PIE DIABETICO

Dra T. Soria Cogollos

Dra G. Torres Salmerón

El pie diabético es un término introducido por los anglosajones ( diabetic foot ) para agrupar
las lesiones que aparecen en los pacientes diabéticos a nivel de los miembros inferiores y que se deben a las
complicaciones vasculares y neurológicas, con la infección como problema asociado. Generalmente los tres
están presentes en mayor o menor grado y dan lugar a una gran variedad de lesiones que van desde los
trastornos ungueales hasta la necrosis masiva que precisa de la amputación del miembro inferior.

El 20% de los ingresos del diabético se deben a infecciones en los pies, el 50-70% de todas las
amputaciones de miembros inferiores se realizan en diabéticos y anualmente estas amputaciones se asocian con
un 3 -7 % de mortalidad y un 36 % de complicaciones. La recidiva de las lesiones es alta ( según las
estadísticas dos tercios de los pacientes vuelven a reingresar en el mismo año), la amputación menor, en un
19% de los casos, va seguida en 6 meses de amputación del miembro inferior. Debido a estos hechos, las
lesiones del pie diabético constituyen un problema grave y hay que intentar por todos los medios, en primer
lugar prevenir la aparición de las lesiones y, en segundo lugar, crear un plan de actuación para controlar
cuanto antes y con maniobras mínimas las lesiones de los pies del diabético.
El médico ante el pie diabético debe tener presente un esquema claro para valorar las lesiones y
posteriormente realizar un tratamiento adecuado. El tratamiento del pie diabético, no es el problema de una
sola persona, es el problema de un grupo de especialistas que trabajando de forma coordinada van a impedir
que el paciente termine perdiendo el miembro inferior. Este grupo está constituido por un endocrino, un
cirujano, un enfermera, un podólogo y un ortopeda.
Pero el problema que nos ocupa es la valoración del paciente en la puerta de urgencias y para ello
vamos a intentar tener presente un protocolo muy sencillo, que puede ser realizado por cualquier médico y/o
especialista. Su esquema se basa en: una historia clínica, un examen físico y en unas exploraciones
complementarias.

1 .-Historia Clínica:

Centrándose sobre todo en la diabetes mellitus (DM), su tiempo de evolución, tratamientos recibidos,
patología asociada, se va a intentar averiguar el origen de la lesión en ese pie diabético, o por lo menos cual de
los 3 componentes (neuropatía, vasculopatía e infección) es él que predomina, para con posterioridad instaurar
el tratamiento más adecuado.

La neuropatia diabética puede afectar a cualquier nervio periférico y la severidad de los síntomas es
proporcional al tiempo de evolución de la diabetes. Las fibras que primero se afectan son las de pequeño
diámetro (las que transportan dolor, temperatura e información autónoma). Clínicamente, se manifiesta por una
pérdida gradual de la sensibilidad, la incapacidad para sentir dolor hace que el pie sea más susceptible a
cualquier traumatismo y a su vez bloquea los reflejos normales que prevendrían nuevas lesiones.
La neuropatía motora aparece al final y provoca la denervación de la musculatura intrínseca del pie,
con atrofia de los músculos interóseos que lleva consigo la aparición de deformidades óseas ( hallux valgus,

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dedos en garra, prominencia de las cabezas de los metatarsianos...) y la pérdida del normal balance entre
flexores y extensores que favorece el apoyo mantenido sobre estructuras óseas y la aparición de callosidades a
estos niveles a lo que se asocia una pérdida de la sensibilidad por lo que no se percibe el dolor y sobre estas
zonas de sobrecarga aparecen zonas de necrosis y úlceras.
Clínicamente la neuropatía se caracteriza por dolores punzantes y parestesias en pies y piernas que a
menudo preceden a la pérdida de sensibilidad y la propiocepción, pueden también presentar hiperestesias
importantes que desencadenan la aparición de dolor solo con el roce de las sábanas y otras veces los pacientes
referiran pérdida de sensibilidad al dolor, a la temperatura del agua…., aunque muchas veces ellos no se dan
cuenta de esta pérdida hasta que el médico no se lo pone de manifiesto al realizarle un examen físico.

La vasculopatia puede ser:

a) Macroangiopatia cuando se afectan arterias de mediano y gran calibre y que histológicamente no se
distingue en nada de la arterioesclerosis no diabética.
Se caracteriza sobre todo por la aparición de dolor, este dolor si se debe a afectación de vasos
importantes dará un cuadro típico de claudicación intermitente, que es 4 veces más frecuente en pacientes
diabéticos que en aquellos que no lo son., cuando el problema isquémico se hace más importante el dolor es
constante y se presenta incluso en reposo y por la noche.
b) Microangiopatia que afecta a capilares y pequeñas arteriolas, es la causa de la aparición de la retinopatia y
nefropatia.

La infección se facilita por un lado por la isquemia que produce una disminución en los niveles de
tensión tisular de oxígeno, provocando un enlentecimiento en el proceso de curación de la infección y por la
afectación del sistema nervioso autónomo que provoca una intensificación de la respuesta inflamatoria y
vasodilatadora a nivel local.
La mayoria de las infecciones en el pie diabético son polimicrobianas.
Los enfermos con DM son especialmente propensos a desarrollar lesiones en el pie de evolución
tórpida, por pequeñas que puedan parecer, nunca son insignificantes, ya que infecciones graves y necrosis
extensas de los tejidos pueden complicar lesiones aparentemente menores del pie.
La lesión del pie unas veces es conocida por el paciente y habrá que intentar averiguar desde cuando la
tiene, si recuerda como apareció, si existía una lesión previa o se desencadenó por un traumatismo y que
síntomas tiene: dolor, impotencia funcional, fiebre, malestar general………. Otras veces el paciente acude a
urgencias por una descompensación de su diabetes y deterioro del estado general y es el médico el que descubre
el problema al practicar un examen físico.
Se dice que 1/3 de las lesiones en el pie diabético tienen como problema fundamental una neuropatía,
1/3 una isquemia y que el tercio restante tiene una etiología mixta.

Tipos de lesiones :
a.- Ampollas:
 Lesiones vesículo-ampollosas similares a quemaduras.
 Aparición repentina sin componente traumático
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 No componente inflamatorio circundante

 Tamaño variable

 Se caracterizan por que asientan en lugares distintos a los de presión y son frecuentes en caras laterales de
dedos y dorso del pie.

b.- Ulceras:
La correcta determinación de su etiología puede ayudar al manejo correcto.
b.1.- Arteriales (isquémicas):
Generalmente asientan sobre prominencias óseas ( dedos, región pretibial )

Suelen ser superficiales

Son habitualmente dolorosas

Normalmente tienen bordes bien definidos en “sacabocados” rodeados de piel atrófica y no pigmentada.

b.2.- Neuropática ( mal perforante plantar):

 Habitualmente son indoloras
 Suelen asentar en lugares sometidos a presión ( talón, cabeza de 1º,2º y 3º metartasianos )
 Frecuentes por ulceración de callo preexistente, persistiendo área de hiperqueratinización que rodea la
úlcera.

c.- Gangrena:
Por la afectación arterial disminuye el aporte sanguíneo a los tejidos de los miembros inferiores y se
produce un cambio de coloración , con tinte cianótico y evolución a escara necrótica.
Puede ser :
c.1.- G. Húmeda : lesiones de aspecto maloliente, húmedo y con tendencia a la difusión. Habitualmente son
muy dolorosas.
c.2.- G. Seca : lesiones de aspecto atrófico, seco y no maloliente. Generalmente no son dolorosas.

2.- Examen Físico:

Después de la anamnesis y recogida de datos, las piernas y los pies deben ser examinados
cuidadosamente realizando:

2.1.Inspección.-
◊ Bilateral, aunque solo sea uno el miembro afecto.
◊ Coloración del pie en decúbito y en bipedestación.
◊ Lesiones tróficas, analizando dedos, espacios interdigitales y talones que son el primer foco de infecciones
graves. Por último describiremos la lesión con detalle: localización, tamaño, si es superficial o profunda, si
existen signos inflamatorios, aspecto que presenta e incluso si disponemos de cámara fotográfica
realizaremos una instantánea que nos servirá de punto de referencia para valorar su evolución.

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◊ Si existen o no anormalidades óseas, alteraciones en la movilidad de las articulaciones (tobillo, rodilla,
cadera ) que tienen que ver con la afectación de los nervios motores de la musculatura intrínseca del pie .
Exploración de los pies, forma de caminar y calzado que utiliza para encontrar las zonas de callosidades por
apoyo incorrecto

2.2.- Palpación:
⇒ Relleno capilar, presionando con nuestros dedos en los pulpejos de los dedos.
⇒ Temperatura local.
⇒ Pulsos: hay que realizar una palpación simultánea y simétrica de pulsos femorales, popliteos y distales
(tibial posterior y pedio). Que nos ayudará a localizar aproximadamente el nivel de la obstrucción o
afectación de las arterias, pudiendo establecer el diagnóstico de microangiopatia o macroangiopatía, que
posteriomente confirmaremos con otras exploraciones complementarias .
⇒ Crepitación: que significa la presencia de gas a nivel de la lesión.

3.-Exploraciones complementarias

Habrá que distinguir si el paciente es valorado en la puerta de urgencias o en consultas externas.

3.1.- Si la primera valoración es en la puerta de urgencias solo son necesarias dos exploraciones
muy sencillas, una radiologia simple de ambos pies y un análisis de sangre rutinario.

Con la radiología simple valoramos:

• las deformidades del esqueleto
• las fracturas
• la osteomielitis ( rarefaccción ósea, elevación local de periostio,formación de hueso nuevo)
• las calcificaciones de los vasos
• y la posible existencia de gas.

Con el análisis de sangre haremos una valoración del estado general del paciente ( control de la
glucemia, función renal, síntomas generales de toxicidad...)

3.2.- Si el paciente es estudiado en consultas externas se le podrán realizar otras exploraciones que nos
ayudarán a valorar mejor el pronóstico y evolución de las lesiones. Para el estudio del sistema vascular se le
puede realizar un análisis ultrasonográfico Doppler y una arteriografía. Para valorar la profundidad de las
lesiones se puede realizar una TAC, una RMN y el estudio con Tecnecio 99 que nos ayudará a confirmar la
afectación ósea secundaria a la infección.
Existen diferentes clasificaciones de las lesiones en los pies diabéticos que unas veces atienden a las
características y otras al riesgo , que nos van a ayudar a conocer en que estadio se encuentra el paciente y que
actitud terapeútica vamos a realizar.
Nosotros hemos escogido la de Wagner, que clasifica las lesiones en 5 estadios o grados:
* Grado 0 úlcera cerrada
* Grado 1 úlcera superficial

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 * Grado 2 úlcera más celulitis
* Grado 3 úlcera más absceso u osteomielitis
* Grado 4 úlcera mas gangrena local
* Grado 5 úlcera más gangrena más afectación del estado general.

4.-Tratamiento
El tratamiento en general del pie diabético consiste en :
- Controlar la sepsis del pie
- Mejorar la circulación
- Proteger las áreas con alteraciones de la sensibilidad que presentan las lesiones.
- Reposo
Vamos a separar en el tratamiento:
 El pie diabético infectado
 El pie con necrosis
 El pie neuropático

4. 1 .- Tratamiento del pie diabético infectado :

Es el que habitualmente se recibe en la puerta de urgencias .
Básicamente hay que separar las INFECCIONES que ponen en peligro el miembro inferior ( que
precisan ingreso inmediato) y las que no ponen en peligro el miembro inferior (que inicialmente pueden ser
tratadas de forma ambulatoria).
La inspección inicial de la herida determina la severidad ya que muchos pacientes no presentan signos
generales de infección ( fiebre, taquicardia, aumento del recuento de leucocitos) por lo que esto no será un dato
fiable para determinar la gravedad del proceso. La primera maniobrar a realizar será pues la exploración de la
lesión ,que dependiendo de la existencia o no de neuropatia, precisará o no de anestésico local.
4.1 a.- Tratamiento de forma ambulatoria :
Si la úlcera es superficial con mínima celulitis ( < 2 cms) , no hay signos importantes de isquemia, el
paciente no presenta síntomas generales de toxicidad, es obediente, fiable y tiene unas determinadas
condiciones familiares, puede ser tratado de forma ambulatoria. Lo más importante es el reposo de la zona
afecta, todos los esfuerzos del tratamiento serán inútiles si el pie no queda en reposo.
Se sigue el esquema de la tabla 1, se toman cultivos y se realiza la limpieza quirúrgica de la lesión .
La exéresis de todos los tejidos necrosados es fundamental, pues si esta maniobra no se realiza correctamente
los antibióticos no son suficientes para que desaparezca la infección.

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 H.U.VIRGEN ARRIXACA S. CIRUGIA GENERAL MURCIA

ALGORITMO DIAGNOSTICO

TOMA DE CULTIVO

TRAT. ANTIBIOTICO INICIAL

CIRUGIA

TRAT. ANTIBIOTICO SEGUN CULTIVO AMPLIACION DE LA CIRUGIA

TABLA 1.-

La infección suele ser polimicrobiana por lo que se aconseja la utilización de antibióticos de amplio
espectro, inicialmente, que cubran estafilococos, estreptococos y anaerobios.No hay que olvidar que los
antibióticos deben ser lo menos nefrotóxicos posibles ( pues el paciente puede tener afectado también este
órgano). La duración de la terapeútica antibiótica depende de la respuesta al tratamiento, de la severidad de la
infección y del gérmen que la provoque, 1-2 semanas suelen ser suficientes en los casos de infección superficial.
Las curas de estas lesiones se realizarán utilizando apósitos que proporcionen un medio húmedo que
favorezca la cicatrización de la lesión (apósitos hidrocoloides, apósitos de hidrofibra , ac. hialurónico…). Los
dedos del pie deben ser protegidos colocando una gasa entre ellos para evitar la aparición de grietas por la
humedad, que serían una nueva puerta de entrada para la infección. Inmovilizar la zona con un vendaje y
aconsejar reposo de la zona.
Si el tratamiento antibiótico es el correcto y las maniobras de limpieza quirúrgica suficientes, en las
lesiones desaparecerán los signos inflamatorios y en el fondo de la herida aparecerá tejido de granulación. En
este grupo de pacientes los antibióticos pueden administrarse por via oral y/o intramuscular. Todo este
tratamiento se puede realizar de forma ambulatoria si existe un personal especializado en atender a este tipo de
pacientes.
Los medios que existen para conseguir el reposo de la zona precisan de la colaboración de un ortopeda
, pues aparte de la muletas que impiden el apoyo existen otros métodos que proporcionan más comodidad a los
pacientes, entre ellos tenemos :
* apósitos acolchados a los que se les realiza un orificio en la zona donde se encuentra la úlcera , estos
apósitos se fijan a la piel de alrededor y se mantienen 7-10 dias, si la lesión mejora se continua con este tipo de
cura , si no se aprecia mejoría el paciente debe de ser ingresado para su reevaluación.
* Hay que buscar el calzado adecuado para evitar que provoque lesiones, será calzado moldeable a sus
deformidades que llevará asociado en ocasiones plantillas especiales, para corregir las deformidades y zonas de
sobrecarga.. Se aconseja que el calzado no se mantenga mas de 3-4 horas .
* Botines de escayola acolchados fijos o removibles que permiten dejan la zona de la úlcera sin carga

4.1 b .-Tratamiento del pie que precisa ingreso :

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 Son los pacientes que presentan lesiones que presentan celulitis importante, linfangitis, úlceras de gran
tamaño o muy profundas que pueden dejar al descubierto tendones o incluso el hueso, hay necrosis por
isquemia y puede haber importante afectación del estado general . El esquema de actuación es el mismo que en
el grupo anterior, es decir, primero la toma de cultivo y a continuación la cirugía que en este caso va a ser más
agresiva. La administración de los antibióticos se realiza por via intravenosa y la duración del mismo
dependerá de la intensidad de la infección desde semanas a meses cuando hay osteomielitis. El tratamiento
quirúrgico consistirá en el drenaje amplio de la herida para que desaparezca el pus y la exéresis de los tejidos
necrosados. Las curas deben realizarse todas las veces que sea necesario para conseguir que la herida esté lo
más limpia posible cubriéndola con un apósito que mantenga un medio húmedo y preparados con propiedades
proteolíticas con algún antibiótico asociado. Cada vez que se realiza la cura hay que vigilar que no se hayan
formado nuevos abscesos . Hay que realizar incisiones amplias para poner al descubierto tejidos sanos pues es
peligroso mantener una herida mal drenada que puede terminar en la amputación del miembro inferior.
Las lesiones que presentan necrosis suelen precisar de amputaciones mayores o menores.
Se consideran amputaciones menores:
1.- La de los dedos, que pueden ser de un solo dedo, múltiples e incluyendo la cabeza del metatarsiano
2.- Transmetatarsiana, se realiza a traves de los metatarsianos y amputando todos los dedos de los pies
3.- "Ray amputation ", de los anglosajones, que significa amputación en forma de rayo. Recibe este
nombre cuando se practica la exéresis de uno o dos dedos con los metatarsianos incluidos.
4.- Transtarsiana y tarsometatarsiana conocidas también como amputación de Lisfranc, Hey y
Chopart, son las menos funcionales . En la transtarsiana se realiza la amputación a través de los huesos del
tarso (CHOPART) y en la tarsometatarsiana ( LISFRANC ) se realiza una desarticulación a nivel de los
metatarsianos.
5.- Amputación de Syme consiste en realizar una desarticulación de todo el antepie dejando solo el
calcáneo.
La elección del nivel de amputación en estos pacientes va a ser dificil y la decisión final se
toma durante la operación. La mayoría de las veces la amputación tiene como finalidad "salvar la mayor
cantidad de miembro inferior" y no el seguir un técnica quirúrgica determinada. En muchas ocasiones, el cierre
primario de las heridas no se aconseja y lo que si es importante es que el tejido óseo quede enterrado en tejido
blando y sano, pues si la superficie ósea está en contacto con el exterior, la herida nunca terminará de
cicatrizar.
En aquellos casos en que la necrosis del pie es importante, cuando ésta progresa de forma
rápida (infección por anaerobios) o cuando el aporte arterial sea insuficiente , nos veremos obligados a realizar
amputaciones mayores por encima o por debajo de la rodilla.
Para la buena evolución de las heridas, además de una técnica quirúrgica correcta no hay que
olvidarse del control de la glucemia y de que no haya anemia y el paciente tenga las cifras de proteinas
aceptables.
Cuando ya se ha conseguido hacer desaparecer la infección y las heridas están en fase de
cicatrización se decide si el paciente precisa de alguna otra medida quirúrgica que mejore la evolución o impida
la recidiva.

4.2.- Tratamiento del pie diabético con problemas vasculares.

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 Una vez seleccionados los pacientes, tras practicarles una arteriografía (pues no hay que olvidar que
los diabéticos tienen afectados en muchas ocasiones los vasos grandes y los pequeños, por lo que cualquier
técnica de revascularización será inútil si los vasos distales no están en condiciones) se decidirá si son
tributarios de:
- Una angioplastia trasnluminal percutánea , que es una técnica de radiología intervencionista que
consiste en la recanalización o dilatación transluminal de la estenosis u oclusión arterial y está indicada
cuando éstas son aisladas y cortas con buen estado del arbol vascular distal.
- Una cirugía revascularizadora realizando diferentes tipos de by-pass. Aconsejan no realizar a la vez
este tipo de cirugía y la amputación del o de los dedos , se deben esperar unos dias pues pueden mejorar algo las
lesiones y mejorar las condiciones de cicatrización .

Desde 1991 se está utilizando en el tratamiento de las lesiones del pie diabético, cuando ya no son
tributarias de tratamiento quirúrgico, la administración intrarterial de drogas vasoactivas más antibióticos, que
junto a la cirugía local , consiguen buenos resultados en el control del dolor y de la infección . La droga
vasoactiva utilizada es la prostaglandina E y la acción que realiza es mejorar la microcirculación.

4.3.- Tratamiento del pie diabético con úlceras neuropáticas.

Son las lesiones que van a precisar de la colaboración del podólogo y el ortopeda para su solución.
Estas lesiones precisan buenas curas y métodos de descarga con zapatos, botines de escayola .....pero no hay
que olvidarse que son de lenta evolución y producen muchas molestias a los pacientes.

5.- Profilaxis
Para prevenir la aparición de lesiones en los pies del paciente diabético se puede actuar :
- sobre los factores de riesgo suprimiendo el tabaco, controlando el peso, la HTA,la glucemia...
- tratando y controlando la arteriopatia y neuropatia y
- elaborar programas de cuidado y vigilancia de los pies, insistiendo en su higiene y uso de calzado
adecuado.
Instrucciones que el paciente diabético debería cumplir:
 Inspeccionar a diario los pies para descubrir lesiones
 Lavar diriamente los pies con jabón suave, secarlos con cuidado y aplicar crema hidratante para evitar
pequeñas fisuras.
 No usar calor directo, como bolsas de agua, mantas eléctricas…
 Utilizar calor directo, como calcetines de lana gruesos.
 No andar descalzos.
 Evitar humedad en los pies.
 No usar agentes químicos para extirpar callosidades.
 Revisar diariamente los zapatos en busca de objetos extraños.
 Cortar las uñas de forma rectilinea
 No fumar
 Control de dieta y obesidad.

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