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El hecho social, cultural y econmico ms importante en los ltimos aos ha sido sin duda el impacto tecnolgico en el alcance y velocidad

de la transmisin de la informacin, los bienes, los servicios y tambin de las personas. Y esto es lo que se considera como el motor de la mundializacin o globalizacin. La salud, como fenmeno ligado a variables sociales se ve notable y rpidamente afectada por estos cambios. Si cada da es ms difcil pensar en trminos de economa, evolucin social y cultural o seguridad a niveles exclusivamente nacionales, regionales o locales, tambin es imposible comprender y actuar en salud slo desde dentro de nuestras fronteras. En nuestros das, miles de nuestros conciudadanos est afectados de una grave enfermedad, el SIDA, originada en el centro de frica y que se ha extendido por todo el mundo. Paralelamente los africanos tambin importan riesgos como los producidos por el consumo de cigarrillos o la introduccin de patrones de dieta occidentales. Paradjicamente, en un mundo cada vez mas expuesto a riesgos globales se debilitan mas y ms los servicios de salud internacional y se recorta el presupuesto de las agencias transnacionales (como la OMS) que venan ejerciendo las funciones de Salud Pblica en el mbito mundial. Las ONGs se ven obligadas a ejercer funciones de salud internacional de manera fraccionada y descoordinado para rellenar este vaco. Esta vuelta atrs histrica de olvido de la solidaridad y de ingenua confianza en la caridad y la filantropa, est produciendo en el mbito mundial respuestas inconexas e ineficientes que, de lejos pueden hacer frente de manera adecuada a los retos de la salud mundial producidos por los procesos de globalizacin. Uno de los fenmenos derivados de la globalizacin y propiciados por la posibilidad de realizacin de transacciones monetarias en tiempo real y a gran velocidad, es la progresiva monetarizacin de la economa. A escala mundial el crecimiento de la masa monetaria, sin control democrtico, esta produciendo una disminucin progresiva del porcentaje de PIB que en cada pas es gestionado en el sector publico, junto con una erosin notable de la economa informal y daos ya irreversibles en los subsidios no financieros del sistema, es decir, en los recursos naturales y en su equilibrio ecolgico". A nivel micro, los cambios antes descritos, imponen una mayor dependencia de dinero en los ambientes domsticos y de los individuos para cubrir sus necesidades bsicas. Cada vez es ms difcil obtener bienes y servicios de transacciones informales basadas en los lazos de apoyo mutuo que sustentan las comunidades. Estos fenmenos nuevos, en nuestra historia econmica -de erosin comunitaria-, est teniendo un enorme impacto en nuestro sistema de salud, en la medida en que se debilita y se hace ms vulnerable el sistema informal de cuidados, Durn (1999) estim que del conjunto de horas que en nuestro pas se dedican a la atencin de personas enfermas, las familias (sobre todo las mujeres) desempean un 88%, mientras que al personal sanitario corresponde el 12% restante. Progresivamente, cada vez ms aspectos de nuestra cultura de salud y de la gestin de los procesos de salud / enfermedad pasan desde mbitos estrictamente domsticos o comunitarios al sector monetizado, medicalizado y profesional. Esto es consecuencia de una estrategia de las corporaciones mdicas para aumentar su volumen de mercado.

Para los ms vulnerables de nuestra sociedad, los procesos de destruccin y erosin comunitaria suponen aadir a su ya existente pobreza en recursos financieros, la pobreza producida por la erosin progresiva de sus recursos comunitarios y domsticos. En todos los pases del mundo, este nuevo fenmeno de los doblemente pobres (pobres en dinero y pobres en comunidad) est produciendo circunstancias extremas de crisis en los entornos domsticos. La satisfaccin de las necesidades humanas en estos grupos no depende exclusivamente de recursos materiales. En primer lugar porque para satisfacer cualquier tipo de necesidad se necesita incorporar otro tipo de recursos, en concreto para que el individuo sea capaz de acceder exactamente a aquello que necesita es necesario que sea autnomo, esto es, que tenga capacidad de tomar opciones informadas sobre lo que hacer y cmo llevarlo a cabo. Por supuesto, la disponibilidad de medios econmicos ser un mecanismo para asegurar la autonoma personal, pero tambin poseer un determinado nivel de conocimientos y participar de un entorno social que permita actuar libremente y expresar las opiniones personales. En realidad el aspecto no material de la satisfaccin de las necesidades humanas ha podido ser siempre ms relevante de lo que se ha pensado. Bouiding (1992) destaca que existen una multitud de relaciones econmicas que no implican intercambio monetario: las herencias, la educacin, la nutricin y cuidados de salud que se da a los nios y personas dependientes, los impuestos, las subvenciones, los regalos, los subsidios o el trabajo domstico. La ausencia de estos recursos no mercantiles, por ejemplo, la falta de familiares que puedan prestar cuidados de salud cuando se es una persona anciana puede suponer una reduccin dramtica de la calidad de vida. De acuerdo con estas aportaciones, la pobreza se relaciona con la carencia de libertad, de democracia y con estar excluido de las donaciones e intercambios no mercantiles. A esta lista se podra aadir, la falta de posibilidades para el desarrollo personal que se derivan de habitar un medio social en el que se produce violencia, sea esta directa o indirecta, personal o estructural. Cuando se vive bajo la amenaza producida de forma directa o indirecta, (por ejemplo, cuando uno se sita en la parte baja de una jerarqua) se limita al individuo el rango de opciones posibles para satisfacer sus necesidades. En todos los pases del mundo, la crisis econmica mal distribuida y el deterioro de las condiciones de vida comunitarias (desinversin en educacin, falta de desarrollo democrtico, desarrollo de los sistemas jerrquicos, inversin en sistemas de violencia directa -ejrcitos, polica, prisiones- est produciendo circunstancias extremas de crisis en los entornos domsticos. Entre ellas se puede sealar el masivo abandono de nios en los asentamientos urbanos de Latinoamrica. Tambin seran sntomas de la erosin comunitaria la importancia creciente de los modelos familiares en los que una nica persona adulta (generalmente una mujer) convive con hijos, reduccin progresiva de la importancia del modelo de familia nuclear, reduccin drstica de la fecundidad, creciente nmero de hogares unipersonales, migraciones masivas hacia las ciudades y hacia otros pases. La preservacin del medio ambiente (entendindolo como el subsidio inexcusable para el sistema), el reforzamiento de las comunidades y el considerar a las personas como ms importantes que al dinero, estableciendo polticas redistributivas y profundizando la democracia en el sector financiero de la economa, son las bases para el desarrollo

de alternativas democrticas de equidad y solidaridad en nuestro mundo globalizado : es la receta para "domesticar la globalizacin". Debemos reformar nuestra economa mejorando nuestros sistemas de rendimiento de cuentas social, garantizando que los ciudadanos puedan exigir responsabilidades al gobierno, o a las empresas multinacionales por sus actividades de manera efectiva y que no existan zonas opacas. En una sola frase, si queremos evitar que los procesos de globalizacin continen aumentando las desigualdades, deberemos dar ms prioridad an a la democracia, globalizndola. La globalizacin ha entrado de lleno en el debate acadmico en Salud Pblica recientemente. Bsicamente y de manera especular a lo que ocurre en las distintas apreciaciones, en cuanto a valorar polticamente el fenmeno, hay en Salud Pblica autores pro-globalizacin que enfatizan los beneficios potenciales del uso de las nuevas tecnologas de la informacin, y autores anti-globalizacin que enfatizan los daos que de hecho, la globalizacin ya esta produciendo en la salud de millones de personas en el planeta. La cuestin nuclear estriba entonces en discernir si, como se suele presentar la globalizacin, necesaria e inherentemente, debe comportarse con una cara buena de promesas de empoderamiento a travs de Internet y telemedicina complementada con una cara negativa de inmigracin, hambruna y riesgos para la salud sin fronteras. La globalizacin en muchas ocasiones no se presenta como la obra humana que es, sino como una especie de fuerza de la naturaleza. El debate no es especifico de la Salud Pblica, sino que se ha reproducido en muchas otras esferas, como la economa o la ciencia poltica. Para autores como Gidden S76 o Amartya Sen 77 no hay tanto una tendencia natural de la globalizacin a tener dos caras, sino que la existencia de una faceta positiva traduce los beneficios producidos por la tecnologa y la negativa, la inexistencia de estructuras polticas adecuadas para gestionar democrticamente el desarrollo tecnolgico. Existe un consenso creciente en que nuestras actuales estructuras polticas, basadas en el peso del estado nacin, tanto en la poltica local como en la global estn atravesando un proceso de deconstruccin. Para Habermas la cuestin clave estar en el desarrollo de nuevas instituciones que solucionen el dficit de ciudadana que impone una economa globalizada frente a una democracia nacional. Las burocracias de los estados nacionales y sus polticos cada vez son mas conscientes de los limites a su capacidad de influencia poltica en cuestiones que afectan, y mucho, a la vida de sus ciudadanos. Podran citarse ejemplos como el encarcelamiento de dictadores, la nutricin, la inmigracin, la violencia blica o los daos medioambientales. Mientras que se incremento el libre flujo de capitales, mercancas y servicios se detiene el libre flujo de personas y se diluyen los puntos de entrada al rendimiento de cuentas en poltica. El paradigma de las relaciones internacionales parece esta r llegando a su fin y se abren interrogantes acerca de cmo afrontar la gobernabilidad global. Existe un vaco de poder tanto para cubrir la distancia entre el desarrollo tecnolgico y econmico, as como en la capacidad de las instituciones preglobalizacin de regularlos, como un nuevo y genuino espacio poltico.

Este nuevo espacio poltico esta siendo producido por la accin conjunta de un nuevo tipo de ciudadana sin base territorial, unido a la aparicin poltica de nuevos actores como las ONGS, el movimiento antiglobalizacin, los nuevos filntropos (Bill Gates) o como muestran los recientes acontecimientos trgicos en Nueva York de Osama Bin Laden. Existe un creciente numero de textos sobre las aplicaciones que la globalizacin esta teniendo sobre la Salud. Si embargo, es ms raro encontrar reflexiones sobre cmo esta afectando la globalizacin a la prctica de la Salud Pblica y sobre cules son las instituciones que deberamos desarrollar para hacer frente a los retos. Podra postularse como figura de la actual situacin, que supone bsicamente, riesgos sin fronteras y respuestas con fronteras en los estados nacin: la nocin de "la trampa de las Pirmides" Mientras que los flujos de riesgos y los determinantes de salud, siguen las tendencias de la globalizacin y no reconocen fronteras, los servicios de Salud Pblica estn atrapados en acciones y flujos de informacin, tpicos de las burocracias estatales con carcter piramidal. Una respuesta adecuada a esta nueva situacin exige un nuevo tipo de organizacin en red ms flexible que los actuales servicios de Salud Pblica. Nuestras actuales estructuras de Salud Pblica tuvieron su origen y siguen inscritas en los estados nacin. Tienen una estructura piramidal y estn basadas en la nocin de territorio fsico. Son instituciones tpicamente preglobalizacin y son incapaces de afrontar adecuadamente las necesidades de salud de la poblacin. Algunos autores han propuesto un cambio en las Instituciones de Salud Pblica, as para Ilona Kickbush: 'La red surge como ideal de organizacin en la era empezaron a emigrar de la informacin, como las burocracias lo fueron en la era industrial, la jerarqua preindustrial y los pequeos grupos errantes en el nomadismo. Como Javier Echevarria ha sealado, una de las caractersticas nucleares del efecto en nuestras vidas de las tecnologas de la informacin, con frecuencia es la trivializacin del territorio. El territorio pierde importancia en Telpolis. La transicin del ambiente urbano, todava fsico, al virtual se producir, segn Echevarria, cuando la proporcin de las transacciones financieras que se realicen por Internet superen a las que se realizan en vivo. Al igual que en el siglo XIX los habitantes del entorno rural empezaron a emigrar masivamente a la ciudad, el siglo XXI ser la emigracin desde la urbe territorial a Telpolis. En salud Pblica no tendremos que esperar tanto, los riesgos ya estn globalizados, y sin embargo, seguimos operando sobre la base de "distritos territoriales", cuando los distritos ya son virtuales. Si las estructuras de Salud pblica que tenemos no son las idneas cules seran las caractersticas de las organizaciones que podran postularse? Una propuesta para el debate podra ser la siguiente. Ms que sobre el territorio y en forma de pirmides con subpirmides en los subterritorios, desarrollemos redes de Salud Pblica. Redes que se concentren de manera temtica, tanto en riesgos como en entornos. Sus miembros deberan ser

independientes, con liderazgos mltiples y flexibles, integrando el trabajo con el principio de subsidiaridad, basados en una accin glocalizada y en la socializacin del conocimiento. Por supuesto que la organizacin futura de los servicios de Salud Pblica vendr muy condicionada por la forma en que se resuelvan los condicionantes de gobernabilidad global y por las nuevas instituciones polticas de la globalizacin. La Salud Pblica ha sido siempre y seguir siendo en Telpolis, una mezcla de ciencia, tica y voluntad poltica. Las redes de Salud Pblica pueden garantizar las dos primeras. De la evolucin de los acontecimientos en el siglo que empez el 11 de septiembre, depender como se modele la tercera.

Nutricin y globalizacin
El incremento de la industrializacin en materia alimentaria, ha aumentado notablemente la disponibilidad y variedad de alimentos con posibilidad de consumo. A pesar de ello, hay muy diferentes situaciones nutricionales en distintos pases del mundo. Las dietas estn tendiendo a tener ms alimentos de origen animal, ms grasas y ms azcares simples agregados. Por lo tanto, los especialistas en nutricin se enfrentan ahora a distintas situaciones que en tiempos pasados, ya que por un lado se encuentra el problema de la desnutricin en muchos pases y por el otro lado estn los problemas relacionados a la sobrealimentacin y a las enfermedades crnicas consecuentes. Por lo tanto, se necesitan ms investigaciones en el campo nutricional para identificar los problemas ms frecuentes y graves y as poder implementar estrategias efectivas para el mejoramiento de la calidad alimentaria y nutricional de todas las poblaciones.