Patologa Quirrgica Endocrinolgica, Oncolgica y Maxilofacial 6 Medicina

Tema 10: Tratamiento quirrgico de la obesidad

Objetivos
Definir la obesidad y la obesidad mrbida. Exponer las complicaciones de la obesidad mrbida. Analizar las indicaciones quirrgicas de la obesidad mrbida, exponiendo las diferentes tcnicas aceptadas en la actualidad. Expresar los resultados globales de las modificaciones de las curvas ponderales y los estudios biolgicos y de seguimiento de los pacientes intervenidos de obesidad mrbida.

Contenidos
Objetivos..................................................................................................................................1 Contenidos.................................................................................................................................1 Introduccin............................................................................................................................2 Causas de Mortalidad Y Morbilidad en los pacientes obesos.......................................3 a) Enfermedades causadas por la propia obesidad:....................................................5 b) Enfermedades relacionadas con la obesidad:.........................................................6 c) Problemas complicados por la obesidad:...................................................................7 Clasificacin de la obesidad.................................................................................................8 Fisiopatologa de la obesidad...............................................................................................8 Tratamiento de la obesidad mrbida.................................................................................9 Tcnicas quirrgicas utilizadas en el tratamiento de la obesidad:.....................10 a) Objetivos del tratamiento quirrgico:....................................................................10 b) Indicacin quirrgica:.................................................................................................10 c) Tipos de tcnicas quirrgicas utilizadas:................................................................11 d) Desarrollo de las principales tcnicas quirrgicas...............................................12 e) Comparacin entra las distintas tcnicas:.............................................................18 Resultados de la ciruga.......................................................................................................19 Mortalidad y morbilidad de las tcnicas quirrgicas utilizadas en los pacientes obesos..................................................................................................................................19 Seguimiento...........................................................................................................................20 Bibliografa.............................................................................................................................21 Enlaces de inters................................................................................................................21

Introduccin
La obesidad se plantea como un problema de salud pblica desde finales del siglo XX. Se calcula que actualmente existen ms de 250 millones de obesos en el mundo. Las perspectivas todava son ms alarmistas calculndose que la prevalencia de personas obesas se doblar en los pases europeos en menos de 10 aos. En Espaa, ms de la mitad de la poblacin adulta tiene problemas de sobrepeso. Se est observando igualmente un aumento de la incidencia de obesidad entre la poblacin infantil y la adolescente. Esto es preocupante puesto que de cada tres nios obesos, uno lo seguir siendo al llegar a la edad adulta. Entre las causas que favorecen la obesidad destacan: la reduccin de la actividad fsica habitual (vida sedentaria) y la adopcin de malos hbitos alimentarios (consumo de grasas y azcares). No obstante, son los factores genticos y hormonales los que mayor importancia tienen en el desarrollo de la obesidad. Segn datos de la SEEDO (Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad), un 14.5% de los espaoles son obesos y un 2% alcanza una situacin de obesidad grave o mrbida.

La obesidad mrbida no se debe, pues, a una simple cuestin de aporte excesivo de alimento, en comparacin con las raciones normales, tambin se debe a la utilizacin ineficiente del alimento; a un consumo reducido de energa por una menor actividad o alteraciones en el metabolismo; a una respuesta termognica reducida o a una prdida atenuada de calor a travs de la grasa subcutnea engrosada. La importancia de esta patologa radica en que la incidencia de la obesidad grave es elevada (4.9% en varones y 7.2% en mujeres, cifras que se van incrementando sobretodo en los pases occidentales) y en que los individuos con obesidad mrbida tienen una gran discapacidad en todos los sentidos: fsica, emocional, econmica y social. La obesidad mrbida es, en realidad, una enfermedad grave que aumenta la tasa de morbimortalidad. Para definir la obesidad debemos preguntarnos en primer lugar cul es el peso ideal de una persona ya que este concepto vara en relacin al sexo y a la altura. En lneas generales, se corresponde a las dos ltimas cifras de la talla. Por ejemplo, para una persona que mide 1,65 cm, el peso ideal aproximado sera de 65 kg. Para saber exactamente si una persona tiene obesidad patolgica o no y su grado, el mdico divide el peso del paciente por la talla en metros cuadrados, la cifra resultante es el ndice de masa corporal (IMC). Un paciente tiene obesidad mrbida cuando el IMC > 35 Kg / m2 (lo que suele equivaler a un exceso de 45 kg o ms del peso corporal ideal, o ms del 60% del peso ideal). Tenemos que tener en cuenta que esta frmula puede ser engaosa en personas musculosas, en estos casos es muy recomendable utilizar otras tcnicas como la hidrodensitometra o el peso bajo el agua.

Causas de Mortalidad Y Morbilidad en los pacientes obesos

Entre las diferentes causas de mortalidad y morbilidad de los pacientes obesos destacan las siguientes: A) Obesidad central

Complicaciones metablicas (sndrome X)

Diabetes no insulindependiente (inicio en el adulto/tipoII) Hipertensin Dislipemia Triglicridos elevados Hipercolesterolemia Colelitiasis, colecistitis Aumento de la presin intraabdominal Incontinencia urinaria por rebosamiento y estrs Reflejo gastroesofgico Enfermedad venosa Tromboflebitis lceras por estasis venoso Embolia pulmonar Sndrome de hipoventilacin del obeso Sndrome nefrtico Hernias (incisional, inguinal) B) Pseudotumores cerebrales C) Insuficiencia respiratoria de la obesidad (Sd. Pickwick) Sd de hipoventilacin del obeso Sd de la apnea del sueo obstructiva D) Alteracin cardiovascular Enfermedad arterial coronaria Aumento de las complicaciones luego de la ciruga de bypass coronario Insuficiencia cardiaca consecutiva a: Hipertrofia concntrica ventricular izquierda-hipertensin Hipertrofia excntrica ventricular izquierda-obesidad Hipertrofia ventricular derecha-fallo pulmonar Intervalo Q-T prolongado con muerte sbita E) Alteracin de las hormonas sexuales Amenorrea, hipermenorrea Hirsutismo Sd de Stein-Leventhal Infertilidad Carcinoma endometrial Carcinoma de mama F) Otros carcinomas: colon, rin, prstata. G) Complicaciones infecciosas

Dificultad en el reconocimiento de la peritonitis Pancreatitis necrosante Infecciones subcutneas necrosantes Infeccin o deshicencia de la herida H) Osteoartritis degenerativa Pies, tobillos, rodillas, caderas, espalda I) Deterioro psicosocial J) Disminucin de la capacidad o discriminacin laboral.

La presencia de obesidad complica la evolucin de muchas otras enfermedades: a) Enfermedades causadas por la propia obesidad. b) Enfermedades relacionadas indirectamente con la obesidad. c) Problemas complicados por la obesidad.

a) Enfermedades causadas por la propia obesidad:

Sndrome de obesidad-hipoventilacin (Pick-Wick): Es la asociacin del sndrome de hipoventilacin del obeso con el de apnea obstructiva del sueo. Posiblemente este sndrome se deba al aumento de la presin intraabdominal y se caracteriza por un efecto pulmonar restrictivo, disminucin de la Compliance, hipoxemia, hipercapnia y respuesta ventilatoria al CO2 deprimida retencin de CO2 --> acidosis respiratoria crnica--> somnolencia. Tambin existe un riesgo de embolismo pulmonar fatal. Posiblemente secundario a una lengua grande y pesada y al depsito de grasa dentro de la hipofaringe con estrechamiento de la va area se produce un sd de apnea obstructiva del sueo. Este sndrome se caracteriza por: somnolencia diurnas severas, frecuentes despertares nocturnos, ronquidos fuertes y cefaleas matinales. La polisomnografa es un mtodo diagnstico. Se trata de una causa de muerte sbita, adems tienen tendencia a quedarse dormidos durante el da, como por ejemplo en el trabajo o conduciendo. Enfermedad sea degenerativa: Se trata de la consecuencia directa ms comn de la obesidad grave. Se producen cambios artrsicos de forma temprana, as como osteoartritis en las articulaciones que soportan peso. Aparece frecuentemente en estos pacientes artrosis bilateral de rodillas lo que conduce a una parlisis, peor calidad de vida e incluso pueden requerir el uso de silla de ruedas. Son personas que terminan necesitando una prtesis bilateral, el problema radica en que es una intervencin quirrgica de alto riesgo con una

probabilidad muy alta de que pierdan las prtesis articulares. Estos pacientes deberan intervenirse primero de su obesidad y despus del problema articular. Infecciones cutneas: Con frecuencia aparecen infecciones micticas crnicas de los pliegues cutneos redundantes, especialmente en el abdomen. Adems, se ven incrementadas por las patologas asociadas de base como puede ser la Diabetes Mellitus. Hernia hiatal: El aumento de la presin intraabdominal produce un incremento de las hernias, sobretodo de la hernia de hiato, de ah, los sntomas de reflujo gastroesofgico. Incontinencia de esfuerzo: Ms frecuente en multparas, acompandose de prolapsos uterinos, vesicales...

b) Enfermedades relacionadas con la obesidad:

Diabetes: Es importante destacar que estos pacientes presentan hiperinsulinemia y pueden ser muy resistentes a sta, siendo tratados con dosis altas de la hormona. Quizs lo adecuado sera en primer lugar la prdida de peso... La tendencia a la hiperglucemia es un factor de riesgo para la enfermedad coronaria; la ceguera y para las infecciones subcutneas fatales. La prdida de peso inducida por la ciruga se asocia con una resolucin completa de esta diabetes tipo II en la gran mayora de los pacientes y este efecto es de larga duracin, por eso su curso es ms benigno que el de la diabetes juvenil. Hipertensin Con frecuencia se presenta una hipertensin, la cual lleva a una hipertrofia ventricular izquierda concntrica y secundariamente fallo ventricular izquierdo Es ms frecuente en varones (36-49%). Tambin tiende a normalizarse al reducir peso. Colelitiasis. El 34% de los pacientes tratados por obesidad ya han sido colecistectomizados porque existe una mayor litogenicidad de la bilis. Estos pacientes presentan dislipemias.

Enfermedad cardaca La obesidad mrbida puede asociarse con cardiomegalia, hipertrofia ventricular izquierda y fallo de la funcin ventricular izquierda, derecha o ambas. La correccin de la obesidad mejora la funcin cardiaca de estos pacientes. Los varones jvenes de menos de 40 aos tienen ms frecuencia de IAM y angina. Enfermedad tromboemblica La causa de mortalidad ms importante de la ciruga baritrica es por la presencia de embolias pulmonares Enfermedad heptica inducida por las grasas. Hgado graso--> Hepatitis grasa--> Fibrosis grasa--> Cirrosis grasa. Disfuncin endocrina Entre otras alteraciones aparecen: amenorrea y menometrorragia; hirsutismo; mamas pequeas y aumento de la incidencia del cncer de mama y de endometrio. El embarazo, cuando se produce, conlleva mayor riesgo de preeclampsia, hipertensin, aumento deficiente del peso del feto, Diabetes Mellitus e infeccin de heridas. Hipertensin craneal benigna Aparece como dolor de cabeza.

c) Problemas complicados por la obesidad:

Dificultad en el manejo diagnstico y quirrgico: Diagnstico dificultoso del cncer de mama; aumento de eventraciones; reemplazo articular en principio contraindicado; apendicitis; diverticulitis; peritonitis... Estos pacientes no suelen presentar sntomas caractersticos de dichas patologas, por ejemplo ante una peritonitis el paciente puede presentar simplemente mal estar general o dolor abdominal inespecfico. Problemas psicosociales. En los ltimos aos ha aumentado la incidencia de anorexia nerviosa. Esta anorexia va asociada a bulimia y ste puede ser el inicio de muchos pacientes con obesidad mrbida.

Segn van aumentando de peso, algunos pacientes van a saber reaccionar bien pero en otros aparece ansiedad (por expectativa de vida acortada); depresin; falta de autoestima... En la obesidad mrbida la enfermedad mental es ms comn.

Clasificacin de la obesidad.
A) ETIOLOGICA. Exgena (nutricional) Endgena (endocrina y metablica) ej. Sndrome de Prader-Willi: Hipotona muscular Retardo mental Estatura baja Hipogenitalismo Obesidad B) EDAD DE COMIENZO. Infantil. Adulto. La mayora de la obesidad mrbida comienza en la infancia. La que aparece en la edad adulta suele ser despus del embarazo. C) HISTOLOGIA DEL TEJIDO ADIPOSO. Obesidad hiperplsica (infancia) Obesidad hipertrfica (vida adulta) D) ANTROPOMORFICA (segn la forma...): Obesidad androide o corporal superior. Obesidad ginecoide o corporal inferior. Las mujeres con distribucin corporal superior de grasa (tipo androide) tienen mayor riesgo de desarrollar diabetes o complicaciones arterioesclerticas. Los pacientes con obesidad corporal superior tambin tienen mayor riesgo de esteatosis heptica.

Fisiopatologa de la obesidad.
Causa desconocida.

Factores genticos. Anormalidades de los neurotransmisores o transmisores humorales que actan sobre los centros hipotalmicos. Disfunciones de los centros hipotalmicos de la saciedad y del hambre. Factores de dependencia oral inducidos psicolgicamente.

Fisiopatologa
Alteraciones de la conducta alimentaria Regulacin de la ingesta: insulina, NPY, leptina... Resistencia perifrica a la insulina Regulacin del SNC a diferentes niveles Termognesis Teora gnica. ob gene Teora vrica

Tratamiento de la obesidad mrbida.

En lneas generales, todas las personas que acuden a una consulta mdica por problemas de obesidad, han sufrido ya uno o ms regmenes hipocalricos para intentar adelgazar. Si realizamos una curva de obesidad con los parmetros de ndice de Masa Corporal, nos encontramos que el tratamiento para un paciente con IMC entre 25 y 30 sera un tratamiento diettico-endocrinolgico con alimentos hipocalricos. Cuando el IMC es superior a 30 puede ser necesario el apoyo de medicacin para conseguir bajar el peso. A partir de 35 puede considerarse tributario de ciruga si presenta enfermedades derivadas de su exceso de peso. Cuando una persona alcanza un IMC superior a 40 los riesgos que comporta la propia obesidad son mayores que el riesgo que comporta la ciruga, por ello se aconseja al paciente someterse a una intervencin quirrgica. Para que la restriccin calrica sea eficiente debe ser drstica: 500-800 caloras / da . Dietas de muy bajo contenido calrico: 300 - 500 cal/da.---> prdidas de 1,5 kg /semana. Debe llevarse un control mdico muy estricto de estos pacientes.

Sin embargo, y como es lgico, el ndice de abandono es muy alto. Por lo tanto, estos tratamientos no suelen resultar efectivos con los aos. La primera opcin teraputica de la obesidad patolgica es el tratamiento endocrino-diettico basado en la reduccin de ingesta, dieta hipocalrica, cambio de hbitos y de conducta. Cuando ste fracasa y no se consigue con el apoyo de medicacin se debe recurrir a la opcin quirrgica que es la nica en la actualidad que ha demostrado xito a largo plazo. Es recomendable no realizar ciruga de la obesidad a ningn paciente que no haya terminado su perodo de crecimiento. La edad en la que se obtiene mejores resultados est entre los 18 y los 55 aos. Por otra parte, las personas jvenes con edad inferior a los 20 aos, afectos de obesidad patolgica, debern tratarse antes de que influya directamente en su desarrollo y crecimiento: el 80% sern obesos mrbidos con toda seguridad cuando alcancen la madurez. Antes de practicar cualquier tipo de ciruga, el paciente obeso debe ser estudiado desde el punto de vista endocrinolgico para descartar trastornos mdicos especialmente de origen tiroideo (hipotiroidismo) responsable de la obesidad y tambin desde el punto de vista psicolgico para descartar un problema psiquitrico que dificulte el seguimiento posterior del paciente. Por tal motivo, los equipos que traten la obesidad deben estar compuestos por dietistas, endocrinos, psiquiatras y cirujanos. En el resultado final influir la modificacin de los hbitos conductuales y sociales de los pacientes obesos patolgicos.

Tcnicas quirrgicas utilizadas en el tratamiento de la obesidad: a) Objetivos del tratamiento quirrgico:

Mejorar las expectativas de vida. Mejorar la calidad de vida. Pocas complicaciones postoperatorias a medio y largo plazo. Las operaciones deben ser reversibles porque no se conocen sus complicaciones a largo plazo.

b) Indicacin quirrgica:
ndice de masa corporal > 40 Kg / m2 Pacientes con trastornos concurrentes de alto riesgo: apnea del sueo, miocardiopata dilatada

Problemas fsicos inducidos por la obesidad y que interfieren con el estilo de vida del paciente: afectacin articular que podra ser tratada quirrgicamente

c) Tipos de tcnicas quirrgicas utilizadas:

A lo largo de los aos han surgido numerosas tcnicas con el propsito de ayudar a los pacientes obesos. Bsicamente, tienen como objetivos: reducir la capacidad de absorcin; disminuir la capacidad de la cmara gstrica o ambos. c.1.) Bloqueo del eje hipotlamo-digestivo: Vagotoma troncular supradiafragmtica (Kral): se realizaba para bloquear la liberacin de neurotransmisores y CCK de duodeno. Ya no se utiliza. c.2.) Aceleracin del trnsito gastrointestinal By pass yeyunoclico (Payne)---> diarrea intolerable By pass yeyunoileal terminolateral (Sherman) By pass yeyunoileal terminoterminal (Scott) By pass gastroileal By pass biliointestinal Provocan un estado de malabsorcin obligatoria. Fueron los primeros tratamientos y dieron resultados espectaculares, pero a la larga producan importantes problemas por el mecanismo de malabsorcin (debido a reduccin de la superficie absortiva del tracto alimentario): diarrea persistente, hipocalcemia, hipomagnesemia profunda e hipocalcemia, artralgias, signos neurolgicos, enteropatas, intususcepcin, avitaminosis, dficit de oligoelementos, colelitiasis, nefropatas, e insuficiencia heptica. Los pacientes sometidos a esta intervencin desarrollan anorexia a veces grave, posiblemente debido a lesin heptica. c.3.) Disminucin de la capacidad de la cmara gstrica. By pass gastroyeyunal con reservorio (Mason). Gastroplastia horizontal (no se utiliza por altas tasas de fracasos y complicaciones) y vertical en banda. Las gastroplastias disminuyen la capacidad de ingerir alimentos . Tambin cursan con ligero dumping. Balones intragstricos (no se utilizan porque son peligrosos y producen poca prdida de peso). Bezoares artificiales (no se utilizan). Envolver el estmago con malla de polipropileno (Wilkinson) (ya no se utiliza). c.4.) Reduccin del volumen de grasa:

Dermolipectoma. Liposuccin. Constituyen un tratamiento fsico y no fisiopatolgico, eliminan acmulos de grasa puntuales que realmente no son patolgicos. Son tratamientos complementarios para la obesidad mrbida despus de emplear una tcnica fisiopatolgica. c.5.) Bloqueo de alimentacin slida: Cerclaje mandibular. (ya no se utiliza). c.6.) Procedimientos mixtos Desviacin biliopancretica. Cruce duodenal. Son las tcnicas ms utilizadas en la actualidad y con mejores resultados en el seguimiento.

d) Desarrollo de las principales tcnicas quirrgicas.

En general, podemos hablar de dos tipos de operaciones quirrgicas: 1. OPERACIONES SIMPLES: Son aquellas que se realizan slo en el estmago sin llegar a tocar el intestino. Son las operaciones de anillas y las gastroplastias. 2. OPERACIONES COMPLEJAS: Son aquellas en que adems de operar en el estmago ( grapndolo o dividindolo) se aaden anastomosis en el intestino. Entre stas encontramos el bypass gstrico y las derivaciones bilio-pancreticas. Vamos a ver algunos detalles de estas tcnicas quirrgicas: 1. OPERACIONES SIMPLES. ANILLA AJUSTABLE (ligadura gstrica con banda): Consiste en poner una anilla en la entrada del estmago para evitar la ingesta masiva de alimentos. Se puede hacer por va abierta, pero su atractivo es que actualmente se hace por laparoscopia. Fig. 1 Sin embargo, la operacin puede ser contrarrestada por quienes son adictos a los dulces. As mismo, la prdida de peso es entre 10 y 15% menor que despus de operaciones que incluyen un componente de absorcin deficiente. No obstante, constituye un procedimiento simple, seguro y reversible que puede ajustarse a

las necesidades de caso. Para muchos cirujanos ha sido la tcnica de eleccin en en pacientes no superobesos ni golosos. Sin embargo, sus resultados a largo plazo no son convincentes.

Ventajas: Se hace por va laparoscpica ( menos dolor, cicatriz mnima, alta precoz). El dimetro de la anilla se puede regular despus de la operacin. No se altera el estmago. Se puede retirar la anilla por va laparoscpica. Si falla, se pueden hacer intervenciones secundarias con facilidad. El estmago operado se puede estudiar por radiologa o endoscopia. Inconvenientes: No es buena para los pacientes golosos. No es buena para los superobesos. Fcil de sabotear con dulces o natas. El paciente puede ms que la intervencin. Puede necesitar ajustes del tamao de la anilla, a veces frecuentes. Alto ndice de reoperaciones por desajustes en la anilla. No ha pasado an la prueba del tiempo, ms all de 5 aos, para saber los resultados finales a largo plazo. Las prdidas de sobrepeso son bajas y rondan el 50-60%. No ayudan a ms del 60% de los pacientes. Las anillas en general dan mala calidad de vida al dificultar la ingesta. Los pacientes vuelven a ganar parte del peso por el sabotaje.

GASTROPLASTIA VERTICAL EN BANDA (GVB): Es un procedimiento en el que se hace una abertura grapada en el estmago, con una grapadora a 5 cm de la unin esofagogstrica. Con una grapadora baritrica de 90 mm se crean 4 filas de grapas entre esta abertura y el ngulo de His. Una tira de malla de polipropileno es envuelta alrededor de la abertura sobre la curvatura menor y suturada a s misma pero no al estmago, lo que crea una circunferencia de salida de 5 cm de la pequea bolsa gstrica superior. Con esta tcnica la prdida de peso es de 10 a 15% menor que la lograda por la operacin de derivacin gstrica. Adems permite la ingestin de alimentos blandos y dulces ricos en caloras. En algunas ocasiones debido a complicaciones tales como la erosin provocada por la banda, se requiere una modificacin de la tcnica a derivacin gstrica.

GASTROPLASTIA VERTICAL ANILLADA Es un procedimiento similar al anterior que usa una fila de grapas vertical y un estoma reforzado con un tubo de Silastic. Ha sido la operacin ms utilizada. Fig. 2

Ventajas: Poco riesgo operatorio. Alta precoz. Inconvenientes: La anilla da mala calidad de vida al dificultar la ingesta. Alto ndice de reoperaciones por fallos en la cicatrizacin de la lnea de grapas. No se beneficia el 75% de los pacientes a los 5 aos, que es la cifra para recomendar una tcnica baritrica. No recomendada en los golosos y superobesos. Fcil de sabotear con dulces o natas. Los pacientes vuelven a ganar parte del peso por el sabotaje.

2. OPERACIONES COMPLEJAS BYPASS YEYUNOILEAL: Fue el primer procedimiento quirrgico conocido para la obesidad mrbida. Produca un estado de malabsorcin a travs del bypass de una porcin importante de la superficie absortiva del intestino delgado. En estos procedimientos se conectaba una pequea longitud del yeyuno proximal (20-35 cm) con el leon distal (10-30 cm) como anastomosis terminoterminal o terminolateral. Presentaban muchas complicaciones, tales como: Cirrosis heptica, la ms grave. Artritis parecida a la Artritis Reumatoide. Colelitiasis. Hipocalcemia. Litiasis renal. Diarrea incorregible. Dficit de vitamina B12. Dficit de vitamina K. Nefritis intersticial. ...

Debido a este amplio ndice de complicaciones, el bypass yeyunoileal, como tal, no debe seguir siendo utilizado. Adems, hay estudios que demuestran que el bypass gstrico est asociado a una prdida de peso comparable con la del bypass yeyunoileal, pero con una tasa de complicaciones mucho menor. BYPASS GASTRICO: Se realiza desde el ao 1966 y se la considera la operacin estndard con la que deben compararse todas las dems. Durante los ltimos aos se han mejorado muchos detalles que la hacen ms segura y efectiva. Fig. 3 a Fig. 3 b Es la operacin ms comnmente realizada en USA. Esta tcnica se realiza mediante la colocacin de tres filas de grapas de 90 mm superpuestas en direccin vertical, lo que crea una bolsa gstrica pequea ( 15 a 30 ml) con un extremo en Y de Roux de 45 cm y una boca anastomtica restringida a 1 cm. Otras posibilidades consisten en seccionar transversalmente el estmago en vez de cerrarlo con grapas o incluso suturar por encima de la lnea de grapas con el fin de reforzarla. Se ha convertido en el procedimiento preferido por la prdida de peso duradera; tasas de mortalidad y complicaciones relativamente bajas y porque permite un control excelente de las complicaciones de la obesidad como es la Diabetes Mellitus. Persisten algunos problemas: en particular, una eventual dehiscencia de las lneas de grapas y por tanto la estabilizacin del peso antes de alcanzar los niveles ideales, sobretodo en el superobeso. Aunque en realidad, quiz no se requiera tanto como recuperar el peso corporal ideal, dado que prdidas de incluso 1020% del peso corporal corrigen la diabetes, la hipertensin y otros trastornos concomitantes.

Ventajas: Buena para los golosos y superobesos. Es ms difcil de sabotear. Bajo ndice de reoperaciones por fallo a largo plazo. Prdidas de sobrepeso del 65-75% a los 5 aos y que ayudan a ms del 75% de los pacientes. Aceptable calidad de vida, al poder ingerir ms tipo de alimentos. Poco efectos secundarios y relacionados con anemia ( Fe y vit. B12). Complicaciones: Distensin gstrica aguda: en algunas ocasiones el estmago distal desfuncionalizado desarrolla una distensin gaseosa masiva que puede

conducir a la perforacin gstrica o a los trastornos de la gastroyeyunoanastomosis. Hernia interna: despus del bypass gstrico los pacientes tienen riesgo de desarrollar una hernia interna con una obstruccin del asa y un estrangulamiento intestinal. Complicaciones generales: . Filtracin de la anastomosis con peritonitis ( 1,2%) . Infeccin severa de la herida (4,4%). . Infecciones menores de la herida y seromas (11,4%). . Disrupcin de la linea de grapas gstricas ( inferior al 1%). . Estenosis de la boca anastomtica (15%). . lcera marginal (13%). . Eventraciones (10%). . Colecistitis que requieren colecistectoma (10%). . Mortalidad quirrgica del 0,4%. Deficiencia de micronutrientes tras BPG: pueden aparecer varios dficits de vitaminas, Fe, Ca, ... que pueden ser prevenidos con la administracin de los suplementos correspondientes.

BYPASS GASTRICO CON ANILLA Desde los aos 90 se hacen unas operaciones combinadas de GVA ms bypass gstrico. Son las operaciones de Capella, Fobi y Salmon. Con estas tcnicas se combina un ciruga como la GVA con el bypass gstrico. Tienen unos muy buenos resultados a largo plazo y se pueden utilizar en todos los obesos. Fig. 4 a Fig. 4 b Fig. 4 c DERIVACION BILIOPANCREATICA: Lleva realizndose 25 aos. La describe el Dr. Nicola Scopinaro, italiano, en 1976. Es la ms compleja porque tiene un componente de malabsorcin para que las grasas no se absorban en el intestino. Esta es una operacin hbrida o mixta en la que hay restriccin en la cantidad de comida ingerida y adems una malabsorcin importante. Fig. 5 Se realiza una gastrectoma parcial que deja una bolsa gstrica proximal de alrededor de 200 ml en los pacientes superobesos ( ms del 225% de PCI), y de 400 ml para los otros; con los 250 cm distales del intestino delgado se crea una unin anastomtica con un estoma grande (2 a 3 cm) al remanente gstrico proximal, y con el intestino delgado proximal se practica una reanastomosis al leon distal, a 50 cm de la vlvula ileocecal. De esta manera, la cantidad de comida ingerida est parcialmente restringida y luego pasa hacia el intestino en su mayora sin digerir y sin haber sido absorbida hasta que alcanza a los jugos

biliar y pancretico en los 50 cm terminales de leon donde se producen la digestin y la absorcin.

Ventajas: Es la operacin ms efectiva, con prdidas de sobrepeso del 70-85% Muy buena para los superobesos. Da muy buena calidad de vida porque no hay restricciones a la ingesta. Inconvenientes: Necesita controles analticos obligatorios durante los 3 primeros aos. Afecta a la absorcin de ciertas vitaminas ( A, K, D, caroteno), Calcio y Fe. Puede afectar a la absorcin de protenas. En la mayora de los pacientes produce mal olor en las deposiciones. Por ser tan efectiva ha aumentado el nmero de cirujanos que la realizan en USA y en Espaa.
CRUCE DUODENAL: Es una variante de las derivaciones bilio-pancreticas. Su ventaja es que se mantiene el ploro de tal forma que la ingesta y la digestin es ms fisiolgica. Evita el sndrome de dumping que se produce cuando los alimentos azucarados entran rpidamente al intestino delgado. En la Fig. 6 a Fig. 6 b Fig. 6 c Fig. 6 d se puede observar la derivacin intestinal y la parte del estmago que se quita. Es la ltima de las intervenciones que se ha podido realizar por laparoscopia. El Dr. M. Gagner de Nueva York la realiza por primera vez en septiembre de 1999. La primer operacin se hace en Espaa en el ao 2000. Un dibujo de ella se muestra en la Fig. 7.

Ventajas: Muy buenas prdidas de peso. La ms efectiva en perder peso. Muy buena calidad de vida. Los pacientes no tienen que llevar dieta alguna. Ausencia de vmitos. Se mantiene la prdida de peso durante muchos aos. Inconvenientes: Es una ciruga compleja. Necesita controles analticos cada 3 meses el primer ao y luego cada ao de por vida. Debe tomarse vitaminas, hierro y calcio de por vida. Mal olor de las heces en un 30% de los pacientes. El aprendizaje por laparoscopia es difcil. Costosa por laparoscopia.

BYPASS GASTRICO POR LAPAROSCOPIA: Esta operacin se empez a realizar en 1993. Consiste en hacer la operacin de bypass gstrico, que es la operacin stndard de ciruga baritrica, por va laparoscpica. La primera operacin se realiz en Espaa en el ao 1997. Fig. 6 a Fig. 6 b Fig. 6 c Fig. 6 d

Ventajas: Todas las del bypass gstrico: Muy buenas prdidas de peso en la mayora de los pacientes por muchos aos. Bajo ndice de reoperaciones a largo plazo. Todas las de ser hecha laparoscopia (cicatriz mnima, dolor mnimo, alta precoz). Inconvenientes: Mayor coste en instrumental. Difcil curva de aprendizaje para los cirujanos. Puede ser muy difcil o imposible en los superobesos.

e) Comparacin entra las distintas tcnicas:

En general, se podra hablar de tres tipos de obesos: Los glotones: aquellos que comen grandes cantidades de comida. El tpico que se sienta a comer y es capaz de comerse un cochinillo entero seguido de una rostidera.... Los obesos dulces: aquellos que son adictos a los dulces. Los picadores: comen pequeas cantidades de comida rica en grasas durante todo el da. El tpico que come salchichas, cerveza todo el da..... Con base a estos tres tipos de obesos se ha intentado establecer qu tipo de ciruga es ms eficaz para cada uno. As la GVB (gastroplastia vertical en banda) estara indicada para los glotones, el BPG (bypass gstrico) para los obesos dulces y el bypass biliopancretico para los picadores. Sin embargo, se recomienda el BPG para la mayora de los casos, ya que con la GVB se pierde menos peso que el esperado y puede no corregir la comorbilidad asociada. Al bypass biliopancretico se le ha criticado que puede conllevar desnutricin y deficiencia de vitaminas liposolubles, especialmente para los obesos dulces. Aunque creemos que con un buen protocolo de seguimiento y medidas preventivas estos datos negativos se corrigen y esta tcnica ha demostrado los mejores resultados a largo plazo,

Finalmente, ha de quedar claro que la tcnica quirrgica ms efectiva va a depender del equipo quirrgico en concreto y de las modificaciones conductuales y sociales de estos pacientes.

Resultados de la ciruga
Debe esperarse que por lo menos el 80% de los pacientes pierdan peso en forma adecuada, por ejemplo un 50% de su peso de exceso. En casi el 100% de los casos ocurre una rpida remisin de la diabetes de comienzo en la edad adulta. Se produce una resolucin gradual de la hipertensin arterial. Se produce una reduccin de los niveles sricos de colesterol y de triglicridos en virtualmente el 100% de los pacientes. Ocurre una marcada mejora en la sintomatologa relacionada con la enfermedad sea degenerativa. Mejoran los sntomas postflebticos. Mejora notablemente el estado psicosocial. En resumen, las patologas asociadas a la obesidad mejoran tras el tratamiento quirrgico incluso mucho antes de llegar a su peso ideal. En promedio, los pacientes pierden dos tercios de su exceso de peso dentro de los 2 aos del BPG. Es necesario el seguimiento de por vida por expertos en alimentacin.

Mortalidad y morbilidad de las tcnicas utilizadas en los pacientes obesos.

quirrgicas

La tasa de mortalidad en este tipo de operaciones debe de ser menor de un 1%. El obeso no se considera un enfermo (socialmente) por eso, la morbi/mortalidad del tratamiento deber ser baja. En este contexto de la ciruga baritrica, las complicaciones ms frecuentes son: Neumonas por aspiracin por disminucin de la cmara gstrica. Enfermedad tromboemblica. La embolia pulmonar es la causa de muerte temprana ms frecuente. Infeccin de la herida.

Dehiscencia de la anastomosis peritonitis, difcil de diagnosticar en obesos. Para su diagnstico debemos hacer estudios radiogrficos con contraste (Gastrografn) o incluso una laparotoma exploradora ante la menor sospecha. Hemorragia postquirrgica.

Hoy en da ha disminudo la morbimortalidad porque se utiliza tcnicas adaptadas a cada paciente y ha habido una mejora en el pre y post operatorios: antibioterapia profilctica, heparina, laparotoma exploradora precoz, etc.

Complicaciones del bypass intestinal: Cirrosis Desnutricin calricoproteica Sobrecrecimiento bacteriano. Artritis reumatoide like por la absorcin de productos bacterianos en el intestino desviado. Mala absorcin de sales biliares. Decremento en la solubilidad del colesterol Hipocalcemia por la quelacin del calcio por las sales biliares y por tanto osteoporosis. Aumento de la absorcin en el colon de oxalatos y por tanto nefrolitiasis. Alcalosis metablica. Deficiencia vitamnica.

Complicaciones de la Gastroplastia Complicaciones pulmonares por aspiracin, Fstulas anastomticas, Obstruccin del canal (caracterstico), Ensanchamiento del canal, Anemias.

Seguimiento
Estos pacientes deben ser controlados de por vida, fundamentalmente por: Control de las posibles complicaciones quirrgicas per se. Control de las posibles complicaciones metablicas a largo plazo.

Bibliografa
General Schwartz, S. Principios de Ciruga. Mc Graw Hill Interamericana. Mxico 2000. (Biblioteca Facultad de Medicina). Sabiston, D. Tratado de Patologa Quirrgica. XV Edicin. Interamericana Mc Graw Hill. Mxico 1999. (Biblioteca Facultad de Medicina). Sitges Serra, A.; Sancho Insenser, J. Ciruga Endocrina. Guas clnicas de la Asociacin Espaola de Cirujanos. Editorial Arn. Madrid 1999. (Biblioteca Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo del Hospital Universitario de San Juan). Edis, A.J.; Ayala, L.A.; Egdahl, R.H. Manual Of Endocrine Surgery. Springer Verlag New York 1975. (Biblioteca Departamento de Patologa y Ciruga).

Enlaces de inters
www.members.tripod.com.mx/ www.drbaltasar.com www.seco.org www.obesidad.com.mx www.aecirujanos.es www.bosleymc.com/default1.htm www.obesidad.net www.meditex.es www.gordos.com www.svcir.com www.obesityhelp.com/morbidobesity www.transmed.net/lapnet/morob.htm www.asbs.org www.obesitysurgery.org www.obesity-online.com/ifso www.shapeup.org/sua www.weight-for-life.com www.surgery.uiowa.edu/nsbr/index.html www.phys.com/ c-tools/02 www.niddk,nih.gov