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SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE RIBEIRO PRETO

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO EM HIPERTENSO E DIABETES

2011

Prefeitura Municipal de Ribeiro Preto


Estado de So Paulo

Secretaria da Sade www.saude.ribeiraopreto.sp.gov.br


Gesto 2004-2006 Secretrio Municipal da Sade Jos Sebastio dos Santos Assistente do Secretrio Deoclia Bassoteli Jardim Depto de Ateno Sade das Pessoas Maria Elizabete Monteiro Trude Ribeiro da Costa Francschini Programas de Sade Maria Nazareth C. Vieira e Silva Adulto/Idoso Luis Atlio Losi Viana Hipertenso Maria Teresa C.Gonalves Torquato Diabetes Gesto 2006- 2008 Secretrio Municipal da Sade Oswaldo Cruz Franco Assistente do Secretrio Hemil Riscalla Depto de Ateno Sade das Pessoas Victor Manoel Lacorte e Silva

Programas de Sade Adulto/idoso Maria Nazareth C. Vieira e Silva Hipertenso/Diabetes Luis Atlio Losi Viana Sinval Avelino dos Santos Maria Teresa C. Gonalves Torquato (colaboradora)

Gesto 2008-2012 Secretrio Municipal da Sade Stnio Jos Correia Miranda Assistente Secretrio Darlene Caprari Pires Mestriner Departamento de Ateno a Sade das Pessoas Wadis Gomes da Silva Departamento de Ateno Bsica Ilka Barbosa Pegoraro Programa de Sade Adulto Hipertenso/Diabetes Nlio Rezende Cardoso Sinval Avelino dos Santos Programa de Aprimoramento Multiprofissional em Hipertenso Arterial e Diabetes mellitus Nlio Rezende Cardoso Sinval Avelino dos Santos Maria Teresa da Costa Gonalves Torquato (colaboradora) Solange Maria Xavier Souza Joceli Mara Magna Simone de Godoy (colaboradora) Lcia da Rocha Uchoa Figueiredo (colaboradora) Diviso de Farmcia e Apoio Diagnstico Claudia Siqueira Vassimon Giulliene Magna Trajano Silveira Lcia Helena Terenciani Rodrigues Pereira Diviso Enfermagem Jane Aparecida Cristina Centro de Informao Digital em Sade (CIDS) Cristina Maria Fernandes Porto

ELABORAO SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE DE RIBEIRO PRETO Maria Teresa da Costa Gonalves Torquato (colaboradora) Luis Atlio Losi Viana (in memorian) Sinval Avelino dos Santos Emlia Maria Paulina Campos Chayamiti Darlene Caprari Pires Mestriner Claudia Siqueira Vassimon Solange Maria Xavier de Souza Nlio Rezende Cardoso Joceli Mara Magna Lcia da Rocha Uchoa Figueiredo (colaboradora) ESCOLA DE ENFERMAGEM DE RIBEIRO PRETO USP Ana Emlia Pace Maria Lcia Zanetti Carla Regina de Souza Teixeira Simone de Godoy COLABORAO SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE DE RIBEIRO PRETO Rui Augusto Hudari Gonalves de Souza Carlos Eduardo Paiva Jos Joo da Silveira Julieta Regina Mouro Faccio Thaisa Cruz Neves Evandro Jos Cesarino Miguel Damio Trinta Cristina Maria Fernandes Porto ESCOLA DE ENFERMAGEM DE RIBEIRO PRETO USP Eugnia Velludo Veiga Maria Suely Nogueira FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRO PRETO -USP Milton Csar Foss Maria Cristina Foss de Freitas Marici Saad Magalhes Cortez Patrcia kunzle Ribeiro Magalhes Sonir Antonini Carlos Eduardo Martinelli Jr Larcio Joel Franco Fernando Nobre Nereida Kilza da Costa Lima CENTRO UNIVERSITRIO BARO DE MAA Glria Maria Guimares Ferreira Paccola Jos Augusto Sisson de Castro Adriana da Costa Gonalves UNIVERSIDADE DE RIBEIRO PRETO - UNAERP Maria Lcia Darbo Alves

Falar de Luis Atlio Losi Viana uma tarefa simples, pois ele era o mesmo ao pensar e ao fazer. Conversar com ele era a prpria transparncia refletida em seus atos. Olhar nos olhos daquele que ele tocou era propriamente v-lo em sua essncia e magnitude. Mdico, que soube como poucos, usar sua profisso para engrandecimento da humanidade. Usou de sabedoria, na busca das virtudes mais puras do ser humano, como a compaixo, a temperana, o vigor, mas principalmente, colocou o amor como sendo a mola mestra a nortear suas atitudes, recebendo o carinho de todos os que tiveram o prazer de conhec-lo. Foi formador para vrios, mas vrios que o formaram. A sua percepo do outro foi de tamanha magnitude, que conseguiu, cada vez mais aprender pela dor alheia. E como acontece com aqueles que descobrem o mistrio precocemente, no mais se tornou necessrio entre ns. A sua ausncia nos remete busca daquilo que ainda no somos, para alcanar seus ensinamentos de vida. Ficou a saudade e sua lio de vida maior: o amor e dedicao por tudo e todos.
H pessoas que lutam um dia e so boas. H outras que lutam um ano e so melhores. Mas h as que lutam toda a vida e so imprescindveis. Bertold Brecht

Luis Atlio Losi Viana, foi mdico cardiologista da Secretaria Municipal da Sade de Ribeiro Preto desde 1983, Coordenador do Programa de Hipertenso Arterial da Secretaria Municipal da Sade de Ribeiro Preto, criador e um dos coordenadores do Programa de Aprimoramento Multiprofissional em Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus da Secretaria Municipal da Sade at 2008.

PREFCIO ESCRITO EM SETEMBRO DE 2008 Gostaramos de relembrar que a palavra protocolo (do grego protkolon) significa a primeira folha colada aos rolos de papiro, na qual se escrevia um resumo do contedo do manuscrito. Pode expressar a concepo inicial deste trabalho, elaborado de 2004 -2006 e revisto em 2008*, dedicado aos profissionais envolvidos no atendimento a pessoa hipertensa e/ou diabtica. A necessidade surgiu atravs dos contatos com profissionais de diversas reas, e que participam direta ou indiretamente do atendimento ao hipertenso e/ou diabtico. Pudemos constatar a escassez de tempo para estudo e atualizao diante dos novos conhecimentos destas duas co-morbidades, altamente prevalentes em nosso meio. Sendo assim, naturalmente surgem dificuldades tcnicas e algumas angstias por no dispor de ferramentas para se desenvolver um acolhimento adequado da clientela que procura as nossas unidades de sade. Tambm observamos uma heterogeneidade de conceitos e condutas que dificultam o trabalho em equipe. Pensamos ento na elaborao deste protocolo, tambm solicitado pela administrao, com o propsito de levar informaes prticas e concisas para a equipe da ateno bsica, na tentativa de normatizar condutas e procedimentos de extrema importncia no cotidiano. Para que tal projeto tivesse maior extenso, profundidade, veracidade e viabilidade, foi imprescindvel a colaborao de profissionais de reconhecido gabarito, para que pudssemos dividir conhecimentos e experincias. Com muita alegria e satisfao, agradecemos aos colaboradores e ofertamos este trabalho comunidade. Evidentemente, alguns erros podero ser identificados, pois isso faz parte do prprio Homem. Sinceramente, esperamos que eles possam ser apontados e corrigidos, dando continuidade ao nosso aprendizado. Esperamos tambm que, com a implantao e uso rotineiro deste protocolo, novas e melhores idias sejam fornecidas. Sabemos que este processo complexo e de perspectivas a longo prazo. Vamos comear, cada um de ns fazendo a sua parte! Maria Teresa da Costa Gonalves Torquato Luis Atlio Losi Viana * protocolo revisado em maro 2011

Prefeitura Municipal de Ribeiro Preto


Estado de So Paulo

Secretaria da Sade
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO AO PACIENTE HIPERTENSO E/OU DIABTICO NO MUNICPIO DE RIBEIRO PRETO
1. Introduo, Epidemiologia e Objetivos.........................................................................................7 2. Conceito, Etiologia e Classificao.............................................................................................10 3. Fatores de Risco ...........................................................................................................................17 4. Critrios Diagnsticos ..................................................................................................................19 5. Fluxo de Atendimento...................................................................................................................25 6. Recursos Humanos ......................................................................................................................26 7. Atribuies e Competncias da Equipe de Sade.....................................................................27 8. Rotina de Atendimento Mdico e de Enfermagem ....................................................................35 9. P Diabtico: Avaliao e Cuidado .............................................................................................38 10. Rotina de Exames Laboratoriais ...............................................................................................41 11. Medicamentos Padronizados para Hipertenso e Diabetes ...................................................42 12. Fluxogramas de Tratamento - Tipos e Situaes Clnicas .....................................................45 13. Metas de tratamento ...................................................................................................................57 14. Complicaes Agudas e Crnicas ............................................................................................58 15. Protocolo de Distribuio e Reutilizao de Seringas na Insulinoterapia Domicilar de Pessoas com Diabetes.........................................................................................71 16. Monitorizao da Glicemia e da Presso Arterial ....................................................................75 17. Programa de Aprimoramento Multiprofissional em Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus .........................................................................................................................79 18. Contedo do Programa Educativo em Hipertenso e Diabetes .............................................80 19. Preveno de Doenas Crnicas No Transmissveis Ncleo Passaporte para a Sade e Estratgias para interrupo do tabagismo..............81 20. Definio de Indicadores de Desempenho dos Programas de Atendimento a Diabticos/Hipertensos Sociedade Brasileira Diabetes (SBD) 2009 ...................................85 21. Parcerias ......................................................................................................................................87 22. Anexos .........................................................................................................................................88 23. Bibliografia Consultada e Recomendada ...............................................................................104

Introduo, Epidemiologia e Objetivos

1. INTRODUO, EPIDEMIOLOGIA E OBJETIVOS A hipertenso arterial e o diabetes mellitus so doenas altamente prevalentes e representam um srio problema de sade pblica, em decorrncia das suas complicaes crnicas. Entre elas, as doenas cardiovasculares

constituem a principal causa de morbidade e mortalidade na populao brasileira e tambm no municpio de Ribeiro Preto. O Estudo de prevalncia do diabetes mellitus (DM), tolerncia glicose diminuda (TGD), hipertenso arterial (HA) e outros fatores de risco para a doena cardiovascular, realizado em 1997 pela Secretaria Municipal da Sade, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto (USP) e Liga de Diabetes, mostrou que a hipertenso arterial afeta 40,5% (dados no publicados) e o diabetes mellitus 12,1% (Torquato e col, 2001), dos indivduos de 30 a 69 anos da populao urbana de Ribeiro Preto, sendo que esta prevalncia aumenta com a idade como mostra o Grfico 1.
70
60,3

60 50 40
28,8 46,6 40,5

30 20 10 0 30-39 40-49 50-59


anos
3,3 19,4 13,6 7,1 21,7 12,1

60-69

total

Diabetes

Hipertenso

Grfico 1. Prevalncia de diabetes mellitus e hipertenso arterial na populao urbana de 30 a 69 anos no municpio de Ribeiro Preto-SP, segundo faixa-etria, 1997.

Introduo, Epidemiologia e Objetivos

Estudos mais recentes mostram taxas mais elevadas de diabetes, 15,02% em Ribeiro Preto em 2006 (Moraes e col, 2010) e 13.5% em So Carlos em 2008 (Bosi e col, 2009). Vale lembrar que, no Estudo Multicntrico realizado em 9 capitais brasileiras de 1986 -1988, a prevalncia de diabetes foi de 7,4% no Brasil e 9,7% no municpio de So Paulo (Malerbi & Franco, 1992). No municpio de Ribeiro Preto em 1997, 30% dos hipertensos e 25% dos diabticos desconheciam seu diagnstico. Investir na preveno, deteco precoce e tratamento destas duas doenas decisivo para garantir melhor qualidade de vida e diminuir gastos com hospitalizao e medicina de alta tecnologia. A abordagem conjunta, neste protocolo, justifica-se pelos fatores comuns s duas doenas, tais como: etiopatogenia, fatores de risco, cronicidade, necessidade de controle permanente e intervenes no tratamento das comorbidades. Os Grficos 2, 3 e 4 mostram a prevalncia de fatores de risco na populao de Ribeiro Preto-SP e sua presena em associao com a hipertenso e diabetes, respectivamente:
%
60

50

40

30

54,9 40,5 25,3

20

22,1 10 7,7 0
TGD Colesterol Diabetes Obesidade

11,3

12,1

Tabagismo

Hipertenso Sedentarismo

Grfico 2. Prevalncia de fatores de risco para doena cardiovascular na populao urbana, de 30 a 69 anos, de Ribeiro Preto-SP, 1997.

Introduo, Epidemiologia e Objetivos

69,6
%

70 60 50 40 30 20 10 0
Tabagismo Colesterol Obesidade Sedentarismo Hipertenso

57,5 42,5

18,5

20,6

Grfico 3. Prevalncia de outros fatores de risco para doena cardiovascular na populao diabtica, de 30 a 69 anos, em Ribeiro Preto-SP, 1997.

60 50 40 30 20 10 0
Colesterol Tabagismo Diabetes Obesidade

52,7

35,5 20,9

14,9

18,6

Sedentarismo

Grfico 4. Prevalncia de outros fatores de risco para doena cardiovascular na populao hipertensa, de 30 a 69 anos, de Ribeiro Preto-SP, 1997.

Conceito, Etiologia e Classificao

2. CONCEITO, ETIOLOGIA E CLASSIFICAO

2.1)

Hipertenso Arterial Sistmica (HAS)

Conceito A hipertenso arterial sistmica (HAS) uma condio clnica multifatorial caracterizada por nveis elevados e sustentados de presso arterial (PA). Associase frequentemente a alteraes funcionais e/ou estruturais dos rgs-alvo (corao, encfalo, rins e vasos sanguneos) e a alteraes metablicas, com consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e no fatais (VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso, Rev Bras Hipertens, 2010; 17 (1):4-63). Ocorre quando a mdia da presso arterial sistlica igual ou maior que 140 mmHg e/ou a diastlica igual ou maior que 90 mmHg em indivduos

maiores de 18 anos. Quando a presso sistlica e diastlica de um paciente situarem-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificao do comportamento da presso arterial.

Etiologia da Hipertenso Arterial Na grande maioria das vezes (90%) a causa da HAS desconhecida e denominada idioptica ou primria. Nas situaes restantes, em que se pode identificar uma etiologia (10%), a HAS conhecida como secundria. Apesar de percentualmente essa prevalncia secundria ser pouco expressiva, em termos absolutos, esse valor significativo. No Brasil, podemos encontrar

aproximadamente, at 3 milhes de pacientes, cujas causas podem ser detectadas e eventualmente curadas. Assim, propomos investigar a etiologia da HAS, sobretudo em pacientes que apresentam alguns indcios de causas secundrias, como mostra a tabela a seguir:

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Conceito, Etiologia e Classificao

Achados que sugerem hipertenso arterial secundria

(VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial - 2010)

Achados Ronco, sonolncia diurna e sndrome metablica Hipertenso resistente ao tratamento, hipocalemia Insuficincia renal, doena cardiovascular aterosclertica, edema, uria/creatinina elevadas, proteinria/hematria Sopro sistlico/diastlico abdominal, edema pulmonar, alterao da funo renal por medicamentos que bloqueiam o sistema renina-angiotensina Uso de simpatomimticos, perioperatrio, estresse agudo, taquicardia Pulsos femorais reduzidos ou retardados, Rx torax anormal Ganho de peso, fadiga, fraqueza, hirsutismo, amenorria, face em lua cheia, corcova dorsal, estrias, obesidade central, hipopotassemia, hiperglicemia Hipertenso paroxstica com cefalia, sudorese e palpitaes Fadiga, ganho de peso, perda de cabelo, hipertenso diastlica, fraqueza muscular Intolerncia ao calor, perda de peso , palpitaes, hipertenso sistlica, exoftalmia, tremores, taquicardia, hiperglicemia Cefalia, fadiga, problemas visuais, aumento de mos, ps e lngua, hiperglicemia

Suspeita diagnstica Apnia obstrutiva do sono Hiperaldosteronismo primrio Doena renal parenquimatosa Doena renovascular

Catecolaminas em excesso Coarctao aorta Sndrome Cushing

Feocromocitoma Hipotiroidismo Hipertiroidismo

Acromegalia

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Conceito, Etiologia e Classificao

Classificao da Presso Arterial de acordo com a medida casual no consultrio para indivduos acima de 18 anos (VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial - 2010) Classificao Sistlica (mmHg) Diastlica (mmHg) tima Normal Limtrofe * Hipertenso estgio 1 Hipertenso estgio 2 Hipertenso estgio 3 Hipertenso Sistlica Isolada < 120 < 130 130 -139 140 -159 160 -179 180 140 < 80 < 85 85 -89 90 -99 100 -109 110 < 90

Quando a presso sistlica e diastlica de um paciente situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificao da presso arterial. * Presso normal-alta ou pr-hipertenso so termos que se equivalem na literatura

Valores de Presso Arterial no consultrio, MAPA, AMPA e MRPA que caracterizam Efeito do Avental Branco, Hipertenso do Avental Branco e Hipertenso Mascarada. (VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial - 2010) Presso arterial (mmHg) Consultrio MAPA AMPA MRPA (viglia) Normotenso ou < 140/90 130/85 130/85 130/85 hipertenso controlada Hipertenso 140/90 > 130/85 > 130/85 > 130/85 Hipertenso do 140/90 < 130/85 < 130/85 < 130/85 avental branco Hipertenso mascarada < 140/90 > 130/85 > 130/85 > 130/85
MAPA (Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial), AMPA (AutoMedida da Presso Arterial) e MRPA (Monitorizao Residencial da Presso Arterial).

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Conceito, Etiologia e Classificao

Hipertenso do Avental Branco definida como uma situao clnica caracterizada por presso arterial elevada durante as consultas, principalmente na presena do mdico, com PA 140/90 mm Hg no consultrio e valores mdios de PA < 130/85 mmHg na monitorizao ambulatorial da presso arterial (MAPA), na monitorizao residencial da presso arterial (MRPA) ou na automedida da presso arterial (AMPA). Ocorre em 20 a 30% das consultas e no mais considerada uma alterao to benigna como se pensava, sendo comum o comprometimento de rgos-alvo e a associao de fatores de risco cardiovasculares. Sua freqncia maior em mulheres, idosos e diabticos. At 70% dos pacientes com HAB tero HAS pela MAPA e/ou MRPA em um perodo de dez anos

Efeito do avental branco (EAB) definida quando a PA sistlica e/ou diastlica se elevam durante a consulta em pelo menos 20 mmHg e 10 mmHg, respectivamente, sem haver mudana no diagnstico de normotenso ou hipertenso. A prevalncia do EAB na populao adulta varia de 18% a 60%

Hipertenso mascarada (HM) outra situao clnica em que os valores da PA no consultrio so < 140/90 mmHg e quando medidos, em outro ambiente, pela MAPA na viglia ou MRPA so > 130/85 mmHg. encontrada mais comumente em jovens com valores limtrofes de PA, geralmente com pais hipertensos, um ou mais fatores de risco cardiovascular e por vezes, j com presena de hipertrofia ventricular esquerda. Em diversos estudos a prevalncia de HM variou de 8% a 48%

Presso de pulso (PP) Podemos conceitu-la de forma simplificada e prtica como a diferena entre a presso arterial sistlica e diastlica em mmHg. Atualmente, considerado um importante fator de risco cardiovascular independente e mais significativo do que a PA sistlica e diastlica isoladamente. Ainda no existem valores consensuais sobre padres de normalidade, mas acredita-se que a PP deveria ser < 60 mmHg e que valores > 90 mmHg muito provavelmente aumentam o risco cardiovascular.

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Conceito, Etiologia e Classificao

Hipertenso resistente ou refratria aquela situao onde a PA se mantm persistentemente elevada, a despeito do tratamento adequado com o uso de pelo menos trs medicamentos de famlias diferentes, sendo um deles um diurtico. Uma falsa hipertenso resistente muito comum. importante averiguar as seguintes situaes: 1) No adeso ao tratamento; 2) Uso inadequado dos medicamentos, principalmente em idosos ou naqueles pacientes que necessitam de polifarmcia; 3) Ingesto excessiva de sal ou lcool; 4)Ingesto de medicamentos ou substncias com efeitos hipertensivos:

descongestionantes nasais sistmicos, antiinflamatrios por tempo prolongado, antidepressivos tricclicos, venlafaxina, metoclopramida ; 5) Estados clnicos de reteno hidro-salina inaparente: obesos, diabticos, negros, terapia de reposio hormonal; 6) Prescrio inapropriada dos antihipertensivos; 7) Efeito do avental branco; 8) Pseudo-hipertenso: Ocorre mais em idosos, com artrias mais endurecidas, esclerticas e de difcil compresso, sendo comum falsos valores elevados de presso arterial. Devemos suspeitar quando os valores de PA se encontram sempre elevados, freqentemente sem leses de rgos-alvo e s vezes tendo at sinais de hipotenso quando se otimiza a dose do anti-hipertensivo. Apesar de discutvel, podemos aplicar o Teste de Osler: Insufla-se o manguito de medida da PA acima da presso arterial sistlica, ou seja, quando no mais se ausculta os rudos de Korotkoff e quando no mais se percebe a pulsao radial, verificandose que a artria radial ainda palpvel devido rigidez da parede. Normalmente, quando no h pulsao, no possvel delimitar a artria. Quando o teste de Osler positivo podemos inferir que se trata de possvel pseudo-hipertenso.

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Conceito, Etiologia e Classificao

2.2 ) Diabetes Mellitus (DM) Conceito O diabetes mellitus (DM) uma sndrome de etiologia mltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina exercer adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia com distrbios do metabolismo dos carboidratos, lipdeos e protenas. As complicaes crnicas (cardiovasculares, neurolgicas, renais e oftalmolgicas) ocorrem principalmente nos casos mau controlados e de longa durao.

Classificao etiolgica do Diabetes Mellitus Diabetes tipo 1 Resulta da destruio das clulas beta pancreticas e tem tendncia cetose. Est associado com tipos especficos de HLA (DR3 e DR4). Ocorre em 5 a 10% dos diabticos e ocorre predominantemente em crianas e jovens, mas tambm pode ser observado menos frequentemente em adultos (incio tardio do tipo 1 em adultos). Pacientes com este tipo necessitam tratamento com insulina exgena diariamente. Inclui casos decorrentes de doena auto-imune (imunomediado) e aqueles nos quais a causa da destruio de clula beta no conhecida (idioptico). Diabetes tipo 2 Na sua histria natural, apresenta-se desde resistncia insulnica predominante associada a uma relativa deficincia insulnica at a um defeito secretrio predominante associado a uma resistncia insulnica. Resistente cetose. Ocorre em qualquer idade, mais freqente no adulto aps os 40 anos. Atualmente, tem-se observado uma diminuio na idade de incio, no sendo raros os casos de adolescentes com diabetes tipo 2, frequentemente com excesso de peso, com manifestaes de resistncia insulnica (acanthosis nigricans e ovrios policsticos, por exemplo) e histria familiar de diabetes. de incio insidioso, podendo permanecer assintomtico por longos perodos. Na maioria dos casos os pacientes so obesos e a histria familiar positiva frequente. Pode necessitar de insulina para controle da hiperglicemia ao longo do tratamento.

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Conceito, Etiologia e Classificao

Diabetes Gestacional a diminuio da tolerncia glicose, diagnosticada pela primeira vez durante a gestao, podendo ou no persistir aps o parto. Abrange os casos de diabetes mellitus e tolerncia glicose diminuda detectados na gravidez.

Outros tipos especficos Defeitos genticos da funo da clula beta Defeitos genticos da ao da insulina Doenas do pncreas excrino (pancreatite, neoplasia, hemocromatose,etc) Endocrinopatias Drogas ou quimicamente induzidos Infeces Formas incomuns de diabetes imuno-mediado Outras sndromes genticas associadas com diabetes

Diferenas entre diabetes tipo 1 e tipo 2 Tipo 1 Idade de aparecimento mais frequente Excesso de peso Nveis de insulina Viroses desencadeantes Anticorpos anticlulas beta pancreticas Hereditariedade Tendncia Cetose Necessidade de insulina Resistncia perifrica insulina Crianas e jovens Raro Baixo Frequentes Frequentes Incomum Frequente Sempre Incomum Tipo 2 Mais de 40 anos Comum Normal ou Alto Raros Incomum Freqente Rara Ao redor 30% Freqente

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Fatores de Risco

3. FATORES DE RISCO

3.1) Fatores de risco para hipertenso e/ou diabetes Idade acima de 20 para HAS e acima de 40 anos para DM tipo 2 Histria familiar positiva para diabetes e/ou hipertenso Obesidade (particularmente obesidade abdominal) Vida sedentria Tolerncia diminuda glicose ou glicemia de jejum alterada Presena de doena vascular aterosclertica antes dos 50 anos ou de seus fatores risco (hipertenso, dislipidemia, etc) Mulheres com antecedentes de abortos frequentes, partos prematuros, mortalidade perinatal ou mes de recm-nascidos com mais de 4 kg * Uso de medicamentos diabetognicos (corticides, anticoncepcionais,

diurticos tiazdicos, betabloqueadores, etc) ou hipertensores (corticodes, anticoncepcionais, antiinflamatrios no hormonais, anti-histamnicos,

antidepressivos tricclicos, vasoconstrictores nasais, cocana, etc) * Sndrome dos ovrios policsticos Histrico de hiperglicemia ou glicosria Consumo excessivo de lcool (mais que 30 ml de etanol/dia) ** Consumo excessivo de sal ** Indivduos de cor no branca (fator de risco somente para hipertenso)

*mais especficos para diabetes

** mais especficos para hipertenso

Investigar a presena de DM 2 em todo indivduo com mais de 40 anos, a cada 3-5 anos e mais frequentemente na presena de outros fatores de risco Rastrear a presena de HAS em indivduos com mais de 20 anos, pelo menos uma vez por ano e mais frequentemente na presena de fatores de risco.

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Fatores de Risco

No diagnstico, tratamento e controle da hipertenso, extremamente importante considerar a presena ou no de fatores de risco cardiovasculares ou comprometimento de orgos-alvo, e no somente os valores da presso arterial. Em outras palavras, em algumas situaes podemos observar pacientes com nveis tensionais semelhantes, mas dependendo da existncia de fatores de risco cardiovascular, a interveno teraputica deve ser mais precoce e intensiva. 3.2) Identificao de leses em rgos-alvo, doenas cardiovasculares ou procedimentos sentinela 1. Hipertrofia ventricular esquerda 2. Angina ou infarto do miocrdio prvio 3. Revascularizao miocrdica prvia 4. Insuficincia cardaca 5. Aneurismas vasculares 6. Isquemia cerebral transitria ou acidente vascular cerebral ou demncia vascular 7. Nefropatia (creatinina 1,5 mg/dl) 8. Doena vascular arterial perifrica 9. Retinopatia hipertensiva

3.3) Fatores de risco para doena cardiovascular 1. Hipertenso arterial 2. Tabagismo 3. Dislipidemia 4. Diabetes mellitus, tolerncia glicose diminuda ou glicose jejum alterada 5. Idade acima de 60 anos 6. Mulheres na ps-menopausa 7. Histria familiar de doena cardiovascular em mulheres com menos de 65 anos e homens com menos de 55 anos 8. Obesidade e/ou circunferncia abdominal aumentada 9. Sedentarismo 10. Nefropatia, microalbuminria 11. Hiperuricemia

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Critrios Diagnsticos

4. CRITRIOS DIAGNSTICOS 4.1) Classificao da Presso Arterial de acordo com a medida casual no consultrio para indivduos acima de 18 anos (VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial - 2010) Classificao Sistlica (mmHg) Diastlica (mmHg) tima Normal Limtrofe * Hipertenso estgio 1 Hipertenso estgio 2 Hipertenso estgio 3 Hipertenso Sistlica Isolada < 120 < 130 130 -139 140 -159 160 -179 180 140 < 80 < 85 85 -89 90 -99 100 -109 110 < 90

Quando a presso sistlica e diastlica de um paciente situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificao da presso arterial. * Presso normal-alta ou pr-hipertenso so termos que se equivalem na literatura

Recomendaes para seguimento e prazos mximos de reavaliao * (VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial 2010) Presso Arterial (mmHg)** Seguimento Sistlica Reavaliar em 1 ano. Estimular mudana estilo vida Reavaliar em 6 meses. Insistir em mudana estilo vida *** Confirmar em 2 meses. Considerar MAPA/MRPA *** Confirmar em 1 ms. Considerar MAPA/MRPA *** Interveno medicamentosa imediata ou reavaliar em 1 semana ***
*Modificar o esquema de seguimento de acordo com a condio clnica do paciente. **Se as presses sistlica ou diastlica forem de estgios diferentes, o seguimento recomendado deve ser definido pelo maior nvel de presso ***Considerar interveno de acordo com a situao clnica do paciente (fatores de risco, comorbidades, leses de rgo-alvo) MAPA: Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial MRPA: Monitorizao Residencial da Presso Arterial

Diastlica < 85 85 -89 90 -99 100 -109 110

< 130 130 -139 140 -159 160 -179 180

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Critrios Diagnsticos

Fluxograma para Diagnstico da Hipertenso Arterial


(VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial 2010)

*
< 130/85
PAS > 125 ou PAD > 75

PA < 130/85

PAS>130 ou PAD>85

MAPA: Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial MRPA: Monitorizao Residencial da Presso Arterial PA: presso arterial; PAD: presso arterial diastlica; PAS: presso arterial sistlica.

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Critrios Diagnsticos

Estratificao do risco cardiovascular global: risco adicional atribudo classificao da hipertenso arterial de acordo com fatores de risco, leses de rgos-alvo e condies clnicas associadas (VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial-2010)
Normotenso Outros fatores risco ou doenas Nenhum fator de risco 1a2 fatores de risco 3 fatores risco, LOA ou SM-DM Condies clnicas associadas Moderado risco adicional Risco adicional muito alto Moderado risco adicional Risco adicional muito alto Alto risco adicional Risco adicional muito alto Baixo risco adicional Baixo risco adicional Baixo risco adicional Moderado risco adicional Alto risco adicional Risco adicional muito alto timo PAS < 120 ou PAD< 80 Normal PAS 120 -129 ou PAD 80-84 Risco basal Risco basal Limtrofe PAS 130 -139 ou PAD 85-89 Risco basal PAD 90-99 Baixo risco adicional Estgio 1 PAS 140-159 Hipertenso Estgio 2 PAS 160-179 PAD 100-109 Moderado risco adicional Moderado risco adicional Alto risco adicional Risco adicional muito alto Estgio 3 PAS 180 PAD 110 Alto risco adicional Risco adicional muito alto Risco adicional muito alto Risco adicional muito alto

LOA:Leso rgo Alvo; SM:Sndrome Metablica; DM:Diabetes Mellitus; PAS: Presso Arterial Siatlica; PAD: Presso Arterial Diastlica.

Deciso teraputica para tratamento da hipertenso arterial, considerando a categoria de risco (VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial-2010) Categoria de risco Sem risco adicional Risco adicional baixo Risco adicional mdio Risco adicional alto Risco adicional muito alto Estratgia Tratamento no medicamentoso isolado Tratamento no medicamentoso isolado por at 6 meses. Se no atingir meta, tratamento medicamentoso Tratamento no medicamentoso + medicamentoso Tratamento no medicamentoso + medicamentoso Tratamento no medicamentoso + medicamentoso

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Critrios Diagnsticos

4.2) Critrios Diagnsticos do Diabetes Mellitus

- Presena de sinais e sintomas clnicos clssicos de diabetes: poliria, polidpsia, polifagia, fraqueza, letargia, astenia, boca seca, viso turva,

emagrecimento rpido, sinais e sintomas relacionados a complicaes do diabetes (proteinria, neuropatia perifrica, retinopatia, ulceraes crnicas nos ps, impotncia sexual, infeces urinrias e vulvovaginite de repetio). Nas crianas e adolescentes os sintomas clssicos podem no ser evidentes, sendo mais freqente o emagrecimento, poliria e a cetoacidose diabtica Glicemia aleatria indiscutivelmente elevada ( 200 mg/dl). ou Presena parcial ou ausncia de sinais e sintomas, porm glicemia de jejum (plasma ou soro) 126 mg/dl em pelo menos 2 ocasies. ou - Glicemia de jejum entre 100 e 126 mg/dl, solicitar teste de tolerncia glicose oral (GTT oral) com 75g de glicose anidra (ou 82,5g de dextrosol) e interpretar de acordo com a tabela abaixo: Glicose Diagnstico Normal Glicemia jejum alterada Tolerncia glicose diminuda Diabetes mellitus De jejum <100 100 e < 126 < 126 126 140 e < 200 200 200 (sintomas) 120 min. aps 75 g Ao acaso glicose < 140

Ateno: Certas situaes como, trauma fsico ou emocional, medicamentos, infeces, podem alterar o metabolismo de carboidratos. O indivduo deve manterse em repouso e no fumar durante o teste. Nas crianas o GTT oral necessrio apenas esporadicamente e a dose recomendada de 1,75g de glicose/kg de peso at no mximo de 75g. Os critrios diagnsticos so os mesmos que para adultos no gestantes.

O GTT tambm est indicado, na presena de 2 ou mais fatores de risco para diabetes, mesmo com glicemia de jejum normal e na rotina de investigao do diabetes gestacional , como veremos a seguir:

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Critrios Diagnsticos

Fluxograma Diagnstico do Diabetes Gestacional na Rotina de Pr-Natal - SMS-RP

TODAS GESTANTES

GLICEMIA DE JEJUM (mg/dl) 1 Consulta

Repetir Glicemia de jejum

110 DMG
DMG

85
GTT 75 g

< 85
NORMAL

NORMAL

Encaminhar Pr-natal Patolgico

aps 20 semana GTT 75 g

DMG

NORMAL

DIAGNSTICO DMG GTT - 75g Jejum 95 1 hora 180 2 hora 155 *Confirma o diagnstico se pelo menos dois
valores estiverem alterados
SBD e FEBRASGO, 2009

* A ADA 2009, sugere novos pontos de corte para GTT: 92 , 180 e 153 (jejum, 1 hora e 2 hora respectivamente) e s 1 dos valores alterados confirma o diagnstico. A Secretaria Municipal da Sade orienta escolher o critrio da SBD descrito acima

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Critrios Diagnsticos

4.3) Critrios Diagnsticos da Sndrome Metablica

A Sndrome Metablica (SM) definida como uma entidade separada com base nos fatores de risco para doenas cardiovasculares e para o DM 2. Deve ser reconhecida antes do desenvolvimento de um diabetes franco, de forma a ser feita uma preveno primria com modificaes no estilo de vida e tratamento medicamentoso especifico para cada um dos componentes da sndrome. Segundo o Programa Nacional de Educao em Colesterol - EUA (NCEP-ATPIII), de 2001 e revisado em 2005, a SM representa a combinao de pelo menos trs componentes dos apresentados na tabela abaixo. Pela sua simplicidade e praticidade a definio recomendada pela I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da Sndrome Metablica. Componentes da Sndrome Metablica segundo NCEP-ATPIII Componente Obesidade abdominal por meio da Circunferncia abdominal Homens Mulheres Triglicerdeos HDL colesterol Homens Mulheres Presso Arterial Glicemia de jejum
ou tratamento para hipertrigliceridemia, HAS ou DM, respectivamente

Nveis > 102 cm > 88 cm 150 mg/dl * < 40 mg/dl < 50 mg/dl 130/85 mmHg* 100 mg/dl*

Segundo a Federao Internacional de Diabetes (IDF), o diagnstico da SM inclui a presena de obesidade abdominal como condio essencial e dois ou mais dos critrios acima. A IDF adotou critrios diferenciados para a circunferncia abdominal respeitando as diferentes etnias, como mostra a tabela abaixo: Critrio Obesidade abdominal, segundo a IDF Homens Brancos de origem europdea e negros 94 cm Sul-asiticos, amerndios e chineses 90 cm Japoneses 85 cm Mulheres Brancas de origem europdea, negras 80 cm sul-asiticas, amerndias e chinesas Japonesas 90 cm
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Fluxo de Atendimento

5. FLUXO DE ATENDIMENTO AO PACIENTE HIPERTENSO E/OU DIABTICO NO MUNICPIO

UNIDADE BSICA DE SADE UBS UNIDADE DE SADE DA FAMLIA - USF ATENDIMENTO PRIMRIO

UNIDADE BSICA DISTRITAL DE SADE - UBDS AMBULATRIO REGIONAL DE ESPECIALIDADES ATENDIMENTO SECUNDRIO

HOSPITAL SUS ATENDIMENTO TERCIRIO

Primrio e Secundrio Deteco e diagnstico precoce da hipertenso e do diabetes pelo clnico geral, principalmente na populao com fatores de risco e portadores da Sndrome Metablica Acompanhamento multiprofissional de casos no complicados de hipertensos e/ou diabticos Educao continuada individual ou em grupo, para hipertensos e/ou diabticos e familiares Dispensao de medicamentos Insero no programa de automonitoramento dos diabticos em insulinoterapia Secundrio Atendimento especializado pelo cardiologista e/ou endocrinologista Hipertensos e/ou Diabticos tipo 1 ou tipo 2 de difcil controle Casos mais graves ou com complicaes crnicas Tercirio Hospital SUS Tratamento das complicaes Internao de pacientes com complicaes

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Recursos Humanos

6. RECURSOS HUMANOS 6.1) Unidade Bsica de Sade - UBS

Mdico clnico geral Enfermeiro Auxiliar de enfermagem Farmacutico Agente comunitrio Dentista Outros *

6.2) Unidade Bsica e Distrital de Sade UBDS Cardiologista Endocrinologista Enfermeiro Auxiliar de enfermagem Agente comunitrio Farmacutico Dentista Assistente social Psiclogo* Nutricionista** Educador fsico*** Terapeuta ocupacional *

Outros Unidades com atuao de profissionais do Programa de Aprimoramento Multiprofissional em Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus (PAMHADM) ** No NGA -59 para atendimento individual, nas unidades de sade nos grupos de reeducao alimentar ou atendimento individual do PAMHADM *** Educador fsico do PAMHADM e monitores do PIC.
*

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Atribuies e Competncias da Equipe de Sade

7. ATRIBUIES E COMPETNCIAS DA EQUIPE DE SADE 7.1) Agente comunitrio de sade 1. Esclarecer a comunidade sobre os fatores de risco para doenas

cardiovasculares, orientando-a sobre as medidas de preveno. 2. Encaminhar para rastrear a hipertenso arterial os indivduos com mais de 20 anos, pelo menos uma vez por ano, mesmo naqueles sem queixas. 3. Identificar, na populao geral, pessoas com fatores de risco para diabetes, ou seja, idade igual ou superior a 40 anos, obesidade, hipertenso, mulheres que tiveram filhos com mais de 4 quilos ao nascer e pessoas que tm pais, irmos e/ou outros parentes diretos com diabetes. 4. Encaminhar consulta de enfermagem os indivduos rastreados com suspeitas de serem portadores de hipertenso. 5. Encaminhar unidade de sade, consulta de enfermagem e para avaliao glicmica, as pessoas identificadas como portadores de fatores de risco para diabetes. 6. Verificar o comparecimento dos pacientes diabticos e hipertensos s consultas agendadas na unidade. 7. Verificar a presena de sintomas de elevao ou queda de acar no sangue, e encaminhar para consulta extra. 8. Perguntar, sempre, ao paciente hipertenso e/ou diabtico, se est tomando com regularidade os medicamentos e cumprindo as orientaes da dieta, atividade fsica, controle de peso, cessao do hbito de fumar e da ingesto de bebidas alcolicas. 9. Registrar na sua ficha de acompanhamento o diagnstico de hipertenso e diabetes de cada membro da famlia com idade superior a 20 anos. 10. Encaminhar e auxiliar no cadastro HIPERDIA, os pacientes hipertensos e/ou diabticos ainda no cadastrados.

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Atribuies e Competncias da Equipe de Sade

7.2) Auxiliar de enfermagem 1. Verificar os nveis de presso arterial, peso, altura, circunferncia abdominal e glicemia em indivduos da demanda espontnea da unidade de sade. 2. Orientar a comunidade sobre a importncia das mudanas nos hbitos de vida, ligadas a alimentao e a prtica de atividade fsica rotineira. 3. Orientar as pessoas da comunidade sobre os fatores de risco

cardiovasculares, em especial aqueles ligados hipertenso e diabetes. 4. Agendar e reagendar consultas mdicas e de enfermagem para os casos indicados. 5. Registrar anotaes em ficha clnica. 6. Cuidar dos equipamentos (esfigmomanmetros e glicosmetros) e solicitar sua manuteno, quando necessrio. 7. Encaminhar as solicitaes de exames complementares para servios de referncia. 8. Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposio, seguindo orientaes do enfermeiro da unidade, no caso da impossibilidade do farmacutico. 9. Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento, quando da impossibilidade do farmacutico. 10. Acolher o paciente diabtico e/ou hipertenso que procura a unidade sem agendamento prvio.

7.3) Enfermeiro 1. Capacitar e delegar atividades aos auxiliares, tcnicos de enfermagem e agentes comunitrios. Supervisionar de forma permanente suas atividades de atendimento ao cliente hipertenso e/ou diabtico. 2. Realizar consulta de enfermagem, abordando fatores de risco, tratamento no medicamentoso, adeso e possveis intercorrncias ao tratamento,

encaminhando ao mdico quando necessrio.

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Atribuies e Competncias da Equipe de Sade

3. Realizar e capacitar as equipes para o uso do procedimento de medida da presso arterial recomendado pelas VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial, 2010 (veja www.sbh.org.br). 4. Desenvolver atividades educativas de promoo da sade, com todas as pessoas da comunidade. Desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com pacientes hipertensos e/ou diabticos. 5. Estabelecer junto com a equipe estratgias que possam favorecer a adeso (ex: grupos de hipertensos e/ou diabticos). 6. Verificar durante a consulta de enfermagem, se foram realizados exames mnimos estabelecidos no protocolo e necessrios na consulta mdica. 7. Orientar a manuteno da medicao de indivduos controlados e sem intercorrncias. 8. Encaminhar para consultas mensais, com o mdico da equipe, os indivduos no aderentes, no controlados, portadores de leses em rgos-alvo (crebro, corao, rins, vasos) ou com co-morbidades. 9. Encaminhar para consultas mdicas trimestrais, os indivduos diabticos bem controlados, hipertensos que mesmo apresentando controle da presso arterial, sejam portadores de leses em rgos-alvo (crebro, corao, rins, vasos) ou com co-morbidades. 10. Encaminhar para consultas mdicas semestrais, os indivduos hipertensos controlados e sem leses em rgos-alvo ou co-morbidades. 11. Realizar na consulta de enfermagem o exame dos membros inferiores para identificao do p de risco. Avaliar, planejar, implementar e acompanhar com cuidados especiais, pacientes com os ps acometidos e com os ps em risco. 12. Realizar glicemia capilar dos pacientes diabticos a cada consulta e nos hipertensos no diabticos uma vez por ano. 11. Acolher o paciente diabtico e/ou hipertenso que procura a unidade sem agendamento prvio.

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Atribuies e Competncias da Equipe de Sade

7.4) Mdico 1. Realizar consulta para confirmao diagnstica, avaliao de fatores de risco, identificao de possveis leses em rgos-alvo e co-morbidades, visando a estratificao do portador de hipertenso e/ou diabetes. 2. Solicitar exames complementares mnimos estabelecidos nos consensos e quando necessrio. 3. Tomar a deciso teraputica, definindo o incio do tratamento medicamentoso. 4. Prescrever tratamento no medicamentoso e medicamentoso. 5. Programar com a equipe estratgias para educao do paciente 6. Encaminhar para a unidade de referncia secundria e terciria, as pessoas que apresentam hipertenso arterial grave e refratria ao tratamento, com leses importantes de rgos-alvo, com suspeitas de causas secundrias e aqueles em urgncia/emergncia hipertensiva. 7. Encaminhar uma vez ao ano todos os pacientes diabticos e ou hipertensos, para rastreamento das complicaes crnicas: exames anuais recomendados no captulo 10 com ressalva para o fundo de olho, proteinria/microalbuminria, eletrocardiograma ou avaliao cadiolgica. 8. Encaminhar para a unidade de referncia secundria os pacientes diabticos com dificuldade de controle metablico. 9. Encaminhar para a unidade de referncia secundria os casos com diabetes gestacional, gestantes diabticas e que necessitam de consulta especializada (cardiologia, oftalmologia, etc). 10. Perseguir obstinadamente os objetivos e metas do tratamento (nveis de

presso arterial, glicemia ps-prandial, hemoglobina glicada, controle de lpides e peso).

7.5) Farmacutico 1. Dispensar a medicao mediante apresentao de receita at o retorno . 2. Identificar, solucionar e prevenir problemas relacionados aos medicamentos. 3. Orientar o uso correto das medicaes orais: horrio de tomada, dosagem, armazenamento.

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Atribuies e Competncias da Equipe de Sade

4. Checar insulinoterapia adequada: local de aplicao, horrio, reutilizao da seringa conforme protocolo, armazenamento. 5. Fornecer seringas de insulina conforme protocolo e encaminhar para orientao da equipe de enfermagem os pacientes iniciando insulinoterapia. 6. Detectar efeitos colaterais e interaes medicamentosas. 7. Fornecer glicosmetro, tiras reagentes e lancetas, conforme protocolo de automonitorizao, para pacientes em uso de insulina, cadastrados na secretaria municipal de sade. 8. Integrar o trabalho do farmacutico com a equipe mdica e de enfermagem para realizao de automonitorizao da glicemia. 9. Orientar o uso e a manuteno do glicosmetro, preenchimento do dirio de automonitorizao ,assim como o nmero de tiras a serem recebidas por ms, conforme protocolo. 10. Orientar retorno mensal para fornecimento de medicamentos, tiras, lancetas e seringas. 7.6) Nutricionista

1. Avaliar o estado nutricional, para determinao do diagnstico nutricional e das necessidades nutricionais. 2. Prescrever e implementar a dietoterapia, determinada pelo clculo da dieta e contedo de macro e micronutrientes. 3. Desenvolver o plano de ao nutricional. 4. Promover educao nutricional nas atividades em grupo, com conceitos bsicos de sade e alimentao. 5. Avaliar a eficincia da interveno. 6. Participar de campanhas de educao em sade.

7.7) Educador Fsico

1. Melhorar aptido fsica, manuteno da capacidade funcional, promoo de integrao social e diminuio da tenso psicolgica da pessoa com hipertenso e/ou diabetes.

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Atribuies e Competncias da Equipe de Sade

2.

Elaborar um programa regular de exerccios fsicos que deve possuir pelo menos trs componentes: aerbio, sobrecarga muscular e flexibilidade, variando a nfase em cada um, de acordo com a condio clnica e os objetivos de cada indivduo.

3. Desenvolver sesses de atividade fsica para pacientes diabticos e/ou hipertensos, em seguimento nas unidades de sade, numa frequncia de 3 vezes por semana, com durao de 30 a 60 minutos e intensidade de 40 a 70% da freqncia cardaca mxima. Cada sesso divide-se em quatro fases: pulsometria e alongamentos, exerccios aerbicos, exerccios musculares localizados, recreao e relaxamento. 4. As principais variveis a serem observadas para a prescrio so: modalidade, durao, freqncia, intensidade, e modo de progresso. Entretanto, importante enfatizar que o planejamento dos exerccios deve ser

individualizado, levando em considerao os resultados da avaliao prparticipao e as co-morbidades presentes. 5. Participar e contribuir com a equipe multidisciplinar com contedos tericos e prticos referentes ao seu exerccio profissional. 6. Participar de grupos educativos em hipertenso e/ou diabetes. 7. Participar de campanhas de educao em sade.

7.8) Psiclogo
1. Capacitar a equipe multidisciplinar para a escuta e acolhimento adequado dos

aspectos emocionais do pacientes diabticos e/ou hipertensos atendidos na Unidade de Sade. 2. Avaliar os aspectos psicolgicos dos pacientes recm diagnosticados, dos pacientes que apresentam dificuldades para o controle da doena, ou para a adeso ao tratamento e proceder ao encaminhamento adequado. Aps a avaliao o paciente poder ser absorvido para atendimento na Psicologia ou ser encaminhado para profissionais de outras reas especficas (dentro ou fora do Programa). 3. Realizar atendimentos em Grupo de Apoio Psicolgico ao paciente hipertenso e/ou diabtico, com 6 a 8 participantes, para fornecer apoio e suporte psicolgico para o enfrentamento das crises psicossociais prprias da idade e

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Atribuies e Competncias da Equipe de Sade

do processo do "adoecer". Neste grupo so trabalhados alguns aspectos inerentes ao contexto do tratamento da hipertenso e diabetes, tais como conhecimento da doena, aderncia ao tratamento, auto-conhecimento, fortalecimento do ego (busca de novas perspectivas), processo de

envelhecimento e aproximao da morte (luto pelo corpo perdido e obrigatoriedade das mudanas no estilo de vida), promovendo alvio de tenses no processo grupal. 4. Desenvolver Grupos de Relaxamento, com 10 a 12 participantes, com o objetivo de propiciar ao paciente uma oportunidade de interiorizao e percepo do prprio corpo e de seu eu psicolgico. Este grupo pretende auxiliar o paciente em stress (ou em risco de) a obter auto-controle de seus estados emocionais e fsicos. Esta atividade pode ser desenvolvida em conjunto com o educador fsico. 5. Avaliar os aspectos psicolgicos e realizar atendimento de apoio s crianas e adolescentes com diagnstico de sobrepeso ou obesidade e suas famlias, no sentido de promover uma atuao precoce na preveno do diabetes e da hipertenso arterial. 6. Realizar, em conjunto com a equipe interdisciplinar, atendimentos em grupos de reeducao alimentar para crianas e adolescentes com diagnstico de sobrepeso ou obesidade e suas famlias. 7. Eventualmente, realizar atendimento psicolgico Individual (psicoterapia focal breve e/ou de apoio) junto a pacientes que estejam enfrentando situaes circunstanciais de stress, desde que constatado que tal aspecto esteja interferindo direta e negativamente no controle da doena hipertensiva e/ou diabetes. Estes pacientes podero ser encaminhados para realizar,

paralelamente, intervenes com profissionais de outras reas, tais como Terapia Ocupacional, Nutrio, Educao Fsica, Enfermagem. Assistncia Social. Se notada a necessidade de continuidade de atendimento em

psicoterapia, o paciente ser encaminhado para os Servios de Sade Mental. 8. Desenvolver, sempre que possvel, atividades conjuntas com todas as reas profissionais que atuam no Programa, no sentido de promover um trabalho com caractersticas interdisciplinares. 9. Participar de grupos educativos em hipertenso e/ou diabetes. 10. Participar de campanhas de educao em sade.

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Atribuies e Competncias da Equipe de Sade

7.9) Terapeuta ocupacional

1. Contribuir para a independncia e autonomia do usurio enquanto seu funcionamento fsico, mental, emocional e psicolgico; 2. Ajudar o usurio a compreender seu cotidiano atual e o significado do "estar doente" e suas circunstncias psicossociais; 3. Manter o nvel de atividade do usurio para que no tenha sentimento de inutilidade; 4. Resgatar valores e atuaes, trocando experincias vividas com o prprio grupo, ajud-lo a ter organizao, planejamento, produtividade, interesse, interao familiar, desenvolver ou descobrir alternativas de lazer, podendo chegar a uma maior independncia e satisfao de suas necessidades; 5. Levar informaes bsicas a respeito da doena e do adoecimento ao usurio e seus familiares; 6. Participar e contribuir com a equipe multidisciplinar com contedos tericos e prticos referente ao seu exerccio profissional; 7. Participar de grupos educativos em hipertenso e/ou diabetes; 8. Participar de campanhas de educao em sade; 9. Promover maior aderncia ao tratamento. Cadastrar os pacientes diabticos e/ou hipertensos no HIPERDIA (vide Anexos) de atribuio de toda a equipe. Cada unidade dever organizar a logstica desta atividade .

O Programa de Aprimoramento Multiprofissional em Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus (PAMHADM) descrito no captulo 17 possibilita atendimento multiprofissional nas unidades em que atuam. As atividades descritas acima, pelos profissionais de nutrio, psicologia, terapia ocupacional e educao fsica, so realizados pelos aprimorandos do PAMHADM, que tambm conta com o profissional de enfermagem. A insero de outros profissionais (dentista, fisioterapeuta, entre outros) vista como bastante enriquecedora, devendo estes profissionais atuar de acordo com as disponibilidades, decises e prticas de cada unidade.

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Rotina de Atendimento Mdico e de Enfermagem

8. ROTINA DE ATENDIMENTO MDICO E DE ENFERMAGEM AO HIPERTENSO E/OU DIABTICO

8.1) Consulta mdica Primeira consulta e anualmente Histria detalhada e exame fsico Peso (kg)/altura(m) Clculo do ndice de massa corprea Circunferncia abdominal (cm) * Presso arterial em ambos os membros superiores e em p Sensibilidade protetora plantar nos diabticos (teste do monofilamento de 10g) Palpao de pulsos (pedioso e tibial posterior) Inspeo da pele e dos ps Solicitao de exames anuais e de fundo de olho (vide captulo 10) Glicemia jejum, ps-prandial e hemoglobina glicada (diabticos) Eletrocardiograma Iniciar programa educativo Orientao da dieta
* Medir na metade da distncia entre a face inferior da ltima costela e a poro

superior da crista ilaca.

Primeiro retorno Peso e circunferncia abdominal (cm) Presso arterial Verificar exames solicitados anteriormente Continuar programa educativo Retorno trimestral para diabticos e semestral para hipertensos controlados Peso e circunferncia abdominal (cm) Presso arterial Glicemia jejum, ps-prandial e hemoglobina glicada (diabticos) Inspeo dos ps (diabticos) Continuar programa educativo

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Rotina de Atendimento Mdico e de Enfermagem

8.2) Consulta de Enfermagem Avaliar: Peso, altura, IMC e circunferncia abdominal Presso arterial e glicemia capilar Adeso medicao atual Auto-aplicao de insulina/administrao de antidiabticos orais Auto-monitorizao da glicemia Hbitos: fumo, lcool, sedentarismo e alimentao Imunizao Conhecimento sobre diabetes e hipertenso; Conhecimento sobre realizao de medidas preventivas e de autocuidado, Como o cliente est se cuidando Necessidade de sensibilizao educativa; Habilidades de autocuidado; Cavidade oral Reforar as orientaes de autocuidado conforme necessidades identificadas; Realizar exame fsico geral destacando o exame de membros inferiores para risco de lceras/amputao e avaliao dos calados; Convidar o paciente para participar do grupo de sensibilizao educativa sobre DM/HA e autocuidado. Reforar a participao ativa do paciente no seu autocuidado negociando as metas que se pretende atingir no tratamento em curto e mdio prazo. Uma vez detectado o grau de risco proceder ao planejamento do retorno ou a freqncia das consultas (semestral, trimestral ou intervalos menores) e necessidade de encaminhamentos

Retorno semestral Pessoas at 60 anos, apresentando diabetes e/ou hipertenso; Pessoas sem presena de complicaes crnicas; Pessoas com adequado conhecimento sobre diabetes e ou hipertenso; Pessoas com conhecimento de medidas preventivas e autocuidado; Pessoas com adequado controle metablico e ou da presso arterial;

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Rotina de Atendimento Mdico e de Enfermagem

Retorno trimestral1 Pessoas acima de 60 anos e idosas; Pessoas com longo tempo de diagnstico do diabetes ( 10 anos); Pessoas com diabetes mellitus e/ou hipertenso arterial; Pessoas com presena de outras complicaes crnicas decorrentes do DM/HA (dficit visual, acidente vascular cerebral - AVC, dentre outros); Pessoas com inadequado controle metablico (perante avaliao de exames laboratoriais que constam em pronturio) e/ou da presso arterial; Pessoas tabagistas ativas; Pessoas com dficit de conhecimento sobre diabetes e ou hipertenso; Pessoas com dficit de conhecimento sobre medidas de preveno e autocuidado; Pessoas apresentando freqentes episdios de hipo e hiperglicemia; Pessoas que moram sozinhas/isoladas ou com baixo grau de escolaridade; Pessoas com alguma limitao da mobilidade para realizar o autocuidado (problema de coluna ou joelhos, obesidade, dentre outros, avaliando a necessidade de remoo ou visita domiciliar); Pessoas com sensibilidade plantar comprometida; Pessoas com deformidades nos ps (dedos em martelo, dedos em garra, hlux vago; p de Charcot, lcera ou amputao prvia, outros); Pessoas com doena vascular perifrica. Pessoas em uso de insulina

Situaes especiais: A freqncia dos retornos poder ser em intervalos menores nos recm diagnosticados, no incio da auto-monitorizao e/ou insulinoterapia, na presena de descompensao do diabetes mellitus/hipertenso arterial, presena de complicaes agudas/crnicas, presena de feridas/amputaes, necessidade inerente de cuidados com os ps e unhas, na identificao de estados depressivos e na necessidade de viabilizar o encaminhamento para consulta mdica.

Neste grupo de pessoas a cada contato deve ser realizado exames fsico geral com nfase na avaliao do risco para lcera/amputao, reforando as orientaes educativas de preveno e autocuidado com os ps e calados. Usar panfletos educativos com resumos de cada contedo.

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P Diabtico:Avaliao e Cuidado

9. P DIABTICO: AVALIAO E CUIDADO O P Diabtico uma das complicaes mais devastadora do DM, sendo responsvel por 50-70% das amputaes no traumticas. Geralmente a neuropatia diabtica atua como fator permissivo para lceras, devido insensibilidade. As lceras complicam-se quando associadas Doena Vascular Perifrica (DVP) e infeco, as quais colocam o paciente em risco.

Rastreamento Realizar a avaliao dos ps das pessoas com diabetes, efetuando rotineiramente a remoo dos calados. O teste de sensibilidade com o monofilamento de 10g (sensao protetora plantar), um bom instrumento para identificar pessoas com risco de ulcerao (Gross, 1999).

Nos locais do teste 1, 3 e 5 dedos e metatarsos, assinalar: + ponto sensvel - ponto insensvel 1 ou mais pontos insensveis Indica ausncia de sensibilidade ttil pressrica

Fonte: Gross,J.J. (coord.) Deteco e tratamento das complicaes crnicas do diabete melito. Consenso Brasileiro. Arq. Bras. Endocrinol Metab v.43 n 1, fevererio 1999.

Categoria 0 1 2

Sistema de classificao de risco Risco Freqncia de avaliao Neuropatia ausente 1 vez ao ano Neuropatia presente 1 vez a cada 6 meses Neuropatia presente, associada a doena vascular perifrica e/ou 1 vez a cada 3 meses deformidades nos ps Amputao/lcera prvia 1 vez entre 1-3 meses

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P Diabtico:Avaliao e Cuidado

Exame da sensibilidade dos ps Medida com um Monofilamento Semmes-Weinstein de 10g (5,07) 1. Devem ser testados seis pontos na regio plantar: 1, 3 e 5 dedos na falange distal e 1, 3 e 5 cabeas metatarseanas. 2. A incapacidade do paciente de sentir o filamento de 10g em um ou mais pontos, entre os seis pontos testados, demonstra neuropatia sensitiva, ou seja, ausncia de sensibilidade ttil pressrica protetora dos ps. 3. O monofilamento deve ser utilizado cuidadosamente, da seguinte maneira: Mostre o filamento ao paciente e aplique-o em sua mo para que o indivduo reconhea o tipo de estmulo. Solicite ao paciente para manter os olhos fechados durante o teste. Pressione o monofilamento sobre a pele (seis pontos padronizados) e pergunte ao paciente se ele sente a presso aplicada (sim/no) e onde est sendo aplicada (p direito/esquerdo). Repita a aplicao duas vezes no mesmo local e alterne com uma aplicao simulada, na qual o monofilamento no aplicado; faa trs perguntas por local de aplicao, sendo 12 efetivas (aplicao do monofilamento duas vezes em cada um dos seis pontos) e seis aleatrias (uma pergunta sem aplicao do monofilamento). Se o paciente no responder aplicao do filamento em determinado local, continue a seqncia randmica e volte quele local para confirmar. Ao aplicar o monofilamento, mantenha-o perpendicularmente superfcie testada, a uma distncia de 1-2 cm; com um movimento suave, faa-o curvar-se sobre a pele e retire-o. A durao total do procedimento, do contato com a pele e da remoo do monofilamento, no deve exceder dois segundos. Se o monofilamento escorregar pelo lado, desconsidere a eventual resposta do paciente e teste o mesmo local novamente mais tarde. Use uma seqncia ao acaso nos locais de teste. Havendo reas ulceradas, necrticas, cicatriciais ou hiperceratticas,

calos/calosidades, avaliar a regio circundante, pois os pacientes provavelmente no sentiro o monofilamento nestas regies. Conserve o filamento protegido, cuidando para no amass-lo ou quebr-lo, se necessrio, limpe-o com soluo de hipoclorito de sdio a 1:10. Demorar algum tempo para que as pessoas idosas se orientem para o que est sendo feito. (Consenso Internacional do p, 2001)
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P Diabtico:Avaliao e Cuidado

Roteiro para exame dos ps


Roteiro para Exame dos Ps P Direito P Esquerdo Alterao marcha /modo pisar sim no sim no Alterao de cor sim no sim no Edema sim no sim no Ponto presso/vermelho sim no sim no Calos/calosidades sim no sim no Presena lcera sim no sim no lceras/leses anteriores sim no sim no Amputao (local) sim no sim no Descamaes sim no sim no Alteraes em unhas sim no sim no Corte adequado unhas sim no sim no P plano sim no sim no Arco acentuado sim no sim no Dedos em garra sim no sim no Dedos sobrepostos sim no sim no Proeminncia do 1 metatarso sim no sim no Pulso Tibial Posterior palpvel sim no sim no Pulso Pedioso palpvel sim no sim no Alterao temperatura sim no sim no Leses interdigitais sim no sim no Macerao/fissuras sim no sim no Sinais flogsticos:dor, calor, rubor ,edema sim no sim no Higienizao adequada sim no sim no Meias adequadas sim no sim no Calados adequados sim no sim no Necessita sapatos ou palmilhas especiais sim no sim no Sensibilidade ttil pressrica presente sim no sim no Roteiro adaptado pela Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto USP e Secretaria Municipal Sade de Ribeiro Preto

Pessoa com P em risco de lceras A deteco de diminuio da sensibilidade ao monofilamento ou de insuficincia circulatria perifrica, assim como leses cutneas ou estruturais, definem o paciente com o p em risco de lceras. Estes pacientes devem receber educao teraputica e orientaes por profissional habilitado. Orientaes bsicas
Auto-exame dirio dos ps, se necessrio Higiene e secagem diria dos ps, com espelho ou com ajuda especialmente entre os dedos Hidratao dos ps com creme Uso de meias limpas de algodo que no hidratante. No usar entre os dedos garroteiam Corte de unhas reto/lixamento Calados fechados e confortveis Exerccios com os ps No usar calicidas, somente pomes ou lixa papel nos calos pedra

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Rotina de Exames Laboratoriais

10. ROTINA

DE EXAMES LABORATORIAIS

A partir do diagnstico no Diabetes Mellitus tipo 2 e/ou Hipertenso Arterial e aps o 5 ano de diagnstico no Diabetes Mellitus tipo 1, avaliar presena de

complicaes crnicas e co-morbidades.

Avaliao anual de complicaes crnicas e co-morbidades para hipertensos e/ou diabticos Creatinina Potssio cido rico Proteinria Microalbuminria* Urina rotina Colesterol total Triglicrides HDL LDL ** ECG Fundo de olho

*Microalbuminria: solicitar para pacientes diabticos e/ou hipertensos, hipertensos com sndrome metablica ou hipertensos com 3 ou mais fatores de risco, quando a proteinria anual for < 300 mg/24 horas, ** Clculo LDL = Colesterol total (HDL + triglicrides/5), Solicitar TSH anualmente no Diabetes tipo 1

Avaliao trimestral para diabticos em bom controle Glicemia jejum Glicemia ps-prandial Hemoglobina glicada Automonitorizao da glicemia e orientao de perfil glicmico para pacientes em insulinoterapia
* para pacientes que no atingiram a meta teraputica, avaliar glicemias com 4-6 semanas

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Medicamentos Padronizados para Hipertenso e Diabetes

11. MEDICAMENTOS PADRONIZADOS PARA HIPERTENSO E DIABETES INSULINAS U-100 Origem: Humana Tipo de ao: Intermediria (NPH) Rpida ou Regular (R) ANTIDIABTICOS ORAIS Sulfoniluria: Glibenclamida 5 mg Glicazida MR 30 mg Biguanida: Metformina 850 mg

ANTIHIPERTENSIVOS Diurticos: Hidroclorotiazida (25 mg) Furosemida (40 mg) Espironolactona (25 e 100 mg) Betabloqueadores: Propranolol (40 mg) Carvedilol (6,25 e 12,5) Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA): Enalapril (10 mg) Captopril (25 mg) Bloqueador do Receptor da Angiotensina 1 (BRA): Losartan (50mg) Bloquedor de canal de clcio: Anlodipina (5 mg) Bloqueadores adrenrgicos centrais: Alfametildopa (500 mg) Clonidina (0,150 mg) HIPOLIPEMIANTES/ANTIAGREGANTE PLAQUETRIO Sinvastatina (20 Mg) / cido acetilsaliclico (100 mg) * Outras estatinas e os fibratos so padronizados no Componente Especializado, para informaes acessar o site: www.saude.ribeiraopreto.sp.gov.br

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Medicamentos Padronizados para Hipertenso e Diabetes

FARMACOCINTICA DAS DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS

Drogas

Dose mnima (mg)

Dose Mxima (mg)

Tomadas dirias

Apresentao (mg)

Hidroclorotiazida Furosemida Espironolactona Propranolol Carvedilol Anlodipina Captopril Enalapril Losartan Alfametildopa Clonidina

12,5 20 25 80 12,5 2,5 25 5 25 500 0,150

25 * 100 240 50 10 150 40 100 1500 0,600

1 1-2 1-2 2-3 1-2 1 2-3 1-2 1 2-3 2-3

25 40 25 e 100 40 6,25 e 12,5 5 25 10 50 500 0,150

* dose mxima varivel de acordo com a indicao mdica

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Medicamentos Padronizados para Hipertenso e Diabetes

FARMACOCINTICA DAS DROGAS ANTIDIABTICAS ORAIS Drogas Dose mnima (mg) Glibenclamida Gliclazida MR Metformina 2,5 30 850 Dose Mxima (mg) 20 120 2550 Tomadas dirias 2- 3* 1** 2- 3*** Apresentao (mg) 5 30 850

*antes das refeies, *** antes do caf manh, *** aps refeies, iniciando com baixas doses

FARMACOCINTICA DAS INSULINAS EM APLICAO SUBCUTNEA Insulina Humana Incio ao (horas) Pico ao (horas) Durao efetiva (horas) 2- 4 0,1-1,0 6-10 2- 3 10-16 3- 6 14-18 6- 8 Durao mxima (horas)

NPH Regular

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Fluxograma de Tratamento

12. FLUXOGRAMA DE TRATAMENTO - TIPOS E SITUAES CLNICAS 12. 1) Tratamento no Medicamentoso DM E HAS DIETA Pirmide Alimentar Adaptada

Fonte: PHILLIPPI S.T. at al, 1996

Para orientao alimentar, utilizamos a Pirmide dos Alimentos, que tem por objetivo promover uma alimentao adequada em calorias e nutrientes.
Maioria das mulheres sedentrias1 e alguns idosos. Grupo alimentar/pores Grupo pes, cereais, razes e tubrculos Grupo hortalias (verduras e legumes) Grupo frutas Grupo leite, queijos e iogurte Grupo carnes Grupo leguminosas leos e gorduras Acares e doces** Maioria das crianas, mulheres, adolescentes, homens sedentrios. Adolescentes homens, maioria dos homens ativos e algumas mulheres muitas ativas2

+ 1600 kcal 5 4 3 3 1 1 1 1

+ 2200 kcal 7 4e 4 3 1e 1 1e 1e

+ 2800 kcal 9 5 5 3 2 1 2 2

Mulheres grvidas, lactantes e adolescentes necessitam aumentar consumo de alimentos fontes de clcio. ** Nos diabticos substituir por edulcorantes artificiais. 1 Sedentrias: ler, ver televiso, usar o computador. 2 Muito ativas: correr, andar de bicicleta, fazer ginstica aerbica

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Fluxograma de Tratamento

A tabela acima, sugere quantas pores de cada grupo alimentar so necessrias para que se alcance a ingesto de 1.600, 2.200 e 2.800 kcal, de acordo com faixa etria dos indivduos e nvel de atividade fsica. Pode-se usar tabela de grupos alimentcios para orientao (vide anexos). 1. Educao Alimentar
A educao alimentar um dos pontos fundamentais no tratamento do DM e da HA. Uma alimentao adequada necessria para um bom controle metablico . O objetivo geral da orientao nutricional auxiliar o indivduo a fazer mudanas em seus hbitos alimentares, favorecendo o melhor controle metablico. Os objetivos especficos da terapia nutricional so: Contribuir para a normalizao da glicemia. Diminuir os fatores de risco cardiovascular. Fornecer calorias suficientes para a obteno e/ou manuteno do peso saudvel, Prevenir complicaes agudas e crnicas do DM e H. Promover a sade atravs da nutrio adequada. O plano alimentar dever: Visar o controle metablico (glicose e lpides plasmticos) e pressrico para preveno de complicaes; Ser nutricionalmente adequado. Recomenda-se para a pessoa diabtica e/ou hipertensa a mesma alimentao saudvel e equilibrada que todo indivduo deveria seguir. Dietas restritivas, alm de nutricionalmente inadequadas, so de difcil adeso; Ser individualizado (atender s necessidades de acordo com idade, sexo, estado fisiolgico, estado metablico, atividade fsica, doenas intercorrentes, hbitos socioculturais, situao econmica, disponibilidade de alimentos etc.); Fornecer valor calrico total (VCT) compatvel com a obteno e/ou manuteno do peso corpreo desejvel. Para obesos, a dieta dever ser hipocalrica, com uma reduo de 500 kcal a 1.000 kcal do gasto calrico dirio previsto, com o objetivo de promover perdas ponderais de 0,5kg a 1 kg por semana.

2. Fracionamento: A dieta dever ser fracionada em 6 refeies dirias: caf, lanche manh, almoo, lanche tarde, jantar e ceia, principalmente nos diabticos usurios de insulina.

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Fluxograma de Tratamento

3. Recomendaes nutricionais, segundo Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) 2009.Composio da dieta Ingesto recomendada
Valor energtico total (VET) Carboidratos totais Frutose Fibra alimentar Gordura total AGS (cidos graxos saturados) AGPI (cidos graxos poliinsaturados) AGMI (cidos graxos monoinsaturados) Colesterol Protena De acordo com necessidades individuais 45% - 60% No recomendada a adio Mnimo 20g/dia Aprox. 30% VET < 7% do VET At 10% do VET completar de acordo com objetivos de tratamento < 300mg/dia 15% - 20% VET

4. Recomendaes gerais: Para os pacientes diabticos e/ou com hipertrigliceridemia, substituir o acar por edulcorantes artificiais (sacarina, ciclamato, aspartame e estvia). Para os pacientes diabticos e/ou com hipertrigliceridemia, a dieta no dever conter carboidratos de absoro rpida (acares). Para pacientes com hipertrigliceridemia tambm se recomenda diminuio das gorduras totais, ou seja, diminuio do leo no preparo dos alimentos, evitar alimentos gordurosos e evitar frituras. A ingesto de cloreto de sdio recomendada de 5 g/ dia (1 colher de ch rasa), o que equivale a 2.000 mg de sdio, segundo a VI Diretriz de Hipertenso. Moderar o uso do sal durante o preparo das refeies. Retirar o saleiro da mesa. Evitar os alimentos ricos em sdio: Alimentos industrializados (ketchup, molho ingls, maionese, mostarda, shoyu, caldos concentrados, molhos prontos para salada), embutidos (salsicha, mortadela, lingia, apresuntado, presunto, salame, paio), enlatados e conservas (extrato de tomate, milho, ervilha, pats, sardinha, atum, picles, azeitona, palmito, etc), bacalhau, charque, carne seca, carnes e peixes defumados, alimentos conservados em sal, aditivos (glutamato monossdico utilizados em alguns condimentos, sopas de pacote, extrato de carne ou galinha), queijos em geral, macarro instantneo.

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Fluxograma de Tratamento

As fibras so elementos fundamentais na dieta do diabtico e dislipidmico. Alm de atuar na preveno de vrias molstias, as fibras solveis podem retardar a absoro da glicose, sendo elementos importantes no controle da glicemia psprandial. Reduzem o tempo de trnsito gastrintestinal e ajudam na eliminao do colesterol. As fibras solveis podem ser encontradas nas frutas, aveia, cevada e leguminosas (feijo, gro-de-bico, lentilha e ervilha). Recomenda-se que as verduras de folhas verdes sejam ingeridas no incio das grandes refeies e sem restries. O consumo mnimo recomendado de 20g/dia de fibras na alimentao. Alimentos ricos em potssio diminuem a presso arterial e devemos estimular seu consumo: frutas secas, melo, mamo, banana, gro de bico, feijo, lentilha, soja, abbora, cenoura, laranja, beterraba, tomate, batata, gua de cco e vegetais de cor verde. O consumo de bebidas alcolicas deve ser limitado ou abolido em pacientes obesos, hiperlipidmicos, portadores de neuropatia ou usurios de clorpropamida (efeito antabuse). Para pacientes hiperlipidmicos devem-se restringir alimentos ricos em colesterol, como vsceras (fgado, miolo, midos), leite integral e seus derivados (queijos gordurosos, manteiga, creme de leite), biscoitos amanteigados,

croissants, folhados, sorvetes cremosos, embutidos (salsicha, lingia, bacon, torresmo), frios (presunto, salame, mortadela), pele de aves, frutos do mar (lagosta, camaro, ostra, marisco, polvo), gema de ovo e banha de porco. Estes alimentos devero ser substitudos por leite desnatado, queijos, magros, frango sem pele, carnes magras, frios/embutidos light, margarina vegetal livre de gorduras trans e leos vegetais. Lembrar que os cidos graxos trans so

sintetizados durante o processo de hidrogenao dos leos vegetais na produo de margarinas, e eles podem ser nocivos elevando o LDL- colesterol e reduzindo o HDL-colesterol. Em termos prticos, quanto maior a consistncia da margarina, maior ser o teor de gordura trans. Outras fontes importantes deste cido graxo so as gorduras industrializadas, presentes em sorvetes, chocolates, recheios de bolacha, maionese, cremes para sobremesa e molhos prontos para salada.

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Fluxograma de Tratamento

Atividade Fsica
- A atividade fsica estimula a captao de glicose pelos tecidos perifricos e diminui as aes do sistema nervoso simptico. Assim, representa ao lado da dieta a primeira forma de abordagem no tratamento do paciente hipertenso e/ou diabtico tipo 2. - Uma avaliao cardiovascular adequada deve ser realizada em todo hipertenso e/ou diabtico que iniciar atividade fsica, particularmente acima dos 40 anos - Deve ser praticada de forma regular e gradativa, iniciando com 30 minutos contnuos ou acumulados em 2 perodos de 15 minutos ou 3 perodos de 10 minutos, 5 a 7 vezes na semana. A recomendao que inicialmente os indivduos realizem atividades leves (at 60 a 70% da FC mxima ou de pico) a moderadas (de 70 a 80% da FC mxima ou de pico). Somente aps estarem adaptados, caso julguem confortvel e no haja nenhuma contra-indicao, que devem passar s vigorosas (de 80% a 90% da FC mxima). A Frequncia Cardaca (FC) Mxima deve ser estabelecida preferencialmente em um teste ergomtrico. Na impossibilidade da ergometria, pode-se usar a frmula: FC Mxima = 220 idade, exceto nos pacientes em uso de betabloqueadores ou inibidores dos canais de clcio. Exerccios exagerados em pessoas mal preparadas podem ser deletrios. - O tipo de exerccio recomendado deve considerar as possveis complicaes crnicas da hipertenso e do diabetes (retinopatia, neuropatia, nefropatia e complicaes macrovasculares) e as preferncias e facilidades individuais, com nfase para os aerbicos (caminhada, ciclismo, natao, dana, corrida). Realizar tambm exerccios resistidos (musculao) com peso de 1 a 2 Kg. - O exerccio fsico pode piorar o controle metablico e no deve ser recomendado a pacientes DM tipo 1 descompensados, pelo risco de desencadear episdio de cetoacidose. - Cuidados com hipoglicemia e adaptar o esquema de insulina ao programa de atividade fsica, reavaliando no s a dose, mas tambm seu local de aplicao, no utilizando a aplicao de insulina no seguimento corporal que ser exercitado (ex: na caminhada no aplicar insulina na coxa).

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Fluxograma de Tratamento

12.2 Tratamento Medicamentoso - Situaes Clnicas

Fluxograma de Tratamento da Hipertenso


VI Diretrizes Brasileiras de HA

Hipertenso Arterial Estgio 1 com risco CV baixo e moderado Monoterapia * Todos as classes de antihipertensivos, com exceo dos vasodilatadores diretos

Hipertenso Arterial Estgio 1 com risco CV alto e muito alto Estgios 2 e 3 Combinaes Dois anti-hipertensivos de classes diferentes e em baixas doses

Resposta inadequada ou efeitos adversos no tolerveis

Aumentar a dose da monoterapia

Trocar a monoterapia

Adicionar o 2 frmaco

Aumentar a dose da

Trocar a

Adicionar o 3 frmaco

combinao combinao

Resposta inadequada

Adicionar outros anti-hipertensivos


* Os betabloqueadores de primeira e segunda gerao podem acarretar intolerncia glicose, induzir aparecimento de novos casos de diabetes e hipertrigliceridemia com elevao do LDL e reduo do HDL.

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Fluxograma de Tratamento

Fluxograma de Tratamento do Diabetes Tipo 2 (Posicionamento Oficial Sociedade Brasileira de Diabetes, 2009, Adaptado pela Secretaria Municipal Sade de Ribeiro Preto, 2010) Etapa1: Conduta inicial conforme a condio clnica atual
Manifestaes leves Glicemia < 200 + Sintomas leves ou ausentes + Ausncia de outras doenas agudas concomitantes Manifestaes moderadas Qualquer glicemia entre 200-300 + Ausncia de critrio para manifestao leve ou grave Manifestaes graves Qualquer glicemia > 300 ou perda significante de peso ou sintomas graves e ou presena de cetonria Hospitalizaes se glicemia > 300 Nas seguintes condies: Cetoacidose diabtica ou Estado hiperosmolar ou Doena grave concomitante

Metformina Metformina Iniciar Iniciar *Iniciando com *Iniciando com insulinoterapia insulinoterapia imediatamente imediatamente baixas doses e baixas doses e intensificando a intensificando a Iniciar a terapia de dose dose acordo com as **Modificaes de Modificaes de recomendaes estilo de vida estilo de vida do algoritmo e conforme o Se no atingir A1C Critrios de controle glicmico < 7% em 4 a 6 incluso de 2 obtido aps a alta semanas ADO * Metformina 850 mg: Iniciar com meio a 1 comprimido at 3 comprimidos/dia ** Fundamental a educao nutricional e estmulo a atividade fsica Etapa 2: Adicionar ou modificar segundo agente conforme nvel de A1C* 7-8% Sulfoniluria 8-10% Sulfoniluria >10% Insulinoterapia com ou sem metfomina e/ou sulfoniluria (NPH ao deitar, iniciar com 10 unidades ate 30 unidades) ou Insulina basal (NPH) + pr-prandial (R) Automonitorizao da glicemia

Monitorizao e ajustes do tratamento aps 2-3 meses com dose mximas efetivas para atingir as metas: *Hemoglobina glicada A1c < 7%, glicemia jejum <110 - 130 mg/dl e ps-prandial (2 horas) < 140 - 180 mg /dl Etapa 3: Encaminhar para o especialista ou intensificar insulinoterapia Como qualquer Diretriz, este fluxograma contm recomendaes sobre opes teraputicas mais indicadas para cada situao clnica. A escolha do esquema teraputico dever ser feita com base no juzo mdico e nas opes disponveis

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Fluxograma de Tratamento

Fluxograma de Tratamento do Diabtico Tipo 1

Dieta fracionada Educao nutricional Contagem de carbohidratos Atividade fsica com ateno para escolha dos horrios, local de aplicao e dose de insulina Insulinoterapia Basal: Insulina Humana NPH 2 a 3 aplicaes: (em geral caf, almoo e ao deitar) Cuidado com aplicao de insulina NPH no jantar, pois o risco de hipoglicemia na madrugada maior Bolus alimentar pr-prandial e Bolus corretivo: Insulina Humana Regular (conforme o perfil glicmico e necessidade de cada paciente em geral no caf, almoo e jantar) Cuidado com os bolus que coincidem com pico ao da insulina NPH Auto-monitorizao da glicemia (vide Captulo 15)

Objetivos glicmicos e hemoglobina glicada por idade Idade Pr-prandial (mg/dl) Menos de 6 anos De 6 a 12 anos De 13 a 19 anos 100 - 180 90 -180 90 -130 Ps-prandial (mg/dl) 110 - 200 100 - 180 90 - 150 Hemoglobina glicada (%) de 7,5 - 8,0 menos de 8 menos de 7 - 7,5

* Os objetivos de hemoglobina glicada para adolescentes deveriam obedecer s recomendaes para adulto, com valores menores que 7%. No entanto, pela extrema dificuldade em se obter estes nveis, sem incorrer num risco elevado de hipoglicemia, a ADA admite o valor de 7,5% como valor mais realista nesta faixa etria

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Fluxograma de Tratamento

12.3 Tratamento da Hipertenso em Grupos Especiais 1. Afro-descendentes e miscigenados A escolha deve ser norteada pela presena de co-morbidades e eficcia em atingir as metas.

2.

Idosos Ocorre reduo de morbidade e da mortalidade com diferentes agentes: diurticos tiazdicos, betabloqueadores em combinao , antagonistas dos canais de clcio, IECA e BRA . O objetivo reduo gradual da PA para valores abaixo de 140/90 mmHg.

3. Diabetes Mellitus Inibidores da ECA, principalmente nos pacientes com nefropatia Bloqueador do receptor da angiotensina 1 (BRA) Diurticos em baixas dosagens Antagonistas dos canais de clcio Alfabloqueadores Hidralazina Betabloqueadores (indicao especfica, como doena arterial coronariana)

4. Dislipidemia Inibidores da ECA e Bloqueador do Receptor de Angiotensina 1 (BRA) Antagonistas dos canais de clcio Alfabloqueadores

5. Doena vascular enceflica Inibidores da ECA e Bloqueador do Receptor de Angiotensina 1 (BRA) Antagonistas dos canais de clcio Diurticos

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Fluxograma de Tratamento

6. Cardiopatia isqumica Betabloqueadores Antagonistas dos canais de clcio (exceto diidropiridnicos, de ao curta) Inibidores da ECA e Bloqueador do Receptor de Angiotensina 1 (BRA)

7. Insuficincia cardaca Inibidores da ECA Bloqueador do Receptor de Angiotensina 1 (BRA) Diurticos Betabloqueadores com efeito vasodilatador perifrico como carvedilol, associados aos IECA, diminuem mortalidade 8. Nefropatias Inibidores da ECA , (em efeito nefroprotetor, mas se IRC com creatinina elevada, dosar potssio e creatinina mais freqentemente.) Bloqueador do Receptor de Angiotensina 1 (BRA) Diurticos de ala

9. Gravidez Alfametildopa Diurticos em baixas doses Betabloqueadores Antagonistas dos canais de clcio

10. Pr-eclmpsia/eclmpsia Hidralazina endovenosa 11. Lactantes A utilizao de anti-hipertensivos merece alguns cuidados. Todos os medicamentos, de alguma forma e com diferentes concentraes, passam para o leite materno. As medicaes anti-hipertensivas consideradas seguras so: hidroclortiazida, espironolactona, alfameildopa, propranolol, captopril, enalapril, verapamil, hidralazina

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Fluxograma de Tratamento

12. 4 Tratamento do Diabetes em Grupos Especiais

1. Idosos No utilizar clorpropamida (risco de hipoglicemia grave) 3. Gravidez ou lactao Contra-indicados antidiabticos orais e inibidores da ECA Utilizar insulina humana, quando for necessrio tratamento medicamentoso 4. Insuficincia renal leve Utilizar gliclazida (creatinina abaixo de 2 mg/dl) 5. Insuficincia renal, heptica, cardaca (grau 3 e 4) ou respiratria No utilizar metformina. No utilizar sulfoniluria nas duas primeiras situaes 6. Alcoolismo: No utilizar metformina

7. Grandes cirurgias, infeces graves, estresse ou trauma Suspender antidiabticos orais, monitorar e utilizar insulina durante quadro agudo 8. Cirurgia com anestesia geral e exames radiolgico com contraste iodado, suspender metformina 72 horas antes e aps o procedimento

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Fluxograma de Tratamento

12.5 Adeso ao Tratamento Apesar de darmos nfase a mudana de estilo de vida, importante destacar que a grande maioria dos pacientes diabticos e/ou hipertensos ter que fazer uso de medicamentos at o final da vida. Cerca de 70% necessitar da associao de frmacos, pois as metas de tratamento preconizadas, tanto para os nveis pressricos como os glicmicos foram sendo progressivamente rebaixadas, frente as incontestveis evidncias clnicas e epidemiolgicas. Dessa maneira, frente s dificuldades j plenamente conhecidas de se atingir valores normais de presso arterial e glicemia, existem algumas situaes em que estas metas devem ser ainda mais ostensivamente perseguidas, em virtude dos grandes benefcios j demonstrados:pacientes com altos riscos de apresentar doenas cardiovasculares (DCV), pacientes diabticos com microalbuminria, nefropatias incipientes com taxa de filtrao glomerular < 90 ml/min./1,73 m2, acidente vascular cerebral e preveno secundria de DCV. Em virtude da pequena aderncia a terapia, e por isso se constituir em um grave e difcil problema a ser resolvido, listamos abaixo algumas sugestes para tentar minimizar tal obstculo e melhorar aderncia: - Informar calma e repetidamente ao paciente, no decorrer das consultas, sobre sua doena, tratamento e complicaes; - reconfirmar as consultas e em casos de falta, fazer novo contato; - receitar medicamentos que cause menos efeitos colaterais e orientar acerca deles; - prescrever frmacos, com menor nmero de tomadas possvel; - verificar e ter sempre em mente as metas de tratamento (no se acostumar com valores no desejveis) - elogiar os progressos obtidos em direo aos objetivos propostos; - identificar e corrigir os obstculos aderncia; - adaptar e colaborar com o paciente na melhor estratgia para o seu tratamento; - solicitar consulta com acompanhante para os mais idosos e pedir para trazer todos os medicamentos em uso; - a relao do profissional de sade paciente um dos itens mais importantes na aderncia.

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Metas de Tratamento

13. METAS DE TRATAMENTO

Metas para controle Glicemia (mg/dl) - Jejum - Psprandial Hemoglobina glicada (%) Colesterol total (mg/dl) HDL-colesterol (mg/dl) Triglicrides (mg/dl) LDL- colesterol (mg/dl) Diabticos ou coronariopatas ndice de Massa Corporal [peso/altura (kg/m2)] Circunferncia abdominal -Homens -Mulheres Homens Diabticos ou coronariopatas, Mulheres

Bom

Aceitvel

Ruim

80 -110 80 -140 6,5 -7 < 200 > 40 > 50 < 150 < 70 - 100 25 < 94 < 80

130 180 7

> 130 > 180 >7 240

< 200 < 100 27 < 102 < 88

200 > 100 > 27 > 102 > 88

Metas de controle da presso arterial considerando a categoria Categorias Hipertensos estgios 1 e 2 com risco cardiovascular baixo e mdio Hipertensos e comportamento limtrofe com risco cardiovascular alto e muito alto, ou com 3 ou + fatores de risco, DM, SM ou LOA Hipertensos com insuficincia renal com proteinria > 1,0 g/l < 130/80 *Metas (mmHg) < 140/90 < 130/80

DM - Diabetes Mellitus; SM - Sndrome Metablica; LOA - Leso em rgo alvo * se o paciente tolerar, recomenda-se atingir valores de presso arterial menores que as metas mnimas, alcanando, se possvel, os nveis da presso arterial considerada tima (< 120/80 mmHg). * Lembrar que os diabticos so de alto risco. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial - 2010

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Complicaes Agudas e Crnicas

14. COMPLICAES AGUDAS E CRNICAS

14.1 Complicaes Agudas da Hipertenso Arterial Urgncia Hipertensiva


Aumento sbito da presso arterial no associada a quadros clnicos agudos (obnubilao, vmitos ou dispnia) e que no representam risco imediato de morte ou dano em rgo-alvo. A presso arterial pode ser controlada em 24 horas e preconiza-se administrao via oral (diurtico ou inibidor ECA ou beta-bloqueador ou inibidor do canal de clcio ou clonidina). O uso da nifedipina sublingual, muito difundido em passado recente, est no momento proscrito.

Emergncia Hipertensiva
condio em que h elevao crtica da PA com quadro clnico grave, progressiva leso de rgos-alvo e risco de morte (edema agudo de pulmo, infarto do miocrdio, aneurisma dissecante da aorta, acidente vascular cerebral ou encefalopatia hipertensiva), exigindo imediata reduo da PA com medicamentos usados por via parenteral (nitroprussiato de sdio, hidralazina, metoprolol, furosemida) . Depois de obtida a reduo imediata da PA, deve-se iniciar a terapia anti-hipertensiva de manuteno e interromper a medicao parenteral. Avaliar encaminhamento para hospital

14.2 Complicaes Crnicas da Hipertenso Arterial


As leses do corao, rins e crebro, so decorrentes de leses vasculares destes rgos. Corao A leso da hipertenso apresenta-se como hipertrofia do ventrculo esquerdo (espessamento da parede e diminuio da cavidade) no acompanhado de aumento da circulao coronariana, levando isquemia miocrdica. Em fases

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Complicaes Agudas e Crnicas

avanadas podemos encontrar desde aumento das cavidades com disfuno ventricular at a insuficincia cardaca congestiva. Crebro A leso hipertensiva tpica o aneurisma de Charcot-Bouchard, havendo tambm o aparecimento de leses de rarefao da substncia branca. A trombose e a hemorragia so em geral episdios agudos. Microinfartos assintomticos ou com quadro clnico de demncia discreta podem ocorrer. Rim A hipertenso intraglomerular leva diminuio progressiva da funo renal, na maioria das vezes silenciosa. O principal achado o aumento na excreo de albumina, diminuindo a funo de filtrao glomerular, levando a insuficincia renal franca.

14.3 Complicaes Agudas do Diabetes Mellitus Hipoglicemia


Ocorre quando o valor da glicemia inferior a 50-60 mg/dl. Condies de Risco Pacientes em uso de insulina, pacientes idosos em uso de sulfoniluria, insuficincia renal , omisso ou atraso alimentar, realizao de exerccio no usual, educao em diabetes deficiente, vmitos ou diarria, baixa idade, insulinoterapia de incio recente, troca ou dose excessiva de insulina, neuropatia diabtica, glicemia normal ou baixa noite, ingesto de bebidas alcolicas (principalmente de estmago vazio) Sinais e sintomas Hipoglicemia Leve Tremores, sudorese intensa (suor frio), fraqueza, palpitaes, palidez, ansiedade e fome.

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Complicaes Agudas e Crnicas

Hipoglicemia Moderada Tontura, diplopia, esquecimento, incapacidade de concentrao, dor de cabea, irritabilidade, choro, rebeldia, fala confusa, perda de coordenao motora. Hipoglicemia Grave Sonolncia, convulso e inconscincia. Conduta Verificar a glicemia, se < 60 mg/dl, nos casos leves a moderados, orientar ingesta de 1 copo de suco de laranja natural ou 1 copo de refrigerante normal ou 1 colher de sopa de acar ou 3 balas de caramelo. Aguardar 15 minutos e repetir a glicemia, se continuar < 60 mg/dl ou persistirem os sintomas, repetir o tratamento acima. Nos casos graves, no paciente inconsciente, no forar a ingesto oral, mas pode ser colocado acar embaixo da lngua. Aplicar 20 ml de glicose 50% endovenosa, que poder ser repetido at a total recuperao do paciente. s vezes necessrio manter soro glicosado EV para evitar nova crise. Pacientes e familiares devem ser orientados a terem serem consigo 15 g de carbohidrato para uso via oral (sache de glicose ou 3 balas moles de caramelo) ou mesmo o glucagon 1 mg (subcutneo) hipoglicemias graves. para ser utilizado em casos de

Hiperglicemia
Condies de risco Excesso de alimentao, inatividade ou reduo da atividade fsica habitual, quantidade insuficiente de insulina (esquecimento, dose inadequada, insulina vencida ou congelou), estresse fsico ou emocional, doenas febris ou traumticas. Conduta A enfermagem dever verificar glicemia capilar, se > 250 mg/dl, realizar orientaes de enfermagem e referir para atendimento mdico

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Complicaes Agudas e Crnicas

Cetoacidose
Quadro de hiperglicemia e acidose metablica causada por excesso de acetocidos decorrente da deficincia insulnica Condies de risco Doena febril aguda, suspenso da insulinoterapia, diabetes previamente mal controlado, diabetes de controle instvel, distrbios psicolgicos graves, educao em diabetes deficiente. Sinais e sintomas Poliria, polidpsia, desidratao, dor abdominal, rubor facial, hlito cetnico , hiperventilao, nuseas, vmitos, sonolncia Achados Laboratoriais Hiperglicemia (>300 mg/dl), glicosria, cetonria cidose (pH < 7,3), leucocitose, alteraes eletrolticas

Coma Hiperosmolar
Condies de risco Diabetes tipo 2 com doena intercorrente (infeco grave, infarto miocrdio ou cerebral, estresse intenso, etc) ou uso de drogas hiperglicemiantes Sinais e sintomas Poliria, polidpsia, desidratao intensa, dor abdominal, hipertermia, sonolncia, obnubilao, coma Achados Laboratorias Glicosria intensa, hiperglicemia extrema (geralmente > 700 mg/dl), azotemia

Rastreamento e conduta inicial na cetoacidose e coma hiperosmolar


Considerar o diagnstico na presena de condies de risco e sinais/sintomas, confirmar com medida de glicemia e enviar ao hospital (letalidade alta). Se possvel, iniciar hidratao endovenosa com soro fisiolgico 0,9% (1 litro em 1 hora) e 10 unidades insulina humana regular intramuscular, enquanto aguarda ambulncia. Na criana as doses devem ser calculadas de acordo com peso e faixa etria.

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Complicaes Agudas e Crnicas

14.4 Complicaes Crnicas Diabetes Mellitus


Representam um srio e oneroso problema de sade pblica,

comprometendo a qualidade de vida das pessoas acometidas. Podem ser prevenidas ou retardadas com um bom controle glicmico e pressrico, assim como outros fatores de risco especficos.

Retinopatia
Ocorrncia Incio do aparecimento por volta do 7 ano de diabetes, podendo estar presente no diagnstico do tipo 2. Cerca de 50% dos pacientes com 10 anos e 60 a 80% com 15 ou mais anos de doena tem retinopatia, a qual proliferativa na maioria deste ltimo grupo. Em Ribeiro Preto, estudo de prevalncia de retinopatia diabtica, na populao urbana adulta, mostrou que 12,1% da populao diabtica tem retinopatia. (Dissertao de Mestrado, Luciano Ambrsio Alves, FMRP-USP, 2004)

14 12 10 8 6 4 2 0 12,1 RD RDNP-L RDNP-M RDNP-G RDP 1,5 2,3 3,0

5,3

Retinopatia

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Complicaes Agudas e Crnicas

Fatores de risco Maior risco no DM tipo 1 que no tipo 2, durao do diabetes, mau controle glicmico prolongado, hipertenso arterial, presena de nefropatia diabtica e gravidez (maior risco para surgimento ou progresso)

Evoluo Sem sintomas at estados avanados. A evoluo pode ser acompanhada atravs de fundoscopia, e segue a sequncia mostrada no grfico acima: retinopatia diabtica no proliferativa leve, moderada e grave (RDNP-L,M,G, microaneurismas, microhemorragias e exsudatos) e retinopatia diabtica

proliferativa (RDP, com neovasos), maculopatia e amaurose. Rastreamento com fundoscopia sobre midrase ou retinografia com luz infravermelha sem midrase Tipo 1 = Anual, a partir do 5 ano de diagnstico Tipo 2 = Anual a partir do diagnstico Indicaes para encaminhamento ao oftalmologista Anualmente com rotina, na gestao iniciada ou planejada, na presena de neovascularizao ou edema de mcula, quando houver reduo da acuidade visual. Tratamento Fotocoagulao da retina a laser ou vitrectomia em servios especializados Outras formas de doena ocular no diabetes Cataratas e lcera de crnea
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Complicaes Agudas e Crnicas

Nefropatia
Ocorrncia No tipo 1, 30-40% dos pacientes desenvolvero nefropatia num perodo de 10-30 anos, aps o incio da doena. No tipo 2, aps 20 anos de doena 5-10% apresentam nefropatia. Fatores de risco Durao do diabetes, mau controle glicmico prolongado, hipertenso arterial e raa negra, tabagismo. Fatores agravantes Hipertenso arterial, obstruo urinria, infeco urinria de repetio, drogas nefrotxicas (contrastes radiolgicos endovenosos, antiinflamatrios, aspirina em altas doses, acetaminofen por uso prolongado, aminoglicosdeos). Diagnstico de acordo com excreo urinria de albumina em 2 ocasies Normal: normoalbumnuria < 30 mg/24 horas Nefropatia incipiente: Microalbuminria = 30 299 mg/24 horas Nefropatia clnica: Macroalbuminria/Proteinria 300 mg/24 horas

Tratamento Normal: solicitar Proteinria anualmente, se < 300 mg/24 horas, solicitar microalbuminria e se < 30 mg/24 horas, retestar anualmente Nefropatia incipiente: Tratar hipertenso se existir, considerar inibidores enzima de converso (enalapril, captopril) e/ou bloqueador receptor de angiotensina 1 (losartan), e verificar potssio srico Nefropatia clnica: Se no houver retinopatia, encaminhar ao nefrologista para excluir outras formas de nefropatia, tratar hipertenso com IECA e/ou BRA. Verificar creatinina: se <1,3 retestar de 6 em 6 meses; se 1,3-2,5

considerar dieta hipoprotica e retestar em 1-3 meses e se > 2,5 mg/dl encaminhar ao Nefrologista
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Complicaes Agudas e Crnicas

Neuropatia
Ocorrncia Complicao crnica mais comum, 40% dos pacientes apresentam alguma forma de neuropatia Tipos Polineuropatia simtrica distal sensitivo-motora Neuropatia focal Neuropatia autonmica Fatores de risco Mau controle glicmico, durao do diabetes, alcoolismo, idade, tabagismo , hipertenso, sexo masculino. Rastreamento Questionar presena de dor, parestesias, insensibilidade extremidades, fraqueza muscular, tonturas posturais, incapacidade de perceber hipoglicemia, diarria, nuseas, vmitos, disfuno esfincteriana, disfuno sexual. Examinar presso em p e deitado, sensibilidade dos ps com monofilamento de 10 g, reflexos miotticos e sensibilidade vibratria (diapaso) Tratamento polineuropatia simtrica distal: Sintomtico: Analgsicos (AAS e Paracetamol); carbamazepina;

antidepressivos tricclicos; fenotiaznicos; capsaicina tpica Vide recomendaes NEUROALAD 2009 Educao paciente quanto insensibilidade Calados especiais, emolientes para o ps e fisioterapia

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Complicaes Agudas e Crnicas

Macroangiopatia

Formas de apresentao e ocorrncia: - Cardiopatia isqumica: 7,5% homens e 13,5% mulheres entre 45 e 60 anos Aterosclerose das Coronrias Principais (angina, infarto do miocrdio, morte sbita) e Doena Coronariana de Pequenos Vasos (insuficincia cardaca, arritmias, morte sbita) - Doena Cerebrovascular: 4,8% entre 45 e 60 anos, 12,7% entre 65 e 74 anos - Doena Vascular Perifrica: 8% no diagnstico de DM2, 45% aps 20 anos Fatores de risco associados: Hipertenso, dislipidemia, obesidade, tabagismo, idade Rastreamento: Pesquisa de pulsos arteriais nas extremidades e cartidas e de sopros carotdeos nas consultas de rotina. Alteraes de onda T e do segmento ST em ECG (solicitar anualmente). Pesquisar fatores de risco. Objetivos das intervenes teraputicas: Vide Tabela Metas (item 12 deste protocolo) Cessao do tabagismo

Opes teraputicas nos casos j instalados: (atendimento especializado) Antiagregantes plaquetrios (AAS 100-300 mg/dia), hipolipemiantes, Pentoxifilina, cilostazol, Nitratos, Bloqueadores de clcio, Beta-bloqueadores cardio-seletivos, clopidogrel, cirurgia de revascularizao.

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Complicaes Agudas e Crnicas

Dislipidemia
Classificao laboratorial Hipercolesterolemia isolada (aumento colesterol total-CT e/ou LDLcolesterol-LDL-C) Hipertrigliceridemia isolada (aumento de triglicrides TG) Hiperlipemia mista (aumento CT e TG) Diminuio isolada do HDL-colesterol (HDL-C) ou associada a aumento dos TG ou LDL-C. Classificao etiolgica Dislipidemia primria origem gentica Dislipidemia secundria Causadas por doenas ou uso de medicamentos: hipotiroidismo, diabetes mellitus, sndrome nefrtica, insuficincia renal crnica, obesidade, alcoolismo, ictercia obstrutiva, diurticos em altas doses, betabloqueadores, corticosterides, anabolizantes. Estratificao do Risco - IV Diretriz de Dislipidemia e Preveno da aterosclerose Fase 1 Critrios para identificao de pacientes de alto risco de eventos coronarianos - Doena arterial coronria manifesta, atual ou prvia (angina estvel, isquemia silenciosa, sndrome coronria aguda ou cardiomiopatia isqumica) - Doena arterial cerebrovascular (acidente vascular cerebral isqumico ou ataque isqumico transitrio) - Doena aneurismtica ou estentica de aorta abdominal ou seus ramos - Doena arterial perifrica - Doena arterial carotdea (estenose maior ou igual a 50%) - Diabetes mellitus tipo 1 ou 2

Fase 2 Escore de risco de Framinghan (ERF) (vide anexos) Probabilidade de risco de infarto ou morte por doena coronariana em 10 anos: Baixo risco (menor que 10%), risco intermedirio (10 a 20%), alto risco ou diabticos (maior que 20%).

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Complicaes Agudas e Crnicas

Fase 3 Fatores agravantes de risco - Histria familiar de doena coronria prematura (parente de primeiro grau masculino < 55 anos ou feminino < 65 anos - Sndrome Metablica - Micro ou macroalbuminria (> 30 g/min) - Hipertrofia ventricular esquerda - Insuficincia renal crnica (creatinina > 1,5 mg/dl ou clearence creatinina < 60 ml/min - Protena C reativa de alta sensibilidade > 3 mg/L na ausncia de etiologia no aterosclertica - Exame complementar com evidncia de doena aterosclertica subclnica - Escore de clcio coronrio >100 ou > percentil 75 para idade e peso - Espessamento de cartida (IMT) mximo > 1 mm - ndice tornozelo braquial ITB < 0,9

Fase 4 - Medidas teraputicas iniciais e perodo de reavaliao Estrato Baixo risco Risco intermedirio Alto risco Arterosclerose manifesta Medida teraputica inicial Mudana de Estilo Vida (MEV) MEV MEV + tratamento farmacolgico MEV + tratamento farmacolgico Reavaliao das metas 6 meses 3 meses 3 meses Individualizada

Fase 4 Metas para teraputica preventiva com hipolipemiantes Risco em 10 anos Baixo risco Risco intermedirio Alto risco ou diabticos Arterosclerose significativa Homens Mulheres Diabticos < 10% 10 a 20% > 20 % > 20 % Metas teraputica (mg/dl) LDL-C < 160 < 130 < 100 (opcional , 70) < 70 HDL-C 40 50 50 no HDL-C < 190 < 160 < 130 (opcional <100) < 100 TG < 150 < 150 < 150

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Complicaes Agudas e Crnicas

Tratamento: Mudana de estilo de vida (MEV) e medicamentoso A) Tratamento diettico: Para a hipercolesterolemia recomenda-se dieta pobre em colesterol e gorduras saturadas (vide impresso em anexos). Para a hipertrigliceridemia, os que apresentam sndrome quilomicronemia, devem reduzir ingesto de gordura total da dieta. Na hipertrigliceridemia secundria obesidade e diabetes, recomenda-se respectivamente, dieta hipocalrica, restrio de carboidratos e compensao do DM. Absteno do consumo de lcool recomendada em todos os casos de dislipidemia. B) Atividade fsica: Devem ser adotadas, com freqncia de 5 a 7 vezes por semana, sesses em mdia de 30 a 40 minutos por dia de atividade fsica aerbica. C) Interrupo do tabagismo: O tabagismo deve ser combatido de forma agressiva. O tratamento passa por duas etapas, a abordagem cognitiva comportamental e o tratamento medicamentoso. A Secretaria Municipal dispe de um servio especfico para este fim na UBDS Central. D) Tratamento medicamentoso: iniciar dependendo do risco e se as metas no foram atingidas Estatinas, ou vastatinas ou inibidores da HMG-CoA redutase:

Medicamentos de escolha para reduzir o LDL-C em adultos. Assim para o tratamento adequado devem ser atingidas as metas propostas, utilizando-se as doses necessrias (sinvastatina 20-80 mg, pravastatina 20-40 mg, fluvastatina 10-80 mg, atorvastatina 10-80 mg). Uma vez estabelecido o tratamento este dever ser seguido por tempo indeterminado. Para identificar possveis efeitos adversos recomenda-se a dosagem dos nveis basais de TGO, TGP e CPK e a repetio na primeira reavaliao ou a cada aumento de dose. As estatinas devem ser suspensas caso haja dor muscular, aumento progressivo da creatinofosfoquinase (CPK) ou aumento da CPK > 10 vezes limite superior da normalidade (LSN). Nestas situaes, aps normalizao do distrbio, dose menor ou outra estatina pode ser tentada. Caso haja aumento das transaminases > 3 vezes o limite LSN, um novo

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Complicaes Agudas e Crnicas

exame dever ser feito para confirmao e outras etiologias avaliadas. A reduo da dose ou a suspenso da estatina dever ser baseada no julgamento clnico. No h contra-indicao do uso de estatina em pacientes com doena heptica crnica ou esteatose no alcolica. Entretanto, contra-indicado seu uso em hepatopatias agudas. Fibratos: So indicados no tratamento da hipertrigliceridemia endgena quando houver falha das MEV ou quando esta for muito elevada (> 500 mg/dl). Dose dos fibratos (bezafibrato 600 mg/dia, fenofibrato 250 mg/dia, fenofibrato micronizado 200 mg/dia, ciprofibrato 100 mg/dia, etofibrato 100 mg/dia, genfibrosila 600 mg/dia). A associao genfibrosila e estatina proscrita. Nas dislipidemias mistas a associao de outros fibratos e estatina deve ser cautelosa, com monitorizao laboratorial mais freqente. cido acetil saliclico (AAS): 100 mg/dia, deve ser prescrito para indivduos de alto risco de eventos cardiovasculares, que no apresentem

contraindicaes para seu uso. Proscrito com indivduos com presso arterial descontrolada . Controverso o uso na preveno primria de doena cardiovascular. Inibidores da enzima de converso (IECA): Devem ser prescritos para indivduos em preveno secundria, principalmente os com disfuno ventricular esquerda ou para diabticos com algum outro fator risco associado ou nefropatia. Betabloqueadores: Para indivduos que sofreram IAM Padronizao SMS: Sinvastatina 20 mg, AAS 100 mg, enalapril 10 mg, captopril 25 mg, propranolol 40 mg. As outras estatinas e fibratos so padronizados no Componente Especializado, para informaes para prescrio: www.saude.ribeiraopreto.sp.gov.br, assistncia farmacutica.

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Protocolo de Distribuio e Reutilizao de Seringas na Insulinoterapia Domiciliar

15. PROTOCOLO DE DISTRIBUIO E REUTILIZAO DE SERINGAS NA INSULINOTERAPIA DOMICILIAR DE PESSOAS COM DIABETES

Padronizao da Seringa
Descrio: Para adultos

Seringa descartvel de 1ml, com agulha fixa de 13 x 3,3 mm, em polipropileno, estril. Graduada em 100 unidades, escala de duas em duas unidades. A seringa no dever possuir espao morto e dever ter mbolo de corte reto garantindo a preciso na dosagem. Embalagem individual estril, com dados de identificao e procedncia, data e tipo da esterilizao e tempo de validade. Para crianas ou indivduos com IMC que necessite agulha mais curta (IMC < 25 Kg/m 2) Seringa descartvel de 0,5 ml, com agulha fixa de 8,0 x 0,3 mm, em polipropileno, estril. Graduada em 50 unidades, escala de uma em uma unidade. A seringa no dever possuir espao morto e dever ter mbolo de corte reto garantindo a preciso na dosagem. Embalagem individual estril, com dados de identificao e procedncia, data e tipo da esterilizao e tempo de validade. Justificativas: A ausncia de espao morto proporciona uma economia de 5 unidades de insulina por aplicao, alm de garantir a dose correta na mistura.

Agulha mais fina, portanto menos dor. Menor manipulao, portanto menor risco de contaminao. Graduao padronizada em unidades de insulina, portanto menor probabilidade de erro na aplicao da dose prescrita. Comercializada por mais de uma empresa, o que propicia opes no processo de compras.

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Protocolo de Distribuio e Reutilizao de Seringas na Insulinoterapia Domiciliar

Aplicao de Insulina
As pessoas que necessitam de insulinoterapia devero ser capazes de desenvolver habilidades para a auto-aplicao mediante processo educativo. Na identificao de qualquer dificuldade par o desempenho da auto-aplicao, deve-se solicitar a presena de um familiar para proceder aos

encaminhamentos pertinentes. Antes de cada aplicao, as mos e o local de aplicao devem ser cuidadosamente limpos. A tampa do frasco deve ser limpa com lcool. Para a insulina NPH, o frasco deve ser suavemente friccionado na palma das mos. Na mistura das insulinas NPH e Regular (R), a insulina Regular deve ser aspirada primeiro. A insulina deve ser aplicada no tecido subcutneo, por meio de uma prega na pele e posiciona a agulha em ngulo de 90 A aspirao e aplicao devero ser realizadas com o mesmo conjunto de seringa e agulha. Em relao ao rodzio recomenda-se esgotar as possibilidades de aplicao em uma mesma regio antes de iniciar em outra. As caractersticas da insulina devem ser observadas sempre. Na presena de qualquer alterao (na cor, grumos, dentre outros), no dever ser utilizada e troc-la na Unidade de Sade. A insulina em uso, aps aberta dever ser mantida em local refrigerado de 2 a 8 C ou em temperatura ambiente, evitando as temperaturas extremas e exposio ao sol. Destaca-se orientar sobre a relao entre a ao da insulina, atividade fsica , dieta e local de aplicao . Observar locais de aplicao (vermelhido, calor, dor, caroo, depresso) e orientar paciente a procurar servio de enfermagem.

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Protocolo de Distribuio e Reutilizao de Seringas na Insulinoterapia Domiciliar

Descarte da Seringa
Orientar que o descarte da seringa no deve ser feito em lixo comum . Colocar conjunto de seringas/agulhas e lancetas utilizadas em frasco rgido e levar para unidade de sade para descarte adequado As seringas devem ser de uso pessoal, pelo risco de contaminao com vrus , como os da hepatite e/ou imunodeficincia adquirida (HIV)

Locais de Aplicao X Ordem Decrescente de Absoro


Abdmen > Braos (Externa e Superior) >Glteo > Coxas (Anterior e Lateral) (desconsiderando atividade fsica)

Tcnica de Reutilizao e Nmero de Aplicaes


4 aplicaes/seringa com agulha fixa sem mistura de insulina, pois a frequncia de reutilizao encontrada na literatura foi de 4 a 7 aplicaes, com risco mnimo de contaminao e preservando a agulha em condies favorveis. Para os pacientes que utilizam mistura recomendaremos reutilizao de 2 vezes. Aps a aplicao reencapar a agulha com cuidado e guardar em geladeira junto com a insulina. Na falta de geladeira deixar o frasco de insulina e seringa em local fresco. Exemplo: ao lado do filtro de gua sem receber calor ou luz solar No ferver, no lavar com gua ou lcool, e no passar algodo com lcool no conjunto seringa e agulha. Ressaltamos: a reutilizao da seringa dever ser sempre pelo mesmo paciente e no domiclio. Para a reutilizao, devem ser ainda considerados os seguintes aspectos: ausncia de ferida aberta nas mos, infeces de pele no local da aplicao e que o diabtico tenha destreza manual , ausncia de tremores e boa acuidade visual , sendo capaz de reencapar a agulha com segurana O nmero de seringas a serem fornecidas, pode ser observado na tabela abaixo:

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Protocolo de Distribuio e Reutilizao de Seringas na Insulinoterapia Domiciliar

Fornecimento de seringas de insulina conforme e nmero de aplicaes dirias, com e sem mistura de insulinas
Aplicao de insulina NPH Nmero de aplicaes dirias 1 2 3 Nmero de aplicaes dirias 1 2 3 Nmero de aplicaes dirias 1 2 3 Nmero de seringas/ms 8 16 24 Nmero de seringas/ms 8 16 24 Nmero de seringas/ms 16 32 48

Aplicao de insulina Regular

Aplicao de mistura insulina NPH + regular

Armazenamento da Insulina
A conservao e o armazenamento das insulinas em frascos devem ser realizados conforme as recomendaes do fabricante. O frasco de insulina fechado deve ser armazenado sob refrigerao entre 2 a 8 C, o mais longe possvel do congelador. A porta do refrigerador deve ser evitada, pois pode haver risco de queda do frasco, durante as aberturas vrias vezes ao dia. Os frascos de insulinas abertos ou fechados tambm podem ser armazenados em temperaturas entre 15 a 30 C, elas devem ser utilizadas por um perodo de um ms e desprezadas aps este perodo. As insulinas preparadas com antecedncia em seringas, seja insulina nica (regular ou NPH) ou misturada devem ser mantidas no refrigerador em posio horizontal, com as agulhas voltadas para cima e devem ser aplicadas em at 30 dias. Desprezar os frascos de insulina que apresentarem mudana de cor, grumos ou flocos. No utilizar recipiente com isopor dentro do refrigerador. Guardar as insulinas e as seringas em um recipiente plstico, fechado, prximo a parte do refrigerador destinada colocao de verduras e legumes Durante as viagens a insulina deve ser transportada em recipiente de isopor mas, sem contato com gelo. Os frascos de insulina tambm devem ser protegidos de temperaturas elevadas e da exposio luz solar.

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Monitorizao da Glicemia e da Presso Arterial

16. MONITORIZAO DA GLICEMIA E DA PRESSO ARTERIAL

Protocolo de Automonitorizao da Glicemia


A complexidade do diabetes mellitus, seu carter crnico e suas complicaes exigem freqentes perodos de maior ateno, superviso mdica e

acompanhamento pela equipe de sade. A avaliao de rotina da glicemia capilar deve ser realizada para acompanhar a adeso s orientaes fornecidas e fornecer dados para mudana teraputica para alcanar melhor controle glicmico e assim prevenir complicaes agudas e crnicas A automonitorizao da glicemia fornece dados em tempo real. ela uma ferramenta educacional para os pacientes diabticos tipo 1 e tipo 2. As linhas de referncia das vrias organizaes de diabetes, variam nos seus nveis de especificidade em relao frequncia e ao horrio da sua realizao. Atualmente, o paciente pode realizar ele mesmo, os testes glicmicos de que necessita para a avaliao de seu controle. Seria quase impossvel um esquema perfeito de monitorizao da glicemia, adequado para todos os pacientes diabticos. Considerando o conceito atual de que tanto as glicemias de jejum como as ps-prandias so determinantes da hemoglobina glicada, cabe ao mdico e a equipe de sade orientar os diferentes horrios dos testes para cada paciente. As freqncias recomendados pela Conferncia Global Consensual sobre automonitorizao da glicemia de 2005 so: - Pacientes no alvo glicmico ou acima e com mltiplas doses de insulina ou usando bomba de infuso de insulina: 3 ou 4 vezes por dia. Muitos podem requerer mais monitorizaes se estiverem acima da meta ou vivenciando hipoglicemias freqentes. - Pacientes acima do alvo que utilizam agentes orais e mais uma dose insulina diria ou apenas agentes orais: 2 vezes por dia. - Pacientes no alvo que utilizam agentes orais ou uma dose insulina ao dia : 1 vez por dia. - Pacientes no alvo que utilizam agentes orais mais uma dose insulina: 1 vez por dia. - Pacientes no alvo ou acima do alvo utilizando tratamento no farmacolgico: 1 perfil glicmico semanal.

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Monitorizao da Glicemia e da Presso Arterial

A freqncia recomendada ir depender do tipo de terapia, do grau de controle glicmico, do risco de hipoglicemia , da necessidade de ajuste de tratamento a curto prazo, de situaes especiais (gravidez, doena intercorrente,

desconhecimento de hipoglicemia). Situaes especiais ou casos de difcil controle, que necessitem um nmero maior de testes, devero ser comunicadas farmcia. A Secretaria Municipal da Sade est disponibilizando glicosmetro,

lancetador, fitas reagentes e lancetas para os pacientes usurios de insulina: O fornecimento e treinamento realizado pelo farmacutico (a) das unidades mediante agendamento prvio. A entrega de tiras e lancetas realizada juntamente com a insulina, mediante entrega de tabela de perfil glicmico. A adeso ao monitoramento fundamental para manuteno do paciente no programa e estimularmos a obteno de um o bom controle glicmico. O programa de automonitorizao da glicemia proporciona maior adeso ao tratamento, melhor esquema de insulinizao, conscientizao dos usurios e equipe de sade quanto importncia do bom controle do diabetes, alm de uma valorizao do servio de sade municipal e do atendimento multiprofissional (mdico, enfermagem, farmacutico e outros)

Recomendao de freqncia de automonitorizao da glicemia - SMSRP Tipo de diabetes + terapia Frequncia Tipo 1 ou tipo 2 com insulina basal (NPH ou anlogo) + bolus alimentar (regular ou ultra3-4 X/dia (3 pr-prandial e ao deitar) rpida as refeies) e correes dependendo da glicemia e contagem de carbohidratos Tipo 1 ou tipo 2 com insulina basal (NPH ou 2 3 x/dia (jejum, ps-prandial ou ao anlogo) + dose fixa de insulina regular ou deitar) ultrarpida Tipo 2 com 2-3 doses NPH (jejum, almoo e 1 - 2 x/dia com alternando horrios ao deitar) do perfil glicmico Tipo 2 com 1 dose NPH cedo, associado ou 1x/dia ou 4x/semana alternando no com antidiabtico oral horrios do perfil glicmico (jejum ou ps caf, almoo, jantar ou ao deitar) Tipo 2 com antidiabtico oral + insulina NPH 1x/dia ou 4x/semana alternando ou anlogo ao deitar horrios do perfil glicmico Diabetes gestacional em insulinoterapia 3-4 x/dia Diabetes gestacional sem insulinoterapia 1x/dia alternando horrios do perfil glicmico Tipo 2 sem insulinoterapia Encaminhamento para realizao de (no recebem glicosmetros e tiras para glicosimetria na unidade de sade, automonitorizao) especificando freqncia e horrios

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Monitorizao da Glicemia e da Presso Arterial

Monitorizao Residencial da Presso Arterial (MRPA)


A MRPA o registro da PA, que pode ser realizado obtendo-se trs medidas pela manh, antes do desjejum e da tomada de medicamento, e trs noite, antes do jantar, durante cinco dias, ou duas medidas em cada sesso, durante sete dias, realizadas pelo paciente ou por outra pessoa capacitada, durante a viglia, no domiclio ou no trabalho, com equipamentos validados. No h, neste momento, protocolos universalmente aceitos para a MRPA. Sua maior utilizao pode superar muitas limitaes da tradicional medida da PA no consultrio, sendo mais barata e de mais fcil execuo que a MAPA, embora com limitaes, como, por exemplo, a no avaliao da PA durante o perodo de sono. desejvel que a MRPA torne-se um componente de rotina da medida da PA para a maioria dos pacientes com hipertenso conhecida ou suspeita, contribuindo para o diagnstico e o seguimento da HAS. A MRPA no deve ser confundida com a AMPA. H vantagens e desvantagens com o seu uso, do mesmo modo que com a AMPA. Apesar de no haver um consenso na literatura em relao a critrios de normalidade, so consideradas anormais medidas de PA > 130/85 mmHg.

Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial (MAPA)

A MAPA o mtodo que permite o registro indireto e intermitente da PA durante 24 horas ou mais, enquanto o paciente realiza suas atividades habituais durante os perodos de viglia e de sono. Uma das suas caractersticas mais especficas a possibilidade de identificar as alteraes do ciclo circadiano da PA, sobretudo as alteraes durante o sono, que tm implicaes prognsticas considerveis. Tm-se demonstrado que esse mtodo superior medida de consultrio em predizer eventos clnicos, tais como: infarto do miocrdio, acidente vascular enceflico, insuficincia renal e retinopatia. So consideradas anormais as mdias de PA de 24 horas > 125 x 75 mmHg, viglia > 130 x 85 mmHg e sono > 110/70 mmHg. A Secretaria Municipal da Sade de Ribeiro Preto est analisando a viabilizao da implantao deste mtodo nas UBDS. Por enquanto, os casos necessrios, devem ser encaminhados para o nvel tercirio (Hospital das Clnicas Campus) atravs da UBDS.
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Monitorizao da Glicemia e da Presso Arterial

Auto Medida da Presso Arterial (AMPA)


A automedida da presso arterial (AMPA) foi definida pela World Hypertension League (1988) como a realizada por pacientes ou familiares, no profissionais de sade, fora do consultrio, geralmente no domiclio,

representando uma importante fonte de informao adicional. A principal vantagem da AMPA a possibilidade de obter uma estimativa mais real desta varivel, tendo em vista que os valores so obtidos no ambiente onde os pacientes passam a maior parte do dia. Na suspeita de Hipertenso do Avental Branco (HAB) ou Hipertenso Mascarada (HM), sugerida pelas medidas da AMPA, recomenda-se a realizao de MAPA ou MRPA para confirmar ou excluir o diagnstico. Os aparelhos semiautomticos de brao validados, com capacidade de armazenar dados em sua memria, so os dispositivos mais recomendados para a AMPA pela sua facilidade de manejo e confiabilidade. Aparelhos de coluna de mercrio e aneride apresentam inconvenientes, dificultando o seu manejo por pessoas usualmente no capacitadas no domiclio. A padronizao de um procedimento para AMPA fundamental para que pacientes e familiares possam ser orientados durante a consulta no ambulatrio. As recomendaes para medida domiciliar devem ser as mesmas adotadas. Valores superiores a 130/85 mmHg pela AMPA devem ser considerados alterados.

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17. PROGRAMA DE APRIMORAMENTO MULTIPROFISSIONAL EM HIPERTENSO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS (PAMHADM)

3 Este um programa de treinamento em servio, para formao de educadores


em hipertenso e diabetes, atravs de um convnio da Secretaria da Sade com a FUNDAP at o ano de 2003. Em 2004 estes bolsistas passaram a ser contratados pela Prefeitura Municipal de Ribeiro Preto. Este programa coordenado pelas reas tcnicas em diabetes e hipertenso do Programa do Adulto da Secretaria de Sade de Ribeiro Preto.

3 Total de 10 bolsistas nas seguintes reas:


Educao fsica, psicologia, terapia ocupacional, enfermagem e nutrio

3 Supervisores especficos para cada rea 3 Curso terico-prtico com durao de 1 ano 3 Atividades tericas ministradas por profissionais da Secretaria da Sade e
colaborao de professores convidados da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto -USP, FMRPUSP, UNIP, UNAERP, Centro Universitrio Baro de Mau
3

Bolsistas

proporcionam

atendimento

multiprofissional,

em

grupo

e/ou

individual, em unidades de sade determinadas pela equipe de coordenao e superviso no incio de cada ano, num trabalho em conjunto com equipe mdica, enfermagem e de farmcia das unidades de sade
3

Atividades desenvolvidas:
3 3 3 3 3 3

Atendimento especial de cada rea Visita domiciliar Atividade fsica 2-3 vezes/semana e atividades recreativas em data Grupos educativos Grupos de apoio psicolgico Desenvolvimento de um trabalho cientfico

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Contedo do Programa Educativo em Hipertenso e Diabetes

18. CONTEDO DO PROGRAMA EDUCATIVO EM HIPERTENSO E DIABETES Educao essencial para o sucesso do tratamento. Cada unidade de sade deve avaliar a melhor maneira para abordar a temtica junto populao diabtica e/ou hipertensa Todo indivduo e seus familiares devem saber: 1. O que diabetes e hipertenso, tipos e objetivos do tratamento 2. Necessidades nutricionais e como planej-la 3. Atividade fsica 4. Tipos de antihipertensivos e antidiabticos orais: aes, indicaes, horrio de tomada 5. Tipos de insulina: indicaes, tempo de ao , tcnicas de injeo, horrios e rotao dos locais de aplicao, reutilizao de seringas 6. Como proceder em emergncias (pico hipertensivo, hipoglicemia, hiperglicemia, doena intercorrente) 7. Complicaes associadas hipertenso e diabetes e seus sinais e sintomas e como preveni-las 8. Auto-monitorizao domiciliar dos nveis pressricos e glicmicos, significado dos resultados e aes a serem executadas 9. Cuidados com os ps para preveno de leses nos portadores de diabetes 10. Aspectos psicolgicos 11. Estimular a formao de associaes de suporte ao hipertenso e diabtico na comunidade Os grupos podem ser desenvolvidos por uma equipe multiprofissional, considerando grupos de pacientes com 10 a 15 pessoas. O contedo deste programa pode ser desenvolvido em sesses peridicas com durao de 1 a 2 horas. Como ferramenta poderemos utilizar os Mapas de Conversao em Diabetes (Diabetes Healthy Interactions e Federao Internacional de Diabetes) que estaro disponveis nas UBDS, para serem utilizados em todas as unidades.

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Preveno de Doenas Crnicas No Transmissveis Ncleo Passaporte Para a Sade

19. PREVENO DE DOENAS CRNICAS NO TRANSMISSVEIS NCLEO PASSAPORTE PARA A SADE

Exercite-se 30 minutos por dia No Fume Tenha um Peso Saudvel


Aes educativas de preveno primria e secundria, podero ser desenvolvidas em escolas, unidades de sade e empresas, estimulado estilo de vida sadavel na preveno e controle do diabetes, hipertenso e doenas cardiovasculares

Os Dez Passos para Alimentao Saudvel


1. Aumente e varie o consumo de verduras, legumes e frutas. Coma-os pelos menos cinco vezes ao dia. 2. Coma feijo uma vez ao dia, pelo menos quatro vezes na semana. 3. Reduza o consumo de alimentos gordurosos como carnes com gordura aparente, salsicha, mortadela, salgadinhos e frituras para no mximo uma vez por semana. 4. Reduza o sal. Tire o saleiro da mesa. 5. No pule refeies. Faa trs refeies e um lanche por dia. No lanche escolha uma fruta 6. Reduza o consumo de doces, bolos e biscoitos e outros alimentos ricos em acar para, no mximo, duas vezes na semana. 7. Reduza o consumo de lcool e refrigerantes. Evite o consumo dirio. Pare de fumar. 8. Faa refeies com calma e no na frente da televiso. Aprecie sua refeio. 9. Mantenha seu peso dentro de limites saudveis. Veja no servio de sade se o seu IMC est entre 18,5 e 24,9 Kg/m2. 10. Seja ativo. Pratique pelo menos 30 minutos de atividade fsica todos os dias. Suba escadas. No passe muitas horas assistindo TV.

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Preveno de Doenas Crnicas No Transmissveis Ncleo Passaporte Para a Sade

Recomendaes para Interrupo do Tabagismo


O tabagismo um fator risco cardiovascular importante, modificvel e exerce ao independente e muito significativa na aterosclerose. Assim sendo, deve ser sempre detectado e combatido de forma agressiva. O tratamento passa por duas etapas: a abordagem cognitiva e comportamental e a farmacoterapia. A Secretaria de Sade dispe de servio secundrio na UBDS Central, para onde as pessoas que desejam parar de fumar, podem ser encaminhadas.

A) Abordagem cognitiva e comportamental 1. Marcar uma data para a abandono do hbito de fumar importante. O ideal que seja dentro de duas semanas 2. Avise amigos, familiares e colegas de trabalho sobre a sua inteno de parar de fumar, solicitando o apoio de todos. 3. A presena de outros fumantes, em casa, dificulta o abandono do hbito de fumar. 4. Retire os cigarros de casa, do carro e do local de trabalho. 5. Ingesto de bebidas alcolicas est fortemente associado a recadas. 6. Orientar a pessoa sobre as respostas do organismo ao hbito de fumar, a exemplo da Sndrome de abstinncia. 7. Lembrar s pessoas que a que desejam para de fumar que a abstinncia total essencial. No se deve dar nem mesmo uma tragada

B) Farmacoterapia Critrios para utilizao de farmacoterapia 1. fumantes pesados (inalam 20 ou mais cigarros por dia); 2. fumantes que fumam o primeiro cigarros at 30 minutos aps acordar e fumam no mnimo 10 cigarros por dia 3. fumantes que j tentaram parar com a abordagem cognitiva e que no tiveram xito; 4. no haver contra-indicaes 5. avaliao do grau de dependncia nicotina pelo profissional de sade (clinicamente ou utilizando o escore do teste de Fagerstrm)

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Preveno de Doenas Crnicas No Transmissveis Ncleo Passaporte Para a Sade

Escore do Teste de Fagerstrm para fumante 1. Quanto tempo aps acordar voc fuma seu primeiro cigarro? a. Dentro de 5 minutos b. Entre 6 a 30 minutos c. Entre 31 e 60 minutos d. Aps 60 minutos (3) (2) (1) (0)

2. Voc acha difcil no fumar em lugares proibidos como igreja, bibliotecas, etc? a. Sim b. No (1) (0)

3. Qual o cigarro do dia que traz mais satisfao? a. O primeiro da manh b. Outros (1) (0)

4. Quantos cigarros voc fuma por dia? a. Menos de 10 b. De 11 a 20 c. De 21 a 30 d. Mais de 31 (0) (1) (2) (3)

5. Voc fuma mais freqentemente pela manh? a. Sim b. No (1) (0)

6. Voc fuma mesmo doente, quando precisa ficar a maior parte do tempo na cama? a. Sim b. No Grau de dependncia: 0 - 2 pontos = muito baixo 3 - 4 pontos = baixo 5 pontos = mdio 6 -7 pontos = elevado 8 -10 pontos = muito elevado (1) (0)

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Preveno de Doenas Crnicas No Transmissveis Ncleo Passaporte Para a Sade

Tratamento medicamentoso para interrupo do tabagismo Pode ser dividido em duas categorias: terapia com reposio e sem reposio de nicotina. Lembrar o paciente que nestes casos, ele deve abandonar completamente hbito de fumar, assim que iniciar essa forma de terapia, particularmente na terapia de reposio nicotnica.

Terapia de reposio de nicotina No Brasil, os medicamentos nicotnicos apresentam-se sob a forma de adesivos ou gomas de mascar contendo nicotina de liberao lenta. Quanto ao primeiro tipo, os adesivos podem ser indicados quando o escore de Fagerstrm estiver entre 8 10 pontos e/ou fumante de mais de 20 cigarros por dia, da seguinte forma: semana 1 -4 com adesivo de 21 mg a cada 24 horas; semana 5 8 com adesivo de 14 mg a cada 24 horas; semana 9 -12 com adesivo de 7 mg a cada 24 horas. Pacientes com escore de Fagerstrm entre 5 -7 e/ou fumantes de 10 a 20 cigarros por dia e que fumam seu primeiro cigarro nos primeiros 30 minutos aps acordar, utilizar o seguinte esquema: semana 1 -4 com adesivo de 14 mg a cada 24 horas; semana 5 -8 com adesivo de 7 mg a cada 24 horas Em relao s gomas de mascar de nicotina, elas podem ser indicadas para pacientes que fumam at 20 cigarros por dia e fumam seu primeiro cigarro nos 30 minutos aps acordar, da seguinte forma: semana 1 -4 com 1 tablete a cada 1 -2 horas; semana 5 8 com 1 tablete a cada 2 4 horas; semana 9 -12 com 1 tablete a cada 4 8 horas

Terapia com medicamentos no nicotnicos Primeira linha O antidepressivo bupropiona. critrio clnico pode-se utilizar a seguinte posologia: 1 comprimido de 150 mg pela manh 3 dias, 1 comprimido de 150 mg pela manh e outro 8 horas aps, a partir do 4 dia at completar 12 semanas. Ateno! Consultar contra-indicaes absolutas quanto ao uso deste frmaco.

Segunda linha O antidepressivo nortriptilina e o antihipertensivo clonidina, so considerados de segunda linha, pois apresentam mais efeitos colaterais.

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Definio de Indicadores de Desempenho de Programas de Atendimento a Diabticos e Hipertensos SBD 2009

20. DEFINIO DE INDICADORES DE DESEMPENHO DOS PROGRAMAS DE ATENDIMENTO A DIABTICOS SBD 2009 O objetivo das Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2009, definir os indicadores bsicos para avaliar a qualidade do atendimento a portadores de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e hipertenso arterial. Para essa avaliao, ser utilizado o protocolo a seguir, que pode ser preenchido on-line por pessoas autorizadas. O endereo eletrnico desse formulrio www.diabetes.org.br/sistqual2.0. Os dados obrigatrios so

indicadores internacionalmente reconhecidos como capazes de avaliar os componentes do atendimento com relao s medidas de processo e de desfechos. Os seguintes indicadores de processo so obrigatrios nos pronturios. Deve-se considerar pelo menos a realizao de uma medida nos ltimos 6 meses. Medidas de processos Medida da presso arterial (PA) sistlica e diastlica Medida da circunferncia abdominal Determinao da hemoglobina glicada (A1C) Determinao de lipoprotena de baixa densidade (LDL C) Realizao de pelo menos um exame de fundo de olho no ltimo ano Realizao de pelo menos um exame de avaliao da funo renal no ltimo ano Realizao de atividades educacionais relacionadas ao fumo Prescrio de uso de cido acetilsaliclico (AAS) Prescrio de uso de inibidores da enzima de converso de angiotensina (ECAs) Medidas de desfecho O valor a ltima hemoglobina glicada encontrada no pronturio O valor mais recente da PA O valor mais recente de LDL Lipoprotena de alta densidade (HDL) Segundo o interesse, podero ser includos outros indicadores, tais como: - Realizao de orientao nutricional e prticas de Educao fsica - Realizao de automonitoramento glicmico pelos usurios - Indicadores de satisfao do cliente, em relao ao servio

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Definio de Indicadores de Desempenho de Programas de Atendimento a Diabticos e Hipertensos SBD 2009

Cada um dos indicadores tem uma meta a alcanar e um sistema de pontos. Os servios ou os profissionais mdicos de sade podero ser classificados em trs nveis, dependendo do nmero de pontos alcanados. Esse sistema permitir que se estabeleam metas individuais ou coletivas para o ano seguinte. Um programa educacional de reciclagem poder ser aplicado a todos aqueles cujas avaliaes mostrarem indicadores abaixo da mdia. A SBD coloca que poder participar com seus profissionais desses programas educacionais. Dados Mnimos obrigatrios Indicador A1c .> 9% A1c < 7% PA < 140/90 PA < 130/80 Exame de olho Educao contra fumo Lipdeos completos LDL < 130 mg/dl LDL < 100 mg/dl Homens < 94 cm cintura Mulheres < 84 cm cintura Avaliao renal Avaliao do p Total Pontos Pontos necessrios para selo SBD Exigncia Inferior a 20% Pelo menos 40% Pelo menos 65% Pelo menos 35% Pelo menos 60% Pelo menos 80% Pelo menos 85% Pelo menos 63% Pelo menos 36% Pelo menos 50 % Pelo menos 50% Pelo menos 80% Pelo menos 80% 10 10 80 60 Nmero de pontos 10 5 10 5 10 5 5 7,5 2,5

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Parcerias

21. PARCERIAS

Liga de diabetes do Centro Acadmico Rocha Lima - Estudo de Prevalncia de Diabetes e Hipertenso - 1997

Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto - USP Campanhas educativas e de preveno de hipertenso e diabetes Educao continuada dos profissionais da rede municipal Projetos de Pesquisa Casa 5 Campus USP para orientao de pacientes em insulinoterapia

Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP

Universidade de Ribeiro Preto UNAERP

Centro Universitrio de Baro Maa

Universidade Paulista - UNIP

4.Outras Secretarias (Educao, Esportes, Cidadania, Infraestrutura)

5. Empresas privada

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Anexos

22. ANEXOS Dieta 1200 calorias - SMSRP Dieta 1500 calorias - SMSRP Dieta para diminuir colesterol - SMSRP Escore de Risco de Framinghan (ERF) HIPERDIA Sistema de cadastramento e acompanhamento de portadores de Hipertenso Arterial e/ou Diabetes Mellitus do Ministrio da Sade Tabela de Perfil Glicmico do Programa de Automonitoramento da glicemia da SMS Ribeiro Preto Termo responsabilidade na entrega do glicosmetro SMSRP Ficha de avaliao de feridas crnicas e planilha de curativos padronizados Servio de Atendimento Domiciliar SAD - SMSRP

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Anexos

* Mximo de 3 cafzinhos por dia

89

Anexos

VERSO DA DIETA 1200 CALORIAS

90

Anexos

91

Anexos

- Alface - Berinjela

VERSO DA DIETA 1500 CALORIAS

92

Anexos

Errata = abacaxi no uma exceo

93

Anexos

Verso da dieta para diminuir colesterol

94

Anexos

Escore de Risco de Framinghan (ERF) (IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemia e Preveno de aterosclerose)

95

Anexos

Escore de Risco de Framinghan (ERF) (IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemia e Preveno de aterosclerose)

96

Anexos

HIPERDIA Sistema de cadastramento e acompanhamento de portadores de hipertenso arterial e/ou diabetes mellitus Ministrio da Sade Departamento de Informtica do SUS hiperdia@datasus.gov.br Apresentao: O que o Sistema Hiperdia? o cadastramento e acompanhamento de portadores de hipertenso arterial e/ou diabetes mellitus. Objetivos Principais: Facililtar o monitoramento dos pacientes cadastrados no Plano Nacional de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus. Gerar informaes para a aquisio, dispensao e distribuio de medicamentos de forma sistemtica. Garantir insumos a todos os pacientes cadastrados e acompanhados. Responsabilidades: Gestor Federal Coordenar o Plano Nacional de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus; Acompanhar os portadores de hipertenso arterial e diabetes mellitus cadastrados por municpio, atravs do Sistema Hiperdia; Garantir o fornecimento dos medicamentos padronizados a todos os pacientes cadastrados. Gestor Estadual Coordenar o Plano Estadual de Hipertenso e Diabetes Mellitus; Assessorar os municpios na adeso ao Programa; Assessorar os municpios na implantao local do Sistema de Cadastro Nacional de Portadores de Hipertenso e Diabetes Mellitus; Monitorar e Avaliar o cumprimento por parte dos municpios. Gestor Municipal Aderir ao Programa Nacional de Assistncia Farmacutica Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus, atravs do Termo de Adeso; Cadastrar e acompanhar os pacientes no Hiperdia, garantindo o recebimento dos medicamentos padronizados.

97

Anexos

98

Anexos

VERSO HIPERDIA

99

Anexos

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Anexos

Prefeitura Municipal de Ribeiro Preto


Estado de So Paulo

Secretaria da Sade
TERMO DE COMPROMISSO Hygia _______________________________________________________ , portador do Carto Nacional de Sade nmero____________________________,morador a _____________________________________________ nmero______________complemento_______________CEP__________________,fone__________________, Ribeiro Preto, recebi da unidade de Sade _________________________, na data de __/__/_____, 1 (hum) glicosmetro da marca ________n__________, lancetador marca ______n_______ para controle e tratamento do Diabetes Mellitus . Estou ciente da minha inteira responsabilidade na guarda e conservao do aparelho a mim cedido , uma vez que pertence a Secretaria Municipal da Sade de Ribeiro Preto. Do mesmo modo tambm estou ciente que este aparelho destina-se a meu uso pessoal, apenas na forma e segundo as indicaes a mim fornecidas pela equipe desta unidade de sade, no estando autorizado a ced-lo para uso de terceiros. Em caso de perdas ou roubo, dever ser elaborado e apresentado Boletim de Ocorrncia. Comprometo-me a devolv-lo para troca por aparelho novo, caso haja mudana de marca no fornecimento de tiras Ribeiro Preto, __ de ____________ de 200_

Nome e assinatura do paciente ou responsvel

Assinatura e carimbo do responsvel da unidade

Prefeitura Municipal de Ribeiro Preto


Estado de So Paulo

Secretaria da Sade
TERMO DE COMPROMISSO Hygia __________________________________________________________ , portador do Carto Nacional de Sade nmero_______________________,morador a ___________________________________________________ nmero________,complemento____________CEP __________________, fone _________________________, Ribeiro Preto, recebi da unidade de Sade _________________________, na data de __/__/_____, 1 (hum) glicosmetro da marca ________n__________, lancetador marca ______n_______ para controle e tratamento do Diabetes Mellitus . Estou ciente da minha inteira responsabilidade na guarda e conservao do aparelho a mim cedido , uma vez que pertence a Secretaria Municipal da Sade de Ribeiro Preto. Do mesmo modo tambm estou ciente que este aparelho destina-se a meu uso pessoal, apenas na forma e segundo as indicaes a mim fornecidas pela equipe desta unidade de sade, no estando autorizado a ced-lo para uso de terceiros. Em caso de perdas ou roubo, dever ser elaborado e apresentado Boletim de Ocorrncia. Comprometo-me a devolv-lo para troca por aparelho novo, caso haja mudana de marca no fornecimento de tiras Ribeiro Preto, __ de ____________ de 200_

Nome Assinatura do paciente ou responsvel

Assinatura e carimbo do responsvel da unidade

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Anexos

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Anexos

PLANILHA CONTROLE MENSAL- COBERTURAS PARA CURATIVO UNIDADE: ______________________________________________MS:______________ANO:__________

PRODUTOS

ESTOQUE ANTERIOR

ENTRADA

SADA

ESTOQUE ATUAL

N PAC SEGUIDOS

N CURATIVOS REALIZADOS

QTE SOLICITADA

QTE AUTORIZADA

Carvo ativado e prata 10x10 pl Carvo Ativado e alginato 10x10- pl Fita Alginato clcio e sdio

Hidrocolide 10x10 pl Hidrocolide 15x15 pl Hidrocolide pasta Hidrogel sem alginato

Hidrogel com alginato de clcio tb Espuma hidropolmero Filme transparente adesivo A reposio destes materiais ser autorizada pelo SAD mediante a avaliao deste relatrio. A solicitao dever ser encaminhada atravs de Pedido Interno Mensal de Materiais, juntamente com as planilhas (relao de pacientes e controle mensal). Enfermeiro responsvel: _____________________ Data ____/ ____/ ____.

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Bibliografia Consultada e Recomendada

22. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA E RECOMENDADA AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Insulin Administration. Diabetes Care, v. 27, suppl.1, p. 106-109. Janeiro, 2004. ASSOCIAO LATINOAMERICANA DE DIABETES. Guia prtico para manejo da polineuropatia diabtica. NEURALAD. Revista da Associao Latinoamericana de Diabetes. v. XVIII, supl1. Maro, 2010. ATENO SADE DO ADULTO - Protocolo de Enfermagem, Programa de Sade da Famlia da Cidade de So Paulo, Secretaria Municipal da Sade de So Paulo, 2003. BLOOM, A. Syringes for Diabetics. British Medical Journal: London. 1985. BOSI, P. L.; CARVALHO, A. M.; CONTRERA, D.; CASALE, G.; PEREIRA, M. A.; GRIONNER, M. F.; DIOGO, T. M.; TORQUATO, M. T. C. G.; OISHI, J.; LEAL, A. M. O. Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in the urban population aged 30-79 years of the city of So Carlos, So Paulo. Arq Bras Endocrinol Metab. v. 53(6), p. 726-32. 2009. CURSO DE ATUALIZAO EM DIABETES PARA PROFISSIONAIS DE SADE. Maria Teresa da Costa Gonalves Torquato, Ana Emlia Pace Ferraz, Maria Lcia Zanetti, Renan Magalhes Montenegro Jr, Carla Regina Souza, Milton Csar Foss. Ribeiro Preto. 1999 DIRIO OFICIAL. Portaria n.de 078 de fevereiro de 1986. DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. 2009 GROSS, J. L. Detecao e tratamento das complicaes crnicas do diabete melito. Consenso Brasileiro. Arq. Bras.Endocrinol Metab. v. 43, n. 1. Fevereiro, 1999. HISSA, M. N.; MONTENEGRO, R. M.; COLARES, F. A. N. Reutilizao de seringas descartveis de insulina; diminuio de custos no tratamento do diabetes insulino-dependente. Arq. Bras. Endocrinol. Metabol. v. 31, n. 4, p. 78-80. Dezembro, 1987. MAC CARTHY, J. A.; SINK JR, P.; COVARRUBIAS, B. M. Reevaluation of single: use insulin syringes. Diabetes Care. v. 11, n. 10. Novembro/Dezembro, 1988. MALERBI, D.; FRANCO, L. J.; Brazilian Cooperative Group on the Diabetes Prevalence. Multicenter Study of the prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in the urban Brazilian population aged 30-69 years. Diabetes Care. v. 15, n. 11, p. 1509- 16. 1992 MINISTRIO DA SADE. Diabetes Mellitus - Guia Bsico para Diagnstico e Tratamento. Braslia, 1996. MINISTRIO DA SADE. Manual de Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus. 2002. NEGRATO, C. A.; PENICHE, J. B. Reutilizao de Seringas Descartveis e Insulinoterapia. Bauru, 1986.
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Bibliografia Consultada e Recomendada

PHILIPPI, S. T. et al. Pirmide Alimentar Adaptada: guia para escolha dos alimentos. Rev. Nutr.: Campinas. v. 12, n. 1, p. 65-80., Janeiro/Abril, 1999. PACE, A. E.; CARVALHO V. F. Cuidados de enfermagem na preveno das complicaes crnicas nos ps da pessoas com diabetes mellitus. Manual de Enfermagem. Captulo V, p. 124-136. PACE, A. E.; FOSS, M. C.; OCHOA-VIGO, K.; HAYASHIDA, M. Fatores de risco para complicaes em extremidades inferiores de pessoas com diabetes mellitus. Revista Brasileira de Enfermagem: Braslia. v. 55, n. 5, p. 514-521. Setembro/Outubro, 2002. PICKUP, J. C.; WILLIAMS, G. Textbook of Diabetes. Blackwell Science Ltda, 1997. PORTAL DA SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE DE RIBEIRO PRETO. www.saude.ribeiraopreto.sp.gov.br. SCAIN, S. F. Reutilizao de seringa descartvel para aplicao de insulina. Revista do HCPA. v. 5, n. 2. Dezembro, 1995. SECRETARIA DE ESTADO DA SADE. Distrito Federal. Grupo de Trabalho Internacional sobre P Diabtico. Consenso Internacional sobre P Diabtico. Braslia SES, 2001. TEIXEIRA, C. R. S.; ZANETTI, M. L.; RIBEIRO, K. P. Reutilizao de seringas descartveis: freqncia e custos para a administrao de insulina no domicilio. Revista Latino-Americana de Enfermagem. v. 9, n. 5, p. 47-54. Setembro/Outubro, 2001. The role of Self-Monitoring of blood glucose in the care of people of diabetes: Report of a Global Consensus Conference. The American Journal of Medicine, v. 118. September 2005. TORQUATO, M. T. C. G.; MONTENEGRO JR, R. M.; VIANA, L. A. L.; SOUZA, R.; LANNA, C. M.; LUCAS, J. C. B.; BIDURIN, C.; FOSS, M. C. Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in the urban population aged 30-69 years Ribeiro Preto (So Paulo) Brazil. So Paulo Medical Journal. v.121, n. 6, p. 22430. 2003. WUNDERLICH, R. P.; ARMSTRONG, D. G.; HUSAIN, S.K.; LAVERY, L. A. Defining loss of protective sensation in the diabetic foot. Advances in Wound Care. v. 11, n. 3, p. 123-127. 1998. VI DIRETRIZES BRASILEIRAS Hipertenso. v. 13, p. 1-66. 2010 DE HIPERTENSO ARTERIAL. Revista

IV DIRETRIZ BRASILEIRA SOBRE DISLIPIDEMIAS E PREVENO DA ATEROSCLEROSE. Arq. Bras. Cardiol. v. 88, p. 1-26. 2007.

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