MANEJO DE LAS HERIDAS CUTNEAS MS FRECUENTES

Prof. Dra. Ana Mara de Santiago Nocito Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Universidad de Alcal

TIPOS DE HERIDAS CUTNEAS

1.- Agudas - Traumatismos - Mordeduras de animales - Quemaduras 2.- Crnicas El concepto de herida crnica supera el del tiempo de evolucin de la lesin Implica la existencia de una condicin predisponente que daa la capacidad del tejido para mantener su integridad o reparar el dao. Supone la presencia de enfermedad sistmica o un sustrato anatmico alterado que impidan alguna fase de la cicatrizacin. 70-90% se deben al de cbito, la diabetes o a patologa venosa

HERIDAS, atencin en casos agudos

Valorar el estado general Valorar riesgo de infeccin (mordeduras, abrasiones) Preguntar sobre alergias medicamentosas Preguntar vacunacin antitetnica Profilaxis de endocarditis si precisa Limpieza con agua, jabn y cepillo si es necesario

HERIDAS, atencin en casos agudos

Herida limpia: Herida quirrgica Herida contaminada: Traumticas contaminada por una fuente relativamente limpia y que presenta bordes sangrantes Herida sucia: Traumticas contaminada por un fuente sucia (mordeduras, tierra). Traumticas con cuerpos extraos o tejidos desvitalizados. Punzantes El desbridamiento es el factor aislado ms importante contra la infeccin

HERIDAS, suturas
Las heridas limpias se puede suturar hasta 12 horas despus Las heridas sucias se pueden suturar slo hasta 6 horas despus Si la herida queda abierta es mejor cubrir con apsitos que no se adhieran a la herida (gasas vaselinadas o hidrocoloides)

pero antes de suturar

Consentimiento informado!!

INFORMACIN CLNICA
Es ordinariamente verbal
(La LAP modifica la regla general establecida por la Ley General de Sanidad en 1986)

La LAP define un marco de interaccin continua que ha de ser propiciado por el mdico que sta se produzca. En la historia clnica debe de quedar constancia de la informacin dada
En los casos en los que exista conflicto por una supuesta falta de informacin verbal o escrita, es el mdico el que ha de demostrar que sta fue dada y no al contrario

INFORMACIN CLNICA ESCRITA

CIRCUNSTANCIAS EN LAS QUE SE DEBE DE INFORMAR DE MODO ESCRITO Y CON CONSENTIMIENTO INFORMADO

- Intervencin quirrgica - Procedimientos diagnsticos y teraputicos invasores -Aplicacin de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusin negativa sobre la salud del paciente

Diferencia entre intervencin mdica y acto mdico

HERIDAS. Profilaxis antitetnica

Situacin inmune del paciente Desconoce vacunacin Vacunar: 0-1-12 Vacunacin incompleta Vacunar o completar Vacunar y gammaglobulina antitetnica Herida limpia o contaminada Herida sucia

Vacunacin completa pero ltima dosis ms de 10 aos Vacunacin completa pero ltima dosis menos de 10 aos

Gammaglobulina Si la ltima fue hace ms de 5 aos gammaglobulina. Si menos de 5 aos nada

Nada

HERIDAS. Profilaxis de endocarditis

HERIDAS: Profilaxis endocarditis

Portadores de prtesis valvulares cardiacas Cardiopatas congnitas excepto CIA no complicada Valvulopatas incluyendo prolapso mitral si hay regurgitacin Miocardiopata hipertrfica obstructiva Endocarditis previas

Para las heridas sucias y contaminadas previa limpieza con agua y jabn

HERIDAS: Profilaxis endocarditis

MORDEDURAS

MORDEDURAS
-Investigar al animal: Estado vacunal del bicho Si se desconoce o no est vacunado, hay que observar al animal durante 14 das en la perrera municipal. (Avisar a la Polica Municipal)
Rabia: ltimos casos en Espaa en humanos en 1975. Murcilagos

-Exploracin de la herida. -Lavar con suero fisiolgico y povidona yodada u alcohol de 70 -Se suturan en general slo las heridas faciales. No se suturan las mordeduras humanas, las profundas, las de las manos ni las evaluadas despus de 12 horas de evolucin - Profilaxis antitetnica

MORDEDURAS

-Cundo se hace profilaxis antibitica? En heridas de ms de 8 horas de evolucin punzantes y profundas de mano y cara en pacientes inmunodeprimidos de gato y hombre
Cloxacilina, clavulnico, eritromicina, doxiciclina Si animales marinos: (aeromonas y pleiximonas): Trimetroprim-sulfametoxazol o quinolonas

Si hay signos de infeccin se debe de tratar de 8 das en adelante. En caso de abscesos, tenosinovitis u otras complicaciones es imprescindible el antibiograma. El tratamiento emprico coincide con el de la profilaxis

NOTAS SOBRE HERIDAS

Se debe de rellenar un parte de lesiones en accidente de trficos, agresin, accidente laboral y mordeduras En heridas con tendencia a hematomas merece la pena hacer un vendaje compresivo Merece la pena solicitar serologa de HIV en mordeduras humanas Las mordeduras humanas o las fracturas de metacarpianos por puetazo evolucionan con mayor incidencia de artritis y de osteomielitis

NOTAS SOBRE HERIDAS

Artculos 262 y 355 de la Ley de Enjuiciamiento criminal: El mdico tiene el deber de comunicar a la justicia cualquier lesin que pueda ser constitutiva de una falta o delito de lesiones Ello implica entre otros, aportar todo aquello que ayude a desentraar la reconstruccin de los hechos: con el Refiere Cmo se produjeron las lesiones Quin las produjo Valoracin de los daos personales que produce la lesin, por la responsabilidad civil que se deriva del delito de lesiones Dicha comunicacin se realiza en un documento denominado "Parte Judicial". El destino final del parte judicial es el Juzgado de Guardia

AN UL AD O

HERIDAS CRNICAS

LCERAS VASCULARES (Arteriales, venosas)

Debidas a: - Insuficiencia venosa crnica el 80% de los casos - Insuficiencia arterial el 5 al 10% - Neuropata y diabetes

LCERAS VENOSAS
Los factores de riesgo para su aparicin son: La herencia Los traumatismos (por mnimos que parezcan) La malnutricin El sedentarismo

LCERAS ARTERIALES
Arteriopata perifrica Por tanto sus factores de riesgo son los de la enfermedad cardiovascular suponiendo afectacin de rganos diana - Tabaco (prevalencia 15 veces mayor entre fumadores) - Diabetes - Edad - Hipertensin, hiperuricemia, dislipemia - En las arteriales tienen menor importancia el sedentarismo y la obesidad

LCERAS NEUROPTICAS (incluye lceras por decbito)

Su prevalencia en pacientes encamados durante ms de 3 semanas es del 7,7% Origen: falta de sensibilidad + proceso isqumico Factores de riesgo: Edad y DM Se clasifican en estadios del I al IV

LCERAS NEUROPTICAS por presin estadio I

Piel integra con eritema cutneo que no palidece al presionar En comparacin con un rea puede incluir cambios en : Temperatura de la piel (caliente o fra) Consistencia del tejido (edema, induracin) Sensaciones (dolor, escozor)

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LCERAS NEUROPTICAS por presin estadio II

Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. Ulcera superficial que tiene aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial

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LCERAS NEUROPTICAS por presin estadio III

Prdida total del grosor de la piel que implica lesin o necrosis del tejido subcutneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente Pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos

Con tejido necrtico www.eccpn.aibarra.org

Con tejido esfacelado

LCERAS NEUROPTICAS por presin estadio IV

Prdida total del grosor de la piel con necrosis: lesin en msculo, hueso o estructuras de sostn (tendn, cpsula articular, etc) Pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos En todos los casos deber retirarse el tejido necrtico antes de determinar el estadio de la lcera

EN TODA HERIDA CRNICA HAY QUE VALORAR

Localizacin, riesgo de infeccin, cronicidad Aspecto de la piel Presencia / ausencia de vello Pulsos pedios Sensibilidad

FASES DE LA CICATRIZACIN
MADURACION

REEPITELIZACIN

HEMOSTASIA (vasoconstriccin)

PROLIFERACION (tejido granulacin angiognesis fibroblastos)

INFLAMACION (macrfagos, desbridamiento destruccin bacteriana)

MANEJO DE HERIDAS CRNICAS:

LIMPIEZA DESBRIDAMIENTO TRATAMIENTO DE UNA POSIBLE INFECCIN CURA QUE FAVOREZCA LA GRANULACIN Y EPITELIZACIN

MANEJO DE HERIDAS CRNICAS: LIMPIEZA, I Se debe de realizar con suero fisiolgico, con jeringa o presin sobre la herida
El uso de antispticos no ha demostrado disminuir la carga bacteriana de una herida crnica. Las indicaciones de los antispticos en heridas crnicas son: 1.- Herida con tejido desvitalizado que va a ser desbridada Se usan pre y post desbridamiento 2.- Ulceras con infecciones por microorganismos multirresistentes (Acinetobacter) Los inconvenientes del uso de antispticos son: 1.- Disminuyen el crecimiento de fibroblastos 2.- Deshidratan la herida y pueden formar costra 3.- Hay que valorar su toxicidad y efectos adversos 4.- Tienen interacciones con apsitos estriles

LIMPIEZA, II: ANTISPTICOS Clorhexidina al 0,05%

Es el antisptico de primera eleccin ante heridas crnicas Eficaz en gram positivos, negativos, hongos, esporas y virus Tarda 30 sg en comenzar su eficacia y su accin permanece durante las 6 primeras horas A concentraciones mayores al 4% puede daar las clulas sanas
Tendramos que diluir 1 ml de la solucin comercial disponible de clorhexidina al 5% en 99ml de agua y preparar la solucin vez por vez para lavar

Cristalmina

LIMPIEZA, III: ANTISPTICOS Alcohol etlico al 70%

Acta sobre hongos y virus, no sobre esporas INDICACIONES: Venopuncin: Si se utiliza con friega rpida se eliminan el 75% de las bacterias. Si se deja 2 minutos sobre la piel se eliminan el 90% Friegas de alcohol de romero: Profilaxis de las escaras Limpieza de objetos en contacto con la piel sana (termmetro, fonendoscopio)

No se debe de usar si se va a utilizar el bistur elctrico

LIMPIEZA, IV: ANTISPTICOS Povidona yodada

Acta sobre bacterias, hongos, virus y protozoos (trichomonas), no sobre esporas. Mantiene su accin antisptica en presencia de sangre, suero, pus, secreciones diversas y, en general, albminas INDICACIONES: Limpieza de heridas agudas, lceras y abrasiones agudas con riesgo de infeccin. Muy til en mucosas Preparacin del campo quirrgico al 10% (el amarillo) Lavado de manos, al 7,5% Antisptico bucal (2%), vaginal (0,3-0,4%) PRECAUCIONES: Reacciones locales Absorcin de yodo No administrar con compuestos mercuriales
(conservante en vacunas-tiomersal, algunos antispticos)

LIMPIEZA, V: OTROS ANTISPTICOS

Agua oxigenada (perxido de hidrgeno) Es buen desinfectante de material, pero en heridas, las catalasas la descomponen rpidamente Favorece el desbridamiento de las heridas y al desprender oxgeno, la liberacin del cuerpo extrao
Acta bien contra anaerobios Se puede usar en extraccin de tapones en solucin salina al 1,5%

Sulfato de cobre al 1 por mil en agua. Frmula magistral (azul). Se usa

en lesiones exudativas o costrosas por su capacidad astringente

Sulfato de zinc al 1 por mil en agua. Frmula magistral (transparente) Se

usa en lesiones exudativas o costrosas por su capacidad astringente

Sulfato de cobre al 1, csp 250 ml

Sulfato de cobre al 1, 20 papelillos

DESBRIDAMIENTO

DESBRIDAMIENTO, I

Quirrgico: Es la primera eleccin, el mtodo ms rpido para la eliminacin de zonas necrticas y esfacelos. Cuando la placa necrtica es muy dura se puede asociar a desbridamiento enzimtico o autoltico Enzimtico: con colagenasas, estreptoquinasas, fibrolisina. Se utiliza en lceras con lesiones secas para preparar el desbridamiento quirrgico Autoltico: Se trata de realizar una cura hmeda para favorecer que el sistema inmune del individuo destruya el material necrtico. Se usa un gel amorfo pudindose cubrir con un apsito. Es un sistema ms lento que el quirrgico pero indoloro

D. Autolitico: Contraindicado en infeccin. Cuando no se tolera cortante. D. enzimtico: Contraindicado si infeccin No evidencia cientifica.

UPP con tejido Necrtico/escara negra

Evidencia (C) No ciruga menor Consentimiento informado

HIDROGELES
Matriz de polmero de algodn que se hincha para absorber la humedad Se usan en heridas abiertas con costra o exudado ligero. Se deben de retirar cada 2-3 das Cutinova, Cutinova plus Scherosorban

TRATAMIENTO DE LA INFECCIN

La contaminacin bacteriana no implica infeccin Hay que buscar los sntomas clsicos:
Calor Rubor Edema Dolor Fiebre

+ exudado purulento = CELULITIS

TRATAMIENTO DE LA INFECCIN

Presencia de carga bacteriana sin multiplicacin El uso de antispticos esta contraindicado (B) -Desbridamiento (A) -Lavado (B) con suero fisiolgico o agua(C) -Apsito adecuado a la fase cicatrizacin y el exudado (B)

Presencia de carga bacteriana con multiplicacin No afecta a la cicatrizacin. Es asintomtica El uso de antispticos esta contraindicado (B). -Desbridamiento (A) - Lavado (B) con suero fisiolgico o agua (C) -Apsito adecuado a la fase cicatrizacin y el exudado (B)

El uso de antispticos esta contraindicado (B). -Lavado (B) suero fisiolgico o agua (C) -Desbridamiento (A) -Toma de cultivo (C) -Antibiticos sistmicos (A)

TRATAMIENTO DE LA INFECCIN: TOMA DE MUESTRAS

Retirar apsito. Lavar con suero fisiolgico, Presin de arrastre

GRANULACIN Y EPITELIZACIN

La cura hmeda acelera el desbridamiento, estimula la granulacin y disminuye el olor Hidrocoloides Apsitos de poliuretano Alginatos Espumas polimricas (foam) Apsitos de plata Apsitos de silicona...

GRANULACIN Y EPITELIZACIN: HIDROCOLOIDES

Es una matriz de hidrocolide con componentes elastmeros y adhesivos. En contacto con la herida el coloide se lica, se hincha y presiona la base de la herida absorbiendo el exudado, promoviendo el tejido de granulacin y la epitelizacin

GRANULACIN Y EPITELIZACIN: HIDROCOLOIDES

Se usan en heridas ulcerativas, sobre todo en piernas Huelen mal. Hay que retirarlo en 3-4 das. En general: -Cuando el gel est a 1 cm del borde -Cuando tenga demasiado exudado
No se deben de usar si: - Sospecha de infeccin en tejidos profundos - Infeccin por anaerobios - lceras isqumicas - Piel friable

GRANULACIN Y EPITELIZACIN: HIDROCOLOIDES

Existen presentaciones en placa, grnulos o polvo, pasta y cintas 1.- En placa:

Biofilm Transparent, Confeel Plus Transparente, Varihesive Extrafino Algoplaque, Biofilm S, Confeel Plus Extraabsorbente, Hydrocoll, Ulcuflex, Varihesive Control 2.- Polvos: Biofilm polvo, Confeel grnulos

3.- Pasta: Confeell pasta, Ulcuflex pasta 4.- Cinta: Aquacell

GRANULACIN Y EPITELIZACIN: APSITOS DE POLIURETANO

Existen varias presentaciones: Pelcula Espuma Almohadillas con diferente comportamiento para cada presentacin Las almohadillas absorben el exudado evitando la maceracin del tejido. No se desintegran en la herida y no dejan resduos. Se usan en lceras muy exudativas en fase de granulacin Pueden permanecer en la herida de 3 a 7 das, hasta que se empapan No se pueden usar en tejidos infectados ni en necrosis secas

GRANULACIN Y EPITELIZACIN: APSITOS DE POLIURETANO

Almohadillas

GRANULACIN Y EPITELIZACIN: HIDROGELES

- Los hidrogeles se pueden usar en la fase de granulacin. - Son en un 80-90% agua, por ello rehidratan la herida a la vez que van absorbiendo los esfacelos y exudados. - Alivian el dolor Generalmente necesitan un apsito secundario por su baja adherencia pe, poliuretano en pelcula

GRANULACIN Y EPITELIZACIN: ALGINATOS

Su compuesto principal es un derivado de algas (alginato clcico) que al tomar contacto con el exudado forma un gel con gran capacidad de absorcin.
Se usan tambin para realizar moldes para escultura, caviar de alginato

Por ello se usa en lesiones exudativas. Buenos absorbentes, facilitan el desbridamiento y la hemostasia

GRANULACIN Y EPITELIZACIN: APSITOS DE PLATA

Se pueden usar en heridas infectadas El apsito es un alginato o carbn activado o polietileno que aade plata a su composicin. Al absorber exudado la plata ionizada puede penetrar en el interior de la clula adquiriendo propiedades bacteriolticas

GRANULACIN Y EPITELIZACIN: CARBN ACTIVADO

Neutralizan el mal olor Absorben el exudado Se usan en lceras tumorales

GRANULACIN Y EPITELIZACIN: COLGENO

GRANULACIN Y EPITELIZACIN: COLGENO

Colgeno bovino, porcino y equino La placa se aplica sobre el lecho de la herida y forma un esqueleto sobre el que se inicia la granulacin El polvo se puede esparcir sobre la herida o utilizar formando una pasta con suero fisilogico

ESPUMAS POLIMERICAS
Las espumas polimricas (en ingls "foam") son apsitos hidrfilos semipermeables: son impermeables a los lquidos y bacterias y permeables a los gases Por ello absorben del exudado, mantienen medio hmedo y previenen la maceracin

APSITOS MEDICAMENTOSOS

Su uso debe de ser excepcional

Directamente sobre la lesin Se ha de renovar la cura diariamente Se usan en heridas o lceras de evolucin trpida Povidona yodada en apsito Blastoestimulina Top Com Linitul, Linitul antibitico, Tulgrasum antibitico, Unitul Complex Estos llevan ceras, parafinas, blsamo de Per.Bacitracina, polimixina, neomicina. No es necesaria la profilaxis antibitica

NECROSIS
NO CAVITADA CAVITADA HMEDA

GRANULACIN
NO CAVITADA CAVITADA

EPITELIZA CIN

Qu tenemos en el almacn?
PRINCIPIO ACTIVO Nombre Comercial
Seca Hmeda Alto Exudado Exudado bajo o moderado Exudado bajo o moderado No exudado Alto exudado Inicio granulacin Exudado bajo o moderado Exudado bajo o moderado No exudado

HIDROCOLOIDE EXTRAFINO Transparente

Comfeel Plus

HIDROCOLOIDE Control

Varihesive Gel

HIDROCELULAR NO ADHESIVO

Biatain

HIDROCELULAR ADHESIVO Biatain adhesivo HIDROCELULAR ADHESIVO SACRO Allevyn sacrum

ALGINATO CLCICO

Sorbalgon

ALGINATO + HIDROCOLOIDE Purilon gel

COLAGENASA

Iruxol mono

ELECCION APOSITO ADECUADO QUE PROTEJA QUE CREE AMBIENTE FISIOLOGICO. QUE NO SE ADHIERA DE MAS FACIL DE COLOCAR Y RETIRAR QUE NO TIA QUE NO PROVOQUE DOLOR NI ALERGIAS QUE SE ADAPTE A LA LESIN QUE NO SEA DEMASIADO COSTOSO. QUE PERMITA EN LO POSIBLE, ESPACIAR LAS CURAS

Resumiendo

Paciente diabtico, fumador, Incumplidor, consulta por Callosidad dolorosa y agilla en el calcetn

1 Desbridar callosidad (cortante). Pone de manifiesto toda la lesin. 2 Seleccin apsito (hidrogel + hidroceluar)

Aplicacin apsito protector

Qu ocurre al retirar el apsito?:

Lesin, el parche estaba pegado al no haber exudado. Inflamacin bordes del apsito Valoracin: eritema de paal.

 El paciente es un hombre de 74 aos de edad Sufre una intervencin quirrgica por obstruccin intestinal An siendo el paciente capaz de moverse sin ayuda, desarroll una lcera por presin de estadio 2 en la zona sacra La lcera meda 0.8 x 0.8 cm. y presentaba una baja cantidad de exudado.

 El paciente es un hombre de 72 aos, al que recientemente se le ha practicado una colecistectoma, y durante el postoperatorio sufri un episodio de confusin mental El paciente desarroll una lcera por presin en estadio 4 en el codo La lcera meda 1.5 x 2 cm., con una profundidad de 5 mm. Y presentaba baja cantidad de exudado

 Se trata de un hombre de 68 aos de edad que tiene diabetes desde hace 26 aos Pese al tratamiento con insulina, el control metablico es malo (Hb A1c mayor de 7,5) No fuma El paciente padece neuropata perifrica grave. Presenta buenos pulsos en el pie y una presin normal en los dedos del pie .Utiliza los zapatos recomendados y plantillas especiales. La lcera es de moderada exudacin

 Hombre de 63 aos, diabetes 27 aos evolucin en tratamiento con insulina, HTA, mal control metablico y fumador Pulso pedio abolido, sensibilidad normal Ulcera moderadamente exudativa

OBJETIVOS FINALES

OBJETIVO FINAL.

Muchas gracias!