C A P I T U L O I I
Muerte súbita. Cadena de sobrevida.
Dr. Daniel Corsiglia / Dr. Juan José Fontana
Introducción
Con gran interés seguimos las conferencias, mesas
redondas, y demás actividades que se relacionan con el
manejo de la muerte súbita. Muchas veces, la mayoría, la
atención se ejerce fundamentalmente sobre tópicos como
la variabilidad de frecuencia, señales promediadas, indica-
ciones de los cardiodesfibriladores implantables (CDI),
nuevos tratamiento farmacológicos, etc.
Queda así la idea o la conceptualización que “el proble-
ma” pasa, en su mayor medida por los “enfermos ya
conocidos y de altísimo riesgo”. Estos se llevan práctica-
mente toda la atención del foro científico y dan validez a
las Leyes de Paretto donde el 10 a 20 % utilizan el 80 a 90 %
de los recursos y el resto, el 80 a 90 % tendrá que manejarse
con el 10 al 20 % de los mismos.
Pero... la muerte súbita, según su definición clásica, se presen-
ta en corazones “previamente sanos”, ocurre fuera del hospi-
tal y con poco o ningún acceso a la tecnología disponible, ni
siquiera a la más elemental. Queda la sensación que el trata-
miento se inicia por el final, es como si un libro se comenzará
por el epílogo.
Casi siempre al hablar de muerte súbita lo hacemos, al princi-
pio, con un temor casi mítico. La palabra muerte representa
para algunos, tal vez los menos, una parte de sus vidas, mien-
tras que para la mayoría es conceptualmente el final de la
misma. Al mismo tiempo, tal vez por ignorancia, señal de
negación o simplemente por formar parte de un grupo etáreo
(los jóvenes) donde la muerte no está dentro de sus planes,
pensar en ella no es habitual, condicionando potencialmente
un estado de indefensión al no estructurar mecanismos de
prevención.
Sin duda que los grandes avances de las Guías 2000 se
pueden resumir en cuatro grandes capítulos:
1- ILCOR
2- Ataque cerebral (Stroke)
3- Ataque cardíaco (Sindrome coronario agudo)
4- Desfibrilación automática externa en la Comunidad (DAE)
Los cuatro tienen un mismo y primer protagonista, la
comunidad.
El ILCOR, como paradigma de trabajo mancomunado que
apunta al bien común, la medicina basada en la evidencia,
al concepto de no dañar y a evitar errores tipo II (falsos
negativos), es tal vez, desde el punto de vista filosófico, el
capítulo más importante, la piedra fundamental.
Los siguientes dos grandes capítulos se pueden resumir en
la jerarquización de la educación en la comunidad, para
transformarla en el primer efector de muerte súbita, a
través del manejo adecuado del ataque cardíaco y cere-
bral, optimizando la cadena de sobrevida mediante el
reconocimiento, la llamada y atención inicial precoz.
El cuarto capítulo consiste en reafirmar y concretar la
incorporación de la “D” o desfibrilación al ABCD primario
y es tal vez, uno de los progresos más significativos.
Enfáticamete podemos decir que la muerte súbita se pre-
senta fundamentalmente en la comunidad, fuera de los
centros asistenciales y la mayoría de las veces en el domi-
cilio (77 %) (25). Su resolución depende de dos grandes
variables: TIEMPO y FORMA.
Hay condiciones que influyen en el resultado final, una vez
presentado el cuadro:
a) Lugar y momento en el que ocurre el episodio.
b) Capacidad de respuesta de la comunidad (primer
respuesta o circunstante).
c) Capacidad de respuesta del sistema de emergencia local
y el grado de entrenamiento de su personal (12). Incluye el
prehospitalario y el hospitalario inicial (admisión).
d) Concepto de sistema integrado. Un contínuo de todos
los eslabones de la cadena de sobrevida.
La muerte súbita disminuirá cuando disminuya la inciden-
cia de las enfermedades que le dan origen.
Tratar de disminuir la incidencia de las enfermedades car-
dio y cerebro vasculares es un desafío, y es clásico hablar
de la asociación entre los distintos hábitos y compor-
tamientos como factores que, de alguna manera, partici-
Muerte Súbita. Cadena de Sobrevida II-1
 pan en su generación, desarrollo o complicación.
El concepto de “factores de riesgo y el riesgo global” es el
resultado de esas comprobaciones. Estos factores pueden
ser: modificables, no modificables y contribuyentes.
• Los modificables son: fumar, la hipertensión arterial, el
colesterol aumentado, el sedentarismo.
• Los factores no modificables: la herencia, la genética, la
raza y la edad.
• Los factores contribuyentes: la diabetes, la obesidad y el
estrés emocional, el cual puede precipitar eventos cardía-
cos en personas predispuestas (4-7-8-20).
En relación con este último tenemos que nombrar al ries-
go social. Factor que por si mismo tiene una extrema signi-
ficación, primo hermano de la inequidad y de la desigual-
dad socio-económica e hijo dilecto de la globalización y la
deshumanización.
La sumatoria de estos factores aumenta aún más la posi-
bilidad de tener ataques cerebrales o cardíacos, ataques
que pueden llevar a la muerte súbita, caracterizada clíni-
camente por una parada cardíaca (cese brusco de la con-
ciencia y de la actividad cardiorrespiratoria), que ocurre,
habitualmente lejos del ambiente hospitalario, generando
el concepto de “comunidad como primer efector de aten-
ción”.
Figura 1 - Muerte súbita. Rev.Médica de La Plata. Vol.35. N°1 (33) - Dr. J.J Fontana; Dr. D.Corsiglia. 2001
II-2 Muerte Súbita. Cadena de Sobrevida
Aspectos epidemiológicos
La epidemiología a través del estudio y distribución de las
enfermedades y del análisis de los factores predisponentes
y determinantes permite desarrollar juicios para la toma de
acciones tanto en lo preventivo como en lo asistencial.
De las llamadas de emergencia (claves rojas) el 5% corres-
ponden a paros cardiorrespiratorios. (Ver Figura 2)
La muerte súbita ataca, aproximadamente al 1 ó 2/mil de
la población y conforman el 43 % de todas las causas de
muertes y el 10 al 30 % de todas las muertes naturales. (1)
En áreas urbanas de la Argentina la incidencia de muerte
súbita esperada es de 107 por cien mil habitantes (2-17).
La causa principal de paro cardiorrespiratorio es la enfer-
medad cardiovascular, que produce alrededor del 60 % de
la mortalidad total y el 90 % de las Muertes Súbitas
(300.000 a 500.000 anuales) (1-11-16). La mitad ocurren en
menores de 65 años. (Ver Figura 3)
Se estima que aproximadamente 6 millones de estado-
unidenses tienen enfermedad coronaria importante y ries-
go mayor de muerte súbita o de IAM. Entre el 50 a 80 %
de aquellos que presenten un ataque fuera del hospital
NO recibirán asistencia.
Las 2/3 partes morirán fuera de él y con frecuencia en las
Figura 2
dos primeras horas de comenzados los síntomas. El 80%
por Fibrilación Ventricular primaria, no precedida de
Taquicardia Ventricular (TV) (11) o secundaria a TV por
isquemia miocárdica en pacientes ambulatorios. (14)
Cuando la muerte es secundaria a insuficiencia cardíaca
congestiva avanzada la asociación con bradiarritmia severa
como suceso final es alto (9-14).
Figura 3 y 3a
Figura 3b
Es necesario resaltar la importancia del reconocimiento
precoz y del acceso rápido (Ver Figura 4).
De los pacientes que se internan por angor (1 millón y
medio por año):
- entre el 5% y 10% son enviados a su casa.
- el 30% no tiene nada.
- el 5% son IAM.
La mortalidad en este grupo es del 40% al año.
- El 10 % en los primeros tres días:
- 1/3 prehospitalaria
- 1/3 en el 1° día. La mitad en la 1° hora.
De 1980 a 1990, la tasa de mortalidad ajustada por edad
debida a cardiopatía coronaria cayó el 32,6% y la de acci-
dente cerebrovascular, el 32,4 %, pero aún en 1990 cinco
millones de personas fueron hospitalizadas con un diag-
Figura 4 - 1º y 2º eslabón de la cadena de sobrevida.
Muerte Súbita. Cadena de Sobrevida II-3
 nóstico primario de enfermedad cardiovascular, dos mi-
llones con diagnóstico de cardiopatía coronaria y alrede-
dor de 700.000 con diagnóstico de infarto agudo de mio-
cardio (IAM).
Si bien las tasas de mortalidad por enfermedades cardio-
vasculares han disminuido en las últimas décadas, el pro-
blema de costos siguen siendo preocupante: sobre 1 mi-
llón y medio de consultas por angina de pecho en los Hos-
pitales Federales de EEUU, 5.5 días/promedio de inter-
nación y 3.5 millones de días de UCI, se estima que sólo
de día cama, el costo supera los 10.000 millones de do-
lares/año.
Hay algunos datos que merecen ser tenidos en cuenta:
El 80 % de los pacientes con PCR reanimados tenían:
- enfermedad arterial coronaria
- placa complicada e isquemia.
- el 30 % presentaba IAM .
- el 5% no tenía lesión estructural.
- el 70% no tuvo síntomas premonitorios
En informes publicados en los EE.UU. y Canadá se ha com-
probado que la Muerte Súbita presenta un ritmo circa-
diano, siendo mas frecuente en horas de la mañana. Datos
similares fueron observados sobre la incidencia de Infarto
Agudo de Miocardio en el Estudio Framinhan, en el cual la
frecuencia fue mayor a la hora de despertarse y fue des-
cendiendo con el transcurso de las horas (2-6-8-10-15-21-22-
23-24).
El mayor número de eventos puede ser debido al aumen-
to del tono coronario, actividad física o ambas (3-5-15-22).
Si bien no se demostró variación diaria durante la semana
ni variación estacional (19), hay publicaciones que infor-
man una mayor incidencia de muerte súbita en EE.UU. en
los meses invernales, atribuyéndolo al frío invernal y a las
festividades, mientras otros autores informan un aumento
en la incidencia los días lunes (20-25).
En un grupo de 600 muertes súbitas extrahospitalarias, de
dos series comparables, estudiado en la Ciudad de La
Plata, Argentina, en 2001, el cuadro se presentó en eda-
des más tempranas, en el sexo masculino, en horas de la
mañana y preferentemente los días domingos y los lunes.
(26).
Es posible que una gran proporción de estas muertes
pueda prevenirse por la entrada rápida a los sistemas de
emergencia sanitaria, con el suministro rápido de RCP y la
II-4 Muerte Súbita. Cadena de Sobrevida
desfibrilación precoz y con el ingreso precóz a la admisión
hospitalaria para poder realizar, por ejemplo trombolisis.
Además, muchas víctimas de ahogamiento, electrocución,
sofocación e intoxicación por drogas pueden salvarse con
el inicio oportuno de RCP y el uso precoz de apoyo vital
avanzado (AVA) (13).
La aplicación rápida de las técnicas de Apoyo Vital Avan-
zado (AVA) promete no sólo salvar vidas y modificar la
esperanza y la expectativa de vida, sino tambien la calidad
de vida mediante la prevención del daño cerebral, del
tiempo de sufrimiento y de la eventual pérdida intelectual.
Como el trauma grave es la causa principal de muerte e
incapacidad en la población pediátrica y de adultos jó-
venes (edades de 1 a 44 años), el énfasis se pone en la pre-
vención y en los programas de educación.
Perspectivas y responsabilidades para el futuro
Ya que la mayor parte de las muertes súbitas causadas
por paro cardíaco ocurren antes de la hospitalización,
resulta razonable pensar que la comunidad debe consi-
derarse como la “1° unidad de cuidados coronarios”.
Las metas de la enseñanza de la población para funcionar
como unidad de atención coronaria básica incluyen:
- Reconocimiento y reducción de los factores de riesgo
reversibles entre la población. Prevención primaria (po-
blación libre de manifestaciones) y prevención secundaria
(enfermos conocidos). El aprendizaje, por parte de los fa-
miliares, de los protocolos de R.C.P. básico y signos y sín-
tomas de alarma para dar aviso al servicio de emergencia
local.
- Un público educado para reconocer los síntomas de un
posible ataque cerebral o cardíaco y buscar la entrada
rápida de la víctima en el SEM (Sistema de Emergencias
Médicas).
- Enseñanza “obligatoria” de Resucitación Cardiopul-
monar Básica (R.C.P.) básico a toda la comunidad, comen-
zando por grupos definidos como primeros respondedores
(policías, bomberos, defensa civil, etc) y legos: estudiantes,
solicitantes de la licencia de conducir, etc. que genere un
público entrenado en R.C.P y manejo de desfibriladores
semiautomáticos para apoyar la vida de las víctimas de
paro cardíaco hasta se disponga de SVA (Soporte Vital
Avanzado).
- Un público lego educado en la importancia del SVB pre-
coz y deseoso de apoyar un sistema SEM eficaz en la
comunidad.
- Una comunidad política y empresaria que mida su éxito
mediante el efecto de sus acciones, productos y servicios
en el bienestar de la comunidad.
Esta problemática planteando como centro a la comu-
nidad se debe continuar en los SEM utilizandolos protoco-
los de radio-operación o despacho de ambulancias:
a) Enseñanza de protocolos simples de RCP básicos (por
ejemplo compresión sin ventilación) dados por los radio-
operadores o despachadores a los que solicitan la emer-
gencia por teléfono.
b) Teniendo conocimiento de las zonas conflictivas se
puede optimizar la atención, disminuyendo las demoras,
asignando los recursos según áreas y posibilidad de acce-
so de acuerdo a los mapas de riesgo locales.
c) Optimizar los déficit operativos, utilizando para ello, có-
digos nacionales o internacionales de disponibilidad, por
ejemplo, código Tango Delta (tiempo de disponibilidad
-TD-), logrando con esto poder, a pesar de encontrarse en
otro domicilio, reasignar al móvil si la emergencia así lo
requiere.
Hay que tener en cuenta que con campañas adecuadas
la mortalidad por afecciones vasculares va disminuyendo
un 3% por año. Sin duda que el mayor impacto sobre la
esperanza de vida le corresponde a la mortalidad coro-
naria, sin olvidar, sin embargo, que al mismo tiempo que
asciende la edad de la población, las cardiopatías en total
continúan en ascenso.
Hay conceptos que deben volcarse a la comunidad:
• El paro cardíaco, el Infarto de miocardio o el accidente
cerebrovascular son, en la gran mayoría de los casos, pun-
tos finales de la evolución de la enfermedad ateroscleróti-
ca arterial en un período de décadas.
• La velocidad de progresión puede estar influida de
manera importante por condiciones y conductas especí-
ficas conocidas como factores de riesgo.
• El control o la eliminación de los factores de riesgo pue-
de resultar de una actitud y conducta positivas durante la
juventud.
• La modificación de los factores de riesgo en adultos,
aún en aquellos que han tenido enfermedad cardíaca o
cerebral, puede cambiar la velocidad de progresión de la
enfermedad arterial y reducir la frecuencia de sus puntos
finales principales, la muerte súbita, el IAM y el accidente
cerebrovascular.
• El descubrimiento precoz de síntomas cardíacos y la
intervención oportuna incluyendo RCP son responsabili-
dad de cada uno y la educación debe tener amplia dis-
ponibilidad.
Millones de personas, tanto legos como profesionales,
han sido entrenadas en resucitación cardiopulmonar,
asistencia para la urgencia y emergencia (primeros auxi-
lios). Estos espacios de encuentro, reflexión y entre-
namiento deben dejar mensajes intensos de prevención,
que seguramente tendrán un impacto en la mortalidad y
la morbilidad cardiovascular tan grande como la enseñan-
za de las propias medidas de urgencia.
El entrenamiento en RCP es una excelente estrategia de
enseñanza y un medio eficaz para controlar las enferme-
dades vasculares. La comunidad debe considerar el apren-
der RCP como una responsabilidad hacia su familia, sus
seres queridos y ellos mismos.
El valor y el coste de la eficacia de los esfuezos de RCP
deben evaluarse para justificar el esfuerzo realizado en
recursos técnicos y capital humano (voluntarios, instruc-
tores, equipos de salud) y organizaciones gubernamen-
tales y no gubernamentales que invierten en ella.
Se han comunicado estudios que refieren a la relación del
dinero gastado y las vidas salvadas. Se estima que la recu-
peración y reinserción social de aquellos que presentaron
emergencias cardiovasculares, con muerte súbita o es-
tadíos previos que hubiesen llevado a ella de no haber sido
rápido y adecuadamente asistidos, genera un ingreso eco-
nómico que supera ampliamente el requierido para desa-
rrollar y mantener sistemas educativos y de rescate. Como
consecuencia de esto podemos establecer que este de-
sembolso económico debe ser considerado una inversión
y no un gasto. Inversión hecha sobre salud (sistemas de
rescate) y educación (entrenamiento en RCP).
Es responsabilidad indelegable de la salud pública legislar,
apoyar, difundir y ejecutar o hacer ejecutar los programas
de entrenamiento masivo
La RCP requiere entrenamiento y adquisición de cono-
cimientos teóricos y prácticos que deben basarse en el
Muerte Súbita. Cadena de Sobrevida II-5
 conocimiento científico y practicarse con arte, sensatez y
compasión.
Cadena de sobrevida
Este es un concepto generado por la American Heart
Association (AHA) que se refiere fundamentalmente a cua-
tro eslabones interconectados entre sí que conforman una
cadena, el fallo en uno puede generar la ruptura de la
misma con resultados inciertos que pueden equivaler a la
muerte del paciente. (Ver Figura 5).
Figura 5 - Cadena de sobrevida
Por lo tanto un número apreciable de muertes podrían
evitarse por el reconocimiento precoz de los signos de
alarma, por el rápido pedido de ayuda, la realización
temprana de las medidas básicas de resucitación car-
diopulmonar, por el ingreso rápido de la víctima al sis-
tema de emergencias, el uso temprano del desfibrilador
automático y la atención especializada en forma precoz.
Esta cadena de sobrevida la podemos resumir de la si-
guiente manera:
• Primer eslabón: Acceso precoz al Sistema de Emer-
gencias Médicas (SEM)
Reconocimiento precoz de los síntomas de un paciente
que puede llegar a una muerte súbita, para poder alertar
rápidamente al SEM de la región mediante un número
telefónico fácil de recordar y recibir así la ayuda especia-
lizada en un tiempo prudencial. Este número debe ser am-
pliamente difundido en la comunidad.
El eslabón más importante del sistema en la comunidad
es el ciudadano común o circunstante (el que circunstan-
cialmente pasaba por allí).
El éxito depende de la comprensión por parte de éste de
la importancia del reconocimiento precoz y la activación
oportuna del sistema SEM y de su habilidad y deseo de
iniciar una RCP rápida y eficaz.
II-6 Muerte Súbita. Cadena de Sobrevida
Esta acción debe considerarse como una responsabilidad
pública comunitaria. La comunidad médica tiene la res-
ponsabilidad de liderar en la educación pública y de apo-
yar la educación y el entrenamiento comunitario. Esta edu-
cación debe incluir enfoques de las poblaciones de más
alto riesgo, como los cónyuges ancianos y los familiares de
pacientes cardíacos. Los clínicos deben aceptar el reto
especial de reclutar familias de pacientes para convertirse
en expertos alertas, ejercer presión familiar positiva y fun-
cionar como participantes modelo, bien informados y bien
entrenados.
La enseñanza hace que en presencia de un dolor de pecho
opresivo, o ante una víctima inconsciente rápidamente
ingrese a la cadena de la sobrevida mediante una simple
comunicación telefónica. La persona que llama al SEM
debe estar preparada para proporcionar la siguiente infor-
mación de la manera más calmada posible:
a) Localización de la emergencia con los nombres de la
calle principal y de las laterales.
b) Número de teléfono del que llama.
c) Qué cantidad de personas están comprometidas, y en
qué condición se encuentran.
d) Y siempre la persona que llama debe ser la última en
colgar.
El radioperador le solicitará que alguien espere a la ambu-
lancia para indicarle el lugar donde se encuentra la o las
víctimas.
• Segundo eslabón: RCP temprano
Las técnicas de resucitación cardiopulmonar básicas
están indicadas cuando estamos en presencia de paro res-
piratorio y/o cardíaco. En los primeros minutos de ocu-
rrido el paro el cerebro sigue oxigenado al igual que
otros órganos vitales. En un paro respiratorio, al comien-
zo, la víctima tiene pulso. Las causas pueden ser de dife-
rente prevalencia de acuerdo a la edad: obstrucción por
cuerpo extraño en los niños, sobredosis de drogas en los
jóvenes y el accidente cerebrovascular en los ancianos.
Otras causas no menos importantes son la asfixia por
inmersión, inhalación de humo, epiglotitis, sofocación,
electrocución, etc.
• Tercer eslabón: Desfibrilación precoz
El adelanto más importante en RCP durante la década
del 90 ha sido, sin lugar a dudas, la aparición de los de-
fibriladores automáticos. Estos elementos una vez conec-
tados al paciente mediante electrodos autoadhesivos,
por un rescatador entrenado en desfibrilación, pueden
determinar si el paciente se encuentra con una fibrilación
ventricular (FV), efectuar la desfibrilación y dar las indica-
ciones para el RCPb. Como su uso aún no se encuentra
difundido en muchos países debe ser reemplazado por la
desfibrilación como primer maniobra a efectuar por el
equipo de SVA.
• Cuarto eslabón: Soporte Vital Avanzado (SVA) o
Reanimación cardiopulmonar avanzada (RCPa)
Consiste en las maniobras y elementos utilizados por un
grupo entrenado para intentar rescatar al paciente del
paro cardiorespiratorio: significa el uso del A-B-C-D
secundario. La utilización de desfibriladores, manejo de la
vía aérea, accesos venosos, drogas, etc. implica un cono-
cimiento teórico y práctico de los efectores de salud.
Podríamos añadir un:
• Quinto eslabón: Cuidados del paciente reanimado con
ingreso rápido al hospital adecuado “nuevo ciclo vital o
ciclo vital total”. (Ver Figura 6).
Figura 6 - Cadena de sobrevida
Consiste en el tratamiento de la causa que originó la
muerte súbita y de la rehabilitación en centros asisten-
ciales especializados.
En ocasiones estos pacientes, al no poder ser aislados de
los dispositivos de soporte mecánico cardíaco y ante la
ausencia de lesiones cerebrales significativas, pueden ser
pasibles de entrar en planes de trasplante cardíaco de
emergencia como receptor.
En otras y ante la presencia inequívoca de muerte cere-
bral y en condiciones muy definidas, pueden ser even-
tualmente donantes de órganos o tejidos.
Hay dos principios que vale la pena subrayar:
• Alto número de personas potencialmente comprometi-
das.
• Alto número de personas que no tienen desarrollados
mecanismos de prevención y planes de acción.
Las recomendaciones, guías, normas y estándares per-
miten contener a los rescatadores a través de un manejo
racional y controlado de las acciones.
La atención de urgencia debe ser parte integral de un
sistema de cuidados médicos de urgencia para el con-
junto de la comunidad. Cada sistema debe basarse en las
necesidades de la comunidad local para cuidado del pa-
ciente y con los recursos disponibles y ser compatible
con las guías nacionales, estatales y regionales.
El éxito de tal sistema requiere de participación y planifi-
cación para asegurar la compatibilidad de la operación y
del equipo dentro del propio sistema y con los sistemas
vecinos. La comunidad debe estar deseosa de encontrar
el programa y desarrollarlo, revisar su eficacia y esperar
una mejoría continua.
La planificación inicial de un sistema puede hacerse en
un consejo asesor local sobre servicios de urgencias que
tengan en cuenta las necesidades de la comunidad, prio-
ridades y administración para cumplir esas necesidades
con los recursos disponibles.
La evaluación crítica de políticas operacionales, procedi-
mientos, estadísticas e informes de casos debe ser res-
ponsabilidad constante del director médico.
El segmento de Atención Cardíaca de Urgencia (ACU) de
un sistema de urgencias para toda la comunidad se pro-
porciona mejor a través de un sistema estratificado de
cuidados coronarios:
• Nivel 1: unidades de (ACU), que incluyen unidades fijas
básicas y avanzadas (móviles capaces de desfibrilar).
Muerte Súbita. Cadena de Sobrevida II-7
 • Nivel 2: unidades de cuidados de urgencia, de cuida-
dos coronarios y unidades intermedias capaces de admi-
nistrar terapia trombolítica y cuidado intensivo.
• Nivel 3: centros de cuidados terciarios capaces de rea-
lizar revascularización y otras intervenciones necesarias.
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