ANTIBIOTICOS

El propsito de esta revisin es comentar algunos aspectos microbiolgicos y farmacolgicos, de los antibacterianos que se utilizan con mayor frecuencia en nuestro medio. Revisiones ms extensas pueden encontrarse en los textos de Farmacologa, Medicina Interna o Enfermedades Infecciosas. Antes de describir los antibiticos, es conveniente sealar algunos aspectos generales en la indicacin de antibacterianos que el clnico debe preguntarse antes de decidir qu terapia va a utilizar: 1)Hay indicacin para usar un antibitico?: Debe decidirse en base a las evidencias clnicas y de laboratorio, si existen elementos que apoyen el diagnstico de una infeccin bacteriana, estableciendo el diagnstico diferencial con infecciones virales (que slo en algunas circunstancias requieren de antivirales especficos) y otras condiciones que pudieran simular infecciones (Enfermedades del mesnquima, fiebre por drogas, neoplasias, etc.). Siempre debe indicarse tratamiento antibitico emprico ante la sospecha de infecciones graves tales como septicemias, pacientes neutropnicos febriles, sospecha de endocarditis bacteriana, meningitis o fasceitis necrotizante. 2)Se han tomado las muestras microbiolgicas apropiadas?: Especialmente importante la tincin de gram de secreciones y fluidos corporales y los cultivos que corresponda, antes de iniciar el tratamiento. 3)Cules son los microorganismos ms probables?: Considerar localizacin de la infeccin, edad, severidad de la enfermedad, epidemiologa local y cultivos previos. 4)Qu agentes son efectivos contra estos microorganismos? 5)Qu factores factores farmacolgicos, toxicolgicos o de costo influyen en la decisin? 5)Es necesario utilizar combinaciones de antibiticos?: Deben utilizarse en septicemia, neutropnicos febriles, infecciones por mltiples agentes (Ej. peritonitis por perforacin de viscera hueca), endocarditis por enterococo (Penicilina + Aminoglucsido) y Tuberculosis, entre las ms importantes.

6) Qu factores del husped deben considerarse?: Considerar edad, funcin renal y heptica, embarazo y lactancia, etc. 7) Cul es la va de administracin y dosis ms adecuada?: Parenteral versus oral. Dosis estandar o ajustadas por Kg de peso. Luego de tener presente estas consideraciones, describiremos por familias a los antibiticos de mayor uso en Chile. PENICILINAS Son antibiticos -lactmicos, bactericidas, que inhiben la biosntesis de pared celular bacteriana al unirse a las PBP (penicillin - binding proteins) e impedir transpeptidacin que permite las uniones cruzdas entre las cadenas de polisacridos de pared. La resistencia a penicilina est dada por -lactamasas (ej. Bacilos gram (- )) modificaciones de las PBP (ej. estafilococo meticilino-resistente). Tipos de Penicilinas: a) Penicilinas naturales: Penicilina G (oral o parental) y V (oral). Activas en contra de bacterias gram positivas no productoras de -lactamasas, anaerobios y algunas cocceas gram negativas como Neisserias. Las principales indicaciones son las infecciones estreptoccicas localizadas (ej. faringoamigdalitis) o sistmicas (ej. endocarditis), neumoccicas (neumona, meningitis), meningoccicas y la Sfilis en todas sus etapas. Tambin son efectivas para el tratamiento de infecciones por bacterias anaerobias con excepcin de Bacteroides fragilis y Clostridium difficile. b) Aminopenicilinas: Ampicilina y Amoxicilina. Activas frente a estreptococos, Haemophilus, Moraxella y anaerobios orales. Ampicilina es activa contra Salmonella y Shiguella, a pesar de que existe resistencia creciente a este agente. La actividad de estos agentes sobre otros bacilos gram negativos (E. coli, Proteus, etc.), es pobre en nuestro medio. Las indicaciones principales son las infecciones oto-sinusales, tracto respiratorio superior e inferior (especialmente en pacientes con bronquitis crnica y/o LCFA), endocarditis y disentera bacteriana. c) Penicilinas Penicilinasa - resistentes: Cloxacilina y Flucoxacilina (isoxazolil penicilinas). Activas sobre estafilococo y muchos coagulasa negativos (ej. S. epidermidis). Tambin estreptococos con excepcin de Enterococo. No tienen actividad contra bacilos gram negativos. Utiles para todo tipo de infecciones estafiloccicas por agentes no meticilino resistentes.
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d) Carboxipenicilinas: Ticarcilina en combinacin con cido clavulnico (discontinuada en Chile). Es activa contra bacilos gram negativos, incluyendo Pseudomonas aeruginosa y cocaceas gram positivas. Se utiliza en el tratamiento de septicemia por gram negativos, neumonas, infecciones urinarias (pielonefritis) y de partes blandas. e) Ureido Penicilinas: Slo se encuentra disponible en nuestro medio la Piperacilina en combinacin con un inhibidor de beta-lactamasas (tazobactam). Se describe en la seccin de antibiticos beta-lactmaicos en combinacin con inhibidores de -lactamasas. EFECTOS ADVERSOS MAS FRECUENTES: Reacciones de hipersensibilidad, colitis pseudomembranosa por C. difficile, convulsiones (penicilina G), neutropenia, alteracin de pruebas hepticas (raro) y rash no alrgico por ampicilina en la mononucleosis infecciosa. CEFALOSPORINAS Al igual que penicilinas, son agentes -lactmicos, bactericidas e inhiben la sntesis de la pared bacteriana por el mismo mecanismo Se dividen en generaciones, de acuerdo a su espectro de actividad. a) Cefalosporinas de primera generacin: Tienen actividad frente a estreptococos (con excepcin de enterococo), estafilococos coagulasa positivo o negativo, bacilos gram negativos (E. coli, Klebsiella, Proteus). No activas contra Haemophilus, Serratia, Enterobacter, Proteus indol - positivo, Pseudomonas, Bacteroides fragilis y Neisserias. Los agentes disponibles en nuestro medio son cefradina, cefalexina, cefadroxilo y cefazolina (esta ltima slo de uso parenteral). Se utilizan para el tratamiento de infecciones urinarias, respiratorias altas y de piel. Cefazolina se utiliza tambin para el tratamiento de endocarditis bacteriana en pacientes alrgicos a penicilina y en profilaxis de ciruga cardiovascular, traumatolgica, neuroquirrgica y digestiva alta. b) Cefalosporinas de segunda generacin: En Chile disponemos de Cefuroxima para uso parental y cefuroxima - axetil para uso oral. Ms recientemente se incorpor Cefprozil para uso oral. Comparten el mismo espectro de actividad que cefazolina, pero tienen mejor actividad contra bacilos gram negativos incluyendo a Haemophilus. Es inactiva contra bacilos gram negativos no fermentadores incluida Pseudomonas. Cefuroxima es activa contra Neisseria meningitidis y gonorrhoeae. Se utiliza para el tratamiento de infecciones respiratorias, urinarias, de partes blandas, digestivas y menngeas.

c) Cefalosporinas de tercera generacin: Existen cefalosporinas sin actividad antipseudomnica como Cefotaxima, Ceftriaxona y Ceftixozima y aquellas que son activas contra Pseudomonas aeruginosa como Ceftazidima y Cefoperazona. Todas tienen buena actividad contra enterobacteriaceas, estreptococos y Neisserias. Tienen pobre actividad antiestafiloccica. Cefotaxima tiene vida media corta y debe fraccionarse cada 6 a 8 hrs. Ceftriaxona tiene vida media larga (7 hrs.), por lo que puede administrarse una vez al da y tiene buena biodisponibilidad cuando se administra por va intramuscular. Cefoperazona tiene una excrecin biliar predominante, el resto de las cefalosporinas se excretan preferentemente por va renal. Se utilizan en el tratamiento de infecciones graves, especialmente por bacilos gram negativos. Ceftazidima se utiliza sola o en combinacin con amikacina, para el tratamiento emprico de pacientes neutropnicos febriles. Cefotaxima y Ceftriaxona son tiles para el tratamiento de neumonas extra o intrahospitalarias y meningitis bacteriana. Cefodizima es una cefalosporina de tercera generacin de uso parenteral que tiene un espectro de accin similar a cefotaxima y ceftriaxona y comparte con esta ltima una vida media prolongada, que permite administraciones cada 24 hrs. No es activa contra Pseudomonas, estafilococo meticilino-resistente, enterococo y Bacteroides spp. Cefixime y cefpodoximo son cefalosporinas orales de tercera generacin, pero con menor actividad que sus congneres sobre esfilococos, estreptococos y sin actividad antipseudomnica, por lo que en sentido estricto no totalmente comparables a las otras cefalosporinas de tercera generacin de uso parenteral. Tiene vida media prolongada (3 hrs.), lo que permite administraciones cada 12 a 24 hrs. y se han utilizado para el tratamiento de infecciones respiratorias, sinusales y genito-urinarias por agentes susceptibles. Todas las cefalosporinas parenterales pueden utilizarse como parte del esquema antibiticos de septicemias, infecciones urinarias graves o peritonitis. d) Cefalosporinas de cuarta generacin: CEFEPIME: Es la primera cefalosporina para uso parenteral de "cuarta generacin". Su actividad contra bacterias gram positivas es similar a cefotaxima y sobre bacterias gram negativas es comparable a ceftazidima. Tiene una excelente penetracin a bacterias gram negativas y baja afinidad por -lactamasas lo que le confiere mayor resistencia a estas. Tiene una vida media relativamente prolongada, lo que permite administraciones cada 12 hrs. Sera muy efectivo para el tratamiento de infecciones graves tales como neumonas, infecciones intraabdominales, infecciones urinarias, ginecolgicas, piel y partes blandas e infecciones bacterianas en pacientes neutropnicos. EFECTOS ADVERSOS DE LAS CEFALOSPORINAS: Reacciones de hipersensibilidad (menos frecuentes que con penicilina y con ua frecuencia de reacciones cruzadas < 5 %),

alteracin de pruebas hepticas, colitis pseudomembranosa, prolongacin de tiempo de protrombina (cefoperazona), etc. CARBAPENEMS IMIPENEM: Es un antibitico beta-lactmico bactericida muy poderoso, de la familia de los carbapenems, para uso parental y con un amplio espectro de accin. El mecanismo de accin es a travs de la inhibicin de la sntesis de la pared bacteriana, mediante la unin a la Penicillin-binding protein (PBP) tipo 2 y 1-B. Su forma de presentacin es en combinacin con cilastatina sdica (Imipenem/cilastatina), que es un inhibidor de la dihidropeptidasa renal que destruye el Imipenem. Es activo contra cocaceas gram positivas aerobias -con excepcin del estafilococo meticilino-resistente-, cocaceas gram negativas, enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter y bacterias anaerobias incluyendo Bacteroides fragilis. No es activo contra Mycoplasma, Chlamydia ni Stenotrophomonas maltophilia. Tiene una vida media de 1 hr., por lo que se utiliza cada 6 a 8 hrs.. Es un antibitico de segunda o tercera lnea para el tratamiento de infecciones intraabdominales y neumonas nosocomiales, especialmente cuando se sospecha la presencia de infecciones por ms de un agente. Cuando se identifica una Pseudomonas aeruginosa, debera utilizarse en combinacin con amikacina. Los efectos adversos ms frecuentes son reacciones de hipersensibilidad, convulsiones (en dosis superiores a 2 gr/da) y colitis pseudomembranosa. MEROPENEM: Tambin pertenece a la familia de los Carbapenems, pero tendra una mayor actividad que Imipenem sobre bacilos gram negativos, menor actividad que este sobre cocaceas gram positivas, menor riesgo de convulsiones y no requiere de la adicin de Cilastatina. MONOBACTAMS AZTREONAM: Es un antibitico bactericida de la familia de los monobactams, que acta a travs de la unin a la PBP 3 de las bacterias gram negativas aerbicas. Por esto slo tiene actividad contra este tipos de bacterias incluyendo Pseudomonas aeruginosa. No es activa frente a Acinetobacter y Stenotrophomonas maltophilia. Se ha utilizado con xito para el tratamiento de infecciones urinarias altas y bajas, neumonas, intraabdominales, septicemia y partes blandas.

BETA-LACTAMICOS MAS INHIBIDORES DE LAS BETA-LACTAMASAS Existen varios inhibidores de las beta-lactamasas, entre los cuales los ms conocidos son cido clavulnico y sulbactam. Ms recientemente se incorpor a este grupo el Tazobactam. Dado que el mecanismo de resistencia bacteriana a algunos agentes beta-lactmicos es a travs de la produccin de beta-lactamasas, la adicin de inhibidores de stas a dichos agentes les confiere una mayor actividad antibacteriana, especialmente sobre enterobacterias y anaerobios.

AMOXICILINA/ACIDO CLAVULANICO: La adicin de cido clavulnico a la amoxicilina le confiere una mayor actividad frente a estafilococos, anaerobios y bacterias gram negativas tales como E. coli, Klebsiella, Proteus, Moraxella, Neisserias y Haemophilus. Se ha utilizado con xito para el tratamiento de sinusitis, otitis, infecciones respiratorias altas y bajas, infecciones urinarias e infecciones cutneas. AMPICILINA O AMOXICILINA/SULBACTAM: Existe para uso parental y oral y tiene un espectro de accin similar a amoxicilina/clavulanato, con una mejor actividad frente a Acinetobacter (Sulbactam). Al igual que amoxicilina/clavulanato es muy activa frente a bacterias anaerobias (con excepcin de Clostridium difficile), lo que explica la mayor frecuencia de diarrea observada con su uso, ya sea por disbacteriosis o colitis pseudomembranosa propiamente tal. Se utiliza para el tratamiento de infecciones respiratorias altas y bajas, sinusitis, infecciones urinarias y de partes blandas. CEFOPERAZONA/SULBACTAM: Al combinar una cefalosporina de tercera generacin antipseudomnica como cefoperazona, con sulbactam se obtiene una mayor actividad frente a bacilos gram negativos multirresistentes y tambin una importante accin frente a anaerobios. Se ha utilizado con xito para el tratamiento de infecciones graves abdominales y respiratorias. TICARCILINA / ACIDO CLAVULANICO: No disponible actualmente en Chile. PIPERACILINA / TAZOBACTAM:
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Es un antibitico para uso parenteral, con amplio espectro de actividad en contra de bacterias aerbicas y anaerbicas gram positivas y gram negativas (incluyendo Pseudomonas). Se ha utilizado exitosamente para el tratamiento de infecciones intraabdominales, neumonas graves e infecciones de partes blandas. GLICOPEPTIDOS VANCOMICINA: Glicopptido bactericida, que inhibe la sntesis de la pared celular al impedir la incorporacin de monmeros de mureina a la cadena de peptidoglicanos de la pared .Es activo contra bacterias gram positivas. En particular se utiliza para el tratamiento de infecciones por Estafilococo meticilino - resistente y por otros gram positivos resistentes a beta - lactmicos. En los ltimos aos ha aumentado en nmero de cepas de Enterococo resistente a betalactmicos y Vancomicina y recientemente se describieron los primeros casos de infecciones por S. aureus resistentes a oxacilina y con sensibilidad intermedia a Vancomicina . Se excreta exclusivamente por va renal y no se dializa, por lo que en pacientes sometidos a hemodilisis crnica puede administrarse una vez por semana. Los efectos adversos ms frecuentes son hipotensin, rash cervicofacial durante la administracin ("red neck syndrome"), nefro y ototoxicidad. TEICOPLANINA: Es un glicoptido con un mecanismo de accin y espectro similar al de la Vancomicina (incluyendo su buena actividad sobre estafilococos meticilino-resistentes), que tiene una vida media prolongada lo cual permite administraciones cada 24 hrs. y por va intramuscular. Se ha utilizado para tratamientos ambulatorios prolongados de infecciones por estafilococo meticilino-resistente, tales como, endocarditis, neumonas e infecciones osteoarticulares. No siempre tiene reacciones cruzadas con Vancomicina, lo que permite su uso en casos de hipersensibilidad a esta. Se utiliza tambin para el tratamiento de infecciones por Enterococo resistente a Vancomicina (VRE) sensible a Teicoplanina (Fenotipo Van B). No es activo para VRE fenotipo Van A. AMINOGLICOSIDOS Son antibiticos bactericidas, cuyo mecanismo de accin no es enteramente claro pero se sabe que requieren de energa para ingresar a la clula procaritica (bacteria), se unen a ribosomas e iterfieren con sntesis proteica y producen disrupcin de la membrana externa bacteriana. Se utilizan en forma tpica o por va sistmica. La absorcin por va intestinal es mnima. Son activos contra bacilos gram negativos. Tienen menor actividad contra gram positivos y nula sobre anaerobios. Existe una gran variedad, de los cuales los ms conocidos son Gentamicina, Amikacina, Estreptomicina, Netilmicina, Neomicina (uso enteral),
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Espectinomicina (slo para tratamientos de gonorrea), Kanamicina y Tobramicina (stos dos ltimos para uso tpico).

Se utilizan especialmente para el tratamiento de infecciones urinarias altas, septicemias, neumonas nosocomiales (menor actividad que cefalosporinas), peritonitis, micobacteriosis TBC (estreptomicina) o atpicas (amikacina), en combinacin con penicilina para endocarditis por enterococo, etc. Se excretan por va renal y son nefrotxicas, por lo que deben evitarse o utilizarse con precaucin en pacientes con insuficiencia renal, ancianos y diabticos, entre otros. Tambin producen ototoxicidad, especialmente la estreptomicina. Varios metanlisis han demostrado la seguridad y efectividad de su uso en dosis nica cada 24 hrs. TETRACICLINAS Son agentes bacteriostticos, que inhiben la sntesis proteica al unirse a subunidad 30S de ribosomas e impedir la adicin de nuevos aminocidos a la cadena peptdica. Tienen un amplio espectro de antividad antimicrobiano. Son activas contra bacterias gram positivas, anaerobios, Rickettsiae, Chlamydia y Mycoplasma. Tambin sobre Vibrio cholerae, vulnificus y parahemoliticus asi como tambin varias especies de Plasmodium. Existen de vida media corta como tetraciclina y larga como doxiciclina. Recientemente se desarroll una nueva tetraciclina de uso exclusivamente parenteral que se denomina Tigeciclina. Este antibitico tiene un amplio espectro de actividad sobre cocceas gram (+) (incluyendo Staphylococccus aureus y coagulasa negativo resistentes a oxacilina y Enterococo resistente a vancomicina), bacilos gram (-) (incluyendo a Enterobacterias y Acinetobacter pero no a Pseudomonas), nanaerobios y agentes atpicos. No deben utilizarse en el embarazo ni en los nios, porque producen alteraciones dentarias y seas. Se utilizan para el tratamiento de infecciones respiratorias altas y pueden utilizarse como alternativa a macrlidos cuando se sospecha neumona por Mycoplasma. Tambin para el tratamiento de uretritis y brucelosis y profilaxis de malaria (doxiciclina). Tigeciclina se utiliza en el tratamiento de infecciones intrahospitalarias graves por agentes resistentes. Los efectos adversos ms frecuentes son intolerancia digestiva, fotosensibilidad y menos frecuentemente hepatoxicidad. MACROLIDOS ERITROMICINA: Es un antibitico macrlido, bacteriosttico, que inhibe la sntesis proteica al unirse a la subunidad 50S del ribosoma bacteriano. Tiene buena actividad en contra de estreptococos,
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anaerobios orales, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila y Treponema pallidum entre los ms importantes. Existen formas para uso oral y parenteral.

Se utiliza para el tratamiento de faringoamigdalitis estreptoccicas en pacientes alrgicos a penicilina y Neumonas atpicas o aquellas en que se sospeche que el agente causal es Mycoplasma o Legionella. Los efectos colaterales ms frecuentes son la intolerancia digestiva y en los casos en que se utiliza estolato, la colestasia heptica. ROXITROMICINA: Tiene un menor espectro de actividad que eritromicina, pero posee una vida media larga, lo que permite administraciones cada 24 hrs. CLARITROMICINA: Es un macrlido con mayor actividad frente a cocceas gram positivas aerobias y Haemophilus influenzae que eritromicina. Tambin es activo contra Mycobacterium avium-intracellulare, M. leprae y Toxoplasma. Tiene una vida media promedio de 5 hrs., lo cual permite administraciones cada 12 hrs. y es mejor tolerado que eritromicina. Se utiliza para el tratamiento de infecciones oto-sinusales, respiratorias altas y bajas (incluyendo neumonas atpicas) y micobacteriosis atpica en pacientes con SIDA entre otras AZITROMICINA: Es un azlido, que tiene menor actividad que eritromicina frente a cocceas gram positivas, pero igual actividad frente a otros agentes. Tiene vida media larga (11 a 14 hrs.), lo cual permite administraciones cada 24 hrs., y tratamientos acortados para infecciones respiratorias altas y bajas (5-7 das). En la actualidad se utiliza adems para la prevencin de infecciones por MAC en pacientes con SIDA. KETOLIDOS TELITROMICINA: Es un nuevo miembro de la familia de los macrlidos-lincosaminasestreptograminas. Se une a subunidad 50S de ribosomas con mayor afinidad que claritromicina. Es ms activo que claritro-azitromicina sobre S. pneumoniae sensible y resistente a penicilina. Igualmente activo sobre H. influenzae, M. catarralis, L. pneumophila, C. pneumoniae. Tiene menor desarrollo de resistencia. Usos clnicos: Infecciones respiratorias altas y bajas . Efectos adversos: Molestias gastrointestinales.
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CLORANFENICOL: Agente bacterstatico, que inhibe la sntesis de protenas al unirse a la subunidad 50S del ribosoma e impedir la adicin de nuevos aminocidos a la cadena peptdica. Es activo contra bacterias anaerobias incluyendo muchas especies de Bacteroides, H. Influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis y Salmonella typhi. En nuestro medio se ha utilizado para el tratamiento de la Fiebre tifoidea, meningitis bacteriana (junto con Penicilina) y para la cobertura contra agentes anaerobios en infecciones pulmonares, intraabdominales y cutneas. En Estados Unidos se utiliza con mucho menor frecuencia, por el riesgo que tiene de Aplasia medular. En nuestro pas el riesgo de esta complicacin es bastante menor. Tambin puede producir Anemia sideroblstica, que es dosis dependiente y reversible. Otro efecto adverso es el rash alrgico. LINCOMICINA Y CLINDAMICINA: Son antibiticos bacteriostticos, que inhiben la sntesis proteica bacteriana, unindose a subunidad 50S de ribosomas e impediendo la adicin de nuevos aminocidos a la cadena peptdica. Lincomicina es activo contra agentes gram positivos. Clindamicina es un derivado de Lincomicina y tiene buena actividad contra estreptococos (con exclusin de enterococo), estafilococos y la mayora de las bacterias anaerobias. Tambin es activo frente a algunos protozoos como Toxoplasma gondii, Pneumocystis carinii y algunas variedades de Plasmodium. Se utiliza para el tratamiento de infecciones pulmonares o intraabdominales por anaerobios en combinacin con otros agentes. Tambin para infecciones severas de partes blandas, especialmente si hay sospecha de infeccin por Estreptococo grupo A y/o anaerobios. No atraviesa la barrera hemato - enceflica, por lo que no debe utilizarse para el tratamiento de infecciones del sistema nervioso central. Tambin puede utilizarse en combinacin con otros agentes, para el tratamiento de Toxoplasmosis cerebral o neumona por P. carinii en pacientes con SIDA, alrgicos a sulfas. El efecto adverso ms frecuente es la colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile. METRONIDAZOL: Inicialmente conocido como un agente antiprotozoario, se reconoci posteriormente en l una importante actividad frente a bacterias anaerobias. Su mecanismo de accin es una disrupcin del DNA en los agentes susceptibles. Es activo contra una gran variedad de anaerobios, pero tiene menor actividad frente a cocos gram positivos anaerobios y no es activo contra Actinomyces . Tiene buena absorcin al ser administrado por va oral y tambin puede ser administrado por instilacin rectal. Existe para uso oral y parental. Se utiliza preferentemente para el tratamiento de infecciones intraabdominales y del sistema nervioso central por anaerobios en combinacin con Penicilina. Tambin se utiliza para el tratamiento de infecciones por Entamoeba histoltica, Giardia lamblia y T. vaginalis. Es el antibitico
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de eleccin en nuestro medio, para el tratamiento de la colitis por Clostridium difficile y debe utilizarse en este caso exclusivamente por va enteral. Los efectos colaterales ms frecuentes son reacciones de hipersensibilidad, gusto metlico, reacciones tipo alcohol - disulfirano, encefalopata, neuropata y convulsiones. SULFONAMIDAS Y TRIMETROPIN: Las sulfonamidas son agentes bacteriostticos, que actan a travs de la inhibicin de la dihidropteroato sintetasa que participa en la sntesis del cido flico bacteriano, necesario para la sntesis de purinas. El trimetropin tambin es un antibitico bacteriosttico que bloquea la siguiente etapa en la sntesis de purinas (formacin de cido folnico), a travs de la inactivacin de la dihidrofolato reductasa. Ambos agentes existen en combinacin como trimetropin-sulfametoxazol y actan de manera secuencial en esta va sinttica. Son activos en contra de S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, enterobacterias como E. coli y Klebsiellas, Chlamydias, S. typhi, Pneumocystis carinii y Nocardia asteroides entre los ms importantes. Se utilizan para el tratamiento de infecciones urinarias, respiratorias (incluyendo neumona por P. carinii) e infecciones gastrointestinales. Tambin es una alternativa para el tratamiento de la fiebre tifoidea. Es el antibitico de eleccin para la profilaxis primaria y secundaria de neumona por P. carinii (y probablemente tambin de Toxoplasmosis), en pacientes VIH (+). El efecto adverso ms frecuente es las reacciones de hipersensibilidad cutneas (especialmente en pacientes con SIDA). Tambin puede observarse depresin medular, que puede tratarse con la adicin de cido folnico. NITROFURANTOINA: Acido dbil, miembro del grupo de los nitrofuranos sintticos, al cual tambin pertenece la furazolidona (antisptico intestinal) y de actividad exclusiva en el tracto urinario. El mecanismo de accin es pobremente conocido, pero se requiere de reduccin enzimtica dentro de la pared bacteriana. Bloquea los mecanismos de traduccin, respiracin bacteriana y metabolismo del piruvato. Tambin daa el DNA bacteriano. Alcanza altas concentraciones en la orina y es activa contra E. coli, Citrobacter, Staphylococcus saprophyticus y Enterococccus faecalis. Tambin muchas cepas de Estreptococo grupo B son susceptibles. Se utiliza para el tratamiento y prevencin de infecciones urinarias. Los principales efectos adversos son nauseas, vmitos, rash alrgico, compromiso pulmonar (reacciones de hipersensibilidad, fibrosis), heptico (hepatitis, cirrosis) y neuropata perifrica. QUINOLONAS: Son antibiticos bactericidas que actan a travs de la inhibicin de la DNA girasa y topoisomerasa IV, enzimas que participan en la sntesis del DNA bacteriano. El primer agente de esta familia fue el Acido nalidxido, que tiene actividad sobre bacterias gram
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negativas (con excepcin de Pseudomonas), pero que es dbil y genera resistencia rpidamente. Con la adicin de una molcula de Flor en posicin 6 (Fluoroquinolonas) se logr una mayor potencia y espectro y la unin de un grupo piperacina en posicin 7 le confiri a la molcula actividad anti-pseudomnica. El agente ms conocido de este grupo es la Ciprofloxacina que tiene muy buena biodisponibilidad administrada por va oral y buena llegada a los diferentes tejidos, en particular al tracto genito-urinario (incluyendo prstata) y tejido seo. Es activa frente a la mayora de las bacterias gram negativas y muchas bacterias gram positivas, aunque su actividad contra S. pneumoniae, es practicamente nula. Tambin es activa frente a Legionella, Yersinia, Campilobacter, Chlamydias, Mycoplasmas y micobacterias atpicas. Se utiliza para el tratamiento de infecciones genitourinarias, gastrointestinales, neumonas por gram negativos e infecciones osteoarticulares, entre otras. Adems de ciprofloxacino, existe una gran variedad de fluoroquinolonas, como ofloxacina, enoxacina, levofloxacino, moxifloxacino, etc. Se utilizan para el tratamiento de infecciones genito-urinarias, enterales, cutneas, osteoarticulares, profilaxis de peritonitis espontnea en cirrticos (Norfloxacina), etc. NUEVAS FLUOROQUINOLONAS: La ms potente de las fluoroquinolonas sobre bacilos gram negativos (especialmente sobre Pseudomonas aeruginosa ), sigue siendo la ciprofloxacina. Sin embargo en los ltimos aos se han incorporado un grupo de nuevas fluoroquinolonas, que tienen como carcterstica una mejor actividad sobre Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae incluyendo aquellas cepas resistentes a Penicilina, sobre anaerobios (Moxifloxacina), una vida media larga que permite administraciones cada 24 hrs. y que mantienen su actividad contra bacilos gram negativos y patgenos atpicos tales como Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. Dentro de estas las ms conocidas son Levofloxacina Gatifloxacina y Moxifloxacina. Estn indicadas en infecciones respiratorias altas y bajas, urogenitales y entricas. Constituyen una excelente alternativa cmo monoterapia, para el tratamiento ambulatorio de neumonias adquiridas en la comunidad. Recientemente se incorpor Moxifloxacino, que comparte las propiedades de Levofloxacino, pero tiene una actividad aumentada sobre neumococo y buena catividad contra anaerobios, porque lo que se ha utilizado para el tratamiento de infecciones respiratorias, intraabdominales, ginecolgicas y de partes blandas. Los efectos adversos ms frecuentes de las quinolonas son reacciones cutneas alrgicas, molestias gastrointestinales y con menor frecuencia, convulsiones. LINEZOLID:
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Es un antibitico realmente nuevo, bacteriosttico, perteneciente a la familia de las oxazolidinonas, que inhibe la sntesis proteica al unirse a la subunidad 50S del ribosoma. Es activo contra cocceas gram positivas, incluyendo Neumococo resistente a penicilina, Staphylococcus aureus meticilino-resistente y Enterococo resistente a Vancomicina. Tiene una biodisponiblidad oral cercana al 100 % por lo que se puede utilizar para el tratamiento ambulatorio de infecciones por estos agentes. Tiene muy pocos efectos colaterales dentro de los cuales destacan cefalea y diarrea. Fue recientemente aprobado por la FDA y est disponible en Chile.

Dr. Carlos Prez Corts Profesor Adjunto de Medicina Pontificia Universidad Catlica de Chile

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