KATARAK KOMPLIKATA Ptosis

Skenario D blok 8 Mrs Y, 30 years old, come to your practice cause of ptosis. She has got trauma on palpebra superior since one year ago. She could not do binocular vision. Phisical examination musculus levator action : negative, caused of N.III I. Klarifikasi Istilah 1. Ptosis : prolapsnya organ atau jaringan atau turunnya kelopak mata atas akibat kelumpuhan (Dorland, 2002). 2. Palpebra superior : kelopak mata atas (Dorland, 2002). 3. Trauma : luka atau cidera, baik fisik maupun psikis (Dorland, 2002). 4. Binocular vision : penggunaan kedua mata bersamaan tanpa diplosi (persepsi adanya dua bayanagan dari satu objek). 5. Musculus elevator action : gerakan pada bagian otot yg mengangkat organ atau jaringan 6. N.III (N. Oklomotorius) : nervus yang berasal dari batang otak yang yang mempersarafi levator palpebra superior, seluruh oto ekstrinsik mata kecuali rektus lateralis dan oblikus superior (Dorland, 2002). II. Identifikasi masalah 1. Ny. Y mengeluh ptosis.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA PERIODE 27 JULI- 28 AGUSTUS 2009 RSMC FK UPH

KATARAK KOMPLIKATA

2. Ny. Y pernah mendapat truma pada palpebra superior sejak satu tahun yang lalu, sehingga kedua matanya tidak dapat melihat secara binocular vision. 3. Pemeriksaan fisik dengan gerakan musculus levator (negatif, N.III)

III. Analisis Masalah 1. Bagaimana anatomi dari mata (inervasi, vaskularisai, otot pada palpebra)? Terlampir disintesis 2. Bagaimana Fisiologi dari mata (inervasi, vaskularisai, otot pada palpebra)? Terlampir disintesis 3. Bagaimana anatomi dari N.III ( N. Okulomotoris)? Terlampir di sintesis 4. Bagaimana .hubungan jenis kelamin,umur, dengan gejala yang dialami Ny. Y? Tidak ada hubungan jenis kelamin dan umur dengan gejala yang dialami Ny. Y. Kasus aquired ptosis( didapat) yang diderita oleh Ny. Y 5. Apa yang dimaksud dengan ptosis? Ptosis adalah kondisi kelopak mata yang tidak dapat membuka dengan optimal seperti mata normal ketika memandang lurus ke depan (Drooping eye lid)atau dengan kata lain ptosis adalah posisi dimana kelopak mata jauh lebih rendah dari posisi normal. 6. Bagaimana hubungan trauma dengan ptosis? Trauma yang dialami oleh Ny. Y ini kemungkinan besar mengakibatkan kerusakan pada nervus okulomotorius. Nervus okulomotorius ini mempersarafi musculus Levator palpebra superior yang berfungsi untuk mengangkat kelopak mata atas. Jika terjadi kerusakan pada nervus tersebut ,sinyal tidak dapat disampaikan ku musculus Levator palpebra superior. Hal ini mengakibatkan gangguan kontraksi otot yang lama kelamaan akan menurunkan tonus otot sehingga terjadi ptosis. 7. Bagaimana penjelasan no binocular vision? No binocular vision adalah keadaan dimana seseorang tidak dapat melihat suatu objek dengan kedua mata secara fokus. Satu objek yang dilihat akan tampak memiliki dua bayangan.
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA PERIODE 27 JULI- 28 AGUSTUS 2009 RSMC FK UPH

KATARAK KOMPLIKATA Ada pun syarat terjadinya binocular Vision adalah Tidak adanya kerusakan otot eksternal dan internal bola mata Tidak adanya gangguan akomondasi mata Tidak adanya gangguna persepsi dari retiana ke otak 8. Bagaimana hubungan trauma dengan no binocular vision?

Trauma yang dialami oleh Ny. Y ini kemungkinan besar mengakibatkan kerusakan pada nervus okulomotorius. Nervus okulomotorius ini selain mempersarafi musculus Levator palpebra superior juga mempersarafi musculus cilliaris musculus cilliaris yang berfungsi memipihkan dan mencembungkan retina, hal ini akan berpengaruh daya akomondasi mata. Nervus ini juga mempersarafi musculus rectus yang berfungsi dalam pergerakan bola mata yang akan mempengaruhi sudut dari bola mata. Musculus sphiccer pupille juga di persarafi oleh nervus ini yang hubungan dengan pupil. Jadi gangguan gangguna tersebut dapat menyebabkan penglihatan menjadi no binocular vision. 9. Bagaimana hubungan ptosis dengan no binocular vision? Ini menunjukan bahwa adanya kerusakan atau parese dari nervus okulomotorius. 10. Bagaimana cara pemeriksaan.fisik dari N.III? N.III adalah nervus jenis motorik murni,jadi dalam melakukan pemeriksaan perlu dilakukan inspeksi,palpasi,gerakan aktif,gerakan pasif dan koordinasi gerakan pada otot-otot yang dipersarafi oleh N.III dalam kasus ini adalah musculus levator palpebra. Inspeksi: kita dapat melihat sikap,bentuk,ukuran dan ada tidaknya gerakan yang tidak dapat dikendalikan dari otot tersebut Palpasi: palpasi dilakukan untuk menentukan konsistensi serta adanya nyeri takan dan untuk menilai kekuatan otot tonus Gerakan pasif: gerakan pasif dilakukan dengan cara menyuruh pasien untuk mengistirahatkankan ototnya dan pada saat yang bersamaan kita mengerakkan otot pasien. Pada pasien normal, maka kita akan mendapatkan tahanan otot yang berarti pada saat kita menggerakkan otot tersebut. Gerakan aktif: gerakan aktif nin dilakukan dengan dua cara,pertama; pasien disuruh untuk menggerakan ototnya kemudian kita menahan gerakannya, kedua; pasien suruh mengerakkan ototnya dan suruh dia untuk menahan gerakannya sendiri
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA PERIODE 27 JULI- 28 AGUSTUS 2009 RSMC FK UPH

KATARAK KOMPLIKATA

Kordinasi gerakan: tindakan ini dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya kerja sama yang baik atar otot. 11. Bagaimana interpratasi hasil pemeriksaan fisik? Dari pemeriksaan fisik dapat kita ketahui bahwa ptosis yang dialami oleh Ny. Y diakibatkan karena adanya kerusakan pada nervus okulomotoriusi atau parase pada nervus okulomotorius bukan pada ototnya, musculus levator palpebrae. 12. Apa diagnosis banding dari penyakit yang diderita? Diagnosis banding dari kasus ini menurut Irga,2010 adalah: Myastenia Gravis Botulinism Paralysis n. III akibat trauma, tumor, degenerative CNS disease, lesi vaskular. Distrofi miotonik. Tumor, trauma, jaringan sikatrik pada palpebra. Horner syndrom (ptosis, miosis dan dishidrosis ipsilateral). Oftalmopolegia eksternal menahun Distrofi muskular progesif Blepharophimosis Ptosis senilis

13. Bagaimana cara menegakkan diagnosis? Terlampir disintesis 14. Apa working diagnosis pada kasus ini? ` ptosis 15. Apa etiologi dari penyakit yang diderita Ny. Y? Terlampir disintesis
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA PERIODE 27 JULI- 28 AGUSTUS 2009 RSMC FK UPH

KATARAK KOMPLIKATA 16. Bagaiman epidemiologi? Terlampir disintesis 17. Bagaimana patofisiologi?

Patofisiologi dari ptosis ini bergantung dengan faktor pencetus terjadinya ptosis. Dalam kasus ini ptosis disebabkan oleh adanya trauma pada musculus levator palpebra superior yang mengakibatkan terjadinya parese pada nervus okulomotorius. 18. Bagaimana manifestasi klinis? Terlampir disintesis 19. Bagaimana penatalaksanaan? Terlampir disintesis 20. Bagaimana prognosis? Prognosis dari kasus ini adalah dubia at bonam jika dilakukan operasi dengan tepat. 21. Bagaimana kompetensi dokter umum pada kasus ini? Kompetensi dokter umum pada kasus ptosis adalah tingkat 2,yang mana dokter mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter, dan dokter mampu merujuk pasien secepatnya ke spesialis yang relevan dan mampu menindaklanjuti sesudahnya.

IV. Kerangka konsep

V. Hipotesis Ny. Y, 30 tahun menderita ptosis dan mengalami no binocular vision karena parese di N. III VI. Learning issues No Topik What I Know What I Dont Know What I Have To Prove Source

1 Anatomi mata Definisi Perdarahan, inervasi dan fisiologi Lokasi kemungkinan terkena
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA PERIODE 27 JULI- 28 AGUSTUS 2009 RSMC FK UPH

KATARAK KOMPLIKATA

Jurnal dan buku teks 2 Fisiologi mata Definisi Perdarahan, inervasi dan fisiologi Fungsi yang terganggu 3 Nervus III Definisi Fisiologi, otot-otot yang dipersarafi dan patofisiologi parese Nervus III Fungsi yang terganggu 4 Ptosis Definisi Epidemiologi, patogenesis, penatalaksanaan, pencegahan, prognosis, komplikasi, DD Penyebab dan mekanisme ptosis

VII. Sintesis A. Anatomi dan Fisiologi Mata 1. Palpebra

Palpebra terletak di depan mata yang melindungi mata dari cidera dan cahaya berlebihan. Palpebra superior lebih besar dari palpebra inferior. Kedua palpebra bertemu di sudut medial dan lateral. Celah yang berbentuk elips di antara palpebra disebut fissura palpebrae ( Snell,2000) Permukaan superfisial palpebra ditutupi kuliit dan permukaan dalamnya diliputi conjunctiva. Di tepi bebas palpebra terdapat bulu mata dan beberapa kelenjar, yaitu glandula sebasea, glandula ciliaris, dan glandula tarsalis. Galndula sebasea dan tarsalis memproduksi bahan berminyak yang mencegah lubernya air mata dan membantu menutup mata dengan kuat, sedangkan glandula ciliaris merupakan modifikasi dari kelenjar keringat ( Snell,2000).

Di dekat sudut medial mata terdapat papilla lacrimalis. Puncak papilla lacrimalis disebut punctum lacrimale yang berhubungan dengan canaliculus lacrimalis dan mengalirkan air mata ke rongga hidung. Conjunctiva adalah membran mucosa tipis yang melapisi palpebra. Epitelnya melanjutkan diri dengan epitel cornea. Jadi conjunctiva membentuk ruang potensial, yaitu saccus conjunctivalis ( Snell,2000).

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA PERIODE 27 JULI- 28 AGUSTUS 2009 RSMC FK UPH

KATARAK KOMPLIKATA

Kerangka fibrosa palpebra dibentuk oleh lembaran membranosa, septum orbitale. Septum ini melekat pada pinggir orbita. Septum ini menebal pada pinggir kelopak mata membentuk tarsus yang merupakan jaringan ikat padat berbentuk bulan sabit. Ujung lateral tarsus dilekatkan pada ligamentum palpebrae laterale. Ujung medial tarsus dilekatkan pada ligamentum palpebrae mediale ke krista ossis lacrimalis. Gerakan Palpebra Posisi palpebra pada waktu istirahat bergantung pada tonus m. Orbicularis oculi dan m. Levator palpebrae serta posisi bola mata. Palpebra menutup bila m. Orbicularis oculi kontraksi dan m. Levator palpebrae superioris relaksasi. Mata terbuka apabila m. Levator palpebrae superioris kontraksi dan m. Orbicularis oculi relaksasi. Pada waktu melihat ke atas, m. Levator palpebra superioris berkontraksi dan bergerak bersama bola mata. Pada waktu melihat ke bawah, kedua palpebra bergerak ke bawah. Palpebra superior terus menutupi kornea bagian atas dan palpebra inferior agak tertarik ke bawah.

Otot-Otot Palpebra M. Levator Palpebrae Superioris Origo Permukaan bawah ala minor ossis sphenoidalis, di atas canalis opticus. Insersio Berupa otot gepeng yang melebar sewaktu berjalan ke depan,berakhir di anterior pada aponeurosis yang lebar dan terbelah menjadi dua lamellae. Lamela superior berinsersio pada permukaan interior tarsus superior dan kulit palpebra superior. Lamela inferior berisi serabut otot polos yang melekat pada peinggir tarsus superior. Persarafan n. oculomotorius dan otot polos dipersarafi oleh saraf simpatis dari ganglion cervicalis superius. Fungsi Mengangkat palpebra superior dan stimulasi saraf simpatis membuat semakin terangkatnya palpebra superior. M. Orbicularis Oculi Pars Palpebrae
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA PERIODE 27 JULI- 28 AGUSTUS 2009 RSMC FK UPH

KATARAK KOMPLIKATA Origo Ligamentum palpebrae medialis Insersio Raphe palpebrae lateralis Persarafan N. facialis Fungsi Menutup kelopak mata dan dilatasi saccus lacrimalis

Pembuluh darah yang memperdarahi palpebrae adalah a. Palpebra. Persarafan sensorik kelopak mata atas didapatkan dari ramus frontal nervus V, sedang kelopak mata bawah oleh cabang kedua nervus V

B. Inervasi Palpebra Serabut otot muskulus orbikularis okuli pada kedua palpebra dipersarafi cabang zigomatikum dari nervus fasialis sedangkan muskulus levator palpebra dan beberapa muskulus ekstraokuli dipersarafi oleh nervus okulomotoris. Otot polos pada palpebra dan okuler diaktivasi oleh saraf simpatis. Oleh sebab itu, sekresi adrenalin akibat rangsangan simpatis dapat menyebabkan kontraksi otot polos tersebut (Encyclopdia Britannica, 2007).

C. Nervus Okulomotorius ( N. III ) Nervus oculomotorius merupakan saraf motoris dan mempersarafi otot-otot ekstrinsik yang terdapat di dalam orbita seperti m. Levator palpebrae superioris, m. Rectus superioris, m. Rectus medius, m. Rectus inferior, dan m. Obliquus inferior. Saraf ini juga mempersarafi m. Sphincter puppilae dan m. Ciliaris bersama serabut parasimpatis.( Snell,2007)

Perjalanan saraf
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA PERIODE 27 JULI- 28 AGUSTUS 2009 RSMC FK UPH

KATARAK KOMPLIKATA

Aspek anterior mesenchepalon, medial terhadap psedunculus cerebri di antara A. Cerebrelli superior dan posterior ke depan di dalam dinding lateral sinus cavernosus bercabang dua menjadi ramus superior dan inferior menuju orbita melalui fissura orbitalis superior (Snell,2007 ) Pada kasus ini nervus yang terkena adalah N. III Nervus oculomotorius N. III adalah saraf motoris dan mempersarafi otot-otot ekstrinsik bola mata berikut ini yang terdapat di dalam orbita: m.levator palpebrae superior, m. Rectus superioris, m. Rectus superior, m. Rectus medius, m. Rectus inferior, dan m. Obliquus inferior. Saraf ini juga mempersyarafi m. Sphincter pupillae dan m. Ciliaris bersama dengan serabut parasimpatis. N. III keluar dari aspek anterior mesencephalon, medial terhadap pedunculus cerebri

Gbr. 1. Pandangan lateral tengkorak, memperlihatkan falx cerebri, tentorium cerebelli, batang otak dan ganglio trigeminus Saraf ini berjalan dekat dan di antara A. Cerebri posterior dan A. Cerebelli superior

Gbr. 2. Arteri dan saraf otak dilihat pada permukaan inferior otak.

Kemudian berjalan ke depan di dalam dinding lateral sinus cavernosus dan bercabang dua menjadi ramus superior dan ramus inferior, yang akan menuju orbita melalui Fissura orbitalis superior. Ramus superior masuk ke orbita melalui bagian bawah fissura orbitalis superior di dalam annulus tendineus.

Gbr 3 Cabang ini mempersyarafi m. Rectus superior, kemudian menembus otot ini dan mempersyarafi M. Levator palpebrae superioris yang ada di atasnya.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA PERIODE 27 JULI- 28 AGUSTUS 2009 RSMC FK UPH

KATARAK KOMPLIKATA

10

Ramus inferior masuk ke orbita dengan cara yang sama dan memberikan cabang-cabang ke m. Rectus inferior, m. Rectus medialis, dan m. Obliquus inferior. Saraf ke m. Obliquus inferior membrikan sebuah cabang yang berjalan ke gangglion ciliaris dan membawa serabut-serabut parasimpatis ke m. Sphincter pupillae dan m. Ciliaris. - Origo: Belakang orbita Insersio: Permukaan anterior dan pinggir atas tarsus Otot-otot yang dipersyarafi oleh N. III Otot-otot ekstrinsik bola mata (otot lurik) M. Rectus superior - Origo: Annulus tendineus communis pada dinding posterior orbita - Insersio: Permukaan superior bola mata tepat posterior terhadap taut corneo-scleral - Fungsi: Mengangkat cornea ke atas dan medial M. Rectus inferior - Origo: Annulus tendineus communis pada dinding posterior orbita - Insersio: Permukaan inferior bola mata tepat posterior terhadap taut corneo-scleral - Fungsi; Menurunkan cornea ke bawah dan medial M. Rectus Medialis - Origo: Annulus tendineus communis pada dinding posterior orbita - Insersio: Permukaan medial bola mata tepat posterior terhadap taut corneo-scleral - Fungsi: memutar bola mata sehingga cornea menghadap ke medial M. obliquus inferior - Origo: Dasar orbita - Insersio: Permukaan lateral bola mata, profunda terhadap m. Rectus lateralis - Fungsi: Memutar bola mata sehingga cornea menghadap ke atas dan lateral Otot-otot Intrinsik Bola Mata (Otot Polos) M. sphincter pupillae - persyarafan: syaraf parasimpatis melalui n. Occulomotorius
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA PERIODE 27 JULI- 28 AGUSTUS 2009 RSMC FK UPH

KATARAK KOMPLIKATA - Fungsi: Konstriksi pupil M. Ciliaris - Persyarafan: syaraf parasimpatis melalui n. Occulomotorius - Fungsi: Mengatur bentuk lensa, pada akomodasi membuat lensa lebih bulat Otot-Otot Palpebra - M. Levator palpebrae superioris - superior - Persyarafan: Otot lurik oleh n. III, dan otot polos (otot-otot Muller) oleh syaraf simpatis Fungsi: Mengangkat palpebra superior

11

D. Ptosis Ptosis adalah kondisi kelopak mata yang tidak dapat membuka dengan optimal seperti mata normal ketika memandang lurus ke depan (Drooping eye lid). Secara fisik, ukuran bukaan kelopak mata pada ptosis lebih kecil dibanding mata normal. Normalnya kelopak mata terbuka adalah = 10 mm. Ptosis biasanya mengindikasikan lemahnya fungsi dari otot levator palpebra superior ( otot kelopak mata atas ). Rata rata lebar fisura palpebra / celah kelopak mata pada posisi tengah adalah berkisar 11 mm, panjang fisura palpebra berkisar 28 mm. Rata rata diameter kornea secara horizontal adalah 12 mm, tetapi vertikal adalah = 11 mm. Bila tidak ada deviasi vertikal maka refleks cahaya pada kornea berada 5,5 mm dari batas limbus atas dan bawah. Batas kelopak mata atas biasanya menutupi 1.5 mm kornea bagian atas, sehingga batas kelopak mata atas di posisi tengah seharusnya 4 mm diatas reflek cahaya pada kornea. Jika batas kelopak mata atas menutupi kornea 1 atau 2 mm kebawah masih dapat dikatakan normal, termasuk ptosis ringan, jika menutupi kornea 3 mm termasuk ptosis sedang, dan jika menutupi kornea 4 mm termasuk ptosis berat ( Mahendra,2010)

Etiologi Berdasarkan Irga, 2010, etiologi ptosis secara garis besar dapat dibedakan atas 2, yaitu : 1. Ptosis yang didapatkan (aquired); pada umumnya disebabkan oleh: a. Faktor mekanik
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA PERIODE 27 JULI- 28 AGUSTUS 2009 RSMC FK UPH

KATARAK KOMPLIKATA

12

A kibat berat yang abnormal dari palpebra dapat menyulitkan otot levator palpebra mengangkat palpebra. Hal ini dapat disebabkan oleh inflamasi akut atau kronik berupa edema, tumor atau materi lemak yang keras, misalnya xanthelasma.

b. Faktor miogenik Ptosis pada satu atau kedua kelopak mata sering merupakan tanda awal myasthenia gravis dan kejadiannya diatas 95% dari kasus yang ada. c. Faktor neurogenik (paralitik) Terdapat intervensi pada jalur bagian saraf cranial III yang mempersarafi otot levator pada tingkat manapun dari inti okulomotor ke myoneural junction. Ptosis didapat (acquired) biasanya terjadi unilateral. d. Faktor trauma Trauma tumpul maupun tajam pada aponeurosis levator maupun otot levator sendiri juga menyebabkan ptosis. Pada pemeriksaan histologik, defek terjadi karena adanya kombinasi faktor miogenik, aponeurotik dan sikatriks. Perbaikan terkadang terjadi dalam 6 bulan atau lebih, jika tidak ada perbaikan maka tindakan pembedahan dapat menjadi alternatif.

2. Ptosis kongenital; akibat kegagalan perkembangan m.levator palpebra. Dapat terjadi sendiri maupun bersama dengan kelainan otot rektus superior (paling sering) atau kelumpuhan otot mata eksternal menyeluruh (jarang). Hal ini bersifat herediter( Irga, 2010 ).

Epidemiologi Sampai saat ini insidens ptosis belum pernah dilaporkan. Ptosis kongenital dapat mengenai seluruh ras, angka kejadian ptosis sama antara pria dan wanita. Ptosis kongenital biasanya tampak segera setelah lahir maupun pada tahun pertama kelahiran ( Irga, 2010) Patofisiologi Kelopak mata diangkat oleh kontraksi m. levator superioris palpebrae. Dalam kebanyakan kasus ptosis kongenital, sebuah hasil kelopak mata droopy dari disgenesis myogenic lokal. Daripada serat otot normal, jaringan berserat dan lemak yang hadir di dalam
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA PERIODE 27 JULI- 28 AGUSTUS 2009 RSMC FK UPH

KATARAK KOMPLIKATA

13

otot, mengurangi kemampuan m. levator untuk kontrak dan bersantai.Oleh karena itu, kondisi ini biasa disebut ptosis kongenital myogenic. ptosis kongenital juga dapat terjadi ketika inervasi untuk m. levator terganggu melalui disfungsi neurologis atau sambungan neuromuskuler

Klasifikasi Berdasarkan onset dibagi menjadi ( Setiana,2010) 1. Konginental ( paling sering disebabkan kelainan myogenik ) Ptosis kongenital ada sejak lahir dan biasanya mengenai satu mata dan hanya 25% mengenai ke 2 mata. Ptosis terjadi karena kesalahan pembentukan (maldevelopment) otot kelopak mata atas dan tidak adanya lipatan kelopak mata, tetapi kerusakan mendasarnya kemungkinan timbul pada persarafan dibandingkan otot itu sendiri, karena sering ditemukan lemahnya otot rektus superior yang dipersarafi oleh Saraf / Nervus III. . Ptosis yang terjadi pada masa perkembangan bayi dapat menyebabkan amblyopia, yang terjadi pada satu atau kedua mata dimana kelopak mata menutupi visual axis, terutama jika berhubungan dengan ptosis kongenital (ptosis yang didapat dari lahir). Amblyopia dari ptosis berhubungan dengan astigmatisme tinggi. Ptosis menimbulkan tekanan pada kelopak mata dan dengan waktu dapat merubah bentuk kornea yang menimbulkan cylinder tinggi. Anak anak dengan congenital ptosis dan amblyopia harus dipertimbangkan untuk melakukan operasi ptosis, dan kelainan refraksi yang mereka miliki harus diterapi dengan kontak lens, dan untuk amblyopianya harus dilakukan terapi oklusi (tutup mata).

2. Didapat ( paling sering disebabkan kelainan aponeuretik ) Acquired ptosis sering terlihat pada pasien berusia lanjut. Umumnya disebabkan bertambah panjangnya (stretching) otot levator palpebra (otot yang berfungsi mengangkat kelopak mata), trauma/pasca kecelakaan, pertambahan usia, pengguna contak lens dan luka karena penyakit tertentu seperti stroke, diabetes, tomor otak, kanker yang mempengaruhi saraf atau respon otot, horner sindrom dan myasthenia gravis.

Berdasarkan etiologi dibagi menjadi ( Setiana,2010) : A. Kelainan perkembangan levator Digolongkan sebagai ptosis konginental sejati .Terjadi akibat distrofi otot otot levator yang mempengaruhi kontraksi dan relaksasi serat serat otot .Ditandai dengan :
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA PERIODE 27 JULI- 28 AGUSTUS 2009 RSMC FK UPH

KATARAK KOMPLIKATA Ptosis pada posisi primer memandang

14

Palpebra hanya sedikit bergerak saat memandang keatas dan terjadi gangguan putupan saat melihat kebawah .

Keterlambatan palpebra saat memandang kebawah adalah petunjuk penting untuk diagnosis kelaian perkembangan levator .

Ptosis konginental terkadang sering disertai dengan adanya strabismus dan pada 25 % kasus sering disertai bersamaan dengan distrofi muskulus rektus superior yang berakibat kelemahan pandangan keatas .

B. Ptosis myogenik lainnya 1. Blepharophimosis Adalah Penyempitan fisura palpebra abnormal pada arah horizontal , disebabkan oleh pergeseran lateral kanthus internus. Penyebab 5 % kasus ptosis konginental , bersifat familier , merupakan penyakit autoso- maldominant hereditary, yang ditandai dengan ptosis bilateral (3) . normalnya lebar fisura palpebra adalah 28 30 mm tetapi pada keaadaan ini lebar fisura bisa hanya mencapai lebar normal

2. Oftalmopolegia eksternal menahun Adalah penyakit neuro muskuler herediter progresif lambat , yang dimulai dipertengahan kehidupan , dimana semua otot ekstraokuler termasuk levator dan otot otot ekspresi muka berangsur angsur terkena. Biasanya bersifat , bilateral , simetris dan progresif ptosis, namun reaksi pupil dan akomodasi normal . untuk dapat mengangkat palpebra biasanya pasien menggunakan M. Frontalis. Kelainan ini dapat muncul disemua usia dan berkembang selama periode 5 15 tahun menjadi ophtaloplegia ekternal total . Penyakit ini berhubungan dengan delesi DNA mitokondrial . Sindroms kearns sayre Adalah suatu keadaan yang merupakan kombinasi antara ophtalmoplegia eksternal progresif kronik , blok jantung dan renitis pigmentosa.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA PERIODE 27 JULI- 28 AGUSTUS 2009 RSMC FK UPH

KATARAK KOMPLIKATA 2. Distrofi muskular progesif

15

termasuk kelompok myopati (kelainan otot) degeneratif (kemunduran) yang disebabkan oleh kelainan genetik dan ditandai dengan kelemahan dan atrofi (pengerutan) otot tanpa mempengaruhi sistem saraf . ptosis yang terjadi sering bersamaan dengan diplopia . terkadang pada pasien dengan mya

3. Myestenia gravis Suatu gangguan neuro muskular yang diduga disebabakan oleh adanya antibodi terhadap reseptor asetilkolin pada neuro muskular jungtion. Merupakan myogenik ptosis yang bilateral dan asimetris, dimana terdapat kelelehan palpebra. ptosis yang terjadi sering bersamaan dengan diplopia . terkadang pada pasien dengan myestenia gravis sering mengalami tymoma , sehingga butuh penanganan lebih lanjut.

Ptosis pada pasien myasthenia hanya memberikan sedikit respon terhadap pemberian anticholin estrase atau steroid. Pembedahan yang digunakan sebagai terapi blepharoptosis pada pasien myasthenia harus ditunda sampai terjadi peningkatan keadaan umum yang baik.

C. Ptosis Aponeurotik Terjadi akibat disinsersi parsial dan putusnya aponeurosis levator dari tarsus., umumnya terdapat cukup sisa perlekatan ke tarsus yang dapat mengangkat palpebra saat melihat keatas . tetap tersisanya perlekatan aponeurosis levator kekulit dan muskulus orbicularis menghasilkan lipatan palpebra yang sangat tinggi , dapat pula terjadi penipisan palpebra dimana bayangan iris tampak terbayang melalui kulit palpebra superior .Penyebab paling sering dari diinsersi levator adalah trauma . Kerusakan pada aponeurosis ini menimbulkan gejala ptosis pada operasi mata , blepharochalasis , kehamilan dan penyakit grave

D. Ptosis neurogenik Ptosis neurogenik konginental dapat disebabkan karean defek yang timbul pada saat perkembangan embrional , kondisi ini jarang sekali terjadi , dan berkaitan dengan kelainian nervus cranial , sindorm horner ,dan sindrom marcus gunn ( fenonema berkedip- rahang )
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA PERIODE 27 JULI- 28 AGUSTUS 2009 RSMC FK UPH

KATARAK KOMPLIKATA a. Sindrom marcus gunn

16

Yang terjadi pada keadaan ini adalah mata membuka saat mandibula dibuka atau menyimpang ke sisi berlawanan . meuskulus levator yang mengalami ptosis disarafi oleh cabang cabang motorik nervus trigeminus dan nervus oklomotorius. Merupakan ptosis konginental neurogenik synkenetik . pada sindrom sinkenetik , palpebra unilateral yang megalami ptosis akan terelevasi dengan adanya gerakan mandibula, sehingga biasanya pertama kali diketahui oleh ibu bayi saat ia sedang menyussui atau merawat bayinya. Syinkenesis ini sering berhubungan dengan koneksi aberan antara bagian motorik nervus V dan M. Levator . b. Sindrom horner Terjadi akibat lesi di jalur simpatis baik pada: 1. Bagian sentralnya yang berjalan dari hipothalamus posterior melalui batang otak ke korda spinalis bagian atas ( C8 T2) 2. Bagian praganglion Yang keluar dari korda spinalis dan bersinaps di ganglion servikalis (stelata superior) 3. Bagian pasca ganglion Dari ganglion servikalis superior melalui pleksus karotikus dan devisi ofthalmicus saraf trigeminus yang masuk kedalam saraf orbita Sindrom ini terjadi akibat manifestasi gangguan nervus simpatik yang berdampak pada ptosis, miosis unilateral , anhidrosis, hilangnya keringat pada wajah dan penurunan pigmen iris ( karena pematangan melanosit iris bayi amat bergantung pada saraf simpatis). Blepharoptosis yang terjadi adalah akibat berkurangnya inervasi simpatis ke otot otot muller palpebra superior yang terkadang juga diikuti pada palpebra inferior yang jika kedua palpebra mengalami ptosis akan beradampak berkurangnya lebar vertikal fisura palpebra yang sering disalah diagnosis dengan enophthalmos. Penyebab sindrom horner adalah fraktur vertebra servikalis , tabes dorsalis , siringomelia . tumor corda servikal .

c. Kelumpuhan okulomotorius
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA PERIODE 27 JULI- 28 AGUSTUS 2009 RSMC FK UPH

KATARAK KOMPLIKATA

17

Paling sering disebabkan karena trauma , Dapat menyebabkan regenerasi aberan yang berdampak terjadinya gerakan yang tidak teratur pada bola mata , pupil dan palpebra . Tetapi regenerasi aberrant tidak terjadi pada ptosis konginental . Kerusakan nervus III berdampak pada : Ptosis karena kelumpuhan m. Levator palpebra superiro Hilangnya reflek pupil Pelebaran pupil karena terputusnya serabut parasimpatis ke iris Abduksi bulbus oculi terarah sedikit kebawah karena kegiatan M. Rektus lateralis dan oblikus superior tidak seimbang Hilangnya daya akomodasi lensa karena lumpuhnya m. Ciliaris Jika palpebra menutup total akan menimbulkana amblopia deprivasional Penyebab kelumpuhan nervus III yang didapat bisa disebabkan karena kelainan fvaskularisasi ataupun compresi , kelainan vaskularisasi yang ada berhubungan dengan diabetes , hipertensi atau penyakit atrireosclerosis .kelainan nervus III akibat kelainan vaskulogenik tidak akan melibatkan abnormalitas pupil dan akan kembali spontan diikuti dengan pebaikan fungsi levator dalam 3 bulan . jika terjadi kegagalan perbaikan dalam waktu 3- 6 bulan maka harus dipikirkan penyebab kelainan adalah karena kompresi . Setiap pasien dengan kelumpuhan nervus III yang ,elibatkan pupil diperlukan pemeriksaan neuro imaging untuk mengetahui apakah terdapat neoplasma yang menyebabkan kompresi .

D. Ptosis mekanik Palpebra superior terhalang untuk membuka sempurna karena massa sebuah neoplasma atau tambatan dari pembentukan parut. Dapat disebabkan kelainan konginental seperti neuroma plexiform atau hemangioma , atau karena kelainan yang didapat seperti khalazion atau carsinoma sel sel squoamosa basal .

E. Ptosis nyata Hipotropia dapat memberikan gambaran ptosis . bila mata melihat kebawah , palpebra superior tururn melebihi palpebra inferior . Fisura palpebra yang menyempit dan palpebra superior yang ptotik jauh lebih nyata dari bola mata yang hipotropik
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA PERIODE 27 JULI- 28 AGUSTUS 2009 RSMC FK UPH

KATARAK KOMPLIKATA

18

Cara Tegakkan Diagnosis Anamnesa: Pasien mengeluh sulit mengangkat kelopak mata atasnya sehingga lapangan pandang pasien jadi berkurang (Kesulitan membuka mata secara normal dan Adanya gangguan penglihatan.), Pasien mengeluhkan matanya seperti mata malas, jatuhnya / menutupnya kelopak mata atas yang tidak normal.Peningkatan produksi air mata. Iritasi pada mata karena kornea terus tertekan kelopak mata. Pada anak akan terlihat guliran kepala ke arah belakang untuk mengangkat kelopak mata agar dapat melihat jelas. Pemeriksaan mata pada ptosis Tes tajam penglihatan, tes kelainan refraksi, hasil refraksi dengan sikloplegic juga harus dicatat.Kelainan strabismus / mata juling.Produksi air mata (Schirmer test).Diameter pupil dan perbedaan warna iris pada kedua mata harus diperiksa pada kasus Horner Syndrome.Foto lama dari wajah dan mata pasien dapat dijadikan dokumentasi untuk melihat perubahan pada mata. Pemerikasaan untuk: 1. Tinggi vertikal fisura interpalpebra --Tinggi kelopak mata atau fissure palpebra diobservasi dan diukur. Pengukuran dilakukan dalam millimeter (mm), di ukur berapa besar mata terbuka pada saat melihat lurus / kedepan, melihat ke atas dan kebawah 2. Margin reflek distance ( MRD)Yaitu jarak antara pelpebra atas dan reflek cahaya yang jatuh pada kornea pada posisi primer . jika pasien juga mengeluhkan gangguan melihat pada waktu membaca maka MRD juga perlu dites saat posisi membaca 3. Liptan palpebra ats ( upper eyelid crease) Jrk antra lipat palpebra aas & gris pinggir plpebra (eyelid margin). 4. Fungsi lefator Meminta pasien untuk memandang keatas dan kebawah tampa harus mengangkat dahi dan menengadahkan kepala, agar dapat menilai fungsi levator tanpa bantuan muskulus frontalis. Pemeriksaan penunjang Neuro imaging terkadang dibutuhkan untuk mengetahui pentebab defek nervus III apakah terdapat neoplasma yang mengkompresi N.III. 1. Palpebra Fissure Height Jarak ini diukur pada posisi celah terlebar antara kelopak bawah dan kelopak atas pada saat pasien melihat benda jauh dengan pandangan primer.17 Fissura pada palpebra diukur pada posisi utama (orang dewasa biasanya 10-12 mm dengan kelopak mata teratas menutup 1 mm dari limbus). Jika ptosis unilateral, pemeriksa harus membedakan dengan artifak strabismus vertikal
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA PERIODE 27 JULI- 28 AGUSTUS 2009 RSMC FK UPH

KATARAK KOMPLIKATA

19

(hipotropia) atau retraksi kelopak mata kontralateral. Kelopak mata harus dieversi untuk menyingkirkan penyebab lokal ptosis misalnya konjungtivitis papilar raksasa. Jika ptosis asimetris, khususnya bila kelopak mata atas mengalami retraksi dokter harus secara manual mengangkat kelopak yang ptosis untuk melihat jika terjadi jatuhnya kelopak atas pada mata lain.17 2. Margin-Reflex Distance---Jarak ini merupakan jarak tepi kelopak mata dengan reflek cahaya kornea pada posisi primer, normalnya 4 mm. Refleks cahaya dapat terhalang pada kelopak mata pada kasus ptosis berat dimana nilainya nol atau negatif. Bila pasien mengeluh terganggu pada saat membaca maka jarak refleks-tepi juga harus diperiksa.17 3. Upper Lid Crease---Jarak dari lipatan kelopak atas dengan tepi kelopak diukur. Lipatan kelopak atas sering dangkal atau tidak ada pada pasien dengan ptosis kongenital. 17 4. Levator Function---Untuk mengevaluasi fungsi otot levator, pemeriksa mengukur penyimpangan total tepi kelopak mata, dari penglihatan ke bawah dan ke atas, sambil menekan dengan kuat pada alis mata pasien untuk mencegah kerja otot frontalis. Penyimpangan normal kelopak atas adalah 14-16 mm. Sebagai tambahan, jarak refleks kornea - kelopak mata dan jarak tepi kelopak atas-lipatan kelopak atas diukur. 17 5. Bells Phenomenon---Penderita disuruh menutup/memejamkan mata dengan kuat, pemeriksa membuka kelopak mata atas, kalau bola mata bergulir ke atas berarti Bells Phenomenon (+). Jarak penyimpangan fungsi kelopak mata :17 Baik : lebih dari 8 mm, Sedang : 5-8 mm, Buruk : kurang dari 5 mm

Pada pasien ptosis umumnya tidak diperlukan pemeriksaan laboratorium. Namun untuk mengetahui adanya kelainan sistemik yang dapat mengakibatkan keadaan tersebut kiranya dapat dilakukan pemeriksaan darah. Pemeriksaan MRI dan CT-scan kepala dan mata dibutuhkan misalnya bila untuk melihat adanya massa tumor yang menyebabkan terjadinya ptosis, dan pada pasien yang ditemukan adanya kelainan neurologik lainnya misalnya pada pupil yang abnormal

Manifestasi klinis Symptoms / Gejala - Jatuhnya / menutupnya kelopak mata atas yang tidak normal. - Kesulitan membuka mata secara normal.
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA PERIODE 27 JULI- 28 AGUSTUS 2009 RSMC FK UPH

KATARAK KOMPLIKATA - Peningkatan produksi air mata. - Adanya gangguan penglihatan. - Iritasi pada mata karena kornea terus tertekan kelopak mata.

20

- Pada anak akan terlihat guliran kepala ke arah belakang untuk mengangkat kelopak mata agar dapat melihat jelas.( dokter-online.com)

Panatalaksanaan Apabila ptosisnya ringan, tidak didapati kelainan kosmetik dan tidak terdapat kelainan visual seperti ambliopia, strabismus dan defek lapang pandang, lebih baik dibiarkan saja dan tetap diobservasi.1,3 Penanganan ptosis pada umumnya adalah pembedahan. Pada anak-anak dengan ptosis tidak memerlukan pembedahan secepatnya namun perlu tetap diobservasi secara periodik untuk mencegah terjadinya ambliopia. Bila telah terjadinya ambliopia, pembedahan dapat direncanakan secepatnya. Namun jika hanya untuk memperbaiki kosmetik akibat ptosis pada anak, maka pembedahan dapat ditunda hingga anak berumur 3-4 tahun. ( Irga, 2010 )

Indikasi pembedahan 1. Fungsional--Gangguan axis penglihatan. Ambliopia dan stabismus dapat menyertai ptosis pada anak-anak. 2. Kosmetik--Tujuan operasi adalah simetris, dan simetris dalam semua posisi pandangan hanya mungkin jika fungsi levator tidak terganggu.

Kontra Indikasi pembedahan 1. Kelainan permukaan kornea 2. Bells Phenomenon negative 3. Paralisa nervus okulomotoris 4. Myasthenia gravis

Prinsip-Prinsip Pembedahan
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA PERIODE 27 JULI- 28 AGUSTUS 2009 RSMC FK UPH

KATARAK KOMPLIKATA

21

Pembedahan dapat dilakukan pada pasien rawat jalan cukup dengan anestesi lokal. Pada ptosis ringan, jaringan kelopak mata yang dibuang jumlahnya sedikit. Prinsip dasar pembedahan ptosis yaitu memendekkan otot levator palpebra atau menghubungkan kelopak mata atas dengan otot alis mata. Koreksi ptosis pada umumnya dilaksanakan hanya setelah ditemukan penyebab dari kondisi tersebut. Dan perlu diingat bahwa pembedahan memiliki banyak resiko dan perlu untuk didiskusikan sebelumnya dengan ahli bedah yang akan menangani pasien tersebut.

Beberapa Pembedahan Ptosis 1. Reseksi levator eksternal19 2. Reseksi levator eksternal diindikasikan pada kasus ptosis moderat sampai berat dengan fungsi kelopak yang buruk. Ptosis kongenital termasuk kategori tersebut. 3. Advancement of the levator aponeurosis atau Tucking19---Prosedur ini biasanya diindikasikan pada ptosis di dapat (acquired). Juga dapat dilakukan pada ptosis kongenital. 4. Frontalis sling---Pada kasus ptosis berat dengan fungsi palpebra 1-2 mm, frontalis sling merupakan pendekatan yang paling baik.18 5. Prosedur Fasenella Servat,Operasi ini diindikasikan jika fungsi levator baik (10 mm) dan ptosis ringan (1-2 mm).

Pedoman yang dianjurkan Beard : 1. Ptosis kongenital ringan (1,5-2 mm) dengan fungsi levator yang masih baik (8 mm atau lebih) : reseksi 10 13 mm. 2. Ptosis kongenital sedang (3 mm) : fungsi levator baik (8 mm atau lebih) : dipotong 14 17 mm; fungsi yang kurang (5-7 mm) : direseksi 13 22 mm fungsi yang buruk (0-4 mm): reseksi 22 mm atau lebih. 3. Ptosis kongenital berat (4 mm atau lebih) dengan fungsi yang kurang sampai buruk : reseksi 22 mm atau lebih atau lakukan sling frontalis Kebanyakan operasi ptosis berupa reseksi aponeurosis levator atau otot-otot tarsus superior (atau keduanya). Banyak cara, dari kulit maupun dari konjungtiva, kini dipakai. Pada tahun-tahun terakhir ini, titik berat diletakkan pada keuntungan membatasi operasi pada perbaikan dan reseksi aponeurosis levator, terutama pada ptosis yang didapat.( Irga,2010)
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA PERIODE 27 JULI- 28 AGUSTUS 2009 RSMC FK UPH

KATARAK KOMPLIKATA

22

Pasien dengan sedikit atau tanpa fungsi levator memerlukan sumber pengangkatan alternatif. Menggantungkan palpebra pada kening (alis) memungkinkan pasien mengangkat palpebra dengan bantuan gerak alami muskulus frontalis. Fascia lata autogen biasanya dianggap sebagai alat terbaik untuk menggantung.

Prognosis Prognosis tergantung pada tingkat ptosisnya dan etiologinya.( Irga,2010 ) Ptosis kongenital tipe mild & moderate dpt mengalami perbaikan seiring dengan waktu tanpa komplikasi yg berat. Ptosis yang menyebabkan ambliopia membutuhkan terapi Patching Ptosis kongenital yang menyebabkan hambatan penglihatan sebaiknya segera ditangani dengan pembedahan Preventive Tidak terdapat tindakan preventive untuk mencegah terjadinya ptosis.

E. Pemeriksaan nervus III, Fungsi N III, IV, dan VI saling berkaitan dan diperiksa bersama-sama. Fungsinya ialah menggerakkan otot mata ekstraokular dan mengangkat kelopak mata. Serabut otonom N III mengatur otot pupil. Cara pemeriksaan : Selagi berwawancara dengan pasien perhatikan celah matanya, apakah ada ptosis, eksoftalmus, enoftalmus dan apakah ada strabismus. Selain tiu, apakah ia cenderung memejamkan matanya yang kemungkinan disebabkan oleh diplopia. Setelah itu lakukan pemeriksaan yang lebih teliti mengenai ptosis, besar pupil, reaksi cahaya pupil, reaksi akomodasi, kedudukan bola mata, gerakan bola mata dan nistagmus. Ptosis. Kelumpuhan nervus III dapat menyebabkan terjadinya ptosis, yaitu kelopak mata terjatuh, mata tertutup, dan tidak dapat dibuka. Hal ini disebabkan oleh kelumpuhan m. Levator palpebrae. Kelumpuhan m. Levator palpebrae yang total mudah diketahui, karena kelompok mata sama sekali tidak dapat diangkat, mata tertutup. Pada kelumpuhan ringan kita bandingkan celah mata, pada sisi yang lumpuh celah mata lebih kecil dan kadang-kadang kita lihat dahi dikerutkan (m. Frontalis) untuk mengkompensasi menurunnya kelopak mata.
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA PERIODE 27 JULI- 28 AGUSTUS 2009 RSMC FK UPH

KATARAK KOMPLIKATA

23

Untuk menilai tenaga m. Levator palpebrae pasien disuruh memejamkan matanya, kemudian ia disuruh membukanya. Waktu ia membuka mata, kita tahan gerakan ini dengan jalan memegang (menekan enteng) pada kelopak mata. Dengan demikian dapat dinilai kekuatan mengangkat kelopak mata (m. Levator palpebrae). Pada pemeriksaan ini, untuk meniadakan tenaga kompensasi dari m. Frontalis perlu diberi tekanan pada alis mata dengan tangan satu lagi. Pupil. Perhatikan besarnya pupil pada mata kiri dan kanan, apakah sama (isokor), atau tidak sama (anisokor). Juga perhatikan bentuk pupil, apakah bundar dan rata tepinya (normal) atau tidak. Bila pupil mengecil hal ini disebut miosis, dan bila membesar disebut midriasis. Otot polos yang mengecilkan pupil (pupilokonstriktor) disarafi oleh serabut parasimpatis dari nervus III, sedangkan otot yang melebarkan pupil (pupilodilator) disarafi oleh serabut simpatis (torakolumbal). Refleks pupil (reaksi cahaya pupil). Reaksi cahaya pupil terdiri dar reaksi cahaya langsung dan tidak langsung (konsensual). Pada pemeriksaan ini pasien disuruh melihat jauh (memfiksasi pada benda yang jauh letaknya), setelah itu mata kita senter (beri cahaya) dan dilihat apakah ada reaksi pada pupil. Pada keadaan normal pupil mengecil. Bila demikian halnya, disebut reaksi cahaya langsung positif. Kemudian perhatikan pula pupil mata yang satu lagi, apakah pupilnya ikut mengecil oleh penyinaran mata yang lainnya itu. Bila demikian, disebut reaksi cahaya tidak langsung (konsensual) positif. Selama pemeriksaan ini harus dicegah agar pasien tidak memfiksasi matanya pada lampu senter, sebab dengan demikian akan ada pula refleks akomodasi yang juga menyebabkan mengecilnya pupil. Oleh karenanya pasien harus selalu melihat jauh selama pemeriksaan ini. Refleks akomodasi. Penderita disuruh melihat jauh, kemudian ia disuruh melihat dekat, misalnya jari kita (benda) yang ditempatkan dekat matanya. Refleks akomodasi dianggap positif bila terlihat pupil mengecil. Pada kelumpuhan nervus III refleks negatif. Kedudukan (posisi) bola mata. Perhatikan kedudukan bola mata, apakah mata menonjol (eksoftalmus) atau seolah-olah masuk ke dalam (enoftalmus). Pada eksoftalmus celah mata tampak lebih besar =, sedangkan pada enoftalmus lebih kecil. Gerakan bola mata. Untuk memeriksa gerakan bola mata, penderita disuruh mengikuti jari0jari pemeriksa yang digerakkan ke arah lateral, medial atas, bawah dan ke arah yang miring, yaitu atas-lateral, bawah-medial, atas-medial dan bawah-lateral. Perhatikan apakah mata pasien dapat mengikutinya, dan perhatikan bagaimana gerakan bola mata, apakah lancar dan mulus atau kaku. Perhatikan juga apakah ada diplopia. Nistagmus. Pemeriksaan nistagmus dilakukan waktu memeriksa gerakan bola mata. Waktu memeriksa gerak bola mata, harus diperhatikan apakah ada nistagmus. Nistagmus ialah gerak bolak-balik bola mata yang involunter dan ritmik. Untuk maksud ini penderita disuruh melirik terus ke satu arah (misalnya ke kanan, kiri, ke atas, ke bawah) selama jangka waktu 5 atau 6
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA PERIODE 27 JULI- 28 AGUSTUS 2009 RSMC FK UPH

KATARAK KOMPLIKATA

24

detik. Jika ada nistagmus hal ini akan terlihat dalam jangka waktu tersebut. Akan tetapi, mata jangan terlalu jauh dilirikkan, sebab hal demikian dapat menimbulkan nistagmus pada orang yang normal (end position nystagmus, nistagmus posisi ujung).

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA PERIODE 27 JULI- 28 AGUSTUS 2009 RSMC FK UPH