Ayudante-alumno

Enrique Isaac Guendelman Serman

Traumatologa 2011

Apunte Clase 23: Tumores seos benignos y lesiones seudotumorales seas

I.

Generalidades de las lesiones seas primarias:

Clasificacin lesiones seas primarias:

o Las lesiones seas primarias se pueden clasificar principalmente en tres grupos: 1. Tumores seos malignos (Sarcomas). 2. Tumores seos benignos: Tumores que varan en su tamao, pudiendo ser pequeos con un potencial limitado de crecimiento o grandes y destructivos. No originan metstasis. 3. Lesiones seudotumorales y afecciones reactivas: Procesos que interrumpen el tejido seo normal, pudiendo asemejar un tumor en un hallazgo radiolgico, pero no presentan proliferacin celular. o Tambin, las lesiones seas primarias se clasifican segn la matriz que estos producen o el origen que estos tengan (variedad histolgica del tumor): Formadores de hueso (osteognico). Formadores de cartlago (condrognico). Formadores de tejido conectivo (fibrognico). De origen desconocido (Ej: Tumor de clulas gigantes, de clulas pequeas). Tumores de origen vascular. Tumores de origen hematolgico (hematopoytico). Otros (Notocordal, lipognico, neurognico).

Generalidades:
o

Presentan una distribucin etaria bimodal: 13 Decada. 56 Decada (principalmente TU hematopoytico maligno). Elementos frecuentes de diagnostico presuntivo: Hallazgo radiolgico (ms frecuente de diagnostico). Dolor (puntual, asimtrico). Aumento de volumen (motivo principal de consulta). Impotencia funcional (puede derivarse del dolor). Diagnostico radiolgico: Se basa en elementos que bsicos que orientan a considerar la imagen como lesin primaria sea y su potencial de malignidad: Edad (contribuye a determinar el TU por frecuencia etaria). Localizacin en el hueso. Reaccin peristica (La aparicin del triangulo de Codman en la imagen radiolgica, es un importante signo sugerente de malignidad). Mrgenes (mientras ms infiltrativa/difusa sea la imagen, es de peor pronstico).

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Enrique Isaac Guendelman Serman Triangulo de Codman

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Gradacin Tumoral: Clasificacin de Enneking:

o

T: Extensin del tumor: Dentro de los compartimentos seos de Enneking: T0 - Intracapsular: Tumor se encuentra dentro de la zona reactiva que lo delimita. Puede ser intraseo o intraarticular. Ms benigno, sin metstasis. T1 - Extracapsular intracompartamental: El Tumor supero la zona reactiva que produjo el hueso para poder delimitarlo, pero respeta el lmite del compartimento anatmico en el cual se encuentra (aponeurosis). T2 Extracapsular extracompartamental: El tumor supera ambas barreras anatmicas, generando Skip-metstasis (metstasis hacia los otros compartimentos y/o metstasis a distancia. Tumor francamente maligno. G: Grado Quirrgico: Habla de la agresividad del tumor: Segn grado clnico (de acuerdo al curso clnico y los sntomas). Segn caractersticas a la gradacin radiolgica: Segn margen: IA: Tumor bien definido, presenta esclerosis. Habla de benignidad. IB: Bien definido, sin esclerosis. IC: Infiltrativo y mal definido. Habla de malignidad. Segn patrn radiolgico: Moteado: Mieloma maligno, MTT, Infeccin. Permeativo: Mieloproliferativo, Sarcoma de Ewing, Infeccin, Mieloma. Segn grado de malignidad histolgica (ms usado e importante): G0: Benigno. G1: Maligno de bajo grado. G2: Maligno de alto grado. M: Metstasis: M0: Sin metstasis. M1: Con metstasis.

Ayudante-alumno o

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Etapificacin Tumoral: Una vez realizada la gradacin del tumor se etapifica al tumor de
manera de poder programar la actitud quirrgica: Tumores Benignos: B1: G0 T0 M0: Tumor latente no sintomtico (Ej: Quiste seo simple, encondroma). B2: G0 T0 M0: Tumor activo benigno (Ej: Osteoma osteide, Osteoblastoma). B3: G0 T1 M0: Tumor agresivo localmente, benigno (Ej: Tumor de clulas gigantes, Quiste seo aneurismtico). Tumores malignos: (Ver figura n.2) Estadio IA: G1 T1 M0: Bajo grado, intracompartamental. Estadio IB: G1 T2 M0: Bajo grado, extracompartamental. Estadio IIA: G2 T1 M0: Alto grado, intracompartamental. Estadio IIB: G2 T2 M0: Alto grado, extracompartamental. Estadio III: GX TX M1: Presencia de metstasis.

Figura n2: Etapificacin Tumoral: Segn clasificacin de Enneking 3

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Diagnostico de Certeza: Biopsia:

o o o o

Se efecta una vez realizado el diagnostico radiolgico y etapificacin tumoral. Permite planificar el tratamiento. Puede efectuarse de distintas formas; lo importante es que sea realizada por el equipo quirrgico para respetar este trayecto, el que se deber resecar. Tratamiento Quirrgico: I M A R: I: Intralesional: Para B1 y B2. Se efectua reseccin del TU mediante curetaje. M: Marginal: Para B3; Agresiva localmente. Se realiza curetaje y se busca eliminar la zona reactiva, usando Nitrogeno Liquido, Acido Fenolico, Electrobisturi o Radiofrecuencia. A: Amplia: Para estadio I (maligno). Se reseca el tumor con un margen de 2-3 cm libre de lesin. El tumor se debe extraer en bloque, evitando as esparcir celular tumorales. R: Radical: Para estadios II y III (maligno). Se reseca todo el compartimento anatomico con margenes libres de 5-7 cm. Puede requerir amputacin del segmento. Se extrae en bloque.

II.

o o o o

Tumores Benignos:
Generalidades:
No dan metstasis, ni infiltran localmente. Por lo general, son bien delimitados, con borde esclertico, respetando la forma del hueso. No poseen reaccin peristica debido a su crecimiento lento. Se ven en mayor medida en la 2-3 dcada de la vida. Ms en hombres.

Tipos: 1. Osteocondroma: Extrusin del cartlago de crecimiento, se detiene al finalizar el crecimiento. Ms frecuente en la tibia y fmur. Escasa clnica, salvo presentacin en zona molesta. Presentan capuchn cartilagneo y tiene bajo riesgo de malignizacin (1%), que se ve en sus variedades poliostica y axial. TTO: No se operan a menos que estn en zona molesta. 2. Osteoma Osteide: Se presenta entre los 15-25 aos. Tumor osteognico, con proliferacin de tejido fibroso, osteoblastos y osteoclastos en disposicin de nido. Presentan gran reaccin esclerotica. Clnica caracterstica: Dolor nocturno que cede con AAS. TTO: I: Intralesional (curetaje). 3. Hemangioma: 50% se ubica en los cuerpos vertebrales torcicos y Lumbares. Se ven imgenes en rosario al estudio radiolgico. Clnica: asintomtico, produce lumbago crnico. Frecuentes en la 5 dcada. TTO: Solo en casos sintomticos o riesgo de fractura: Radioterapia o reseccin e injerto en cuerpo vertebral.

Osteocondroma

Hemangioma 4

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4. Encondroma: Precursor de Condrosarcoma: Proliferacin del cartlago remanente en el interior del hueso. Se ve principalmente en huesos largos de manos y pies. Variedad central produce abombamiento de las corticales. Imagen Rx: Imgenes en anillo o sacabocado (osteolticas). Clnica: Dolor, fractura patolgica, aumento de volumen. Siempre se biopsian por riesgo de malignizacin. TTO: Curetaje + injerto seo. 5. Tumor de clulas gigantes (TCG): Se ve principalmente entre los 20-40 aos, ms en mujeres. Se ubica excntricamente, en la metfisis distal de fmur y proximal de tibia. TTO: M: Curetaje + fenolizacin; se realiza injerto seo.

Encondroma

III.

Lesiones seudotumorales:
1. Quiste seo simple (QOS): Se ve principalmente en la 1 dcada de la vida; en metfisis de Humero y Fmur. Se cree que se originan por traumatismos. Clnica: Asintomticos, salvo por fractura patolgica. Imagen Rx: Lesin osteoltica central, multicameral, sin reaccin peristica. TTO: Curetaje ms injerto. Puede requerir OTS. Difcil acceso: Inyeccin de corticoides. 2. Quiste seo aneurismtico (QOA): QOS Se ve entre los 15-25 aos en metfisis de huesos largos. Genera insuflacin del hueso, sin reaccin peristica. 10% se asocia a TCG u osteosarcoma. TTO: Curetaje + Biopsia + Injerto seo. (Imagen al final del documento). 3. Defecto fibroso metafisiario: Defecto de la calcificacin de la metfisis (produciendo colgeno) con presencia de corticales bien definidas. Se ubica principalmente en las metfisis de fmur distal y tibia proximal. Se ve entre la 1-2 dcada. Es asintomtico, por lo que se evala cada 6-12 meses con radiografa. TTO: Solo en crecimiento, fractura o dolor.

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4. Miositis Osificante: Calcificacin heterotpica del musculo, generalmente postraumtica (70%). Clnica: Aumento de volumen indurado y aumento de T local. Inicia 2-4 semanas posterior a evento traumtico. Rx y Biopsia son similares a steosarcoma, diferencia est en que no presenta reaccin peristica, est bien organizado (con zonificacin) y Antecedente de trauma previo. TTO: AINEs, Regresin espontanea en 3-4 meses. 5. Displasia fibrosa: Proliferacin de tejido fibroso que se mezcla con el tejido seo. Produce debilidad sea., pudiendo debutar con fractura patolgica. Se ve principalmente durante la adolescencia. Miositis osificante de los casos son polisticos, asociados al Sd. de Albright (enfermedad gentica que presenta: manchas color caf en la piel, displasia fibrosa, pubertad prematura, gigantismo, sordera y ceguera prematura). Imagen Rx: Lesin central, con abombamiento de corticales y deformidad. TTO: Curetaje. (Imagen al final del documento). 6. Granuloma eosinfilo: Proliferacin de clulas de Langerhans (histiocitos). Variedades: Localizado: Granuloma eosinfilo. Generalizado: Histocitosis X. Se ubica en crneo por lo general, puede presentarse en huesos largos. Se ve ms en los hombres. Da para confusin con steosarcoma, Sarcoma de Ewing, Metstasis y Osteomielitis. TTO: Localizado: Curetaje, excisin e inyeccin de corticoides. Generalizado: Quimioterapia. (Imagen al final del documento).

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Anexo: Imgenes de Lesiones:

Displasia fibrosa

QOA

Granuloma eosinfilo