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RESUMEN
La historia clínica es una herramienta infalta ble en la práctica clínica de los profesionales de la salud.
Es un do cumento que debe contener la narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de todos
los datos y cono cimientos, tanto personales como familiares, que se refieren a un paciente y que sirven
de base para el juicio definitivo de su enfermedad actual o de su estado de sa lud.
El objetivo principal es realizar una revisión narrativa de la literatura actual, tanto nacional como
internacional, sobre la imple mentación, evolución, ventajas y desventajas de la Historia Clínica
Electrónica. Se realizó una revisión sistemática utilizando como herra mienta principal la red Internet,
además de otras fuentes bibliográficas escritas y la asesoría de expertos en el tema.
Los avances tecnológicos que se ven en todos los campos y la necesidad del manejo de la información
han llevado al desarrollo de la Historia Clínica Electrónica como un método de seguimiento clínico y
administrativo. En este trabajo se revisan los aspectos positivos y negativos de la Historia Clínica
Electrónica, así como las estrategias para re forzar os primeros y resolver los segundos.
ABSTRACT
The clinical record is an essential tool for the clinical practice of all health professions. It is a document
that must include the written, clear, precise, detailed and well ordered description of all data on the
patient´s personal and family information, which constitutes the basis for the clinical judgment on the
current illness and the state of heath. The purpose of the electronic medical record is the improvement of
care by means of the introduction of this ovel technology which allows the detection of deficiencies and
the proposal of strategies for the optimization of services. The main objetive is to realize a narrative
review of current literature, both national and international, pertinent to the implementation, evolution,
advantages and disadvantages of the electronic clinical record. This is a systematic review uti lizing
Internet as the main search tool, but also other sources of information and the technical advise of
experts.
The technological advances that are seen in all fields and the necessity to have a better management of
information led to the development of the electronic medical record as a clinical and administrative tool.
In this study we review the positive and negative aspects of the electronic medical record as well as the
strategies oriented toward streng thening the former and solve the latter.
INTRODUCCIÓN
En el contexto legal de los profe sio na les de la salud, la Historia Clínica es el documento en don de se
refleja no sólo la práctica mé dica, sino también el cumplimiento de los deberes del personal en salud
respecto al paciente convirtiéndose en la herramienta a través de la cual se evalúa el nivel de la calidad
técnico científica, humana, ética y la responsabilidad del profesio nal en salud.
Es una herramienta infaltable en la práctica de los profesionales de la sa lud. Puede definirse como un
docu mento que contiene la narración es crita, clara, precisa, detallada y ordena da de todos los datos y
conocimientos, tanto personales como familiares, que se re - fieren a un paciente y que sirven de base
para el juicio definitivo de su enfer medad actual o de su estado de salud.[ 1] El profesional debe
consignar en una historia clínica individualizada toda la información procedente de su práctica clínica,
relativa a un enfermo, y resumir en ella todos los procesos a que ha sido sometido, tanto para guardar
la memoria de su actuación como para facilitar el posible seguimiento por parte de otros colegas; por
consiguiente está obligado a extremar el ri gor de su contenido, es decir en la historia clínica debe
registrarse lo que se pensó, dijo o se hizo acerca del paciente.
La fidelidad es, por lo tanto, un criterio de diseño fundamental. De ahí se deriva su importancia y sus
múltiples repercusiones al constituirse en el registro de varios hechos de la vida de un individuo; intentar
describir el problema del paciente, orientar la terapéutica, poseer un contenido científico investigativo,
adquirir carácter docente,[ 2] ser un importante elemento administrativo y finalmente tener implicaciones
legales.[3]
Antiguamente, cuando el médico atendía en forma individual las nece si dades del paciente sus
historias clí nicas semejaban un cuaderno de notas donde se registraban los datos más importantes
según su criterio; más ade - lante cuando aparecen las espe cializaciones, el trabajo en equi po y la
medicina hospitalaria, la histo ria clínica pasa a ser responsabilidad compartida por un grupo de profe
sionales, lo cual obligó a estructurar la infor mación de manera coordina da.
La Historia Clínica como tal ha tenido dificultades en las Instituciones de Salud por ser un documento
legal que a veces es ambiguo, no claro de leer, con riesgo de perder información contenida en ella por
los aspectos inherentes al manejo del papel, el variado acceso de personal, forma y espacio de
archivar; con la historia clínica electrónica se pretende que muchas de estas dificultades tiendan a
desapa recer.
La historia clínica electrónica se considera una herramienta novedosa en Colombia ya que en los
últimos años se ha estado implementando en al gunos prestadores de servicios de salud, lo cual hará
que en corto tiem po todos ellos la adopten, como una necesidad para permanecer en el sis tema.
EVOLUCIÓN DE LA HISTORIA
CLÍNICA ELECTRÓNICA
En los últimos 20 años se han utilizado una gran cantidad de sistemas de archivo electrónico de
historias sanitarias, siendo desarrollados en su comienzo en los EE.UU. y orientados a la administración
y facturación co mo base de los sistemas de información.
En 1986 la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos, comenzó una investigación para
construir un Sistema de Lenguaje Médico Unificado (UMLS) por su sigla en ingles, cuyo propósito fue
contribuir al desa rrollo e sistemas que ayudaran a los profesionales de la salud y a los inves ti gadores
a recu pe rar e integrar la información biomé dica electrónica de distintas fuentes y facilitar a los
usuarios la unión de información de sistemas completa mente diferentes, incluyendo incluyendo
registros computados de pacientes (HC), bases de datos biblio gráficas, bases de datos y sistemas ex
pertos.[ 4]
Dentro de las experiencias más im portantes destacan fun damentalmente por su magnitud de
utilización, la realizada por el Servicio Andaluz de Salud que desde el principio de los años 90 comenzó
a desarrollar he rra mientas de cara a conseguir un apro piado Sistema de In formación Sani tario capaz
de res ponder a las nece sidades de los tres actores implicados. La historia de sa lud del ciudadano es
única independientemente de donde se produce el contacto, la historia de salud sigue al ciudadano. El
sistema de información se constituye como una única red sanitaria y no múltiples redes locales.[7]