VIAS DE ALIMENTACION ENTERAL La alimentacin enteral se define como la tcnica de intervencin nutricional mediante la cual la totalidad o buena parte

de los requerimientos calricos, proteicos y de micronutrientes es administrada por va oral (voluntaria) o por una sonda colocada en el tracto gastrointestinal (sin la participacin activa del paciente). Los tubos para alimentacin han estado en uso clnico desde hace 150 aos, en tanto que los tubos para succin gastrointestinal slo se han empleado durante unos 60 aos. La tendencia actual es hacia un uso creciente de los tubos especialmente diseados para alimentacin y uno decreciente al uso de los tubos para succin. El tubo o sonda puede ser: - Nasogstrico/orogstrico - Nasoduodenal/oroduodenal - Nasoyeyunal/oroyeyunal Puede ser colocado a ciegas, por endoscopia o bajo visin fluoroscpica. -Enterostoma: - Faringostoma - Gastrostoma - Yeyunostoma La sonda duodenal (primera y segunda porcin) realmente debe ser tratada como si fuera gstrica, por el fenmeno del reflujo duodenogstrico y el consecuente riesgo de aspiracin. Las sondas o tubos son molestos y producen considerable aprehensin en el paciente, efectos indeseables que se minimizan con la utilizacin de los nuevos tubos siliconizados y de poliuretano delgados (5-12 Fr), especialmente diseados para alimentacin enteral. Sin embargo, ante la perspectiva de intubacin prolongada, se debe considerar la creacin de una gastrostoma, una yeyunostoma o, en casos seleccionados, una faringostoma. La gastrostoma es el procedimiento de eleccin en la mayora de los pacientes. Su principal ventaja es la sencillez de su manejo, por cuanto se preserva la funcin osmorreguladora del estmago. A travs de una gastrostoma se puede colocar un catter especial de gastrostoma (18-24 Fr.), o en su defecto, aunque menos deseable, una sonda de Foley. La gastrostoma puede ser creada mediante tcnica quirrgica o percutnea (endoscpica o fluoroscpica). La seleccin entre estos tres mtodos depende de las condiciones del paciente y de la experiencia en la Institucin. Sus resultados, segn publicaciones recientes, son comparables en cuanto a eficiencia y complicaciones. En ocasiones se debe combinar la gastrostoma con la insercin simultnea de un tubo yeyunal, lo cual permite la administracin de nutrientes al tiempo que se efecta succin gstrica para evitar la aspiracin. Este mtodo es preferencialmente utilizado en pacientes neurolgicos con impedimento de sus funciones cerebrales, en pacientes con obstruccin pilrica que van a ser sometidos a correccin quirrgica y en aquellos con paresia gstrica postoperatoria (sndrome de atona gstrica o de vaciamiento gstrico retardado) que se observa despus de resecciones gstricas o anastomosis gastroyeyunales. La tcnica de la aspiracin gstrica simultnea con la alimentacin yeyunal ha sido preconizada con slida justificacin, se utiliza cada vez con ms frecuencia y se han observado excelentes resultados. Rombeau describi una sencilla tcnica de gastrostoma/intubacin yeyunal, utilizando una sonda de gastrostoma, a travs de la cual se pasa un catter fino que va al yeyuno. El endoscopio es muy til para posicionar el catter en el yeyuno. Un sistema de aspiracin gstrica/alimentacin yeyunal utilizado con frecuencia en nuestra Institucin es el tubo gastroyeyunal o de gastrostoma con avance a yeyuno Flexifl, Abbott Laboratories, (Tubo de gastrostoma 18-22 Fr. y yeyunal 8-10 Fr.) colocado por tcnica quirrgica o endoscpica.

Los tubos de doble servicio pueden ser fcil y ventajosamente colocados durante el acto operatorio. Los tubos de Moss, de doble y triple servicio, son bien conocidos y pueden ser insertados por va nasal o por gastrostoma. El tubo de alimentacin yeyunal transgstrico MIC (Medical Innovations Corporation) recientemente introducido, tiene caractersticas especiales de flexibilidad que le han merecido creciente favoritismo. INDICACIONES La alimentacin enteral est indicada en aquellos pacientes que por cualquier alteracin patolgica no pueden ingerir los alimentos en cantidad y calidad suficientes, a pesar de tener un tracto gastrointestinal funcional. Tales alteraciones pueden ser clasificadas en tres grandes grupos, segn la patologa predominante: Enfermedades de origen neurolgico/psiquitrico, gastrointestinal y quemaduras. CONTRAINDICACIONES Las siguientes afecciones clnicas contraindican en forma absoluta o parcial, definitiva o temporal, el uso de la alimentacin enteral. - Obstruccin intestinal completa - Ileo prolongado - Enfermedades que requieran reposo intestinal - Fstulas gastrointestinales - Enfermedades inflamatorias del colon Por lo general, las fstulas gastrointestinales constituyen contraindicacin para la alimentacin enteral. Sin embargo, algunas fstulas del leon distal o del colon, en casos cuidadosamente seleccionados, pueden ser tratadas con alimentacin enteral mediante el uso de una tcnica meticulosa y de una frmula elemental o semielemental. INSERCION DE LA SONDA NASOGASTRICA/NASOENTERICA Caractersticas de la sonda En los ltimos aos se ha popularizado el uso de sondas flexibles y de dimetro pequeo (5-12 Fr), de silicona o poliutereno, de 105-114 cm de longitud, con gua metlica y con lastres de mercurio o tungsteno (Clintec, Laboratorios Baxter; Flexifl, Abbott Laboratories; Zinetics Medical, Accusite pH) que facilitan su paso a travs del ploro y su descenso al yeyuno.

Equipo - Sonda nasoenteral con punta de tungsteno o para monitora de pH (5-12 Fr.) - Guantes - Lubricante hidrosoluble (K-Y) - Jeringa de 20 50 ml - Esparadrapo hipoalergnico - Marcador

- Vaso con agua, gelatina o compota acuosa - Estetoscopio - Cinta de medicin de pH* - Monitor electrnico de pH** * En caso de pasar la sonda a ciegas y control con tiras de pH ** En caso de pasar la sonda a ciegas con monitora de pH (Zinetics Medical, Accusite pHR). PROCEDIMIENTO La intubacin debe ser realizada por el mdico o enfermera del Grupo de Soporte Metablico y Nutricional, debidamente familiarizado con la tcnica, efectuando los siguientes pasos: . Explicar al paciente el tipo de procedimiento a que ser sometido y sus beneficios . Realizar el procedimiento en privado . Elevar la cabecera de la cama a 45 y mantener el cuello del paciente ligeramente flexionado Inspeccionar los orificios nasales y determinar cul es el ms competente, haciendo que el paciente respire a travs de una fosa nasal mientras la otra es ocluda Calcular la distancia aproximada hasta el estmago, midiendo la longitud desde la punta de la nariz al lbulo de la oreja y desde ah hasta la apfisis xifoides. Si se pretende una intubacin nasoduodenal, se debe aadir 50 cm a esa longitud Irrigar la sonda con la gua colocada, esto facilitar el retiro posterior de la gua metlica Lubricar el extremo de la sonda. Si el paciente es capaz de cooperar, pedirle que degluta agua, gelatina o compota para facilitar su paso a travs de la faringe Hacer que el paciente flexione el cuello y degluta al tiempo que le introduce la sonda Verificar que la sonda no est enrollada en la boca o en la faringe Si el paciente empieza a toser retirar la sonda hasta la nasofaringe e intentar nuevamente Asegurar la sonda a la piel de la nariz con esparadrapo hipoalergnico. Sealizar con un marcador el sitio de salida de la sonda para controlar la posicin de sta posteriormente Confirmar si la sonda ha sido introducida en el estmago, aspirando contenido gstrico. Si no es posible obtener aspirado gstrico, se debe solicitar una radiografa del abdomen o en su defecto, una radiografa porttil del trax en que se vea la cmara gstrica Irrigar la sonda con la gua colocada Retirar la gua y guardarla en la habitacin del paciente. Registrar en la historia clnica la ubicacin exacta de la sonda y escribir las rdenes correspondientes Tcnica de insercin de la sonda nasoenteral bajo fluoroscopia Una vez el extremo de la sonda est en el estmago, se debe colocar al paciente en posicin horizontal, luego sobre el costado derecho y guiar la sonda a travs del ploro Administrar una pequea cantidad de medio de contraste (con jeringa de 20 ml) para verificar la posicin de la sonda Instilar 50 ml de agua a travs de la sonda (con la gua puesta) con el fin de evitar que se obstruya con el medio de contraste Tcnica de insercin de la sonda nasoenteral a ciegas con control de cinta de pH o monitor electrnico de pH. Este procedimiento es realizado principalmente a pacientes de las Unidades de Cuidado Intensivo debido a la dificultad para movilizar estos pacientes. La administracin de 20 mg de Metoclopramida IV 10 minutos antes de realizar el

procedimiento, puede facilitar el paso a travs del ploro. Una vez el extremo de la sonda est en el estmago (pH <4), se debe colocar al paciente en posicin horizontal, luego sobre el costado derecho y guiar la sonda a travs del ploro Una medicin de pH > 4 puede indicar que el extremo de la sonda se encuentra en el duodeno Solicitar Rx simple de abdomen con el fin de verificar la ubicacin de la sonda Tcnica de insercin de la sonda nasoenteral bajo endoscopia Solicitar interconsulta a la seccin de Gastroenterologa Dejar en ayuno por 6 horas. Enviar a gastroenterologa la sonda con punta de tunsgteno, junto con una seda 2-3/0. Confirmar la ubicacin de la sonda por medio de una Rx simple de abdomen especialmente en pacientes en Unidades de Cuidado Intensivo. SONDAS DE ENTEROSTOMA Los pacientes en quienes se prev la necesidad de administrar soporte nutricional durante ms de 4-6 semanas o por tiempo indefinido son candidatos para la colocacin de una sonda de acceso enteral. Los accesos ms frecuentemente utilizados son la gastrostoma (Medical Innovations Corporation (MIC) o Flexifl Abbott Laboratories # 12-24 Fr.) o la yeyunostoma (Medical Innovations Corporation # 8 Fr.); ocasionalmente se emplea el Tubo en T o Sonda de Kher con buenos resultados. La faringostoma es de relativa utilidad en esta Institucin. La yeyunostoma est indicada especialmente en enfermos con obstruccin gstrica y en pacientes neurolgicos en estado de coma con alto riesgo de aspiracin. Las yeyunostomas de catter son ventajosamente utilizadas en pacientes sometidos a ciruga mayor sobre el esfago distal, estmago, duodeno, pncreas, o va biliar, puesto que permiten la alimentacin postoperatoria inmediata. La enterostostoma, gastrostoma y yeyunostoma, es un procedimiento que slo puede ser realizado por un especialista, quien debe escoger una de las siguientes tcnicas con base en las condiciones clnicas del paciente: - Quirrgica - Endoscpica percutnea - Fluoroscpica percutnea - Laparscopica En pacientes con gastrostomas las sondas de Foley 18-20 Fr, aunque no representan la sonda ideal para este propsito, y en algunos sitios se utiliza an, permiten la administracin de dietas caseras para manejo ambulatorio. La sonda de Foley est contraindicada en enterostomas, por cuanto el baln obstruye parcial o totalmente la luz del intestino y estimula la peristalsis, "arrastrando" con ello la sonda. COMPLICACIONES DE LA INTUBACION NASOGASTRICA/ENTERICA Y ENTEROSTOMIAS Las complicaciones principales corresponden a las siguientes categoras: Mecnicas o tcnicas 1. Ulceracin de la nariz 2. Ulceras de la boca o faringe 3. Obstruccin del tubo

4. Anudamiento del tubo 5. Paso a la trquea 6. Absceso farngeo 7. Otitis media 8. Sinusitis 9. Lesin ulcerosa del esfago o estmago 10. Ruptura de vrices esofgicas 11. Perforacin del esfago 12. Meningoencefalitis cuando hay ruptura de la lmina cribosa del etmoides 13. Neumona por aspiracin 14. Infeccin de la herida de la enterostoma 15. Peritonitis 16. Obstruccin intestinal 17. Desplazamiento o salida de la sonda La aspiracin broncopulmonar es la ms frecuente y temible entre las complicaciones mayores de este grupo. La obstruccin por mal manejo es de elevada frecuencia y causa prdida de tiempo al personal de enfermera e incomodidad al paciente. Gastrointestinales 1. Distensin por leo 2. Vmito (que puede dar lugar a broncoaspiracin) 3. Estreimiento 4. Diarrea causada por: contaminacin bacteriana, hiperosmolaridad de la mezcla, intolerancia a la lactosa, enteritis de desnutricin e irradiacin, administracin de antibiticos (quinidina y otras medicaciones), paradjicamente, la diarrea tambin puede ser producida por impactacin fecal. Metablicas 1. Alteraciones hidroelectrolticas que pueden ser causadas por diarrea, diuresis osmtica y consumo proteico excesivo; se acompaan de deshidratacin, hipernatremia, hipercloremia, azoemia, confusin mental, indicativas de dficit de agua corporal por insuficiente administracin o por prdidas excesivas. 2. Franco coma hiperosmolar no cetsico, caracterizado por hiperglucemia, hipernatremia, hipercloremia e hipopotasemia. Las anteriores complicaciones pueden ser evitadas o eliminadas mediante la cuidadosa observacin de las normas y recomendaciones realtivas a la seleccin de la preparacin nutriente y de la va de acceso al intestino, la tcnica de administracin y su cuidadosa monitora. La alimentacin enteral requiere el mismo cuidado y la misma observacin meticulosa y seguimiento del paciente que la nutricin parenteral total.

NORMAS DE MANEJO Las siguientes normas y recomendaciones de manejo encaminadas a evitar las complicaciones potenciales antes descritas, deben ser rigurosamente observadas en todo paciente en quien se inicie alimentacin enteral. Respecto a la sonda y equipos de infusin 1. Realizar limpieza diaria tanto de las fosas nasales como de la boca y cambio diario del esparadrapo de fijacin 2. Reubicar la sealizacin de la porcin externa de la sonda segn necesidad y registrar en cada turno de enfermera la posicin de la misma 3. Si no existe contraindicacin el paciente debe permanecer en posicin de semi-Fowler (con elevacin de la cabeza 3045) 4. Administrar la nutricin enteral en infusin continua, utilizando bomba de infusin 5. Irrigar la sonda con 10-20 ml de agua cada 2-4 horas 6. Lavar el equipo de administracin con 200 ml de agua cada 6 horas, mediante irrigacin del sistema por simple gravedad o por infusin con bomba a mximo goteo 7. Cambiar el equipo de infusin de la bomba cada 48 horas, registrar en la bolsa la fecha de cambio 8. No administrar medicamentos a travs de sondas de alimentacin enteral. En caso de la administracin obligada de medicamentos a travs de la sonda se debe solicitar a la farmacia el cambio de la presentacin del medicamento. Nunca triture las tabletas ni dae la integridad de las cpsulas. Irrigar con 10-20 ml de agua despus de la administracin de medicamentos. En presencia de sonda de gastrostoma con avance a yeyuno o gastroyeyunal (Fig. 1) los medicamentos se deben administrar a travs del tubo de gastrostoma, irrigar con 10 ml de agua y cerrar el drenaje o aspiracin por 30-45 min. Irrigar la sonda yeyunal con 10 ml de agua cada 2-4 horas 9. Cerrar la infusin de nutricin enteral una hora antes y despus de la administracin de Fenitona suspensin. Ajuste la cantidad de nutricin. Por ejemplo: Si tiene ordenado administrar Fenitona suspensin cada 8 horas, debe descontar 2 horas por cada dosis (6 en 24 horas), el volumen ordenado lo debe pasar en 18 horas 10. Realizar curacin diaria del sitio de insercin de la sonda de enterostoma con jabn y solucin yodados. 11. Registrar en la hoja de notas de enfermera las condiciones del estoma 12. En caso de hallar signos locales de infeccin, tomar cultivos de la secrecin y realizar la curacin cada 4-8 horas con jabn y solucin yodados.