Hospital Clnico de la Universidad de Chile. Facultad de Medicina. Depto. Ginecologa y Obstetricia.

ALUMBRAMIENTO PATOLOGICO

Indice de Materias:

Introduccin Alumbramiento normal Alumbramiento patolgico Hemorragias del alumbramiento Inversin uterina Hipopituitarismo postparto Embolia de lquido amnitico Bibliografa

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ALUMBRAMIENTO PATOLGICO.

INTRODUCCIN El alumbramiento es el tercer periodo del parto en el cual se eliminan al exterior la placenta y los anexos ovulares (membrana y cordn) y lo importante es saber en qu consiste este proceso, su fisiopatologa , ya que un mal manejo puede llevar a complicaciones muy graves, incluso comprometiendo la vida de la madre . ALUMBRAMIENTO NORMAL Este periodo dura 10 a 30 minutos despus de la expulsin fetal siendo la mayora de los casos antes de los 10 minutos. Se presenta un sangrado menor de 500 ml en un parto vaginal y 1000 ml en cesrea. Se divide en 4 fases: 1. Reposo clnico: Ocurre a continuacin de la espulsin del feto. El tero disminuye de volumen, la madre siente alivio, inicialmente disminuyen las contracciones, luego se reanudan con mayor intensidad y frecuencia, pero indoloras ya que no dilatan el cuello cervical. 2. Desprendimiento: La retraccin uterina genera una disminucin de la superficie del tero, la placenta y membranas que siguen adheridas a la cavidad uterina se pliegan entre s, producindose una zona de desprendimiento en la decidua. Hay 2 mecanismos posibles: Mecanismo de Baudelocque-Schultze (93%), el desprendimiento se inicia en el centro de la placenta, formando un hematoma retroplacentario. Primero se expulsa la placenta (paraguas invertido) y luego se produce el sangrado. Dura de 4 a 10 minutos. Mecanismo de Baudelocque-Duncan, menos frecuente, en el cual el desprendimiento se inicia en el borde de la placenta, por lo que el sangramiento es precoz.

Signos clnicos de desprendimiento: Sangramiento, momento en que se produce, y cuantificarlo. Reaparicin de las dinmica uterina. Signo de Schoeder, tero palpable a 3 cm.supraumbilical lateralizacin a derecha. 3

Signo del cordn de Kustne, es la inmovilidad de la pinza que est unida al cordn, al traccionar el fondo del tero hacia arriba. Signo de Ahfeld, es el descenso espontaneo de la pinza unida al cordn.Se considera que el desprendimiento es completo al descender ms de 10 cms. Signo de Fabres o del pescador, se tracciona el cordn y se palpa el fondo del tero. No es aconsejable. Signo placentario, es la sensacin de pujo de la madre cuando la placenta ocupa la vagina ( en ausencia de anestesia)

1. Descenso: Se produce por el hematoma retroplacentario, las contracciones uterinas, el peso de la placenta y los anexos y, la gravedad. La retraccin uterina comprime los vasos del miometrio (ligaduras vivas de Pinard). 4. Expulsin: Es la expulsin de la placenta y los anexos al exterior ayudados por los pujos y prensa abdominal. Se debe examinar la placenta y membranas para comprobar que estn completas. Posteriormente se realiza revisin instrumental de la cavidad uterina. ATENCIN DEL ALUMBRAMIENTO El pujo materno ayuda a la expulsin de la placenta. Tambin se puede realizar la maniobra de Cred, que consiste en exprimir el tero en direccin a la vagina , con el pulgar en pared anterior y el resto de los dedos en la pared posterior, a travs de la pared abdominal. Una vez que la placenta sale, se extraen las membranas torcindolas sobre su eje (maniobra de Dublin).

Luego se revisa la placenta y los anexos. El orificio de ruptura debe estar a 10 cm o ms del borde placentario, de ser menor podra corresponder a una implantacin baja. Se debe hacer revisin instrumental de la cavidad uterina y del canal del parto y, finalmente, suturar la episiotoma. CLASIFICACIN Espontneo, sin intervencin mdica. Dirigido: estimulacin de la dinmica uterina con oxitocina. Corregido: maniobras como masaje suprapbico para acelerar el desprendimiento ,descenso o expulsin. Manual: es el desprendimiento digital, y extracccin manual de la placenta, por los bordes inferiores (la mano debe estar extendida, 4

con el dorso apoyado a la pared del utero), luego se debe hacer revisin instrumental de la cavidad, administrar oxitocina y antibiticos profilcticos.

ALUMBRAMIENTO PATOLGICO Cualquier alteracin que ocurra durante el alumbramiento normal, muchas veces debido a un mal manejo puede ocasionar diversas complicaciones, como por ejemplo: Hemorragias. Desgarros del canal del parto Retencin de placenta y /o anexos ovulares. Presencia de complicaciones asociadas, como la inversin uterina , embolia de lquido amnitico, embolia area, sndrome de Sheehan, etc. 1. HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO: Definicin: Es un sangrado mayor de 500 ml en parto vaginal o mayor de 1000 ml en cesrea.

Frecuencia: Es la principal manifestacin de complicaciones en el alumbramiento. La incidencia es 5 a 10% de los partos, siendo la causa ms frecuente de mortalidad materna en este periodo. Clasificacin: De acuerdo al momento de aparicin: Precoces: pueden ocurrir durante el alumbramiento mismo o inmediatamente despus (dentro de las 24 hrs). Tardas: 24 a 6 semanas post parto. En relacin a la expulsin placentaria: Antes de la expulsin Placentaria: Distocia dinmica: - inercia. - anillos de contraccin. Distocias anatmicas: - adherencias anormales. - lesiones de partes blandas. Despus de la expulsin de la placenta: 5

- retencin de restos placentarios. (Alumbramiento incompleto). - inercia post- alumbramiento. - coagulopatas. Factores de riesgo: La hemorragia patolgica se puede producir en cualquier momento del alumbramiento y en cualquier paciente, pero hay factores de riesgo asociados: Sobredistensin uterina (embarazo gemelar, macrosoma). Antecedentes de hemorragia postparto. Multiparidad. Infeccin ovular. Trabajo de parto prolongado. Placenta previa. Anestesia general. Cesrea. DPPNI. Frceps. Tratamiento Anticoagulante, coagulopatas. Tocolticos. Miomas uterinos. SHE. Partos precipitados. Etiologa: Las causas ms frecuentes de sangrado son: Inercia uterina: 50 a 90% Desgarros del tracto del genital 6% Retecin de restos placentarios membranas: Causas menos frecuentes: Inversin uterina. Coagulopatas. Diagnstico etiolgico: En casos de sangrado mayor de lo normal, cuantificar falta de respuesta al masaje y a oxitocina, pensando en inercia uterina. Momento del sangrado: si es inmediatamente despus del expulsivo o si el feto nace baado en sangre, pensar en desgarro del canal del parto o un desprendimiento de tipo Duncan. Si el sangrado es ms tardo se piensa en inercia uterina o coagulopatas. 6 polihidroamnios,

Forma de presentacin: bocanadas intermitentes en la inercia uterina, en cambio en coagulopatas o desgarros es fluida y continua Consistencia del tero: blando en la inercia uterina , retrado en los desgarros. Revisin del canal del parto (desgarros). Comprobar capacidad de coagulacin (PDF, recuento de plaquetas, etc) Tratamiento: Medidas generales: Control de embarazo:

- debe tener un Hematocrito mayor de 35% - clasificacin de grupo y Rh.

Medidas iniciales:

- va venosa en extremidades superiores. - reponer volumen (cristaloides o expansores plasmticos). - monitorizacin de signos vitales. - control de PVC y diuresis. - identificar la causa del sangramiento y tratarla.

Medidas especficas: 1.1 Inercia uterina: Es la causa ms frecuente de hemorragia. Se debe a una disminucin de la actividad contrctil del tero por sobredistencin de la fibra muscular con disminucin o prdida de la capacidad contrctil del tero, lo que influye en el desprendimiento y expulsin de la placenta y en la hemostasia del lecho placentario. Se asocia a: abuso de sedantes. malformaciones congnitas. polihidroamnios. embarazo gemelar. obesidad. partos prolongados. infeccin amnitica. Clnica: hemorragia ausencia de dolor que precede al desprendimiento tero blando supraumbilical, que se contrae con masaje uterino, pero que rpidamente se relaja. 7

Tratamiento: Maniobra de Cred para estimular la contraccin uterina. Oxitocina o retractores uterinos. (slo despus de expulsada la placenta), Oxitocina 100-500 mU /min , 20-40U en 1 lt de solucin glucosada 5% Methergin 0,2 IM, produce contraccin tetnica del tero, contraindicado en HTA. Prostaglandinas, 1 a 2 inyecciones de 0,25mg intramiometral de 15 metil PGF2alfa. Contraindicado en asma e Hipertensin arterial. Solucin Glucosada 10% 1000 ml, con 10u de insulina. Transfusin sangunea segn prdida y sintomatologa. Taponamiento uterino, poco realizado, que consiste en colocar compresas embebidas en povidona yodada en la cavidad uterina, se retiran a las 12 hrs. El tratamiento, frente al fracaso del tratamiento mdico, es quirrgico: Electroversin uterina: es la descarga elctrica sobre el tero con 4050 joules (mximo 100). Ligadura de vasos: Arterias uterinas: aportan la mayor parte de irrigacin del tero, y ste se mantiene viable por colaterales. Es til si hay contraindicacin de histerectoma. Lo puede realizar un mdico no especialista. Arterias iliacas internas: requiere de especialista , conserva la fertilidad del tero, hay que tener cuidado con urteres que pasan sobre la iliaca comn. Histerectoma. 1.2 Desgarros del canal del parto: Es una solucin de continuidad del cuerpo , cuello uterino, vagina, vulva o perin como consecuencia del paso del feto o de la instrumentacin. Se asocian a partos precipitados, frceps e inexperiencia del operador. En caso de rupura uterina se asocia a cicatrices quirrgicas y malformaciones uterinas. Clnica: sangrado mayor del esperado. tero retrado. pruebas de coagulacin normales. al examen se observa lesin en el canal del parto. Tratamiento: Sutura con puntos hemostticos separados o continuos. Histerectoma, en caso de ruputura uterina.

1.3 Alteraciones de la coagulacin: La coagulacin diseminada (CID) es la causa ms frecuente, con grados variables de sangrado y dao tisular isqumico. Factores de riesgo: DPPNI Embolia del LA Aborto retenido Aborto sptico FMIU Shock sptico Clnica: sangrado fresco sin cogulos lbiles, equmosis y hematomas en sitios de puncin, gingivorragias y epistaxis. Exmenes: TP, TTPK, PDFs. Recuento de plquetas disminuidos. Prueba de observacin de la coagulacin, se colocan 5 ml de sangre de la paciente en un tubo de ensayo, y se espera la formacin del cogulo, lo normal es que dure 8 a 10 minutos; se redisuelve por mayor actividad fibrinoltica. Tratamiento: Corregir el shock. Corregir el transtorno de coagulacin, con sangre total fresca o almacenada o plasma fresco congelado, crioprecipitado, concentrados de plaquetas. 1.4 Alumbramiento incompleto: Es la retencin de restos placentarios y/o ovulares en la cavidad uterina. Al examen de la placenta se observa ausencia de uno o ms cotiledones. Se asocia a una inadecuada asistencia del alumbramiento, placentas con mayor adhesividad. (vellosidades invaden la zona esponjosa de la decidua, sin alcanzar el miometrio). Clasificacin: Total: - Distocias dinmica ;inercia, anillos de contraccin - Distocias Anatmicas:Adherencias anormales de la placenta. Parcial : - restos de placenta - restos de membranas. Tratamiento : legrado instrumental. 1.5 Acretismo placentario: 9

Consiste en adherencias anormales de la placenta que sobrepasan la decidua basal debido a la presencia de decidua alterada o ausente, o por vellosidades coriales con mayor invasividad. Incidencia: 1 de 2000-3000 partos. Mayor frecuencia en embarazadas 3035 aos, multparas de 2 o ms. Factores predispontes: Placenta previa. Malformaciones uterinas. Fibromiomas. Cesreas. Legrado a repeticin. Antecedentes de endometritis puerperal. Antecedentes de alumbramiento anormal. Clasificacin (por grado de penetracin): Placenta Accreta (80%): la vellosidad uterina est adherida al mometrio sin penetrar en l. Placenta Increta (15%): penetra el miometrio, pero no lo atraviesa. La extraccin produce sacabocado. Placenta Percreta: atraviesa el miometrio, pudiendo llegar al peritoneo y vejiga. Clnica: Retencin placentaria y/o hemorragia en el alumbramineto. Hemorragia preparto (placenta percreta). Embarazos con factores de riesgo, que presentan hematuria y dolor abdominal intenso. Placenta previa. El diagnstico se confirma con estudio antomo-patolgico, encontrando ausencia de la decidua basal. Puede ser til el Eco-doppler. Tratamiento: Conservador: Se deja la placenta en el tero, la cual se necrosa con el tiempo y se reabsorve. Se deja profilaxis antibitica. Hay mayor riesgo de rotura uterina, infecciones y sangramiento. Quirrgico: Histerectoma; menor mortalidad que el conservador (2% mortalidad en histerectoma precoz en placenta percreta). 1.6 Anillos de contraccin: Es la contractura de una zona circular del tero (anillo de Bandl, etc). Pueden ser esenciales o secundarias a masaje o uso incorrecto de oxitocina. Al quedar la placenta retenida por encima del anillo se impide la

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retraccin uterina y la contraccin de los vasos, producindose hemorragia. Clnica: tero blando. sangrado intermitente. al exmen el anillo no deja pasar la mano. Tratamiento: alumbramiento manual bajo anestesia general. 2. INVERSIN UTERINA Es una invaginacin del fondo y/o cuerpo del tero dentro de si mismo. Es una emergencia obsttrica. Incidencia : 1 en 50.000 - 120.000 Factores de riesgo: traccin vigorosa del cordn. cordn umbilical corto. placenta adherente. implantacin de placenta en fondo del tero. malformacin uterina. Prevencin: evitar presionar el fondo uterino, y traccionar el cordn. Clasificacin: Incompleta : fondo del tero llega hasta el OCI. Completa : el fondo del tero protruye a travs del OCI. Prolapso : el fondo sale de la vagina. Clnica: Dolor intenso en hipogastrio. Hemorragia (94%), signo inicial por atona uterina. Shock (40%), hipovolmico y neurognico. Ausencia de fondo uterino a la palpacin. Presencia de masa firme y dura en el canal del parto. Tratamiento: si es precoz tiene buen pronstico. Medidas generales: Reponer volumen Medidas especficas: Reposicin del tero (maniobra de Johnson) con la mano en la vagina se lleva el fondo del tero hacia arriba, manteniendo el pulgar y el ndice a nivel de la unin crvico-uterina. Primero separar la placenta y luego se repone el tero. Posteriormente, administrar oxitocina, o retractores uterinos. Si con esto no es efectivo, se debe realizar histerectoma. 11

 3. HIPOPITUITARISMO POSTPARTO (Sndrome de Sheehan). Es poco frecuente, pero muy grave. Corresponde a una necrosis de la hipfisis anterior, secundaria a una hemorragia profusa del parto. El dficit hormonal se manifiesta cuando se necrosa ms del 75% de la glndula. Clnica : Ausencia de lactancia ( precoz). Hipogonadotrfico, hipogonadismo. Disminucin del vello axilar y pubiano. Cncer ginecolgico. Preeclampsia- eclampsia. Hipocortisolismo. Tratamiento: sustitucin hormonal de por vida. 1. EMBOLIA DE LQUIDO AMNITICO Es muy poco frecuente, pero cuando se produce es un problema de mucha gravedad. Etiologa: la presin intrauterina aumentada como (hipersitola, exceso de volumen ovular), produce un brusco paso de lquido amnitico rico en tromboplastina a la circulacin general materna Clnica: (puede producir dos cuadros) Embolia pulmonar: Se caracteriza por disnea, cianosis, colapso vascular perifrico, coma o convulsiones, siendo de alta mortalidad. Hemorragia por incoagulabilidad sangunea: clnicamente se produce en forma hiperaguda.

BIBLIOGRAFA

1. Schwarcs, Sala, Duverges; Obstetricia , 5 edicin, 1997. 2. Williams; Obstetricia, 20 edicin, 1997. 3. Prez-Snchez; Obstetricia, 2 edicin, 1995. 4. Garca-Huidobro M.; Ligadura de arterias hipogstricas y ovricas en hemorragias ginecoobsttricas. Rev. Chil. Obstet. Ginecol.; 53: 178, 12

1988. 5. Seminario Ginecologa y Obstetricia, Hospital Clnico Universidad de Chile, 1998.

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