Dr.

Illana Qx mama 12-12-07 6º

TRATAMIENTOS ADYUVANTES EN EL CÁNCER DE MAMA

El tratamiento y el pronóstico del cáncer de mama depende de:

- ETAPA CLÍNICA
- RECEPTORES DE ESTRÓGENOS
- RECEPTORES DE PROGESTERONA
- RECEPTOR HER-2-NEU
- EDAD
- MENOPAUSIA
- SCARFF BLOOM RICHARDSON (SBR).
Todos estos factores se evalúan en conjunto y se tratan desde un punto de
vista multidisciplinar. En la actualidad estos factores están siendo sustituidos por el
nuevo concepto que se está introduciendo y que es la base de la nueva clasificación
molecular del cáncer de mama. La correspondencia entre los factores clásicos y los
nuevos con respecto al pronóstico es muy importante, por lo que alguno de estos aún
se mantiene vigente en nuestros días.

Vamos a explicar el índice SBR. Es el trabajo de tres autores cuyo objetivo es

la elaboración de una clasificación del cáncer de mama en función de la agresividad
histobiológica del mismo, tomando como referencia una serie de parámetros
biológicos. Esta clasificación será modificada por Ellis años más tarde.

PUNTUACIÓN 1 2 3

PARÁMETROS BIOLÓGICOS
MITOSIS (por campo de 40
<5 5-10 >10
aumentos)

POLIMORFISMO CELULAR <25% 25%-75% >75%

FORMACIÓN DE CORDONES
O TÚBULOS (grado de
>75% 25%-75% <25%
similitud con el tejido mamario
normal)

Resultados de la tabla:
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Bien diferenciado o grado 1 para una puntuación de 3 o 4.

Moderadamente diferenciado o grado 2 entre 5 y 6.
Pobremente diferenciado o grado 3 para los valores 7,8 y 9.

Según esta distribución intentan predecir el comportamiento de cada tumor en

función de la puntuación obtenida. Existen muchas otras fórmulas matemáticas,
complejísimas, con polinomios, muy complicadas pero ésta siendo más sencilla se
acerca muchísimo a la verdad. Con los resultados obtenidos según el SBR y otra serie
de parámetros dependientes del tumor se obtiene el llamado NPI o Nottingham
Pronostic Index. Es una sencilla fórmula que conjuga varios parámetros de esta forma:

(Tamaño x 0,2) + (1-3 ganglios + SBR)

Ejemplo: Tumor de 2 cm de 1 ganglio: 2x0,2+ (1+2) = 0,4 +3 = 3,4

Los resultados obtenidos permiten clasificarlos según su pronóstico, asociando

a cada puntuación un porcentaje de supervivencia a los 15 años:
< 3,4 = 80% de supervivencia
3,4 – 5,4 = 42% de supervivencia
>5,4 = 13% de supervivencia

No está aceptada universalmente pero es una buena manera de hacerte una

idea bastante aproximada de la evolución que va a llevar ese tumor.
Los índices pronósticos son importantes a la hora de valorar el tratamiento a
seguir con cada paciente pero siempre debemos recordar que es un tratamiento
apoyado en cuatro pilares que han de estar en equilibrio: cirugía, quimioterapia,
radioterapia y hormonoterapia. Todos tienen su importancia pero la preponderancia de
uno u otro dependerá de cada caso en concreto. Decía Adair en 1953 que “hasta el día
en que no se consiga la píldora mágica que dé la curación del cáncer de mama, la
mayor parte del trabajo la soportara la cirugía”. La quimioterapia, la radioterapia y la
hormonoterapia ayudan mucho pero son medidas muy nuevas y la cirugía ha sido
mucho tiempo la única arma terapéutica para esta enfermedad.

QUIMIOTERAPIA
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a.- INTRODUCCIÓN.
La quimioterapia se presenta como tratamiento de primera elección en el cáncer de
mama diseminado con receptores hormonales negativos o en el que presentando receptores
positivos se ha producido resistencia a la manipulación hormonal. Hoy día, la enfermedad
metastásica es incurable pero tenemos métodos para conseguir largas supervivencias. En
general el 10% de las pacientes no se beneficiará por la rápida evolución que seguirá su
enfermedad, mientras que el 25% evolucionará lenta y asintomáticamente y será el 65%
restante el que realmente se beneficie de este tratamiento.

b.- CONCEPTO.
Corresponde al uso de agentes químicos para tratar una enfermedad. La quimioterapia
en el tratamiento del cáncer implica el uso de fármacos contra el cáncer que se inyectan en
vena o se administran por vía oral (esto hace referencia a que cualquier sustancia empleada
para tratar una enfermedad como por ejemplo los antibióticos contra las infecciones
bacterianas, puede ser quimioterapia en el sentido amplio de la palabra; aunque nosotros nos
centraremos en lo que se refiere al tratamiento anticancerígeno). El profesor lo definió como
la administración de drogas tóxicas para las células tumorales. Tenemos que tener en
cuenta que estas sustancias que usamos también son tóxicas para el resto de las
células del organismo, de lo que se derivan sus efectos colaterales.
El tratamiento quimioterápico se fundamenta en la cinética molecular de las
células, en las fases de replicación celular. Dependiendo de la sustancia utilizada el
mecanismo de acción varía, aunque el denominador común de todas es que se
centran en la interrupción del ciclo celular a uno u otro nivel. Por ello es necesaria la
aplicación en varios ciclos separados en el tiempo, para poder encontrar a todas las
células tumorales en fase de replicación, de forma que sean sensibles a las sustancias
quimioterápicas. Su eficacia es mayor cuantas menos células haya, como es lógico,
porque son menos las células que tiene que destruir.
Existen tres modalidades de quimioterapia:
- Neoadyuvante o primaria. Es la que se aplica como primera arma
terapéutica, previa a la cirugía, estando indicada para disminuir el tamaño del tumor.
Se pretende disminuir el volumen del tumor, de tal suerte que si a priori no era posible
la cirugía conservadora por la relación existente entre el volumen tumoral y el volumen
de la mama, tras su aplicación sí sea posible realizarla. También sirve como test para
valorar el grado de efectividad biológica de esa droga para ese tumor, es decir, ver
como responde ese tumor a ciertas sustancias quimioterápicas aunque esto no
aumenta la supervivencia. Algunos autores postulaban que la principal desventaja de esta
modalidad era que retrasaba el tratamiento quirúrgico, pero hoy día se ha demostrado que no
es realmente una desventaja ya que no existen diferencias en cuanto a la supervivencia.
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En conclusión, la principal ventaja de dar la quimioterapia de esta forma

es que podemos rescatar a algunas pacientes para la cirugía conservadora, no
habiendo diferencias en la supervivencia entre darla antes o después de la cirugía.
Hemos de añadir que, actualmente, sus indicaciones están aumentando cada vez
más. Otro aspecto controvertido es la necesidad de cirugía tras las remisiones completas
obtenidas con quimioterapia. Estudios actuales revelan que mediante la sustitución de la
cirugía por radioterapia, se obtiene la misma supervivencia pero la tasa de recidivas locales es
mayor.
- Adyuvante. Se usa tras la cirugía, en los tumores de grado II y III para
disminuir la posibilidad de recidiva.
- Paliativa. Cuando no existe tratamiento efectivo para el tumor, se usa
para mejorar la calidad de vida de la enferma y prolongar su vida aunque sin fines
curativos. Es importante en el grado IV (enfermedad diseminada) y en el tipo
inflamatorio.
Puede utilizarse en monoterapia o en politerapia, con diferentes combinaciones
de fármacos, de pautas o de secuenciación. Algunos ejemplos son CAF, CAT, CAM,
MMM y otros que no vamos a ver.
La utilidad de la quimioterapia es mayor cuando existen receptores
estrogénicos positivos, ya que en este caso suele asociarse a hormonoterapia. En este
caso la hormonoterapia puede ser el arma terapéutica principal mientras que en el
caso de que los receptores sean negativos, la principal arma la constituye la
quimioterapia. En la mayoría de casos se debe complementar el tratamiento quirúrgico con
quimioterapia adyuvante, y son las mujeres jóvenes las que más beneficio obtienen,
especialmente aquellas con ganglios positivos, cuando se emplean antraciclinas.

c.- RECUERDO HISTÓRICO.

Si recordáis en las primeras comisiones os conté la historia de cómo
nació la quimioterapia en el episodio del barco J.F Harvey. Sus primeras aplicaciones
fueron para el tratamiento de la leucemia en Boston siendo los cirujanos los
encargados de darla al principio. Luego surgieron los quimioterapeutas como
especialistas en esta materia y más tarde, en los años 70, surgieron los oncólogos,
actuales responsables de su aplicación.

d.- FÁRMACOS QUIMIOTERÁPICOS.

Se dividen en dos grandes grupos:
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d.1.- PRIMERA LÍNEA.

Son los de elección, los que primero se ponen. Principalmente engloban
a dos familias:
- las ANTRACICLINAS. Hoy por hoy son las drogas más eficaces
reconocidas universalmente y representan el paradigma de los citostáticos de 1ª línea.
Los fármacos más importantes de este grupo son la adriamicina y la epirrubicina. En el
libro habla de un tercer fármaco llamado doxorrubicina y lo compara con la epirrubicina no
existiendo diferencias en la tasa de respuestas y supervivencia entre ellos; además con la
epirrubicina se observa una relación dosis respuesta y una menor toxicidad a nivel
gastrointestinal y cardíaco. La duración del tratamiento está en controversia así como la dosis
total empleada, debido a los resultados contradictorios de diferentes estudios sobre el tema,
por lo que debe conjugarse el máximo efecto terapéutico con la dosis techo máxima. Como
curiosidad añadir que las mujeres lo llaman el bitter kas porque el preparado es de
color rojo.
- los TAXANOS. Son derivados de un árbol, el tejo, y hasta hace poco
eran considerados de 2ª línea, pero actualmente se engloban entre los de 1ª línea.
Son el docetaxel y el paclitaxel. Potencian la acción de las antraciclinas por lo que
suelen asociarse a ellas o bien simultáneamente, o bien dando primero las
antraciclinas y después los taxanos. El profesor dijo en clase que suelen darse en 6
ciclos una combinación de ambos o bien primero 4 ciclos de antra y después 4 de
taxanos. Diversos estudios, de los que habla el libro, demuestran que su eficacia es mucho
mayor en combinación que en monoterapia pero resulta controvertido aún el tema de si su
eficacia es mayor que la de otros fármacos o no. Lo que sí queda claro es que tras un
tratamiento con antraciclinas, el uso de taxanos logra en torno al 40% de respuestas objetivas y
un tiempo hasta progresión de la enfermedad que llega a alcanzar los 6 meses.
Son muy tóxicos, siendo su principal toxicidad la cardíaca. Se demuestra que la
epirrubicina es la de menor tasa de cardiotoxicidad, por lo que es la más utilizada. El
principal problema de la combinación de taxanos y antraciclinas es precisamente que
ambos poseen tasas de cardiotoxicidad importantes y usados juntos esta toxicidad se
multiplica, por lo que hay que encontrar un equilibrio entre la efectividad del
tratamiento y el intento de minimizar los efectos tóxicos del mismo.
La duración en general de la quimioterapia es muy controvertida. Se ha demostrado
que un tratamiento continuado favorece un tiempo hacia la progresión más largo, pero lo hace
a expensas de una mayor toxicidad. En la práctica se recomienda un tratamiento hasta
alcanzar la máxima respuesta y, a partir de ella, un mantenimiento con sustancias fáciles de
administrar y menos tóxicas, como puede ser la hormonoterapia en los casos en los que esté
indicada.
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La decisión entre mono o politerapia ha cambiado con el tiempo. Antes se empleaban

casi siempre politerapias porque las actividades de cada fármaco se sumaban entre sí, pero
actualmente con el descubrimiento de sustancias más eficaces y a causa de las teorías sobre
dosis densas, se prefiere el uso de monoterapia a dosis plenas de un fármaco, seguida de
monoterapia a dosis plenas también de otra sustancia.
Las principales combinaciones en politerapia son:
CAF: ciclofosfamida, adriamicina, fluoruracilo.
CEF: ciclofosfamida, epicarmicina, fluoruracilo
CAM: ciclofosfamida, adriamicina, metotrexate
MMM: mitoxantrone, mitomicina, metotrexate.

d.2.- SEGUNDA LÍNEA.

Son los empleados tras el fracaso de la primera línea. Se debe valorar la
localización, el tiempo hasta la recaída, la extensión de la enfermedad… Son
capecitabina, cisplatino, gemcitabina, vinrelbina, navelbina, 5-fluoruracilo, o la pauta
MMM (mitomicina, metrotrexate y mitoxantrone).

Los últimos descubrimientos sobre el cáncer de mama han propiciado la

aparición de una nueva modalidad terapéutica, la terapéutica diana, que consiste en el
uso de anticuerpos monoclonales dirigidos específicamente contra proteínas
expresadas en las células tumorales. Se obtienen mediante la manipulación de ratas
en laboratorio, humanizando los anticuerpos obtenidos para evitar reacciones de
hipersensibilidad, y su objetivo es atacar a las células tumorales que expresan en su
membrana el receptor her-2-neu. Este receptor pertenece a la familia de receptores de
membrana EGF, de la cual existen varios tipos: 1,2,3,4. El 2 es el más estudiado y
conocido, mientras que los otros están siendo estudiados en este momento (es muy
probable que la terapéutica futura siga esta dirección). Por ello, el paradigma actual de
este tipo de terapéutica es el uso de anticuerpos monoclonales contra el her-2-neu.
Tanta importancia ha cobrado actualmente que cualquier estudio anatomopatológico o
inmunohistoquímico debe determinarlo para que sea completo y correcto.
Los tumores con receptores her-2-neu positivos son muy agresivos, como ha
confirmado la nueva clasificación molecular, por lo que esta nueva terapéutica es una
brisa de esperanza para estas enfermas que solían tener una evolución fatal. El
anticuerpo se denomina herceptina (nombre comercial) siendo el principio activo el
trastuzumab. Es aplicado normalmente una vez a la semana durante un año completo
y, entre sus inconvenientes, destacan su alto precio, la posible neurotoxicidad de los
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nervios periféricos y el hecho de que no resulta útil para el tratamiento de las

metástasis cerebrales debido a que no atraviesa la BHE.

Se ha observado que la pauta clásica CMF es más útil en mujeres con her-2-neu
negativos que en las que tienen ese receptor positivo. En estas últimas, por el contrario, se
recomiendan combinaciones a base de antraciclinas, aunque el tema aún no está del todo
claro. Resaltar que la herceptina posee una cardiotoxicidad asociada muy importante que
impide de manera absoluta su asociación con antraciclinas y que las pacientes más
susceptibles de verse beneficiadas del tratamiento complementario con trastuzumab son
aquellas cuyos tumores tienen elevado contenido en her-2-neu (es decir, que en
inmunohistoquímica sea cuantificada como +++ o sea positivo con el FISH en el caso de ser
sólo ++). El trastuzumab en monoterapia tiene una actividad de 35% pero en combinación la
supervivencia aumenta 5 meses de media, la tasa de respuesta se incrementa hasta un 50% y
la duración de la respuesta aumenta 3 meses de media. En combinación con docetaxel se ha
demostrado un aumento de la eficacia de éste.
Otro de los inconvenientes del tratamiento con anticuerpos es que las
pacientes pueden hacerse resistentes al mismo por lo que se está estudiando un
anticuerpo nuevo, más genérico, llamado Lapatinib, dirigido contra el receptor her-1-
neu. Su utilidad aún no ha sido suficientemente demostrada, por lo que de momento
se reserva para casos de fracaso o resistencia al 2. Nuevas líneas de investigación se
dirigen al estudio de posibles anticuerpos dirigidos contra los tipos 3 y 4.

Las pautas y la duración de los tratamientos no están establecidas

actualmente. Hemos de tener en cuenta que este tratamiento es muy agresivo y que,
por tanto, no todas las mujeres necesitarán de él por sus características o las de su
tumor. Todos los avances y nuevas investigaciones van enfocados a la búsqueda de
algún microcéntimo de ayuda extra para los casos más graves, pero que duda cabe de
que no todas las mujeres necesitan someterse a tratamientos tan estrictos. Se
evaluará el uso de la quimioterapia en función de la severidad del tumor, la edad de la
paciente, su estado general y de los parámetros biológicos del tumor como son el
número de mitosis, la existencia de receptores hormonales positivos o negativos, la
afectación ganglionar…
En la práctica nos debe quedar claro que por lo general:
- En tumores con un tamaño mayor de un centímetro se
empleará quimioterapia neo o adyuvante
- En aquellos menores de 1 cm no se usará quimioterapia salvo
en los casos en que existan metástasis o ganglios positivos.
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Para mujeres con bajo riesgo de recaídas (10-20%) la opción de 6 ciclos de CMF
parece válida y comparable a los resultados que puede facilitar el esquema AC x 4. para
mujeres con riesgo mayor se usa FAC o FEC. La presencia de ganglios positivos abre la puerta
al empleo de taxanos en donde los esquemas ACT y TAC se antojan como las formas idóneas
de tratamiento.

HORMONOTERAPIA

Resulta muy útil si existen receptores estrogénicos y/o de progesterona

positivos. Existen dos modalidades:
1.- Aditiva: andrógenos, progestágenos, corticoides, hormonas tiroideas.
Añado hormonas exógenamente. Actualmente ya no tiene relevancia, únicamente en
fases finales de enfermedades donde ya han fracasado el resto de medidas
terapéuticas.
2.- Supresiva.
a. MÉDICA. Difiere el tratamiento entre las mujeres
premenopáusicas y las postmenopáusicas. En las primeras se optará por dar análogos
de LHRH durante un mínimo de 2 años con lo que se pretende atrofiar el ovario para
que deje de producir hormonas. Para ello se aplica una inyección al mes o una
inyección cada 3 meses de los análogos y pasados 2 años, si se ha conseguido
inducir la menopausia en la paciente, se pasa a tamoxifeno durante 5 años a dosis de
20 mg/día. En las postmenopáusicas se usaba tamoxifeno de entrada pero en la
actualidad han surgido unos nuevos fármacos: los inhibidores de la aromatasa de
tercera generación. La eficacia de ambos es similar pero los efectos secundarios de
los inhibidores de la aromatasa son mucho menores.
b. RADIOTERÁPICA: consiste en la irradiación de los ovarios
para que dejen de funcionar y por tanto de producir estrógenos.
c. QUIRÚRGICA: consiste en diversas técnicas quirúrgicas de
extirpación como la ovariectomía, la suprarrenalectomía (en desuso) o la
hipofisectomía.

Ya antiguamente muchos cirujanos hacían mastectomía y ovariectomía en el

mismo acto como tratamiento del cáncer de mama, viendo que las mujeres curaban
mejor pero sin conocer el motivo. Ahora sabemos que no todas las mujeres se
benefician de esta medida sino que sólo lo hacen aquellas con receptores hormonales
positivos.
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En la práctica debemos tener claro que la pauta de tratamiento es la siguiente:

- en premenopáusicas: bloqueo de la función ovárica de elección con
cirugía, tratamiento médico o radioterapia.
- en menopáusicas: hasta hace poco se usaba tamoxifeno, pero
actualmente se usan los inhibidores de la aromatasa.
En el siguiente cuadro se comparan las características de estos
fármacos:

TAMOXIFENO INHIBIDORES DE LA AROMATASA

Aumento del riesgo de cáncer de
Aumento del riesgo de osteoporosis y de
endometrio, enfermedad tromboembólica
dolores osteomusculares
y enfermedad retiniana
Revisiones cada año con citología vaginal Densitometría previa al inicio del
para la detección de pólipos y para hacer tratamiento, asociación de calcio y
legrados vitamina D o bifosfonatos si osteoporosis
Es un estrógeno débil que bloquea el Bloquea el paso de andrógenos a
receptor hormonal de las células estrógenos en la grasa periférica
Dosis óptima es de 3 a 5 años tras
Dosis óptima de 5 años. tamoxifeno, algunos dicen que 5 pero no
está demostrado
Anastrozol, Aetrozol, Exemestano (son de
Similares: raloxifeno, toremifeno
tercera generación)
Ambos medicamentes están hoy día enzarzados en una guerra comercial
principalmente debido a que los inhibidores son más caros y el tamoxifeno y raloxifeno
más económicos. Se postula que quizá el raloxifeno vaya sustituyendo al tamoxifeno
en las premenopáusicas, mientras que para las postmenopáusicas se usarán
inhibidores de la aromatasa.

Todo lo dicho hasta ahora se refiere a la primera línea de tratamiento hormonal, pero en
el caso de que esta falle se pasará a la segunda línea de tratamiento en la que hemos de
valorar: el contenido de receptores hormonales, la respuesta previa al tratamiento hormonal, el
tiempo hasta la recaída y la localización de las lesiones.
Así en premenopáusicas en las que se utilizó tamoxifeno, la segunda línea comprende
una ovariectomía. Agregar un inhibidor de aromatasa es una posibilidad interesante y eficaz.
En postmenopáusicas tras el uso de tamoxifeno, la segunda línea la componen los
inhibidores de la aromatasa y cuando se han utilizado los inhibidores como primera línea, el
tamoxifeno es la segunda línea de tratamiento.
Nuevos estudios sobre el fulvestrant, un antiestrógeno puro, postulan que su alta
afinidad por los receptores estrogénicos, a los que regula negativamente, hace que sea eficaz
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en los casos resistentes al tamoxifeno. Comparando este fármaco con los inhibidores de
aromatasa los resultados son contradictorios: unos estudios dicen que son iguales y otros
presentan al fluvestrant como más eficaz.

Nos queda comentar aquellos casos en los que se ha usado la quimioterapia

sistémica como tratamiento en la paciente. Muchas veces este tratamiento ha afectado
por sí mismo a los ovarios y ya ha conseguido que éstos dejen de funcionar.

Como tratamiento adyuvante a la cirugía, la hormonoterapia consigue disminuir las

recaídas en un 47% y la tasa de muerte en un 26%. Como neoadyuvante, se usa en pacientes
ancianas o frágiles por su condición general que expresan receptores hormonales. El
tamoxifeno ha demostrado una disminución del tamaño tumoral que permite una opción
quirúrgica adecuada. También lo han hecho los inhibidores de la aromatasa incluso con más
éxito que el tamoxifeno. Además el porcentaje de candidatas a cirugía conservadora es
superior en el grupo tratado de esta forma.

RADIOTERAPIA

a.- CONCEPTO.
Consiste en la exposición de una zona a la acción de radiaciones ionizantes.
Las regiones anatómicas que deben ser consideradas como blanco para irradiación
son la mama o pared torácica, el área de la mamaria interna, la fosa supraclavicular y
la axila.

b.- HISTORIA.
Su descubrimiento tuvo lugar en 1911 de manos del matrimonio Curie en París.
Desde entonces se ha avanzado mucho en las técnicas utilizadas y la fuente de
irradiación usada, siendo un avance que principalmente ha tenido asiento en Europa,
quedando en este caso EEUU relegado a un segundo plano.

c.- INDICACIONES.
La radioterapia en ningún caso sustituye a la cirugía sino que tiene sus propias
indicaciones:
- Es imprescindible en la cirugía conservadora, de tal forma que sin ella
la técnica no es correcta.
- Postquirúgica, tras la realización de una mastectomía, reduce el riesgo
de recaída local en dos tercios, pero tiene poco efecto en la sobrevida. Probablemente
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el grupo que más se beneficie es el de mayor riesgo: tamaño tumoral >5cm, alto
grado, afectación ganglionar >4 ganglios, invasión linfática, afectación de márgenes o
una combinación de varios de éstos.
- Resulta especialmente útil en el manejo de las metástasis óseas,
cerebrales, mediastínicas o de piel (cutánides o letálides) y en la variedad conocida
como cáncer inflamatorio (explicado en la clase de cánceres especiales) como
adyuvante de la quimioterapia. Se convierte en la mejor arma terapéutica ante la
existencia de metástasis en el hueso, ya que consigue aliviar el dolor que producen.

El profesor resumió las indicaciones generales en:

- Cuando haya invasión linfática y/o vascular detectadas por el
anatomopatológo.
- Cuando exista rotura de la cápsula ganglionar por parte del tumor
independientemente del número de ganglios afectados.
- En los casos en que los ganglios no estén afectos estará indicada para los
tumores en estadío T3 (>5cm), etapa IIIb (T4, N0) o si los bordes de la resección están
afectados/infiltrados1.
- En mujeres premenopásicas con ganglios positivos sin rotura de cápsula, la
indicación de radioterapia varía según la escuela que sigamos: mientras que para los
estadounidenses sólo estará indicada cuando el número de ganglios afectos sea
mayor de 4, la corriente europea defiende que debe aplicarse radioterapia ante
cualquier número de ganglios afectos debido a que en este grupo de pacientes los
tumores suelen ser mucho más agresivos. A pesar de lo dicho, el profesor nos dijo que
la tendencia futura parece inclinarse hacia la corriente europea ya que se ha visto en
algunos estudios que las mujeres tratadas de esta forma tienen una < tasa de
recidivas y por tanto una mayor calidad de vida.
- Para las postmenopáusicas tanto una corriente como la otra coinciden en que
la indicación de radioterapia se reserva a aquellas mujeres con >4 ganglios afectados,
siempre y cuando en ninguno se haya roto la cápsula, condición que nos remite al
segundo supuesto de este listado.

1
Sobre este tema cabe recalcar que, como hemos visto en otras clases, ante un borde
afectado es necesario reoperar con el fin de obtener un borde sano. Esto es así excepto en el
caso de que el borde afecto coincida con el borde posterior de la mama (es decir, con el
pectoral menor) caso en el que no se puede quitar más glándula y en el que no está indicado
quitar el músculo pectoral sino dar radioterapia.
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Se postuló acerca de su uso prequirúrgico de forma sistemática pero se ha

demostrado que no sólo no mejora resultado sino que incluso lo empeora. Por ello su
uso prequirúrgico se limita a casos muy seleccionados.
En los casos en los que la paciente también vaya a ser sometida a
quimioterapia, se dará la radioterapia después de la cirugía y la quimioterapia.

d.- TÉCNICA.
Se da en dosis de 50 Gy repartidas en sesiones ninguna de las cuales debe
superar los 2 Gy., durante 5 días a la semana y descansando sábado y domingo.
Luego se acompaña por lo general de la sobreimpresión o boost aunque eso está en
controversia actualmente. El boost o sobreimpresión es una dosis extra de radiación
en el lecho tumoral de unos 10-15 Gy.
Existen dos técnicas de irradiación:
- una consiste en la emisión de electrones desde un acelerador lineal que ha
sustituido a la clásica bomba de cobalto 60, actualmente en desuso.
- la otra consiste en la implantación de agujas de Radio radiactivo, conocida
como braquiterapia. Esta técnica está limitada a unos pocos centros dotados de los
medios necesarios y consiste en la colocación de las agujas de forma paralela
alrededor del lecho tumoral.
Para la sobreimpresión se usa una ventana rectangular que limita la radiación a
la zona del lecho tumoral, que puede ser localizada por el radioterapeuta gracias a
unos clips metálicos que actúan como guía y que han sido colocados por el cirujano
durante el acto quirúrgico.

e.- LA RADIOTERAPIA EN LA CIRUGÍA AXILAR.

Tras la cirugía axilar, la decisión de irradiar la axila debe equilibrar el riesgo de recaída
de la enfermedad y la morbilidad derivada de este tratamiento. Para algunos autores el número
idóneo de ganglios necesarios para tomar una decisión sobre el tipo de tratamiento
complementario es 4 y para otros es de 5 como mínimo. Por lo general, cuando el número
obtenido en la disección era insuficiente o bien se reoperaba para alcanzar un número
adecuado o bien se procedía a irradiar. En el grupo de pacientes que recibe irradiación axilar es
aconsejable tratar la región supraclavicular y el vértice axilar mediante un campo anterior. Si no
hay afectación ganglionar no se debe irradiar.
Actualmente, debido a la técnica del ganglio centinela ha cambiado la perspectiva de la
disección ganglionar, reservando esta intervención solo para los casos en los que es positivo
este primer ganglio. Los hallazgos en tal sentido establecen la indicación tal como se había
especificado más arriba.
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f.- LA RADIOTERAPIA EN EL CARCINOMA IN SITU.

En general el CDIS se tratará con cirugía conservadora asociada a radioterapia, como
siempre, reservando la mastectomía para tumores multicéntricos fáciles de sospechas al
realizar la mamografía y la RMN. La mastectomía se puede evitar aunque sea en CDIS de alto
grado siempre que los márgenes estén limpios, pero la radioterapia no se puede obviar ni
siquiera en aquellos de bajo grado. Los CDIS de alto grado y gran tamaño son subsidiarios de
análisis ganglionar.

g.- IRRADIACIÓN MAMARIA PARCIAL

Se está estudiando el fenómeno de irradiar solamente el lecho tumoral con técnicas
muy locales (normalmente braquiterapia) a pacientes muy seleccionados por el hecho de que la
mayoría de recaídas se produce en el mismo sitio de origen del tumor primitivo. Las
condiciones que deben cumplir son: <3cm de tamaño, histología de infiltrantes, ausencia de
CDIS extenso y un margen de resección mínimo de 2 mm. Los estudios realizados de momento
demuestran resultados similares a los obtenidos con la radioterapia clásica.

h.- COMPLICACIONES DE LA RADIOTERAPIA.

LINFEDEMA: se produce en la misma proporción que tras la cirugía axilar, pero si

combinamos ambas técnicas el riesgo se multiplica de 3 a 7 veces. Es más intensa y frecuente
en los casos en los que la afectación ganglionar es macroscópica y en los que se ha
completado hasta el nivel III.
NEUMONITIS: en el 5% de los casos, en relación con la amplitud del campo
seleccionado y con más facilidad cuando se aplica quimioterapia de manera concurrente.
FRACTURAS COSTALES Y SÍNDROME DEL PLEXO BRAQUIAL: la primera ocurre
hasta en el 3% de los casos, normalmente tras un año y cuando las dosis utilizadas han sido >
de 50Gy. La segunda se da en menos del 1% de los casos pero el porcentaje aumenta cuando
la dosis es >50Gy, se administra quimioterapia simultánea o la dosis diaria es mayor de 2 Gy.
AFECTACIÓN CARDIACA: la disponibilidad de mejores y más precisas técnicas en la
definición del volumen a tratar, cuando se corresponde al lecho quirúrgico en el lado izquierdo
han permitido disminuir al mínimo esta complicación cuando se compara con la irradiación en
hemitórax derecho. En algún estudio la irradiación de la cadena mamaria interna se ha
acompañado de lesión cardíaca. La irradiación del lecho mamario del lado izquierdo, para
algunos autores, no es inofensiva, estableciendo que el riesgo relativo de IAM es de 2,1.

A partir de la radioterapia se dio el día 19-12-07 pero he preferido ponerla a

continuación de la clase del 12-12-07 porque corresponde al mismo tema. Para hacer
Dr. Illana Qx mama 12-12-07 6º

la comisión he utilizado el libro del profesor y he resumido lo más importante pero este
capítulo está lleno de cifras y nombres de estudios que no he incluído. Os recomiendo
que le echéis un ojillo para haceros una idea aunque sinceramente no creo que vaya a
preguntar nada de eso, por si acaso al profesor se le va la pinza pero no he creído
oportuno incluirlo en la clase porque es muy lioso y son demasiados datos.

Como siempre, lo que va en letra más pequeña es completado del libro y el

resto es lo dicho en clase. Ánimo que esta es la penúltima clase.

Paula Albaladejo Da Silva