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MEDICINA
Apuntes de Semiología
69 años.
Labores de casa.
Isapre: La Segura.
Anamnesis próxima. Paciente portadora de una diabetes mellitus durante los últimos 10
años, controlada con régimen e hipoglicemiantes orales. En los últimos 4 meses ha
estado con glicemias elevadas (entre 220 y 260 mg/dL) y ha bajado 5 kilos de peso.
Además presenta poliuria, astenia, diaforesis y debilidad muscular (tiene dificultad para
ponerse de pie). Durante los últimos 3 días presentó diarrea y el día anterior a la
hospitalización tuvo una lipotimia. No ha tenido vómitos, fiebre, ni dolores.
Antecedentes.
a.Mórbidos:
• Diabetes Mellitus del adulto. Habría comenzado 10 años antes. Se trata con
régimen e hipoglicemiantes orales.
• Hipertensión arterial de 6 a 8 años de evolución.
• Dolor en las piernas al caminar dos a tres cuadras, que la obliga a detenerse,
sugerente de claudicación intermitente.
• Infecciones urinarias bajas en varias oportunidades.
• Posible infarto agudo al miocardio, que no habría dado síntomas y que se
descubrió a raíz de alteraciones en el electrocardiograma.
• La paciente tiene exámenes efectuados 8 meses antes en los que destaca un
perfil lipídico normal y unas pruebas tiroídeas alteradas con TSH = 0,07 µU/mL
y T4 = 13,4 µU/dL.
a.Ginecoobstétricos: Menopausia a los 52 años; tuvo 2 hijos de término; uno de
ellos pesó 4.200 gramos al nacer. No se ha efectuado controles ginecológicos en los
últimos años.
b.Hábitos:
a.Medicamentos:
Revisión por sistemas: no ha tenido tos, disnea, dolores precordiales, ni molestias para
orinar; obra normal cada 2 a 3 días.
Comentario: Como se puede apreciar en este ejemplo, se sigue la pauta general, pero
sólo se dejan registrados los datos importantes. Seguramente el médico hizo una gran
cantidad de preguntas, pero al final hizo una selección de lo que consideró que debía
quedar registrado. Se eliminan aspectos que se consideran que no contribuyen
mayormente, y que incluso, terminan por distraer.
Una buena historia clínica debe seguir el orden que se ha enseñado, contener la
información que se considera importante, debe ser fácil de entender (para lo cual es
necesario redactar bien) y, en lo posible, agradable de leer (para lo cual es necesario que
la letra sea legible).