UNIVERSIDAD RICARDO PALMA

Facultad De Medicina Humana HOSPITAL NACIONAL HIPLITO UNANUE

HISTORIA CLINICA

Profesor Alumnos

: :

Dr. Alonso Soto Tarazona Celis Garca, Luis Soriano Armbulo, Rommy Trinidad Silva, Raquel 28 / 11 / 2005

Fecha

2005-II

HISTORIA CLINICA

HOSPITAL NACIONAL HIPLITO UNANUE

I. ECTOSCOPIA Paciente de sexo masculino en aparente estado de gravedad, de aproximadamente 60 aos de edad, en decbito lateral forzado y con tubo endotraqueal. II. ANAMNESIS

Tipo

Indirecta

1.- FILIACIN:

Nombre Edad Sexo Raza Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Lugar de Procedencia Domicilio Actual Ocupacin Actual Estado Civil Idioma Religin Persona Responsable Parentesco Fecha de Ingreso Modo de Ingreso Ingreso al Servicio Cama Fecha de Historia Clnica

: : : : : : : : : : : : : : : : : : :

Alejandro Len Martnez 58 aos Masculino Mestizo 17 de Marzo de 1947 Lima Puente Piedra AA.HH. Jerusaln Mz D Lt 7 Desempleado Casado Espaol Catlica Nelly Calda Buldes Esposa 18 de Noviembre del 2005 Emergencia 21 de Noviembre del 2005 58 25 de Noviembre del 2005

2.- ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de Enfermedad Forma de inicio Curso Sntomas y signos principales

: : : :

8 das Brusco Estacionario Transtorno del sensorio Convulsin Vmitos

Relato Cronolgico: Familiar refiere que 4 das antes de su ingreso al servicio, presenta en la madrugada movimientos involuntarios en miembro superior izquierdo en dos oportunidades, luego se percata que no responda al llamado, presentando luego convulsiones, no describe caractersticas, asociado luego a vmitos con contenido alimentario en primer episodio y luego con restos de sangre. Es llevado a centro de salud de puente piedra donde colocan tubo endotraqueal, PA 220/100, rigidez de nuca +/++ y administran tratamiento con manitol y captopril, adems subcrepitos bsales de neumona aspirativa. Paciente llega a Emergencia con PA : 220 / 100, FC: 74, FR: 20, Sat O2 94% con tubo endotraqueal. Funciones Biolgicas:

Apetito Sed Deposiciones Orina Sueo

: : : : :

Conservado Conservado No controla esfnter No controla esfnter Aumentado

3.- ANTECEDENTES: 3.1.- ANTECEDENTES PERSONALES: 3.1.1.- ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES: A. Vivienda : : : : : : : : Noble 5 2 5/2 1 agua, luz y desage 1 gato y 1 perro

Material N de habitantes N de habitaciones ndice de hacinamiento Nmero de baos Servicios bsicos Crianza de Animales B. Alimentacin:

Nmero de comidas Predominancia Intolerancia alimenticia C. Hbitos Nocivos:

: : :

2-3 veces al da. Carbohidratos Ninguna

Alcohol Tabaco Caf T Drogas

: : : : :

Refiere consumo espordico de cerveza 1 vez cada 3 meses, sin llegar a emborracharse 5 cigarrillos al da, no refiere edad de inicio. 1 taza diaria Niega Niega : De acuerdo a la estacin, en buen estado de conservacin e higiene. Trabajos eventuales Completas

Vestimenta

Ocupacin anterior : Inmunizaciones :

3.1.2.- ANTECEDENTES FISIOLOGICOS: A. Pre-natales B. Natal C. Post-natal : : : Gestacin de 9 meses Parto eutcico

Lactancia Ablactancia

: :

Materna No refiere

D. Desarrollo Psicomotor:

Habla : Marcha : Denticin : Control de esfnteres: Rendimiento Escolar:

No refiere No refiere No refiere No refiere Regular

3.1.3.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS

Enfermedades de infancia Enfermedades en adolescencia ETS Hospitalizaciones Intervenciones quirrgicas Accidentes

: : : : : :

No recuerda enfermedades de importancia Niega Niega Ninguna Niega No refiere

Alergias medicamentosas Transfusiones sanguneas

: :

Niega Niega

3.2.- ANTECEDENTES FAMILIARES: 3.2.1.- Sanguneos: Ascendentes:

Padre Madre

: :

Fallecido a los 82 aos, no refiere causa del deceso Fallecida a los 57 aos, padeca de HTA y fallece por un TEC

III. EXAMEN FSICO 1.- CONTROLES VITALES:

Pulso Presin Arterial Frecuencia Respiratoria Frecuencia Cardiaca Temperatura

: : : : :

88 pulsaciones x minuto 220/100 20 respiraciones x minuto 88 latidos x minuto 36.5

Somatometra:

Peso Talla IMC

: : :

58 kg aproximadamente 1.62 m 19.16

2.- EXAMEN GENERAL 2.1.- ASPECTO GENERAL Paciente en mal estado general, en regular estado de hidratacin y nutricin. Fascie plida. No se encuentra orientado en tiempo, espacio y persona. Tipo morfolgico leptosomico, en posicin y actitud decbito lateral pasivo preferente. No colabora con el examen fsico. 2.2.- EXAMEN DE PIEL Y FANERAS Piel triguea, ligeramente plida, tibia, hidratada, de elasticidad y sensibilidad conservada. Mucosas plidas. Lesiones primarias:

Sin presencia de nevus ni mculas en cara ni miembros superiores e inferiores. Presenta queilosis en el ngulo izquierdo de la boca. Prsencia de escaras de aproximadamente 6 cm en la regin sacra. Lesiones secundarias: Lesiones escarosas en nivel sacro. UAS : Manos: Color de lecho ungueal plido consistencia dura, brillo conservado, llenado capilar de 2 segundos, en buen estado de conservacin e higiene. Pies: Sin alteraciones FANERAS: Vello Corporal : Cantidad disminuida Vello Axilar : Presente pero disminuido TCS: Escasa cantidad. No edema, no celulitis, no enfisema. 2.3.- EXAMEN DEL SISTEMA LINFATICO Cabeza y cuello Tipo horizontales No se palpan ndulos Retroauriculares, Preauriculares, Occipitales, Tonsilares, Submaxilares, Submentonianos. Tipo verticales No se palpan ndulos Cervicales Superficiales, Cervicales Profundos, Cervicales Anteriores, Cervicales Posteriores, Supraclaviculares Extremidades superiores No se palpan ndulos Axilares, Epitrocleares, Infraclaviculares. Extremidades inferiores No se palpan ndulos Inguinales Verticales, Inguinales Horizontales, ni Poplteos. 2.4.- EXAMEN DEL SISTEMA OSTEOARTICULAR MIEMBRO SUPERIOR: Masa conservada, de consistencia normal y fuerza motriz disminuida en miembros superiores. No presenta deformaciones articulares.

HOMBRO

CODO

MUECA

DEDOS

PULGAR

Los movimientos de abduccin, aduccin, flexin, extensin, rotacin interna, externa y circundiccin, se encuentran conservados al examen pasivo. Los movimientos de flexin, extensin, supinacin y pronacin se encuentran conservados al examen pasivo en ambos miembros. Los movimientos de flexin, extensin, abduccin aduccin y rotacin se encuentran conservados al examen pasivo. Los movimientos de abduccin, aduccin, flexin, extensin se encuentran conservados al examen pasivo en ambos miembros. No hay presencia de nodulaciones. Los movimientos de abduccin, aduccin, oposicin,

Flexin y extensin se encuentran conservados al examen pasivo en ambas manos. MIEMBRO INFERIOR: Articulacin coxofemoral, rodilla y tobillo sin aumento de volumen, no dolorosos.

COXOFEMORAL: RODILLA :

Los movimientos de abduccin, aduccin, rotacin interna, rotacin externa, se encuentran abolidos. Los movimientos de flexin, extensin se encuentran abolidos en ambos miembros.

TOBILLO

DEDOS

Movimientos de flexin dorsal, flexin plantar, inversin, eversin y rotacin ligeramente abolidos en ambos miembros. Movimientos de flexin, extensin, abduccin y Aduccin abolidos en ambos miembros.

COLUMNA VERTEBRAL: Central, xifosis dorsal ligeramente acentuada, no hay presencia de alteraciones de las curvaturas fisiolgicas de la columna, no escoliosis. Columna cervical dorsal y lumbar. Extensin, lateralizacin y rotacin no se encuentran activamente. PELVIS: Articulacin sacro-iliaca sin alteraciones, ni puntos dolorosos. 3.- EXAMEN REGIONAL 3.1.- CABEZA A.- CRANEO : Normocfalo, simtrico, no lesiones, no punto dolorosos ni deformaciones. Normal. Litotrico, de regular cantidad, buena implantacin y distribucin uniforme. Rostro simtrico, sin alteraciones, sin lneas de expresin. Movimientos faciales sin alteraciones y sin dolor a la palpacin.

Cuero Cabelludo Cabello B.- CARA FRENTE:

: : :

Mediana, simtrica, sin presencia de lneas de expresin, arcos supraciliares de conformacin normal.

REGIN ORBITARIA:

Cejas Pestaas

: : : : : : : :

Globo Ocular

Conjuntivas Cornea Esclertica Iris Pupilas NARIZ:

Negras, regular cantidad, de buena implantacin y distribucin, con conservacin de la cola. Presentes, de color negro, regular cantidad, buena implantacin. De tamao normal, no exoftalmo, movimientos y sensibilidad conservada. Blancas, no deshidratada al igual que la conjuntiva bulbar, no conjuntivitis. sin alteraciones, reflejo corneal conservado, no queratitis, presencia de arco senil. Sin alteraciones. Color marrn, sin alteraciones. Centrales, isocricas de aproximadamente +/3mm, normoreactivas reflejo fotomotor, consensual y de acomodacin conservados.

Simtrica, fosas nasales permeables de tamao normal, de color rosado, tibia al tacto, tabique central, presencia de orificios nasales normales, con presencia de vellos nasales, sin dolor, no masas palpables, mucosas nasales no irritadas. OREJAS: Pabelln auricular presente, de regular tamao, de buena implantacin. BOCA:

Labios: delgados, rosado plido, bien hidratados sin presencia de ulceraciones. Lesin angular descrita anteriormente vula: Presente, central. Dientes: Piezas dentarias completas, en mal estado de higiene. Lengua: Central, normoglsica, de color rosado plido, hidratada, superficie lisa, papilas conservadas, mvil, con saburra. Encas: Rosado plido. 3.2.- CUELLO INSPECCION PALPACIN AUSCULTACIN : : : Central, corto, cilndrico, simtrico, trquea central y mvil, no presencia de tirajes, ni de ingurgitaciones yugular. Se palpa pulso arterial carotideo, sin alteraciones. No se auscultan soplos, ni ruidos agregados.

3.3.- APARTO RESPIRATORIO:

INSPECCION:

ESTATICA: Trax simtrico, no se observa abovedamiento no hay retracciones, no tirajes supraclaviculares ni intercostales. Paciente conectado a baln de oxgeno, con tubo endotraqueal. Ventila espontneamente. DINAMICA: Frecuencia Respiratoria Tipo Respiratorio Ritmo Respiratorio : 20 respiraciones por minuto. : Torcica. :2/1

PALPACIN:

Amplexacin : Vibraciones vocales : Resistencia y elasticidad:

Conservada. NO evaluables. Conservada.

PERCUSION: Sonoridad conservada en ambos campos pulmonares. AUSCULTACION: Murmullo vesicular pasa bien en campos pulmonares. Presencia de crepitantes en ambos campos pulmonares. No ruidos agregados campos pulmonares. 3.4.- APARTO CARDIOVASCULAR: EXAMEN PERIFRICO PULSO ARTERIAL: Miembros superiores: Pulso radial Pulso braquial : : Rtmico, frecuencia de 88 pulsaciones por minuto, amplitud y simetra conservadas. De similares caractersticas.

Miembros inferiores: pulso femoral, poplteo y pedio conservados en ambos miembros. EXAMEN PRECORDIAL:

INSPECCIN : PALPACIN : PERCUSIN : AUSCULTACIN

No observa choque de punta. No se palpa choque de punta ni frmito. Matidez cardiaca conservada. : Frecuencia de 88 latidos por minuto.

Ruidos Cardiacos rtmicos y normales. No presencia de soplos. 3.5.- APARTO ABDOMINAL: INSPECCIN : Globuloso, simtrico. Cicatriz umbilical central, no protruido, sin presencia de secreciones. No presencia de tumoraciones. AUSCULTACIN PALPACIN: : Ruidos hidroareos presentes, no presencia de soplos.

Superficial

Blando, depresible, no doloroso a la palpacin, no se palpa tumoraciones.

Profunda Signos: -

.Normal.

Signo de la oleada (-) Signo Plumberg (-) Signo Murphy (-) Signo Rovsig (-) Punto Epigastrio Punto Murphy: Punto Mac Burney: Punto Robson: (-) (-) (-) (-)

Puntos dolorosos: -

PERCUSIN : Higado :

No presencia de matidez. Se percute el borde superior entre el 7 y 8 espacio costal, el borde inferior se palpa por dentro del reborde costal derecho, de bordes lisos y uniforme, no doloroso.

Bazo

No se palpa ni se percute.

3.6.- APARTO GENITO URINARIO: INSPECCIN : PALPACIN No tumoraciones. : No se palpan riones, no visceromegalia. Derecho Izquierdo (-) (-) (-) (-) No se realizo tacto rectal. (-) (-)

PUNTOS URETERALES Superior Medio Inferior Puo percusin

SISTEMA NERVIOSO FUNCIONES CEREBRALES:

1. Habla 2. Estado de nimo 3. Estado afectivo

: : :

4. Funcin Cognitiva : 5. Percepcin 6. Conciencia 7. Orientacin 8. Pensamiento

PARES CRANEALES: 1. NERVIO OLFATORIO No evaluable. 2. NERVIO OPTICO Agudeza Visual Campimetra por confrontacin : : : :

El paciente no articula palabras pero s sonidos ininteligibles. Afasia motora Con mal estado de nimo Se le aprecia afsico, no se le aprecia deprimido, sictico, maniaco depresivo, obsesivo compulsivo ni paranoico Su razonamiento abstracto, matemtico, memoria y la atencin se encuentran no evaluables Afasia de comprensin. No alucinaciones Soporoso, Orientado en persona (responde con sonidos a su nombre), no orientada tiempo ni espacio. No evaluable.

: :

No evaluable. No evaluable.

3. NERVIO MOTOR OCULAR COMUN

Apertura palpebral conservada, no ptosis palpebral. Movimientos oculares No evaluables. 4. NERVIO PATETICO Movimientos oculares No evaluables. . 5. NERVIO TRIGEMINO (rama oftlmica, maxilar y mandibular) - Funcin motora: capacidad de contraccin y fuerza de los msculos maseteros y temporales, abolidos - Funcin sensitiva: no evaluable - Reflejo corneal: disminuido 6. NERVIO MOTOR OCULAR EXTERNO Movimientos oculares : No evaluables. Reflejo Fotomotor : Disminuido Reflejo Consensual : Disminuido 7. FACIAL Funcin motora: No se evidencia asimetra facial, no presencia de fasciculaciones. Fuerza del orbicular de los prpados no evaluable Funcin sensitiva: No se evala sentido del gusto en los tercios anteriores de la lengua. 8. NERVIO ACUSTICO Rama coclear (Agudeza auditiva): audicin conservada. Test de Weber : No evaluable. Test de Rinne : No evaluable. Rama vestibular (Coordinacin): No evaluable. - Examen de Diadococinesia: No evaluable. - Evaluacin de disinergia y dismetra: No evaluable. Exploracin del equilibrio : No evaluable. Exploracin de la marcha : No evaluable. 9. NERVIO GLOSOFARINGEO Y NERVIO VAGO Reflejo nauseoso abolido vula central Sensibilidad en el tercio posterior de la lengua no evaluable. 10. NERVIO ESPINAL Capacidad, fuerza de contraccin, tono y tamao de los msculos trapecio y ECM no se pudo examinar. 11. NERVIO HIPOGLOSO No se evalu protrucin ni desviacin de la lengua FUNCIN MOTORA:

o Masa y tono muscular: o FUERZA :

Ligeramente disminuidos Miembro superiores con fuerza

o Motilidada activa o Motilidad pasiva

FUNCIN SENSITIVA: General:

: :

conservada y debilidad de grado 0 en los miembros inferiores. No evaluable. Disminuida

Superficial: - Tctil : No evaluable. - Temperatura: No evaluable. - Dolor : Sin alteraciones Propioceptiva: - Posicional : No evaluable. - Presin : No evaluable. - Vibratoria : No evaluable. Funciones Superiores Integradas: - Esterognosia : No evaluable. - Discriminacin de dos puntos: No evaluable. - Grafestesia : No evaluable. Especial : No evaluable. : conservada : No evaluable. : No evaluable.

- Visin - Audicin - Olfaccin - Gustacin

REFLEJOS OSTETENDINOSOS: Bicipital Estiloradial Rotuliano Aquiliano Reflejos patolgicos Babinsky Palmomentoniano Succin Disminuido Disminuido Abolido Abolido (+) (-) (-)

SIGNOS MENNGEOS:

Rigidez de nuca (-) Brudzinsky ( - ) Kerniky (-)

IV. SNDROMES Sndrome de Neuroptico Sndrome de Guillain Barre Sndrome Infeccioso Sndrome Febril