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Speech-Language Pathology and Centers for Supporting the Family Health: concepts and references

Daniela Regina Molini-Avejonas1, Vera Lcia Ferreira Mendes2, Cibelle Albuquerque de la Higuera Amato3

RESUMO
Visando dar subsdios anlise do trabalho do fonoaudilogo na Ateno Bsica, mais especificamente nos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF), este artigo realizou reviso da literatura sobre o tema abordado usando ferramentas de busca do Medline, SciELO e o LILACS, por intermdio da pesquisa avanada simultnea de base de dados da Biblioteca Virtual em Sade (BVS), da Bireme. Procurou-se resgatar um pouco da histria da Fonoaudiologia no SUS e dar nfase importncia da Estratgia de Sade da Famlia relacionada ao servio de Fonoaudiologia nos NASFs. A pesquisa realizada aponta que a atuao da Fonoaudiologia dentro do sistema de sade bastante extensa, perpassando diferentes nveis de assistncia, o que requer o desenvolvimento de distintas tecnologias de trabalho em sade. As aes desenvolvidas pelos NASFs exigem, necessariamente, a atuao de equipes interdisciplinares, implicadas em processos de trabalho transdisciplinar e na criao/inveno de dispositivos teraputicos. A anlise das experincias de atuao da Fonoaudiologia na Ateno Bsica, na Sade da Famlia e, mais recentemente, nos NASFs, merece ser acompanhada e avaliada de perto para que se possa avanar na produo e sistematizao de prticas de cuidado sade que respondam s necessidades da populao e que sejam capazes de enfrentar os graves efeitos dos distrbios de linguagem, voz, motricidade oral e audio. Desta forma conclui-se que se faz necessrio o monitoramento e sistematizao dos limites e potencialidades deste modelo, visando seu aprimoramento e apropriao do mesmo, como estratgia de ateno integral, de insero da Fonoaudiologia no SUS. Descritores: Sade pblica; Ateno primria sade; Sade da famlia; Sistema nico de sade; Promoo da sade

INTRODUO Os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF), recentemente criados pela portaria ministerial 154/2008, tm por objetivo ampliar a abrangncia e o escopo das aes da ateno bsica, bem como sua resolutividade, apoiando a insero da estratgia de Sade da Famlia na rede de servios e o processo
Trabalho realizado em colaborao no Curso de Fonoaudiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP So Paulo (SP), Brasil, e no Curso de Fonoaudiologia da Faculdade de Cincias Humanas e da Sade da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo PUC-SP So Paulo (SP), Brasil. (1) Doutora, Professora do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo USP So Paulo (SP), Brasil. (2) Doutora, Professora Assistente da Faculdade de Cincias Humanas e da Sade da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo PUC-SP So Paulo (SP), Brasil. (3) Doutora, Fonoaudiloga do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo USP So Paulo (SP), Brasil. Endereo para correspondncia: Daniela Regina Molini-Avejonas. R. Cipotnea, 51, Cidade Universitria, So Paulo (SP), Brasil, CEP: 05360-160. E-mail: danielamolini@usp.br Recebido em: 8/5/2010; Aceito em: 25/7/2010

de territorializao e regionalizao a partir da ateno bsica. A anlise das experincias de atuao da Fonoaudiologia na Sade da Famlia e, mais recentemente nos NASFs, merece ser acompanhada e avaliada de perto, uma vez que estamos diante de uma das propostas mais promissoras de ampliao do acesso da populao Ateno Integral Sade. Sabemos que a produo dos processos de cuidado sade vem passando por uma srie de inflexes, exigindo dos profissionais a incorporao de saberes sobre o trabalho em sade e o desenvolvimento de novas competncias e habilidades, entre as quais destacam-se a capacidade de trabalho em equipe e de criar e conduzir projetos teraputicos a partir dos conceitos de clnica ampliada e do apoio matricial. Tambm exige a apropriao de um novo campo conceitual expresso nas diretrizes das polticas pblicas do SUS. Visando dar subsdios anlise do trabalho do Fonoaudilogo na Ateno Bsica, mais especificamente nos NASFs, este artigo realizou reviso da literatura sobre o tema abordado atravs de ferramentas de busca do Medline, SciELO e o LILACS por intermdio da pesquisa avanada simultnea de base de dados da Biblioteca Virtual em Sade (BVS) da Bireme, alm de livros e jornais de referncia. Procurou-se resgatar um pouco da histria da Fonoaudiologia no SUS e dar nfase
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Artigo de Reviso

Fonoaudiologia e Ncleos de Apoio Sade da Famlia: conceitos e referncias

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importncia da Estratgia de Sade da Famlia relacionada ao servio de Fonoaudiologia nos NASFs. Foram utilizados os seguintes descritores: Fonoaudiologia e sade da famlia. Utilizou-se como critrio de incluso para a seleo das referncias a adequao ao tema pesquisado, excluindo-se aquelas que no se encaixavam com exatido ao tema em questo. REVISO DE LITERATURA A Constituio Brasileira de 1988 garantiu a sade como um direito social dos cidados brasileiros. O Sistema nico de Sade (SUS) apresentado pela Lei Orgnica da Sade, Lei 8080 de 19 de setembro de 1990, reconhece-o como uma poltica pblica promotora de cidadania pela sua grande capacidade de incluso e amplitude de suas aes. A participao organizada da populao, ou seja, dos usurios, nos mais distintos setores de composio do SUS foi institucionalizada pela Lei 8142 de 28 de dezembro de 1990(1). A proposta do SUS com relao ao cuidado a sade ordenada em nveis de ateno (bsica, mdia complexidade e de alta complexidade), tendo todos a mesma relevncia sob a compreenso de que a ateno sade precisa ser integral. Dentro desta perspectiva, a organizao do sistema de sade no mais pensada na tica da organizao piramidal, sendo substituda pela proposio de construir redes de cuidado sade, conforme ilustrado na Figura 1(2).

referenciais tcnico-operacionais do Programa e a expanso da Estratgia de Sade da Famlia (ESF) em diversas regies do pas(4). Em 1994, a Sade da Famlia (ESF) chega a grandes centros urbanos (So Paulo, Rio de Janeiro e Porto Alegre) e o impacto desta na melhoria das condies de sade de indivduos e grupos sociais no apenas se confirmaram, como ganharam grande repercusso no pas, configurando-se assim, em uma das prioridades do Ministrio da Sade como poltica de qualificao da ateno bsica(5). A Sade da Famlia, segundo a Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB/2006), tem como principal propsito consolidar e qualificar a estratgia da Sade Famlia como modelo de Ateno Bsica e centro ordenador das redes de ateno sade no Sistema nico de Sade (SUS). Apresenta os seguintes fundamentos: a) efetivar a integralidade de forma interdisciplinar e com coordenao do cuidado na rede de servios; b) desenvolvimento de prticas em sade a partir do diagnstico do territrio local, tendo como foco a famlia e a comunidade e, ainda, que preconizem o vnculo, a co-responsabilizao e a ateno continuada; c) criao e/ou aprimoramento de sistemas de avaliao e monitoramento dos indicadores de sade; d) ampliar o acesso universal e contnuo a servios de sade; e) desenvolver aes intersetoriais e a integrao co instituies e organizaes sociais; f) estimular a participao popular e controle social, como espao de construo de cidadania. Prope novas bases para a ateno sade de carter substitutivo ao modelo tradicional a partir da noo de Clnica Ampliada, conforme podemos verificar na Figura 2(6):

Fonte: Ministrio da Sade, 2006(2)

Fonte: Mendes, 2009(6)

Figura 1. Organizao do Sistema de Sade.

Figura 2. Caracterizao do modelo tradicional e clnica ampliada.

A Ateno Bsica envolve um conjunto de aes promotoras de sade tanto no contexto individual como no coletivo e atua na promoo e na proteo da sade, na preveno de agravos, no diagnstico, tratamento, reabilitao e na manuteno da sade. Nessa dimenso, a incorporao do conceito ampliado de sade, que a associa s condies de vida, norteia a formulao e a implementao de estratgias que viabilizem um servio de sade universal, integral, eficaz, eficiente, com equidade e participao popular fez-se necessria(3). O Ministrio da Sade, visando melhorar os indicadores de sade da populao, principalmente nas regies do pas que apresentam baixa oferta de servios de sade e que manifestavam maiores ndices de risco e vulnerabilidade social; implementou, a partir de 1990, o Programa de Agentes Comunitrios (PAC). No nordeste brasileiro, tais experincias demonstram-se exitosas, proporcionando a sustentao dos
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A Ateno Primria como orientadora do Sistema de Sade a tendncia registrada nos principais pases do mundo, porque alcanam melhores resultados em sade, trazem maior satisfao aos usurios, menores custos e maior equidade(7). Estudos internacionais tm evidenciado que a ateno primria tem impacto positivo sobre vrios indicadores de sade; reduz gastos totais; melhora o acesso a servios de sade, a qualidade global da ateno sade e as aes preventivas; facilita a deteco precoce de problemas reduzindo internaes hospitalares; garante cuidados mais apropriados e reduz o uso de cuidados desnecessrios de ateno especializada sade. Estudos no Brasil apontam na mesma direo: a Sade da Famlia melhora o acesso e tem alguns efeitos positivos na situao de sade(3). A implantao tem ocorrido de forma gradativa, marcada pelo aumento da cobertura das equipes de Sade da Famlia em todos os estados da federao(8).

Trabalho fonoaudiolgico no NASF

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Pases orientados para a Ateno Primria apresentam menor nmero de crianas com baixo peso ao nascer, menor mortalidade infantil, especialmente ps-neonatal, menor perda de anos de vida devido a suicdio e maior expectativa de vida(7,9), o que justifica a Sade da Famlia como estratgia preconizada pelo Ministrio da Sade como estruturante para a Ateno Primria Sade no Brasil(10). Vrios autores investigaram a percepo dos profissionais de sade, gestores e usurios sobre o sistema pblico de sade. Em um dos estudos realizados, todos os gestores tiveram expectativas favorveis quanto ao desempenho da Ateno Bsica e da Sade da Famlia. Para os entrevistados, a ESF pode aumentar a eficcia dos servios pblicos e contribuir para a estruturao decorrente da mudana do modelo assistencial para o cuidado integral da sade favorecendo desta forma a melhoria dos indicadores epidemiolgicos. As principais dificuldades para a maioria dos gestores no que diz respeito organizao da Ateno Bsica foram entre outros a falta de qualificao dos profissionais envolvidos e a escassez de recursos financeiros(11). Em outro estudo realizado em Minas Gerais, os gestores acreditam que apesar dos fundamentos da ESF estarem definidos e bastantes claros, principalmente no que se refere s aes de preveno e promoo sade, grande parte das vezes, a atuao dos profissionais envolvidos restringe-se s aes curativas, o que demonstra a importncia das polticas de educao permanente e de mudanas nos processos de formao do profissional de sade. Aparecem, tambm, relatos de que a prpria populao, capturada pela lgica hospitalocntrica, apresenta certa dificuldade na apreenso deste novo referencial(12). Um dos objetivos da Estratgia de Sade da Famlia construir um novo paradigma para os processos de cuidado sade, que considere a famlia como parte integrante do processo, no qual os profissionais visualizem e integrem-se na diversidade e complexidade do mundo familiar. Dentro desta perspectiva a Sade da Famlia uma estratgia promissora para favorecer encontros entre profissionais e usurios, buscando assim reconhecer a evidncia das possibilidades de risco vivida pelo grupo familiar(13). A ESF apia-se na organizao territorial para planejar sua atuao. Os servios da ateno primria so relacionados ao conceito que a sade est construda de uma maneira que no possa ser separada da regio em que o usurio habita(14). De acordo com estudo realizado para avaliar a implantao da ESF observou-se que a implantao ocorreu de maneira adequada e ampliou o acesso da populao ao sistema de sade. Entretanto observou-se falhas no acesso da populao ao sistema (relao entre o nmero de equipes disponveis e o nmero de famlias para serem atendidas)(15). Foi aplicado um questionrio em funcionrios e usurios do sistema pblico de sade e ambas as categorias definiram como quatro principais pontos para ateno primria em sade: o acesso aos servios, a coordenao e continuidade da equipe de ateno primria com os outros nveis assistenciais, relao entre profissionais e usurios e a qualidade tcnico-cientfica das equipes de ateno primria(16). Para atingir aos objetivos que se prope, em todo o mundo a Ateno Primria em Sade

organizada obedecendo a alguns princpios fundamentais que organizam o sistema da sade. O primeiro deles, e a porta de entrada com objetivo de prevenir intervenes desnecessrias; o segundo a longitudinalidade (continuidade do cuidado, com o desenvolvimento de uma relao interpessoal entre profissionais e pacientes ao longo do tempo); o terceiro, a integralidade (com a disponibilizao de diferentes recursos para abordagem de forma adequada e completa s necessidades de sade do paciente e da comunidade) e por ltimo, a coordenao do cuidado, com o acompanhamento do paciente mesmo que seja tratado por outro nvel de ateno. No estudo em que a unidade de anlise foi a Equipe de Sade da Famlia do municpio de Natal (RN) os resultados apontaram para um predomnio da equipe do tipo integrao. O trabalho em equipe surgiu como elemento essencial para o desenvolvimento da Estratgia de Sade da Famlia(17). O atendimento prestado na unidade bsica de sade ou em domiclio, pelos profissionais da Equipe de Sade da Famlia (EqSF) composta por mdicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e agentes comunitrios de sade. Alm disso, h a atuao das equipes de sade bucal e sade mental, sendo que esta ltima foi recentemente incorporada equipe do NASF, juntamente com outros profissionais de sade, entre os quais figura o Fonoaudilogo(1,18). A Portaria Ministerial 154/2008 considerou a necessidade de agregar outras profisses da sade que comporiam o NASF. So constitudos por equipes compostas por profissionais escolhidos entre 13 diferentes ocupaes, compartilhando com as Equipes de Sade da Famlia as prticas em sade nos territrios sob sua responsabilidade, aumentando seu alcance e eficincia(4). Duas modalidades de ncleos foram institudas. O NASF do tipo um composto por, no mnimo, cinco profissionais de ocupaes no coincidentes, vinculados a pelo menos oito equipes de Sade da Famlia. O NASF dois composto por, no mnimo trs profissionais de reas no coincidentes, vinculados a trs equipes de Sade da Famlia. O gestor local quem define o elenco dos profissionais do NASF, de acordo com a necessidade da populao. Em ambos, o fonoaudilogo pode integrar a equipe(4). Em junho de 2009 somavam 648 NASF em funcionamento no pas, representando um marco importante na ampliao das possibilidades de alcanar melhores resultados em sade, com o enfoque na promoo da sade e no cuidado populao. Com a incluso dos novos profissionais de sade, vinculados s Equipes de Sade da Famlia, aumenta-se a possibilidade de responder aos novos e antigos desafios da morbidade dos brasileiros. O NASF traz a possibilidade de ampliar a oferta das prticas integrativas e complementares e a oferta da melhor tecnologia disponvel para grande parte das doenas crnicas, bem como a reviso dos tratamentos baseados somente na medicalizao das doenas(19). A criao dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia se constitui como um passo importante para a consolidao da Estratgia de Sade da Famlia e especialmente para o desenvolvimento e aprimoramento de um novo modelo de exerccio do trabalho em equipe multiprofissional. Nele, as diretrizes da integralidade, qualidade, eqidade e participao social devem
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ser concretizadas em aes coletivas centradas no desenvolvimento humano e na promoo da sade, capazes de produzir sade para alm do marco individualista e assistencialista. O projeto ambicioso e pode parecer utpico quando avaliamos que o perfil formativo da maior parte dos profissionais de sade ainda est muito distante desse horizonte e que muitos obstculos sero encontrados no percurso(20). A proposta do NASF vai de encontro a uma lacuna do Sistema Nacional de Sade. A falta de filtro na ateno primria no s aumenta consideravelmente o nmero de consultas desnecessrias, como tambm sobrecarrega a ateno secundria e aumenta os riscos para os pacientes. Nos centros urbanos brasileiros comum as pessoas (com ou sem acesso ao sistema privado) preferirem buscar diretamente ao especialista. O autor complementa que a utilizao de tecnologias econmicas eficazes como grupos de orientao associadas a profissionais bem treinados e infra-estrutura bsica podem promover uma alta resoluo de casos com baixos custos(11). Os Ncleos visam fortalecer oito diretrizes na ateno sade: a interdisciplinaridade, a intersetorialidade, o territrio, a integralidade, o controle social, a educao permanente em sade, a promoo da sade e a humanizao, atuando em oito reas estratgicas: atividade fsica/prticas corporais; prticas integrativas e complementares; reabilitao; alimentao e nutrio; sade mental; servio social; sade da criana, do adolescente e do jovem; sade da mulher e assistncia farmacutica(20). Os NASFs vieram para contribuir com as equipes de ESF, tendo como preceito bsico um trabalho interdisciplinar e de matriciamento, respeitando e atuando de acordo com as peculiaridades regionais para se ter uma promoo da sade mais eficiente, com profisses e reas que at ento no eram contempladas no mbito das equipes de ESF(21). O trabalho em equipe, ainda pouco discutido em pesquisas na sade coletiva, representa um dos principais pilares da Sade da Famlia. A perspectiva da integralidade das aes favorece uma ao inter/transdisciplinar. A consolidao do projeto deve ser norteado por um trabalho assistencial comum onde haja interao entre os agentes e a comunidade envolvida(17). Os NASFs no foram criados para servir de porta de entrada para o usurio dentro do sistema de sade, mas para atuar de forma integrada rede a partir das demandas identificadas no trabalho conjunto com as equipes de Sade da Famlia, garantindo uma interface entre ambos. Integrantes das equipes e dos ncleos de apoio compartilham a ateno s famlias(5). A operacionalizao do NASF adota, entre algumas concepes, o conceito de matriciamento, tendo por objetivo garantir que as equipes estabeleam relaes ou responsabilizem-se pelas aes desencadeadas, garantindo a integralidade da ateno em todo o sistema de sade(6). Entende-se por matriciamento, arranjos organizacionais que buscam diminuir a fragmentao dos processos de trabalho decorrente da especializao crescente das reas do cuidado, proporcionando a construo de momentos relacionais onde se estabelece a troca de saberes entre os profissionais de diferentes reas, conforme descrito na Figura 3(6). O que se pretende, quando a equipe ou profissional de apoio matricial (do NASF) se encontra com a equipe de referncia,
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Fonte: Mendes, 2009(6)

Figura 3. Descrio de matriciamento.

que o apoio matricial auxilie a equipe de referncia na formulao/reformulao e execuo de um projeto teraputico singular para um sujeito individual ou coletivo, que necessita de uma interveno em sade, qual a equipe de referncia teve dificuldade. Este processo contribui para organizao de uma linha de cuidado contnua, rompendo com a fragmentao do cuidado, que prejudica a integralidade da ateno(19). O projeto Teraputico(6) um movimento de co-produo e co-gesto do cuidado de um Sujeito Singular. Pressupem a discusso coletiva de caso clnico; realizao de reunio de toda equipe para definio de propostas de aes; considerar que todas as opinies so importantes para compreender o caso. So organizados em quatro momentos: 1) Diagnstico, buscando uma avaliao que possibilite uma concluso a respeito do risco e da vulnerabilidade do usurio; 2) Definio de Metas, visando construir propostas de curto mdio e longo prazo; 3) Diviso de Responsabilidades, onde compartilha-se ou defini-se as tarefas de cada um com clareza, aumentando as possibilidades de identificao dos problemas e diminuindo as possibilidades das prticas meramente prescritivas; 4) Reavaliao, momento em que se discutir a evoluo e se faro as devidas correo de rumo. Em pesquisa desenvolvida sobre matriciamento, os autores observaram que o mesmo aumentou a resolutividade e a co-responsabilidade dos servios, promoveu a construo de protocolos de registro e de formas de organizao do fluxo da demanda a partir da definio de critrios e criao de prticas de cuidado com o envolvimento dos diferentes servios da rede. Algumas aes fonoaudiolgicas foram fortalecidas: participao nas reunies de equipe; discusso de casos e construo de projetos teraputicos conjuntos; valorizao da referncia qualificada; capacitao em servio; consulta em conjunto; e aes intersetoriais(22). Estes dados corroboram achados de outro estudo(23). Segundo os mesmos autores, ainda faz-se necessrio o monitoramento e sistematizao das aes e dos limites e potencialidades deste modelo, visando seu aprimoramento e apropriao do mesmo como estratgia de ateno integral, de insero da Fonoaudiologia no SUS e de ampliao do acesso da populao a este servio(22). O Ministrio da Sade recomenda uma reviso da prtica dos encaminhamentos. A maior parte do tempo dos profissio-

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nais do NASF no dever ser dedicada ao atendimento direto da populao, mas a outras atividades junto s equipes. Em lugar do encaminhamento direto, no modelo de referncia e contra-referncia, o que recomendado o compartilhamento de projetos teraputicos, a ateno domiciliar e a educao permanente(5). O cuidado domiciliar envolve compreender que a famlia, a vida domstica e a comunitria no so isoladas, mas inseridas na dinmica poltica e econmicas da sociedade como um todo. Assim, os conflitos sociais de classe, raa, sexo, tambm devem ser abordados pelos trabalhadores da sade na sua prtica. O cuidado no espao domiciliar inclui fortalecer relaes familiares, respeitar vnculos afetivos e redes de solidariedade social especficas de cada local(24). Com a reviso da prtica do encaminhamento com base nos processos de referncia e contra-referncia, amplia-se o trabalho para um processo de acompanhamento longitudinal do usurio de responsabilidade da equipe de Ateno Primria/ Sade da Famlia, atuando no fortalecimento de seus atributos e no papel de coordenao do cuidado no SUS(25). Dentro desta perspectiva, a viso clnica tradicional, na qual o atendimento fonoaudiolgico direto ao paciente a atividade prioritria ampliada. Os ncleos formados por profissionais de diversas reas devero dar prioridade a atividades conjuntas de projetos teraputicos. Reunies peridicas e visitas aos pacientes indicados pelas ESF fazem parte da rotina dos ncleos, que atendero s mais diversas solicitaes(25). A atuao da Fonoaudiologia dentro do Sistema de sade bastante extensa, perpassando diferentes nveis de assistncia, o que requer o desenvolvimento de distintas tecnologias de trabalho em sade que sejam capazes de cuidar dos processos de adoecimento de pessoas e de grupos sociais de risco ou em situao de vulnerabilidade social e de desenvolver aes de promoo, preveno e educao em sade, diretamente relacionadas melhoria dos indicadores de qualidade de vida e de sade da populao(26). dentro do NASF que o fonoaudilogo generalista encontrar seu maior campo de atuao. Deve organizar suas prticas em bases territoriais definidas a partir do conhecimento das necessidades de sade da populao e de perfis epidemiolgicos especficos, sendo responsvel pelos processos de cuidado de 90% dos agravos sade(5). As aes aqui desenvolvidas exigem, necessariamente, a atuao de equipes interdisciplinares, implicadas em processos de trabalho transdisciplinar e na criao/inveno de dispositivos teraputicos, o que o coloca diante de uma outra tica na produo dos saberes, das prticas e das relaes no campo da sade, capazes de fomentar trocas solidrias em redes transdisciplinares; implicando gestores, profissionais e usurios em processos humanizados de produo dos servios(26). Um exemplo do que vem sendo dito at agora o trabalho realizado em uma universidade de Santa Catarina. Na ateno bsica, atua-se utilizando a ESF na rea circunvizinha universidade, rea esta bastante heterognea tanto do ponto de vista de necessidades de sade quanto de risco epidemiolgico, o que justificou a criao e atuao do NASF pela necessidade de apoio multiprofissional e interdisciplinar para as equipes da ESF. Esta iniciativa foi pioneira no municpio e procura dar

suporte para as equipes da ESF, ampliando a resolubilidade e avanando na construo da integralidade das aes de sade. Dentre as atividades desenvolvidas pela Fonoaudiologia junto equipe contemplam-se visitas domiciliares, discusso de caso, educao em sade, atividades em grupo na unidade de sade e nas instituies pertencentes rea de abrangncia das equipes, participao no grupo de sade mental e atuao em sala de espera(23). importante destacar que o objetivo do NASF no servir como referncia para a Ateno Bsica, mas sim estar integrado a esta, evitando a necessidade de posterior consulta em nvel secundrio e possibilitando, no apenas aos profissionais que dele fazem parte, mas tambm, aos diferentes alunos da universidade, a observao dos diferentes saberes e o modo de fazer das diferentes profisses na rea da sade. Essa experincia de atuao tem auxiliado a construir as possibilidades de trabalho da Fonoaudiologia na ateno bsica e vivenciar os embates e enfrentamentos necessrios a construo de saberes coletivos e interdisciplinares(23). Existem inmeros desafios para o profissional do NASF. As realidades que os profissionais vo encontrar diferem bastante da prtica clnica diria, seja ela privada ou em ambulatrio pblico. Existe a necessidade de apropriao de novas tcnicas de trabalho junto s equipes de Sade da Famlia e comunidade, como a clnica ampliada (com a consulta conjunta), o projeto teraputico singular e o apoio matricial. As equipes do NASF precisam se apropriar de novas tcnicas, porque mais de 80% do seu tempo de trabalho deve ser dedicado nesse atendimento junto s equipes e no apenas com os pacientes(10). A demanda por reflexo e dilogo em torno dessa perspectiva nova ocorre tanto na esfera interna de cada profisso quanto no campo da sade como um todo. Por um lado, preciso que os profissionais reflitam conjuntamente sobre as finalidades de sua prtica, reconstruindo o sentido e o significado do seu agir, tornando-os coerentes com a proposta apresentada, em especial no que tange ateno bsica. Por outro, torna-se indispensvel a ponderao, junto a gestores e organizaes comprometidas com a participao social, sobre a relao entre a composio das equipes e as necessidades de sade das comunidades(27). Os fonoaudilogos necessitam ter disponibilidade para atuao a partir da necessidade da populao local e no do interesse prprio ou formao/especializao. Conhecimentos na rea de sade pblica e sade coletiva so essenciais para dar subsdios terico-prticos. Ainda h muita nfase na formao de especialistas em detrimento de generalistas, mas ambos so importantes(28). Outro desafio a ser vencido a criao de especializao ou residncia multiprofissional em Sade da Famlia e a capacitao dos profissionais que j entraram no NASF para que ofeream uma atuao adequada s necessidades da populao(10). Durante a implantao dos NASF vrias so as etapas a serem cumpridas. Um estudo sugere, por exemplo, nos primeiros meses a realizao do mapeamento das reas de atuao, obtendo informaes scio-demogrficas e epidemiolgicas. Aps mapeamento, a realizao de grupos de orientao com a populao e tambm com os demais profissionais da sade
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sobre a atuao de cada especialidade. Depois do trabalho de divulgao do NASF, iniciam-se os trabalhos especficos de preveno e promoo da sade. A Fonoaudiologia realiza palestras, oficinas e grupos de orientao sobre desenvolvimento da linguagem, audio e das funes estomatognticas, e em casos nos quais identificada a necessidade de reabilitao, encaminha para clnicas credenciadas do municpio(29). A integrao dos profissionais da equipe e a articulao com os setores da administrao pblica e demais parceiros de fundamental importncia para o sucesso do trabalho de promoo de sade e preveno de agravos. As autoras do estudo afirmam que as aes fonoaudiolgicas esto sendo repensadas e aprimoradas com vistas a acompanhar a evoluo do modelo de ateno Sade, sendo direcionadas cada vez mais para a promoo da sade e diminuindo o enfoque dado atuao clnica(29). Em um estudo de acompanhamento, objetivando apresentar o programa de cuidado domiciliar, os resultados indicaram limitaes na identificao das pessoas que poderiam ser includas no programa das Unidades Bsicas de Sade; dificuldades na implantao de rotinas e avaliao do programa; dilemas ticos em relao ao cuidado que o familiar idoso recebe dos seus cuidadores; necessidade do atendimento interdisciplinar e obstculos viabilizao das internaes domiciliares. A parceria teraputica entre profissionais e usurios foi um aspecto positivo. A populao em cuidado domiciliar totalizou 110 pessoas, em onze meses de programa, predominando idosos e mulheres. As necessidades de cuidado mais freqentes foram com relao a idosos com limitaes fsicas e sequelados por acidente vascular cerebral. As parcerias de cuidado entre residentes se deram mais frequentemente com cuidadores mulheres, do lar, filhas ou esposas(24). Estudo desenvolvido por fonoaudilogos com sete equipes de sade da famlia demonstrou que o incentivo e assistncia prtica do aleitamento materno (AM), como uma das principais aes que devem ser desenvolvidas pelas Equipes de Sade da Famlia (ESF) no seguimento ambulatorial de recm-nascidos, especialmente os de baixo peso ao nascer, contribuem para reduo da morbi-mortalidade dessa populao e favorece a melhor qualidade de vida desses lactentes(30). A composio de cada NASF considera estudos epidemiolgicos para saber da necessidade de cada regio. Partindo deste esquema geral, cada equipe lida com as pecularidades de sua regio. A comear pela composio da equipe. Tudo depende das caractersticas de cada territrio. E este territrio, enquanto campo dinmico das relaes, que direciona o tipo de atuao do NASF(25). Com o objetivo de verificar qual a necessidade especfica fonoaudiolgica da populao da regio Sudeste de So Paulo e de traar estratgias para atender as necessidades dessa populao, foi desenvolvido um levantamento da demanda populacional que necessitava da interveno do fonoaudilogo do NASF. Tal levantamento se deu por meio de reunies mensais com 26 Equipes de Sade da Famlia (ESF) e em reunies quinzenais com Frum Sade e Educao, conhecido no territrio como Plo das Escolas, onde profissionais da sade e educao discutem casos de crianas das escolas do territrio. Observou-se que a busca dos usurios para tal espeRev Soc Bras Fonoaudiol. 2010;15(3):465-74

cialidade se d principalmente devido a distrbio fonolgico em crianas de faixa etria entre 4 e 6 anos, que frequentam as EMEIs (Escola Municipal de ensino Infantil) do territrio. Essa demanda de crianas vem encaminhada direta ou indiretamente pelas escolas do territrio. Aps o levantamento da demanda foi desenvolvido o projeto de atendimento especfico fonoaudiolgico em grupo para melhor atender a necessidade dessa populao e outra estratgia ainda em desenvolvimento foi o trabalho voltado s EMEIs envolvidas, atravs de palestras de conscientizao e atualizao. Conclumos assim, que o papel fundamental do fonoaudilogo do NASF nesse territrio desenvolver projetos de busca ativa nessas escolas para ento desenvolver atividades de preveno e recuperao da alterao acima citada. importante referir que essas escolas do territrio esto necessitando de aes curativas, contudo se no aes de preveno no forem iniciadas, somente os sintomas do problema sero trabalhados e no a causa destes. O desafio do fonoaudilogo do NASF junto ao PSF, neste territrio : trabalhar com a ESF, as escolas e a populao a cultura da promoo e da preveno da sade com o objetivo de minimizar tais demandas levantadas atingindo a populao ainda em seu estado saudvel(31). Pelas caractersticas da populao atendida, o acolhimento, que um facilitador do acesso ao servio de sade e oferecimento da assistncia adequada, coloca-se como ferramenta ainda mais essencial, assim como a flexibilidade e inteligncia coletiva dos trabalhadores de sade em compor propostas alternativas que possibilitem a aproximao da comunidade e o desenvolvimento do cuidado(25). Entre as vrias responsabilidades atribudas aos integrantes dos NASFs pela Portaria 154, esto a integrao s diversas polticas sociais, ateno humanizada, identificao, em conjunto com as ESF e a comunidade, das atividades, das aes, do pblico prioritrio e das prticas a serem adotadas em cada uma das reas cobertas; atuao de forma integrada e planejada nas atividades desenvolvidas pelas ESFs e de Internao Domiciliar, quando estas existirem, acompanhando e atendendo a casos, de acordo com os critrios previamente estabelecidos, alm da elaborao de projetos teraputicos individuais, por meio de discusses peridicas que permitam a apropriao coletiva pelas ESF e os NASFs do acompanhamento dos usurios, realizando aes multiprofissionais e transdisciplinares, desenvolvendo a responsabilidade compartilhada(32). Isso significa pensar em nova forma, na qual os profissionais atuem compartilhando e potencializando o conhecimento e as aes com aumento das trocas e organizao do cuidado com descentralizao do poder, ou seja, em cooperao, articulao, conexo e rede, que inclui a possibilidade tambm do confronto intra ou interinstitucional e da divergncia de vises no cuidado como estruturante do trabalho e da equipe como um todo(25). Nem sempre essa equipe funcionar de maneira articulada como demonstram dados de pesquisa realizada em uma UBS da Zona Norte. O PSF foi inserido nesta UBS h dez anos e atualmente conta com cinco equipes de sade da famlia que acompanham cerca de 4500 pessoas. Os estagirios de Fonoaudiologia prestam assistncia atravs de grupos teraputicos, oficinas de linguagem, grupos programticos e atendimentos

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em visitas domiciliares. Atravs de observaes, do levantamento do Sistema de Informao de Ateno Bsica (SIAB) do perodo de janeiro a maio de 2008 pde-se verificar uma macia participao da comunidade nos programas desenvolvidos pela UBS - grupos programticos, campanhas, oficinas, entre outros. Porm observou-se que o nmero de adolescentes e pr-adolescentes que freqentam a Unidade baixo, assim como a freqncia dos pacientes aos grupos teraputicos fonoaudiolgicos. Um aspecto importante a ser relatado foi o grau de interesse dos agentes comunitrios de sade (ACSs) no acompanhamento e discusso dos atendimentos domiciliares realizados pela Fonoaudiologia. Embora em muitos casos, este trabalho gere um processo de capacitao e de espao de formao do ACS, tambm bastante significativo o nmero de ACSs que no se implicam no processo de trabalho dos atendimentos domiciliares. Conclui-se que novas redes de cuidados devem ser criadas com a funo de atingir adolescentes e pr-adolescentes. Bem como, de ampliar as discusses e resgatar a importncia do acompanhamento do ACSs junto aos atendimentos domiciliares e tambm das possibilidades de atuao do fonoaudilogo junto a estes casos(1). As aes previstas pela Portaria so detalhadas para cada uma das oito reas estratgicas citadas anteriormente. Dentre elas h destaque para necessidade das aes em sade mental com a recomendao de que tais atividades devem integrar-se rede de servios evitando respostas simplificadas em procedimentos psiquitricos e medicalizantes. Podemos salientar tambm as aes de reabilitao que abrangem as pessoas com deficincia com a priorizao das aes de incluso social. A entrada dessas duas grandes reas, sade mental e reabilitao, nas atribuies dos NASF supre uma lacuna que inicialmente no havia sido prevista no campo da ateno bsica e deveria ser priorizada, pois refere-se grupos populacionais ainda insuficientemente acolhidos pelas aes das polticas pblicas(20). A Portaria tambm define o papel do profissional de reabilitao como aquele que promova aes que propiciem a reduo de incapacidades e deficincias com vistas melhoria da qualidade de vida dos indivduos, favorecendo sua reinsero social, combatendo a discriminao e ampliando o acesso ao sistema de sade o mais prximo possvel da moradia, facilitando o acesso e a integrao a outros equipamentos presentes no territrio(32). Com o objetivo de refletir sobre a atuao fonoaudiolgica desenvolvida junto ao PSF, foi desenvolvida uma pesquisa qualitativa, baseada na anlise retrospectiva da prtica fonoaudiolgica junto ao PSF, em uma UBS de So Paulo, com diferentes tipos de atuaes: terapia individual, terapia em grupo, visita domiciliar, reunies em equipe de sade, aes junto aos equipamentos existentes no territrio (creches e escolas), como tambm a participao junto s campanhas pblicas (aleitamento materno, vacinao do idoso) com aes relacionadas prtica fonoaudiolgica. Os resultados indicam que houve ampliao das prticas fonoaudiolgicas, suprindo a demanda de abrangncia da UBS, o que favoreceu a ampliao do acesso da populao Fonoaudiologia. As aes realizadas evidenciaram a importncia das prticas fonoaudiolgicas serem organizadas com base nas diretrizes do PSF, dentro de uma viso de sade que busca a integralidade da assistncia.

No entanto, observou-se que a eficincia desta integralidade depende da relao que os outros (usurios e profissionais de sade) estabelecem com o sistema e suas diretrizes. Concluiuse que a atuao fonoaudiolgica baseada nas diretrizes do PSF e a relao estabelecida entre o fonoaudilogo, os usurios e os demais profissionais de sade com a rede de servios da UBS, proporcionam o acolhimento parcial das necessidades da comunidade por parte do sistema e a disseminao do acesso da populao aos servios de Fonoaudiologia(33). Resultados muito semelhantes foram obtidos em outros estudos(34). Cada equipe de NASF tem uma reunio semanal para organizar e planejar o trabalho, que inclui discusses de casos e definio de projetos. As demandas e necessidades das equipes de sade, sejam trazidas ou identificadas como prioritrias, apontam o caminho. Divididos em duplas de referncia, os profissionais fazem a interlocuo do trabalho de cada equipe de sade da famlia com os demais integrantes da equipe de apoio. O objetivo, como um todo, elaborar um projeto teraputico singular que vise uma assistncia mais ampliada, pautada em produo de cuidado e melhoria de qualidade de vida e no focada na clnica de especialidade. O enfoque principal a promoo da sade, e no apenas a cura de doenas. As aes dos ncleos so vinculadas quelas j desenvolvidas pelas equipes de sade da famlia(21). A implantao dos NASFs vm levantando vrias questes. Uma reflexo que surge, a partir deste momento, refere-se formao dos profissionais que atuam nos ncleos, ou seja, adequao, ou no, dos currculos dos cursos nova realidade da Sade Pblica do pas. A Educao Continuada faz parte do universo de todos os ncleos. de extrema importncia que as equipes de NASF tenham encontros peridicos para compartilhar saberes, discutir temas especficos e textos relativos prtica na ESF. Mas os recentes rumos da poltica de sade do pas demandam adaptaes j no decorrer da graduao. Os profissionais que deixam as escolas devem estar aptos a atender uma grande gama de casos e a dar prioridade a atividades multidisciplinares de projetos teraputicos para atuar neste novo contexto. Novas formaes na graduao, cursos de residncia multiprofissional no mbito do SUS/ESF/NASF e novos cursos de ps-graduao nesta rea tambm so muito importantes(21). O documento tambm alerta para a necessidade do compromisso com a incluso social, o que leva ao fortalecimento dos servios de ateno primria para o cuidado da populao com deficincia. E determina que suas equipes tenham os conhecimentos necessrios realizao de uma ateno resolutiva e de qualidade, encaminhando adequadamente os usurios para os outros nveis de complexidade, quando se fizer necessrio(25). Ainda segundo a portaria, as aes de reabilitao devem ser multiprofissionais e transdisciplinares, provendo o desenvolvimento de responsabilidades compartilhadas no qual, por meio do entrosamento constante entre os diferentes profissionais, se formulem projetos teraputicos nicos que considerem a pessoa, suas necessidades e o significado da deficincia no contexto familiar e social. Os resultados das aes devero ser constantemente avaliados na busca por aes mais adequadas e prover o melhor cuidado longitudinal aos usurios(32).
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Como a demanda no setor de Fonoaudiologia muito grande e na maioria das vezes, maior que a disponibilidade de recursos humanos, tecnolgicos ou financeiros, entre outros, torna-se imprescindvel priorizar necessidades(35). A Fonoaudiologia na Sade Pblica tem apresentado crescimento e vrios estudos j demonstraram a elevada ocorrncia de distrbios da comunicao em pessoas que recorrem aos servios pblicos. Acredita-se que chegou o momento de se fazer um levantamento do que est sendo feito em termos de preveno e tratamento dos distrbios da comunicao. preciso, pois, tomar providncias para suprir a alta demanda e adequar os servios realidade atual. Isto requer maior nmero de fonoaudilogos atuando na Sade Pblica, profissionais preparados para lidar com Sade Pblica e mais ateno do Governo ao que se refere s polticas pblicas em Fonoaudiologia.Atualmente, a ateno dispensada Fonoaudiologia voltada para uma viso preventiva e coletiva ainda deficiente. Precisa-se investir em pesquisas nessa rea a fim de fundamentar a importncia destas aes(21,36). DISCUSSO Para todas as profisses o desafio principal consiste em criar a possibilidade da atuao conjunta, integrada e intersetorial, que incorpore a participao dos usurios e traduza a nova concepo ampliada de sade assumida pelo SUS. Ocorre que esse trabalho em equipe, para a maior parte dos profissionais, no focado na graduao e dever ser aprendido no cotidiano da produo das aes de sade e na imerso no trabalho coletivo e no territrio onde a vida acontece. Permeabilidade, inovao e plasticidade so alguns dos pr-requisitos para romper com a viso hierarquizada, corporativa e parcializada do trabalho em equipe, necessria e imprescindvel para realizar esse projeto. Assim, podemos concluir que a responsabilidade sobre o sucesso dos NASF ser de todos os atores envolvidos em sua construo. O NASF desenhou minimamente uma organizao do trabalho em cada local, acolheu demandas mais angustiantes das equipes, desenvolveu diagnstico e planejamento nos territrios em que foi possvel, mas para o futuro, o trabalho tende a avanar em estratgias com maior delineamento do trabalho por linhas de cuidado e redes de cuidado. Os prximos desafios esto relacionados com a estrutura da rede de sade nos nveis secundrio e tercirio e com a estrutura da rede intersetorial. natural que tudo o que novo provoque muitas dvidas e incertezas, crises, adaptaes e aprendizagens. Problemas surgem, e o principal deles, no meu ponto de vista, uma quebra do paradigma do atendimento individual para as propostas de aes coletivas. Neste caso, os problemas podem estar nos prprios profissionais que esto compondo as equipes dos NASF, os quais tem dificuldades para realizar trabalhos interdisciplinares e de aes coletivas, mas tambm nas prprias Unidades Bsicas de Sade das regies onde as equipes de NASF vo atuar, pois os profissionais que j atuam nas mesmas

muitas vezes esperam mais um profissional para atendimento individual, o que sai fora do contexto coletivo. Outro problema to grave quanto quando algumas coordenaes no entendem e no lideram as equipes de NASF para um trabalho interdisciplinar de promoo da sade, o que certamente pode lev-las para o abismo. As equipes de NASF no chegaram para suprir necessidades individuais de falta de profissionais nas Unidades Bsicas de Sade e os profissionais que compe estas equipes devem ter embasamento para trabalhos coletivos e, muitas vezes, mesmo na ausncia de conhecimento para trabalhos coletivos, deve-se ter desejo de aprender e coragem em mudar suas atuaes. Sem contar nos coordenadores, que devem ser os grandes lderes deste processo de mudana e atuao. Passada esta fase de formao de uma boa equipe, os problemas referentes s aes e procedimentos deste tipo de trabalho interdisciplinar so fatos presentes. Questes como padres de cobrana de produtividade que no servem diretamente para os NASF, a insistncia na nfase em trabalhos individuais em detrimento aos trabalhos coletivos, a falta de estratgias para atuao no mbito coletivo e de sistemas de avaliao adequados para mensurar resultados, podem nos levar para um futuro incerto. COMENTRIOS FINAIS de extrema relevncia a edio da Portaria Ministerial do NASF que institui o papel do Fonoaudilogo, entre outros profissionais de sade, na Ateno Bsica. Alm de incentivo e aporte financeiro aos municpios que implementarem tais servios, devemos assistir a uma importante ampliao de acesso da populao aos cuidados de sade mental, reabilitao dos distrbios da comunicao e das deficincias fsicas, auditivas, mentais e visuais; orientaes alimentares e de nutrio; cuidados com o corpo e acompanhamento das atividades fsicas. Abre-se, portanto, uma excelente oportunidade de contribuir de modo efetivo com a melhoria das condies de vida da populao, atravs dos cuidados de sujeitos e grupos sociais em situao de risco e vulnerabilidade social, que antes no tinham acesso a este profissional, nem tais demandas estavam equacionadas de modo minimamente satisfatrio no sistema de sade brasileiro. A anlise das experincias de atuao da Fonoaudiologia na Ateno Bsica, na Sade da Famlia e, mais recentemente, nos NASF merece ser acompanhada e avaliada de perto para que possamos avanar na produo e sistematizao de prticas de cuidado a sade que respondam s necessidades da populao e que sejam capazes de enfrentar os graves efeitos de distrbios de linguagem, voz, motricidade oral e audio. Faz-se necessrio monitoramento e sistematizao dos limites e potencialidades deste modelo, visando seu aprimoramento e apropriao do mesmo como estratgia de ateno integral, de insero da Fonoaudiologia no SUS, colocando em cena a criao de redes de cuidado intersetoriais.

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ABSTRACT
In order to provide subsidies to the analysis of the speech-language and hearing pathologist work in Primary Care, specifically in the Nucleus of Support for Family Health (NASF), this study conducted a literature review on the subject using the search tools of Medline, SciELO and LILACS, through the simultaneous advanced database search of the Virtual Health Library Bireme. The study briefly recovered the history of Speech-Language and Hearing Pathology on the Brazilians national health system (Unified Health System SUS), and emphasized the importance of the Family Health Strategy related to Speech-Language and Hearing Pathology services in the NASFs. The literature review indicates that the performance of Speech-Language and Hearing Pathology within the health system is quite extensive, spanning different levels of assistance, which requires the development of different technologies of health work. Actions developed by NASFs necessarily require the performance of interdisciplinary teams, involved in interdisciplinary work processes and in the creation/invention of therapeutic strategies. The analysis of Speech-Language and Hearing Pathologys experiences in Primary Health Care, in Family Health Care and, more recently, in NASFs, deserves to be closely monitored and evaluated, so the production and systematization of health care practices can advance to attend the population needs, and can be able to face the serious effects of language, voice, oral motor and hearing disorders. Thus, it is necessary to monitor and to systematize the limits and potentials of this model, aiming its improvement and ownership as a strategy for the integration of Speech-Language and Hearing Pathology in the SUS. Keywords: Public health; Primary health care; Family healh; Single health system; Health promotion

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