los padres que los conduce a distorsionar frecuentemente los eventos externos, para manejar la ansiedad y prevenir un sentido de menoscabo o frustracin. El narcisismo reactivo causado por inconformidad o desprecio de los padres es el tipo ms severo. Para estos autores, el narcisismo de autoengao describira nios que en su entorno familiar uno o ambos padres se percibieron completamente amables y perfectos, con un yo sobreestimulado o sobrevalorado en tanto las respuestas de los padres fueron inapropiadas a la edad de los nios, y estos nunca aprendieron a moderar su imagen grandiosa de s mismos o de sus imgenes parentales idealizadas. Los ideales de perfeccin habran sido demasiado exigentes como para permitir conformarse estableciendo objetos internos. Estos nios, se habran convertido en los apoderados de sus padres, con la misin de realizar los deseos no realizados por ellos. Cuando los padres utilizan a sus hijos para satisfacer sus propias necesidades, sobrevalundolos con sus deseos implcitos de grandiosidad, confunden a los nios acerca de sus verdaderas habilidades. En ocasiones estas expectativas grandiosas de los padres pueden funcionar como incentivos de trabajo y el nio puede ser lo suficientemente talentoso para vivir an por encima de las expectativas de los padres y ser exitoso. Sin embargo, una imagen exaltada del yo generalmente dificulta sostener la frustracin y el fracaso. El narcisista de personalidad fascinante, posiblemente sufra de dificultades interpersonales debido a su deseo de vivir por encima de las ilusiones de los padres, internalizadas en el valor de s mismo. Tiende a demostrar superficialidad emocional y no explicita el costo interno de esta bsqueda de reconocimiento. El narcisismo constructivo se aplicara a describir las relaciones de objeto narcisistas de la infancia, sanas o constructivas, que permitieron internalizar objetos generosos y estables y que los sostienen al enfrentarse a las adversidades de la vida. Pueden expresar sus privaciones y sostener sus acciones independientemente de las reacciones de otros.

Enfoques para la clnica del narcisismo En el intento de reconocer las diferencias en la clnica y poner el acento en la necesidad de adecuar el tratamiento al particular modo en que el narcisismo se despliega, Schafer (20) propone una descripcin del self articulada por tres sub-entidades: el self-como-agente, el self-como-objeto, y el self-como-lugar. Los pacientes narcisistas tienen en comn la actitud y convencimiento de ser especiales como producto de su representacin del self. Cuando el paciente ha logrado considerable cohesin de sus representaciones de self y la fantasa de perfeccin est fundamentalmente asignada al self-como-agente, resulta un trastorno narcisstico de la personalidad relativamente estable, difcil de tratar, con alta resistencia a las frustraciones ya que estos pacientes utilizan muy hbilmente su repertorio defensivo, evitando heridas a su narcisismo. Cuando la idea de perfeccin est en el self-como-objeto, el paciente tiende a centrar ms su narcisismo en imgenes y representaciones asociadas al cuerpo y sus funciones. Clnicamente, han logrado menor cohesin en sus representaciones de si mismo y utilizan la investidura narcisista de su self-como-objeto como factor de integracin de su experiencia subjetiva. Tienden a
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ser menos estables que los anteriores y funcionan a nivel borderline. Las reacciones a heridas a su narcisismo son frecuentemente descargas agresivas. Para Schafer, en ocasiones, los objetos internalizados permanecen ms o menos inmodificados sin integrarse claramente en las representaciones del self y mantienen cierta autonoma ubicados en el self-como-lugar. Son intermedios entre el interior y el exterior. Las fantasas de perfeccin pueden ser adscritas a estos objetos ubicados en el self-como-lugar. En este tipo de trastorno narcisista, los pacientes tienden a tener fronteras poco claras entre las representaciones de self y de objeto. La estrategia defensiva es mantener ese estado de poca diferenciacin entre el objeto ideal y las representaciones de s mismo ya que intentar definir ms claramente la identidad es peligroso para estos pacientes, pues implicara que el ideal de perfeccin se pierde para el self y radicara en el objeto. En el estudio de las vicisitudes de las relaciones tempranas segn la teora del apego de Bowly, Rosenstein, y Horowitz (21) describieron que los adolescentes con una organizacin de apego evitativo eran ms susceptibles a desarrollar problemas de conducta, abuso de sustancias, trastorno de personalidad narcisista o antisocial, y rasgos paranoicos de la personalidad. Mientras que aquellos con una organizacin de apego ansioso eran ms susceptibles de desarrollar trastornos afectivos o un trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo, histrinico, limtrofe o esquizoide. Otros autores ponen el acento en que en el ser humano, a pesar del surgimiento del lenguaje y la capacidad de construir un sistema de fantasas, coexisten encadenamientos de estados afectivos y de accin que pertenecen a un sistema ms primitivo. Estaran asociados a la memoria procedimental y no seran reabsorbidos por el sistema secundario. Alexander Lowen (22), con su propuesta de anlisis bioenergtico, considera que el nio construye un sistema protector, para defenderse de los peligros tanto externos como internos, negando su realidad interna y construyendo un nuevo funcionamiento en relacin con las demandas externas. Este sistema defensivo se estructurara como una coraza o escudo, en forma de tensin muscular crnica y tendra la funcin de proteger al yo rudimentario del nio, lo que implica inmovilizar la energa y las potencialidades. Este bloqueo somtico funcionara a nivel mental como un mecanismo de negacin de los sentimientos. Para Lowen ello implica renunciar al verdadero yo-corporal y decantarse haca los deseos y demandas de sus progenitores, dado lugar a un falso Self. Considera que una de las caractersticas principales del trastorno narcisista es la negacin de los sentimientos y la incapacidad de empata. Refiere que para que esto suceda existe una secuencia de sucesos que siguen un orden definido. En primer lugar existira una experiencia humillante de impotencia ejercida por sus padres quienes utilizan su poder para ejercer el control. Luego se producira un proceso de seduccin por el que se hace creer al nio que es especial. La seduccin la interpreta como el uso de una afirmacin o promesa para conseguir que el nio haga algo que de otra manera no hara, lo que implica una especie de traicin porque se establece en una relacin de confianza.

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Para la corriente cognitiva, se le concede un valor mediacional a las cogniciones respecto a los dems componentes del comportamiento humano como las emociones y la conducta motora y se les atribuye una funcin causal que se traduce en el mbito de la psicopatologa en el supuesto bsico de que la mayora de los trastornos emocionales o de conducta son causados por alteraciones o trastornos del pensamiento. Beck (23) considera el trastorno narcisista de la personalidad derivado de una combinacin de esquemas disfuncionales sobre si mismo, el mundo y el futuro desarrollado en base a mensajes directos o indirectos de otros significativos, pudiendo ser favorecidos por la adulacin, la indulgencia y el favoritismo. Admite la etiologa del dficit en el caso de un hijo singularizado como blanco del abuso de un progenitor, haber sido considerado dbil o enfermizo por uno de los padres o haber pertenecido a una familia considerada diferente, en razn de su status, por la mayor parte de su comunidad. Sin embargo no apoya la privacin materna como origen de los trastornos narcisistas ya que no existen trabajos empricos que lo confirmen y destaca la valoracin parental excesiva como variable indicativa de narcisismo adulto. Guidano (24) destaca que el enfoque fundamental del constructivismo postula que el conocimiento humano no es una reproduccin exacta del mundo real, sino que supone siempre una interpretacin de lo real y consideran que la experiencia es vivida en dos niveles diferentes en permanente relacin funcional, que seran la experiencia inmediata, de tipo tcita y analgica y la explicacin, explcita y ligada al lenguaje. Este enfoque integrara los aportes de la teoras precedentes en el sentido de que las creencias ms centrales tienen su simiente en experiencias tempranas del desarrollo donde todava no est constitudo el lenguaje y no tiene porqu ser contradictorio con la coexistencia de un funcionamiento primitivo de naturaleza emocional y motora que repercuta en la organizacin del psiquismo. Rogers, (25) sostiene que el ser humano tiene una estructura perceptual que incluye las caractersticas, atributos, cualidades, lmites y valores que el sujeto reconoce como descriptivos de si mismo y que los percibe como datos de su identidad. Esta estructura engloba todas las experiencias del sujeto en cada momento de su existencia y se perciben en forma condicional y selectiva las experiencias en relacin al cumplimiento de las condiciones de valor, para poder mantener la autoestima positiva. Esto implica una distorsin perceptual, que provoca una incongruencia entre el concepto del yo y la experiencia real, determinando un cierto grado de desajuste que hace vulnerable a la persona a la ansiedad. Como consecuencia de este aumento de ansiedad aparecen las conductas defensivas como formas sustitutivas de otra, que ha sido objeto de represin para evitar la incongruencia entre la experiencia y la imagen de s. Estas pinceladas de diversos modos de entender el funcionamiento psquico y sus trastornos nos lleva a resaltar que la historia de una persona siempre es extremadamente ms rica y compleja que la descripcin de ciertos criterios y que la visin ortodoxa desde distintos enfoques tericos introduce un sesgo selectivo en la observacin de unos sntomas en detrimento de otros. Para encauzar un tratamiento, decir que un paciente presenta rasgos o trastorno narcisista son datos insuficientes si no se analizan los vehculos por los que el narcisismo se manifiesta y a qu sistemas de la estructura psquica representan y que papel juega la sustancia en cada dinmica especfica.

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Luis Homstein (26) propone la Identidad, Autoestima, Alteridad y el Vaco como ejes para organizar la clnica del narcisismo y reconoce cuatro modelos del narcisismo que remiten a conflictos distintos. Estos ejes pretenden tener en cuenta la complejidad que en la prctica cotidiana tienen las problemticas narcisistas. - Patologa del sentimiento de s donde ubica las organizaciones borderline, la paranoia y la esquizofrenia. En la organizacin borderline el yo tiene lmites borrosos; en la paranoia, un yo en peligro de fragmentacin, y en la esquizofrenia, un yo que regres hacia el autoerotismo. - Patologa del sentimiento de estima de s donde ubica a las depresiones. - Patologa de la indiscriminacin del objeto fantaseado con el objeto actual que explica la dinmica de las elecciones narcisistas. - Patologas del desinvestimiento narcisista donde no se han constitudo ciertas funciones yoicas o se han perdido por exceso de sufrimiento, dando lugar al vaco del yo. La prematuracin del ser humano genera la necesidad de ser protegido y amado y nunca se abandonar. En las patologas del desvalimiento se producen fallas en la organizacin psquica, que prolongan esta vivencia de desamparo e indefensin. Hornstein y Stolorow(26) (27) rescatan el narcisismo trfico donde se cuidan la identidad o la autoestima pero queda libido para otras metas y actividades. Gracias a este aspecto trfico la actividad psquica mantiene la cohesin organizacional, la estabilidad temporal del sentimiento de s y el acento positivo del sentimiento de estima de s. En cambio en el narcisismo patolgico, ms que cuidado por la identidad o la autoestima, lo que se juega no es el amor propio, sino su falta crnica.

Bleichmar (28) tambin enfatiza la necesidad de analizar cmo se canalizan las problemticas narcisistas y propone observar: -Sistemas motivacionales a que pertenecen los deseos que impulsan fantasas y conductas. Si existe antagonismo o sinergia y frente a qu estmulos externos se activan o desactivan. -Forma de reaccionar frente a estos deseos, como tolerancia o castigo y expectativas de cumplimiento o de impotencia. - La angustia que surge entre conflictos internos y el exterior. - La tolerancia subjetiva ante la angustia. - El grado de desorganizacin frente a la angustia. Si muestra perplejidad, desactivacin de los procesos de pensamiento, disminucin del deseo sexual u otros. - Los sistemas de defensa.

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- Los recursos para llevar a cabo los deseos. - Las tendencias agresivas y afectivas que se pondrn en juego frente a la gratificacin o frustracin de los deseos. - El uso de la emocionabilidad y la accin como modo de comunicacin, como informacin adicional a lo que dice el paciente. Sobre estas variables se requiere evaluar cmo se produce el desbalance narcisista a travs de: -Las representaciones que la persona tiene de si mismo en diferentes reas: Globales: potencia e impotencia y Sectoriales: morales, intelectuales, estticas, etc. -Las ambiciones relaciondas con el yo ideal, para cada rea. -El grado de autoobservacin y de la funcin crtica, -Los recursos para satisfacer las expectativas narcisistas de orden emocional, intelectual e instrumental. -Relaciones con las personas significativas del pasado y actuales. -Tipo de angustia que prevalece. Si es insatisfaccin, impotencia, vergenza, etc. -Tipo de defensas y compensaciones -Articulacin con otras dimensiones psquicas como la agresividad o regresin. -Articulacin con otros sistemas motivacionales como autoconservacin, sexual o apego. -Realidad externa favorable o no para la realizacin de las expectativas. En la clnica vemos que a veces es la desmesura de las ambiciones lo que provoca el desequilibrio narcisista, en otras la imagen devaluada que tienen de si mismos desde la infancia, o la excesiva crtica que los lleva a elevar las metas. En ocasiones es simplemente la carencia de recursos para alcanzar metas aunque sean moderadas.

Narcisismo y adicciones Si el sistema defensivo o compensatorio funciona para mantener el equilibrio narcisista no se conmuta hacia otras patologas. No obstante ante la falla del balance la persona puede encontrar en las adicciones una satisfaccin narcisista sustitutiva o una anestesia de la frustracin narcisista. El aislamiento narcisista del adicto con su droga es una de las configuraciones defensivas que frecuentemente se encuentra en la prctica clnica. La relacin entre el adicto y la droga se ha asociado al efecto de enamoramiento de las parejas y su ilusoria recuperacin de la unidad perdida. Adems del efecto farmacolgico se agrega, en ocasiones, el efecto ilusorio de la pandilla de adictos que permite mantener una identidad no diferenciada, sustituto de la relacin dependiente con la madre.
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Entre los intentos de recuperar el equilibrio fallido encontramos adems del consumo de alcohol y drogas, trastornos de alimentacin como bulimia y anorexia; actividades de riesgo y actuaciones sexuales compulsivas como promiscuidad, donjuanismo o masturbacin compulsiva. En el juego patolgico se evidencian mecanismos primitivos pues el narcisista est convencido que al ser especial el premio est destinado para l. Entendiendo el trastorno narcisista primario al consumo de drogas, hemos de tener en cuenta que el consumo aade sntomas especficos que configuran un cuadro psicopatolgico ms complejo. Incluso el "craving" puede alterar o intensificar los sntomas propios del trastorno, como as tambin la presencia de algn otro trastorno del Eje I. Desde un punto de vista clnico Hugo Bleichmar (29) realiza una distincin entre un nivel psicopatolgico comn y un nivel psicopatolgico especfico permitiendo entender en mayor amplitud la psicopatologa del consumo de drogas. El diferenciar dos niveles permite considerar el deseo de consumir drogas como un sntoma, desde el nivel especfico, y como un problema primario, como una forma compulsiva bajo la cual se vive el deseo desde el nivel comn. Plantea el abordaje teraputico desde la perspectiva de estos dos niveles. En un primer momento, la droga determina, de forma casi inmediata, la desaparicin del sufrimiento especfico que pudiera existir previamente, provocando, al mismo tiempo, la aparicin de un estado de placer, que no es mero alivio del sufrimiento previo. Segn las evidencias clnicas, este placer inicial tiene mayor importancia, en relacin a la continuacin del consumo, que el alivio del sufrimiento especfico que exista previamente, aunque este aspecto de alivio del sufrimiento tambin interviene como motor del consumo posterior. En esta lnea, Rado (30) afirma que "si la sustancia y la dosis fueron bien elegidas, el primer efecto farmacognico placentero es por lo general el acontecimiento ms impresionante de esta clase en todo el curso de la enfermedad" En un segundo momento, el consumo de drogas que, en parte, pudo haber sido utilizado para aliviar sufrimientos concretos y especficos, comienza a ser usado para hacer frente a cualquier tipo de sufrimiento que el consumidor pudiera tener, incluso frente a los sufrimientos producidos por el propio consumo. Est bsqueda de un estado placentero y no la mera desaparicin del displacer, es la que determina en muchos casos la recada en el consumo de drogas en los momentos de euforia. La experiencia con la droga parece tener la propiedad de aliviar un sufrimiento especfico, surgiendo en su lugar un estado de placer relacionado temticamente con el sufrimiento inicial y, por tanto, relacionado con el sistema motivacional concreto que gener el consumo. Sin embargo esta especificidad se pierde rpidamente y la droga es utilizada para aliviar cualquier sufrimiento y para conseguir cualquier placer originando un fenmeno de difusin respecto del sistema motivacional inicial y un fenmeno de "utilizacin defensiva" de la experiencia con la droga. A la hora de establecer la patologa del deseo de consumir droga es fundamental, de acuerdo con Bleichmar (31), tener tambin en cuenta el "sistema de significaciones" bajo el cual el drogadicto codifica su propio deseo de consumir. Existen una serie de rasgos comunes a todos los adictos que es necesario tener en cuenta a la
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hora de establecer qu tipo de intervenciones psicoteraputicas son las ms pertinentes en el nivel psicopatolgico comn. Cada sujeto interpreta y reacciona ante sus diversos deseos conforme a determinadas estructuras que dependen de la biografa del mismo, y que el sujeto consumidor aplicar con toda seguridad al deseo de consumir. Sin embargo, el hecho de vivir experiencias concretas en el mundo de la droga, relaciones dentro del grupo de adictos, la ideologa que acompaa al consumo de la droga, la imagen de la droga y del adicto en el imaginario social posibilita que el deseo de consumir quede asociado en casi todos los adictos a una determinada y concreta modalidad de codificacin.

Un ejemplo es el carcter de urgencia en el deseo de consumir, ante el que ceden de inmediato, incluso al margen de la adaptacin a la realidad. En los momentos en que surge el deseo de consumir se activa en todos los adictos una particular representacin del self marcada por la impotencia y la incapacidad que el sujeto considera que tiene para controlar el deseo de consumir droga. Si bien el proceso de atribucin de significado es comn a casi todos los adictos, el significado concreto y especfico que cada uno otorga a su experiencia con la droga es siempre personal, nunca universal. Los abordajes centrados en la desintoxicacin o en los programas de mantenimiento pretenden actuar sobre el nivel psicopatolgico comn, intentando, mediante el recurso a ciertos frmacos y a ciertas tcnicas psicolgicas, modificar las condiciones biolgicas y psicolgicas creadas por la droga, para de esta manera conseguir un cierto grado de control sobre el deseo compulsivo de consumir. Por su parte, el abordaje psicodinmico de la dependencia de drogas se sita en el nivel psicopatolgico especfico intentando modificar las causas de los estados de sufrimiento que intervienen en el consumo. El anlisis y la observacin de los distintos componentes de la trama que trae el paciente y que ejemplifica lo que Bleichmar llama nivel psicopatolgico especfico permitirn sostener los logros obtenidos en el programa general orientado al nivel psicopatolgico comn.

Datos clnicos En un estudio realizado en Clnica Capistrano en 2006 (32) sobre 1286 pacientes ingresados por adicciones el 21.25% presentaba trastorno narcisista de la personalidad. La sustancia mayormente asociada a este trastorno (7.12%) corresponda a la cocana.

Vietas clnicas R, mujer, profesional, de 45 aos, alcohlica. Presentaba estados de confusin pues alternaba conductas con gran sentido de autoimportancia con otras de impotencia.

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Respecto a la representacin de s en el nivel de desarrollo profesional y econmico experimentaba una alta consideracin. En el nivel de las relaciones interpersonales donde no estaba en juego su xito profesional tena una pobre representacin de s con sentimientos de incapacidad. Las expectativas de su madre en lo acadmico haban sido de perfeccin lo cual posiblemente influy a que obtuviera estos logros. En cuanto a las expectativas de participacin social: ser divertida, solidaria, el centro de la atencin que de pequea haba representado pues captaba lo que se esperaba de ella para ser valorada, a partir de la adolescencia (donde se perfila el sentimiento de identidad con la diferenciacin entre si mismo y los otros), slo puede continuar representando este papel a travs del consumo de alcohol. Al lograr la abstinencia comenz un proceso de retraimiento y evitacin social, signado por la vergenza. Estos sentimientos de vergenza no resultan comprensibles si no se asocian con este mandato materno de perfeccin que nutre el ideal del yo y que se puede vislumbrar en la ambiciones. Una de sus ambiciones era destacar en grupos. El temor a no "estar a la altura" en las relaciones incrementa en R, a travs de su instancia crtica, la observacin y bsqueda de posibles fallas lo que refuerza su sentimiento de inadecuacin y su conducta de evitacin. Al investigar lo que ella crea que pensaran ante su comportamiento las personas que la rodeasen, aparece perplejidad y falta de discriminacin entre lo que ella cree de si misma y lo que cree que pensar el entorno. La representacin que tena de la reaccin de las figuras externas era de decepcin avalada por recuerdos de su madre minimizando sus logros y la cara de decepcin de un profesor que la elige para dar una clase por sus conocimientos y se bloquea. Con el consumo de alcohol anestesiaba esta instancia crtica y se permita divertir e incluso seducir a los hombres. El mantenimiento de la abstinencia va a estar, entre otras variables, condicionado a poder establecer contacto interpersonal pues esta necesidad si no se ve satisfecha puede incidir en la recada en consumo de alcohol para atreverse a relacionarse. Moderar el imperativo de grandiosidad del ideal del yo; construir relaciones en un entorno seguro que le permitan mayor ejercicio de la intimidad, donde la aceptacin pase por la autoaceptacin y no por la complacencia externa son algunos de sus prximos desafos. T. Varn, profesional, 38 aos, dependiente de cocana. Siempre haba sido el depositario de los anhelos maternos, con un padre ausente en su funcin, dedicado a las aventuras extramatrimoniales. Refera "yo era todo para mi madre" Identificado en ser en funcin de ser para su madre, cuando sta fallece en un accidente, se desmorona y comienza un consumo frentico de cocana y masturbacin compulsiva que entre otras consecuencias derivan en su ruptura matrimonial. Con recursos profesionales y sociales, esperaba un trato especial de los dems. Slo experimentaba su sentimiento de ser, en tanto ser especial para otro, pues era lo que lo defina. G. Varn, 26 aos, dependiente de herona. Tambin reproduce la constelacin de ser el hijo
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predilecto de una madre depresiva por las continuas ausencias e infidelidades de su esposo. Absolutamente convencido de ser especial, sus recuerdos de la infancia eran de haberse sentido admirado. Ello remite a la narcisizacin como experiencia intersubjetiva donde se evidencia complacencia y placer por ser "el ojito derecho de su madre", "su prncipe", "aquel que la completa". La experiencia con la herona lo inundaba de este sentimiento de unidad ya perdida. Ante la abstinencia la bsqueda de reproducir ese sentimiento de ser admirado e imprescindible para otro lo llevaba a continuas conquistas amorosas en las que inverta gran cantidad de dones y de esfuerzo. Ninguna conquista le devolva el sentimiento de completud de la relacin con su madre. Fue moderando su sentimiento de autoimportancia al comprender que todo aquello por lo que se senta especial lo haca para obtener un insumo narcisista y tambin al comprobar que muchas de las mujeres conquistadas pronto se desilusionaban pues perciban que todos sus derroches de atencin estaban dirigidos, no a ellas, sino a si mismo.

P, mujer, profesional, 44 aos. Poliadicta. En P el narcisismo se desplegaba en las ambiciones, en el ideal del yo. Modelado por los deseos de un padre que valoraba la belleza y el xito social. Sus necesidades tempranas de apego y sostn no haban sido satisfechas porque ambos padres estaban centrados en si mismos. Su madre refugiada en la depresin y su padre en el histrionismo y la complacencia en su status social. En consecuencia su sentido del self era muy frgil. Para compensar P construy un mundo fantstico donde ella desempeaba diversos roles. Todos los recursos adquiridos: acadmicos, artsticos, sociales eran elementos escenogrficos para sus dramatizaciones. La falta de validacin externa de su esposo la llev a enfrentarse con la falta de reconocimiento original, activando una rabia narcisista que la instaba a destruir a su marido, pues la colocaba en una posicin de profundo desvalimiento. Las representaciones fragmentadas de si misma utilizaban a su cuerpo como retroalimentacin narcisista. Primero desarrollando una anorexia y luego como arma de seduccin, no slo para fines de retroalimentacin narcisista sino instrumentales. La incapacidad de permanecer en la discrepancia entre sus ambiciones y su situacin actual, la llevaba a recurrir a continuas activaciones a travs de conquistas sexuales y consumo compulsivo.

Sobre el tratamiento Lowen (33) insiste en que la comprensin en la terapia toma ms relieve en el tratamiento de este tipo de desrdenes. La psicologa del self recomienda aceptacin de la idealizacin o devaluacin y empata con la experiencia del paciente. En cambio, la psicologa del yo plantea una confrontacin insistente, pero sutil de la grandiosidad propia o proyectada que presenta el paciente, as como una oscilacin
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entre la experiencia interna y los aspectos externos. Ms all de esta discusin ya que diferentes tcnicas han tenido xito con diversos pacientes, probablemente por los distintos perfiles narcisistas, se proponen algunas sugerencias bsicas con respecto al tratamiento del narsicista. En la primera fase es vital lograr la adherencia al tratamiento y en este sentido, el terapeuta deber prestar atencin para mantener un marco de intervenciones sensibles al paciente pues el sentido de superioridad del paciente narcisista lo lleva a cuestionar sistemticamente las intervenciones o indicaciones del terapeuta y otras figuras de autoridad y que llevan a lo que el Dr. Vzquez Roel califica como "Sndrome de Judas" La frgil autoestima del narcisista experimentar cualquier crtica como un ataque que le produce vergenza. Frente al peligro de la vergenza, el paciente tender a huir de sus culpas y negar su responsabilidad ante acontecimientos negativos provocados en su vida. El terapeuta tendr que encontrar el equilibrio para incrementar el grado de conciencia y honestidad acerca de sus comportamientos sin estimular una excesiva vergenza que lo podran llevar a guardar secretos o a abandonar el tratamiento. Kohut, ha sealado que el fortalecimiento de los ideales y el logro, el sentido del humor, la creatividad, la empata y la sabidura pueden evaluarse como un resultado genuino y vlido de la transformacin de las estructuras narcisistas y su integracin en la personalidad. Investigaciones longitudinales en pacientes diagnosticados como narcisistas (Ronningstam EP; Gunderson 1996) (34) evidenciaron cambios asociados a la adquisicin de logros. Las promociones, graduaciones, reconocimientos, suponen la adquisicin de competencias realistas, lo que lleva a disminuir los sentimientos de grandiosidad y competencia no realistas. En el curso del tratamiento es necesario analizar la viabilidad en relacin a recursos. Tambin los cambios se observaron en el campo de las relaciones personales. Una pareja estable y segura de si misma que no intente cambiarlo suele ser de gran ayuda al narcisista. En el tratamiento es importante abordar la calidad de la relacin ya que los continuos conflictos constituyen riesgo de recada. Las desilusiones tambin contribuyen a suavizar las conductas extremas pues se trata de experiencias que invalidan sus creencias de grandiosidad provocando un reajuste en la percepcin de s mismo. Hay que tener presente que si las desilusiones no estn equilibradas con los logros, pueden agravar el cuadro. Usualmente la demanda de tratamiento no es por el consumo sino por alguna sintomatologa actual del Eje I, como depresin o problemas laborales o familiares que tienden a resolver sin cuestionar su adiccin para no renunciar a la satisfaccin que les proporciona. Tampoco solicitarn tratamiento por su trastorno, ntimamente ligado a la imagen de si mismo y a la cual no estn dispuestos a renunciar. Si consultan por su consumo tendern a racionalizarlo justificndolo por razones especiales que lo distingan del resto de los pacientes, ya que le resulta muy duro responsabilizarse de sus errores pblicamente. Hay que tener en cuenta que los rasgos del narcisista se desplegarn cuando se plantee la abstinencia como condicin necesaria para el tratamiento. Martinez Gonzalez JM y Trujillo Mendoza (35) enfatizan que los estados emocionales negativos suelen significar un grave riesgo de recada, pero al mismo tiempo es necesario que el paciente
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reconozca cmo evita estados emocionales negativos como tristeza, miedo, desaliento, vergenza, etc. Estos pacientes tienen predileccin por la cocana y estimulantes que les confirman ilusoriamente una imagen hipervalorada de si mismos. De este modo el sndrome de abstinencia le ser ms costoso que a otros pacientes sin trastorno porque lo ubican en el polo opuesto de la imagen que desean de si mismos, lo que suelen resolver con un episodio de consumo. Cuando el paciente realiza comportamientos orientados al logro de la abstinencia es importante reforzarlos en el marco de una conducta responsable pues afianza la autoestima en base a actuaciones concretas y no fantsticas. La crtica ante recadas puntuales puede provocar reacciones de ira ante la frustracin o ataque a su autoestima y muchas veces precede al abandono del tratamiento.

Algunas de las recadas en el proceso de recuperacin de los adictos tienen que ver con estos mecanismos narcisistas, fruto de la omnipotencia del narcisismo infantil manifestando que otros no podrn, pero el puede hacer consumos puntuales, sin recaer en la adiccin. Sabiendo cuales son las caractersticas principales del paciente narcisista es posible aprovechar su alta autoconsideracin para ponerla al servicio de la abstinencia y para mantener un perfil social ms acorde con su autoimagen. La participacin de la familia en el tratamiento tambin es importante pues, como regla general, suelen tener la falsa expectativa de que si deja de consumir desaparecern todos los problemas y todas las conductas nocivas. Sobre todo en pacientes con este trastorno la familia suele responder con frialdad emocional para protegerse de las manipulaciones que caracterizan al narcisista. Parte del proceso teraputico es el desmontaje de estas organizaciones primitivas. Un tratamiento integral debe considerar objetivos diferenciados pero complementarios y mutuamente influyentes tendientes a: -lograr la abstinencia -reequilibrar los rasgos que distorsionan la personalidad de base producto de la adiccin -anlisis de las dimensiones y componentes de la psiquis que contribuyen a mantener o descompensar el balance narcisista y que puede precipitar una recada en la adiccin. Entre los objetivos teraputicos generales, adems del logro y mantenimiento de la abstinencia es recomendable centrarse en movimientos de cambio respecto a: . Aumento de responsabilidad personal . Disminucin de distorsiones cognitivas . Desarrollo de cooperacin, empata y comportamientos de reciprocidad en las relaciones personales.
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. Aumento del autocontrol de hbitos . Moderacin de la autoimagen . Contrarrestar las ilusiones desmesuradas y poco realistas Estas orientaciones generales slo sern productivas si se deja de lado la pretensin de encontrar una explicacin simplificada del narcisismo para cuadros diferentes tanto desde el punto de vista descriptivo como de su origen. Las descripciones de las diversas manifestaciones clnicas de las patologas narcisistas y sus orientaciones teraputicas deben servir para definir los conflictos que subyacen a los sntomas y ajustar los objetivos a las posibilidades concretas que aporte la estructura bsica del paciente.

Conclusiones A travs de diversos aportes tericos, hemos resaltado la necesidad de considerar la complejidad que aade a las diferentes combinaciones de la personalidad, el consumo de sustancias, configurando un cuadro emergente. Hemos abordado el estudio del narcisismo en pacientes que presentan adicciones y cmo el tratamiento debe estar precedido por un anlisis de los componentes de la personalidad para observar en qu sistemas se despliega el narcisismo en cada paciente y qu funcin cumple la droga para cada uno. Para ello la mera descripcin de criterios categoriales es insuficiente, apelando a un anlisis dimensional. Tambin destacamos que el origen de la configuracin de un trastorno es importante pero lo que orientar el tratamiento es el funcionamiento actual del paciente. Consideramos que la adiccin a sustancias genera un proceso de difusin extendiendo las situaciones de consumo a mltiples motivaciones como ansiedad, impotencia, estmulos externos, euforia, etc. y las herramientas adquiridas en el tratamiento servirn como recurso de afrontamiento ante los deseos de consumo y para el mantenimiento de la abstinencia. No obstante para cada paciente habr un acontecimiento particular que activar su necesidad de consumo ntimamente conectado a su estructura de personalidad que habr que elaborar para evitar recadas o transmutaciones a otras patologas. En el tratamiento de adicciones no slo es necesario poner el acento en por qu y para qu se consume sino tambin en por qu no? Esta pregunta trazar la ruta de lo que necesita el paciente y los cambios a realizar para que la opcin de vivir sin drogas sea lo suficientemente vlida para que la eleccin no se sostenga slo en las consecuencias negativas. Para ello la terapia se transforma en un trabajo conjunto de descomposicin, recomposicin y composicin de elementos que otorguen al paciente un sentido de si y del mundo ms saludable.

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