LOS CIMIENTOS Y EVOLUCIN DEL TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS QUIRRGICAS DE LA ANTIGEDAD

Due. Manuel Luque Oliveros Enfermero de la Unidad de Calidad y Gestin Clnica del Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias del H.R.T. Virgen del Roco. Docente, Tcnico Superior en Documentacin Clnica y Experto Universitario en Atencin a Enfermos y Cuidadores N Colegiado: 15710 - Sevilla LOQUESEOLVIDA

a mltiples investigadores de la edad media lo reflejaba en

celebres frases del devenir en la evolucin de las heridas quirrgicas. Frases como; Lo esperadonosucede,esloinesperadoloqueacontece,daorigenalserhumanodelamplio caminoquedebanseguirparatenerunresultado ptimo a todos sus esfuerzos. La historia de la ciruga est ntimamente ligada a la evolucin de suscreadores.Nosiempreexistaunhilodesutura para cada herida, sino, que de acuerdo a las costumbres de su poblacin utilizaban diferentes tcnica, materiales y destrezas acordes con su conocimiento. As empez la historia de las heridas, por antonomasia, Egipto alcanzaba el punto de partida por ser los creadores de la resolucin de su incertidumbre y solucin del devenir. LOSCIMIENTOSDELAANDADURA En la Dinasta del Siglo XVIII (1550 ac) y, de acuerdo al Papiro Smith, las heridas se trataban con grasa, miel y carne fresca. En ella, se esperaba la evolucin del mismo, aplicando nuevos alimentos en caso de solucin no esperada. He aqu, los primeros augurios de los cimiento de toda evolucin. Tan solo se tuvo que esperar 650 aos para comenzar a utilizar diferentes materiales para el cierre de heridas. Fue en Arabia, donde se dio origen al termino Kigut. El vocablo Kit hace referencia a las cuerdas de violn fabricadas a partir de intestino de vaca. Estos se aplicaban para el cierre de heridas localizadas en la cavidad abdominal. Antes de empezar la era de Cristo, en tiempos de ayurveda, concretamente en la India, en casos de heridas intestinales se hacan coincidir los bordes de la lesin y se hacan

morder por grandes hormigas, para luego seccionar el cuerpo, quedando la cabeza como un moderno stapler biolgico. Para entonces, el famoso cirujano hind Sarsuta o Sushruta, utilizaba en su ciruga toda clase de materiales, que inclua Algodn, cuero, crin de caballo y tendones. COMENZANDOELCAMINODELOSCIMIENTOS(EDADMEDIA) BIZANCIO de la EPOCA ALEJANDRINA (Hasta 642) con Oribasio, Aecio de Amida, Pablo de Egina y Alejandro de Tralles, quienes utilizaron tcnicas quirrgicas avanzadas y suturas de seda. Por su parte, en el ISLAM de aquel entonces se discuta la alternativa de utilizar suturas o cauterio. Los JUDIOS, que ya tenan el diseo de su propia sala de Ciruga (Beta de Saiza), practicaban el avivamiento de los bordes de la herida para lograr una mejor cicatrizacin. Sin embargo, la tradicin quirrgica ms importante de la Edad Media fue la famosa ESCUELA DE SALERNO (S XII-S XIII). Uno de sus exponentes, ROGERIO DE SALERNO, quien escribi su libro Practica Chirurgica (1180), dice en algunos de sus apartados; "...Si la herida est localizada en la cara, en la nariz, en los labios o en otra parte noble del cuerpo, y ha de ser cosida, primero hemos de acercar las dos partes lo ms delicadamente que podamos; solemos coser la misma superficie de la piel, hasta donde puede resistir, con una aguja delgada e hilo de seda: Cada punto con una sutura propia e independiente, separando uno de otro; dejamos despus en toda la sutura los extremos abiertos, no solo para que el pus salga ms convenientemente a travs de dichos orificios, sino tambin porque podemos introducir un drenaje..." Otro insigne cirujano de esta Escuela, Rolando de Parma, describe lo que hizo en una herida de pulmn de un noble bolos, Domicello, en quien aprecio un fragmento de pulmn herniado entre dos costillas, ante lo cual: "...Incid la piel alrededor de la herida y toda la porcin de pulmn protuberante; detenida la sangre de la incisin de la piel, ayudado por el polvo rojo y otros remedios, consegu la cicatrizacin con la ayuda de Dios..." En la Edad Media Italiana tambin destaca Hugo Borgognani, quien recomienda la colocacin de Vino en las heridas. Un hijo suyo, Teodorico Borgognani, dice en un fragmento de su libro Chirurgia (1275): Libro-II.Captulo-XI "...Recordad, sobre todo, que una herida ha de mantenerse limpia. Tras haber unido sus labios, debern colocarse cuidadosamente en su posicin natural, mantenindolos juntos con puntos, si es necesario, de acuerdo con la longitud de la herida; tal longitud, y la profundidad de la herida, debern indicaros la profundidad que precisa darse a los puntos, as como su proximidad.

Despus de la sutura y de una esmerada cura, vendad bien la herida, tal como requiera la parte...cambiareis la cura cada tres das, a menos que exista excesiva en la herida, en cuyo la cambiareis todos los das; y cada vez que cambiis la cura pondris sobre la herida un poco de estopa impregnada en vino. NO DRENEIS UNA HERIDA...no es necesario, como hacen los necios, colocan una mecha en el extremo de una lnea de sutura, ni tampoco, en tales condiciones, generar pus en una herida, como ensean Rogerio, Rolando y muchos de sus discpulos y como casi todos los cirujanos modernos continan haciendo. En efecto, no puede cometerse mayor error que ste, pues no hay nada que entorpezca tanto a la naturaleza, ni que prolongue tanto la enfermedad, impidiendo la reunificacin y consolidacin de la herida, deformando la parte e impidiendo la cicatrizacin..." Refirindose a las heridas intestinales afirma en el Libro III. Captulo XIX: "...El intestino puede coserse con un hilo ptimo y delicado, elaborado con los intestinos de los animales..." Por otro lado, en Flandes, Jehan Yperman (Muerto en 1330), afirma en el Libro I, Captulo V de su libro Chirurgia: "...Si existe una amplia herida, producida mediante un bastn u otro instrumento similar, csela, comenzando por la mitad si la herida requiere tres puntos de sutura, e introduce en la parte hundida un drenaje para facilitar la salida del pus. Hay que dar estos puntos de sutura profundamente, de forma que los bordes de la herida se junten tanto en su fondo como por la parte superficial; la aguja usada para coser la herida ha de ser triangular y el ojo ha de estar calibrado de forma que el hilo pueda pasar a su travs, sin que sea demasiado estrecho cuando la aguja est provista de su hilo. Es conveniente encerar el hilo retorcido para no cortar la carne. Se puede usar tambin de seda roja o blanca..."
LACUNADELESPLANDOR(ELRENACIMENTO) Nace la venerable figura del ms grande cirujano de ese siglo, Ambrosio Pare (15101590), de quien extractamos algunos comentarios de sus obras, los cuales muestran el estado de la ciruga de aquel tiempo. "...En aquel tiempo yo era un soldado bisono, que jams haba visto la primera cura de las heridas por arma de fuego. Es cierto que haba ledo en Jean da Vigo, Primer

libro...que las heridas producidas por arma de fuego resultaban venenosas, a causa de la plvora, y para su cura l mandaba cauterizarlas con aceite de saco caliente hasta escaldar, en el que debera mezclarse una pequea triaca, y a fin de no equivocarme antes de utilizar dicho aceite, sabiendo que tal cosa podra ocasionar gran dolor al paciente, quise primero saber que hacan en la primera cura otros cirujanos, ...y de ellos tome valor para hacerlo como ellos lo hacan. Finalmente, me falto aceite y me vi obligado a aplicar en su lugar un digestivo hecho con yemas de huevo, aceite de rosas y terebinto. Aquella noche no pude dormir a placer temiendo que por la falta de buena cauterizacin encontrara muertos o envenenados a los heridos a quienes no haba podido poner el mencionado aceite, lo que me hizo levantarme muy temprano para visitarlos; mas all de mi esperanza, encontr que aquellos a quienes haba puesto el medicamento digestivo sentan poco dolor y sus heridas sin inflamacin ni tumefaccin, habiendo descansado bastante bien durante toda la noche; los otros, a quienes haba aplicado el citado aceite hirviendo, los encontr con fiebre, grandes dolores y tumefaccin en torno a sus heridas. Entonces resolv para m mismo, no quemar nunca mas tan cruelmente a los heridos por arcabuzazos..." Otros cirujanos que se destacan son Hans von Gersdorff, quien utiliza vejigas de animal en la cobertura de muones de amputacin; Gaspare Tagliacozzi (1546-1599), uno de los padres de la Ciruga Plstica y Bartolom Hidalgo de Aguero (1530-1597), quien es uno de los que ms enfticamente dice No a la teora del "pus loable". De la obra de otro cirujano alemn, HEINRICH VON PFOLSPEUNDT, escrita en 1460, extractamos el siguiente aparte: "...Primeramente aconsejo a quien desee trabajar en este arte y curar...guardarse de estar ebrio cuando va a visitar pacientes...y especialmente, debe evitar, si ha comido cebolla o guisantes o dormido la noche anterior con una mujer impura, respirar por la maana sobre cualquier herida...Tambin debe lavar sus manos antes de tratar a cualquiera..." LOSAVANCESDETODOCAMINO(ELBARROCO,LAILUSTRACIN,ELROMANTICISMO)

En la poca barroca (1600-1740) nombres como Richard Wiseman, quien escribe un Tratado sobre Manejo de las Heridas. A su vez, en Alemania, Wilhem von Hilden comienza a utilizar el Torniquete hemosttico. Es sin duda un gran avance para el tratamiento de las heridas quirrgico ya que lograban realizar un estancamiento de la sangre mientras suturaban la herida, sin saber las repercusiones de un tiempo prolongado de dicha hemostasia. Corran los aos 1740- 1800, cuando mejoraban el conocimiento de las heridas y suturas. Gracias a la hemostasia de sus antecesores se dieron cuenta que el tratamiento de la sutura no solo tena la validez de realizar un cierre

perfecto, sino las repercusiones que tendran de la forma de realizarlo. Percival Pott y John Hunter en Inglaterra; Jean Louis Petit en Francia y Antonio Scarpa en Italia. A esta le sobreviene la poca del ROMANTICISMO (1800-1848), con la inolvidable figura de Jean Dominique Larrey, Cirujano de Napolen, experto en trauma; Guillaume Dupuytren, tambin en Francia; Astley Pastn Cooper y Charles Bell en Inglaterra; Ferdinand von Graefe y Martin Langenbeck en Alemania. Por entonces, las reglas de oro en heridas eran: Drenaje, Lquidos y la colocacin de material extrao en la superficie cruenta para provocar la supuracin.Con el advenimiento de la CULTURA POSITIVISTA (1848-1870), la ciruga se convierte en ciencia, se delimita un mismo lenguaje universal y se extiende a todos los rganos.
LOQUESEDEBERECORDAR

Se debe a Lister la introduccin del Catgut Carblico y el Catgut Cromado entre 1860 y 1861.Todava son vlidos los principios quirrgicos de WILLIAM HALSTEAD (Baltimore 1900), quien recomendaba el uso de Seda delgada en cierre interrumpido y una Hemos tasis exhaustiva y sofisticada.
LOSBENEFICIOSDELAPRIMERAGUERRAMUNDIAL Tan lamentable era por las vidas perdidas en el campo de batalla, hizo mella en el ser humano para darse cuenta que necesitaban contar con tcnicas rpidas y precisas para el cierre de la herida para seguir al frente. He aqu, donde se establecieron los principios bsicos del manejo de las heridas, ya que; Toda herida esta potencialmente infectada, debe intervenirse tempranamente y debe evitarse la supuracin a toda costa. Ya en Alemania diseaban los primeros materiales sintticos absorbibles en 1931; las Poliamidas en 1939; los Polisteres en 1950 y el Acido poligliclico y Pro lene: 1970. LOIMPRESCINDIBLE

Mucho tiempo ha pasado desde los primeros intentos conocidos del hombre para cerrar las soluciones de continuidad de la piel, las heridas. A lo largo de la historia, los mtodos han sido variados, ingeniosos y hasta extraos hoy da, pero sumamente importantes en su poca. Los avances adecuados a las nuevas tecnologas han hecho posible la sintetizacion en 1949 del Cianocrilato por Alan Ardis, cuyo objetivo era hacer innecesaria las suturas quirrgicas. Se solicit la
aprobacin de la FDA como adhesivo quirrgico, denominado Adhesivo Eastman 910 (metil-2-cianoacrilato), y los cuerpos militares norteamericanos se interesaron por ste, emplendolo para realizar hemostasias y cierre de heridas. Posteriormente se descubri que era txico e irritativo para la piel, no era til en heridas profundas ni

extensas por la reaccin del cuerpo ante el pegamento y la FDA oblig a la compaa a retirar ese producto del mercado, no autorizndolo para uso civil. Concretamente, el metil-2-cianoacrilato daba lugar a formaldehido al descomponerse, sustancia que se considera en la actualidad cancergena. LAACTUALIDAD Sin entrar en los tipos de hilos de suturas que existen en el mercado as como las tcnicas idneas para un cierre exitoso, hace falta sealar que la compaa Braun, en Alemania, sintetiz un nuevo cian acrilato, el n-butil-2-cianoacrilato, que tena una toxicidad mucho menor y conservaba las propiedades hemostticas. ste se utiliza en la actualidad para embolizar varices y para el cierre de heridas pequeas, sin tener que suturar. Desde entonces se han producido y experimentado diversos adhesivoshttp://mondomedico.wordpress.com/2007/12/21/lecciondemedygivercomo cerrarheridasconpegamentosinnecesidaddesutura/72/ derivados del cianoacrilato como el isobutil cianoacrilato, usado en ciruga bucal y dental y el 2-octil-cianoacrilato, adhesivo tpico empleado para los cortes superficiales de la piel en Pediatra, aprobado por la FDA en 1998 LOQUENOSEPUEDEOLVIDAR

Oponerse al progreso sera anacrnico, desleal y poco universitario, an cuando podramos caer en determinadas circunstancias en que fuese difcil distinguir una actuacin teraputica de una reparacin domstica. Todo esto nos evoca un sentimiento pasado algo romntico y nostlgico, de ilusin por aprender a aplicar nuestros primeros puntos de sutura, las distintas tcnicas y habilidades manuales, el sentimiento que da la actuacin personal satisfactoria, la sensacin de bienestar por saber aplicar lo aprendido, la impronta personal de la segura pero deseable esttica de la cicatriz que resulte, y el bienestar que proporciona la adquisicin de un nuevo conocimiento, tcnica o aplicacin clnica.
AGRADECIMIENTOS A todos los compaeros profesionales del campo de las suturas quirrgicas que empleamos tcnicas de suturas adecuadas para el bienestar del paciente, sin olvidar a mltiples profesionales que investigan y abogan por el descubrimiento, dedico este articulo sobre la antigedad. Gracias, aquellos tantos otros escritores que publican sus artculos en pro de la creacin en este amplio mundo, sin ellos no hubiera sido posible tan amplia lectura si por ellos no investigaran.

BIBLIOGRAFA Las Suturas. La evolucin de las Heridas Quirrgicas. Web: http://www.neurocirugica.com/residencia/intervenciones/suturas..htm Lpez J, Rodrguez FJ. Manual de Atencin Enfermera en Heridas y Suturas. Conceptos generales sobre traumatismos. Antigedad de la herida. Edita: Difusin Avance de Enfermera. 2006; 14-15 ASEUA (Asociacin de Enfermera de Urgencias de Aragn). Suturas en Urgencias. Edita; Enfermera de Urgencias de Aragn. Noviembre- Diciembre 2004; 14-15 Lpez J, Rodrguez FJ. Manual de Atencin Enfermera en Heridas y Suturas. La Experiencia por escrito. Nuberos 1996; 15 Pera C. Fundamentos, Indicaciones y Opciones de las Heridas. Edita: Masson Barcelona ao 2004; 18-58 Sociedad Espaola de Ciruga Plstica y Reparadora. SECPRE. Tcnicas de Suturas Hacia el Paciente Web: www.secpre.org