Traduccion

Clinical practice guideline: Hoarseness (Dysphonia)

Carlos A. Molina Guette

Augusto Pereira

Universidad Cooperativa de Colombia

Sede Santa Marta Programa De Medicina
2011

OBJETIVO: Esta gua ofrece recomendaciones basadas en la evidencia recomendaciones sobre la gestin de la ronquera (disfona), definida como unatrastorno caracterizado por la calidad vocal alterada, tono, volumen, oesfuerzo vocal que impide o reduce la comunicacin de voz relacionados concalidad de vida . La ronquera afecta a casi un tercio de la poblacin en algn momento de sus vidas. Esta directriz se aplica a todos grupos de edad evaluados en un entorno donde la ronquera se a identificados o gestionados. Est destinado a todos los mdicos que estn en probabilidad de diagnosticar y tratar a los pacientes con ronquera. OBJETIVO: El objetivo principal de esta gua es mejorar la precisin diagnstica para la ronquera (disfona), reducir el inadecuado uso de antibiticos, reducir el uso de esteroides inadecuado, inapropiado, reducir uso de medicamentos antirre flujo, reducir el uso inadecuado de radio imagen grfica, y promover el uso apropiado de la laringoscopia, la voz terapia y ciruga. En la creacin de esta gua de la American AcaEmy de Otolaryngology-Head and Neck Surgery Fundacin se a seleccionado un panel que representa el campo de la neurologa, de habla y lenguaje,patologa, la enseanza profesional de la voz, medicina familiar, medicina geritrica, enfermera, medicina interna, otorrinolaringologa, ciruga de cabeza y cuello, pediatra, y los consumidores. RESULTADOS: El panel hizo fuertes recomendaciones que: 1) La clnica de rutina no deben prescribir antibiticos para tratar la ronquera 2) El mdico debe defender la terapia de voz para los pacientes diagnosticados con ronquera que reduce la voz relacionados con panel hizo recomendaciones: 1) Que el mdico debe diagnosticar ronquera (disfona) en un paciente con una calidad de voz alterada, tono, la intensidad o esfuerzo vocal que impide la comunicacin o reduce la calidad de vida relacionada con la voz 2) El mdico debe evaluar a los pacientes con ronquera por la historia y / o el examen fsico para factores que modifican la gestin, tales como uno o ms de los siguiente: los ltimos procedimientos quirrgicos realizados en el cuello o afectacin del nervio larngeo recurrente, los ltimos intubacin endotraqueal,tratamiento de radiacin en el cuello, una historia de abuso del tabaco, yo Ocupacin como un cantante o intrprete vocal 3) El clnico debe visualizar la laringe del paciente, o remitir al paciente a un mdico que puede visualizar la laringe, ronquera, cuando no puede resolver por unamximo de tres meses despus de la aparicin, o independientemente de la duracinsi una de las causas subyacentes de salud sea grave

4) El mdico debe: No obtener imgenes de resonancia calculada tomografa o magnticos del paciente con una queja principal de ronquera antes de la visualizacin de la laringe 5) El mdico no debe prescribir medicamentos para el reflujo de los pacientes con ronquera sin signos o los sntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofgico 6) El mdico debe prescribir rutinariamente corticosteroides orales para tratar la ronquera 7) El mdico debe visualizar la laringe antes de prescribirla terapia de voz y un documento / comunicar los resultados al patlogo del habla. 8) El mdico debe prescribir,o remitir al paciente a un mdico que pueda prescribir, botulnicalas inyecciones de toxina para el tratamiento de la disfona causada por aductor disfona espasmdica. El panel ofrece como opciones: 1) Que la mdico puede realizar una laringoscopia en cualquier momento, en un paciente con ronquera, o puede derivar al paciente a un mdico que puede visualize la laringe. 2) El mdico puede recetar anti-reflujo de Medicin de los pacientes con ronquera y signos de laringitis crnica. 3) El mdico puede educar a los pacientes / consejo con voz roncasobre el control / medidas preventivas. AVISO: Esta gua de prctica clnica no tiene por objetocomo nica fuente de orientacin en la gestin de la ronquera (disfona). Por el contrario, est diseado para ayudar a los mdicos al proporcionar una evidenciabasado en las estrategias de toma de decisiones. La gua no pretende sustituir el juicio clnico o establecer un protocolo paratodas las personas con esta condicin, y no puede proporcionar el nico enfoque apropiado para el diagnstico y manejo de este problema. 2009 Academia Americana de Otorrinolaringologa-Cabeza y Cuello Ciruga de la Fundacin. Todos los derechos reservados. Un tercio de la poblacin se ha deteriorado de vozen algn momento de sus vidas. La voz Ronca es ms frecuente en ciertos grupos, como los maestros y los adultos mayores, pero todos los grupos de edad y de ambos sexos se puede Afectar. Adems de los efectos sobre la salud y la calidad de vida, la ronquera conduce a frecuentes visitas de atencin de salud y varios miles de millones de dlares en prdida de productividad anual de Ausentismo laboral.

La ronquera es causada a menudo por benigno auto limitada condiciones, pero tambin puede ser la presentacin de sntoma de una enfermedad ms grave o progresiva, requiriendo accin del sistema de diagnstico y de gestin. La ronquera y la disfona trminos se utilizan a menudo enterchangeably, a pesar de la ronquera es un sntoma de una alteracin en la calidad de la voz y la disfona es un diagnstico. La disfona puede ser ampliamente definida como una alteracin en la produccin de voz que deteriora la comunicacin social y profesional. Por el contrario, la ronquera es una calidad gruesa o spera de la voz. Aunque los dos trminos no son sinnimos, la gua de trabajo del grupo decidi utilizar el trmino ronquera de esta gua, porque es ms reconocida por los pacientes, la mayora de los mdicos, y la prensa no especializada.

Ronquera (disfona) se define como un trastorno caracterizado por la calidad vocal alterada, tono, volumen, o vocales fuerzo que impide o reduce la comunicacin de voz. Problemas de comunicacin se define como una disminucin limitada capacidad de interactuar verbalmente con los dems. De voz relacionados con la calidad de vida reducida se define como la percepcin subjetiva de decremento en trminos fsicos, emocionales, sociales o econmicas condicin como consecuencia de la voz relacionados con la disfuncin.
Esta definicin de trabajo, desarrollado por la directrizasume que la ronquera afecta a personas de manera diferente. Algunas personas pueden tener alterada la calidad de voz, el tono o el volumen, mientras que otros pueden tener problemas con la comunicacin y la disminucin de la calidad de vida relacionada con la voz. La gua est dirigida a todos los mdicos para diagnosticar y tratar a los pacientes con ronquera. La gua nose aplican a los pacientes con ronquera, con las siguientes condiciones: La historia de la laringectoma (total o parcial) Craneofacial anmalas La insuficiencia velofarngea Disartria(Impedimento de la articulacin)

Hay un nmero de pacientes con factores de modificacin para los cuales muchas de las recomendaciones de la gua no se pueden aplicar. Hay una cierta discusin de estos factores y cmo se podra modificar la gestin. Una lista parcial incluye ciruga larngea antes, los ltimos procedimientos quirrgicos realizados en el cuello o la que afecta al nervio larngeo recurrente, intubacin endotraqueal reciente, el tratamiento de radiacin en el cuello, y los pacientes que son intrpretes o ejecutantes. GUA DE USO El propsito principal de esta gua es mejorar la calidad de la atencin de los pacientes con ronquera basada en las actualesmejor evidencia. Consenso de expertos para llenar los huecos vacos, cuando utilizado, se indica explcitamente, y es compatible con una de talladaevidencia el perfil de la transparencia. Los objetivos especficos de la gua son reducir las variaciones inapropiadas en la atencin, producir los resultados ptimos de salud, y minimizar el dao. La gua est destinada a centrarse en un nmero limitado de oportunidades de mejora de la calidad, se consideran ms importantes por el grupo de trabajo, y no est destinada a ser unagua integral y general para el manejo de pacientes con ronquera. En este contexto, el propsito es definir las acciones que puede ser tomada por los mdicos, independientemente de la disciplina, a ofrecer atencin de calidad. Por el contrario, las declaraciones en esta referencia no estn destinados a limitar o restringir la atencin prestadapor los mdicos basados en la evaluacin de los pacientes individuales. Si bien hay pruebas para guiar el manejo de ciertoscausas de la ronquera, actualmente no hay evidencia basada enguas de prctica clnica. Hay variaciones en el usode la voz del lser, la terapia de voz, los esteroides y postoperatoriodescanso y en el tratamiento del reflujo relacionados con laringitis. Esta gua se refiere a la identificacin, diagnstico, tratamiento y prevencin de la ronquera (disfona) . Adems, pone de relieve las necesidades y opciones de manejo en poblaciones especiales o en pacientes que han modificando factores. Adems, esta gua est destinada a mejorar el diagnstico preciso de la ronquera (disfona), promover la intervencin adecuada en los pacientes con ronquera, de altamanifestasion la necesidad de evaluacin e intervencin en especial a las poblaciones, promover la adecuada opciones teraputicas con evaluacin de resultados, y mejorar el asesoramiento y la educacin, para la prevencin y el tratamiento de la disfona.

Intervenciones consideradas en la directriz ronquera desarrollo Diagnstico La historia dirigida Examen fsico Laringoscopia Estroboscopia La tomografa computarizada (CT) La resonancia magntica (MRI) Tratamiento La conducta expectante / observacin Educacin / informacin La terapia de voz Medicamentos antirreflujo Antibiticos Los esteroides Ciruga La toxina botulnica (BOTOX) Prevencin Voz de formacin Higiene vocal Educacin Las medidas ambientale CARGA DE LA RONQUERA Ronquera tiene una prevalencia de 29,9 % (por el porcentaje de personas padecen en algn momento de su vida) y un punto de prevalencia de 6,6 por ciento (porcentaje de personas afectadasen un punto dado en el tiempo) en adultos de 65 aos o menos. Otros estudios transversales han encontrado una altaprevalencia de las quejas de voz de 28,8 por ciento enen la poblacin en general. Las mayores tasas de prevalencia de la ronquera se ha demostrado entelemercadeo (31%),profesores de aerobicos(44%),y los profesores (58%). Las mujeres son ms frecuentemente afectadas que los hombres, con una F 60:40: cociente M.

La ronquera puede afectar a todos los grupos de edad. Entre los nios, las tasas de prevalencia varan de 3,9 por ciento a 23,4 por ciento, con el rango de edad ms afectado, de 8 a 14 aos. Los problemas persisten cuatro aos o ms despus de la identificacin de 38 por ciento de los nios con un trastorno de la voz, lo que sugiere una oportunidad para la intervencin temprana. Adems, los mayores ,los adultos tambin estn en riesgo particular ,con una prevalencia puntual de29 por cientoy una incidencia de por vida de hasta un 47 por ciento. La Ronquera tiene importantes ,implicaciones para la salud pblica. Por ejemplo, pacientes con ronquera causada por trastornos neurolgicos (ParKinson la enfermedad, la disfona espasmdica, temblor vocal oparlisis de las cuerdas vocales) reportaron niveles graves de la voz y la reduccin de la calidad de vida relacionada con la salud en general, comparable a ladeficienciasobservadas en pacientes con falla cardiaca congestiva, angina de pecho, y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. La ronquera puede daar la funcin relacionada con el trabajo. Aproximadamente 28 millones de trabajadores de EE.UU. tienen ocupaciones que requieren el uso de la voz. En la poblacin general, 7,2por ciento de los encuestados el trabajo perdido a uno oms das dentro del ao anterior debido a un problema con su voz. Entre los maestros de esta tasa aumenta a 20% resultando en una prdida de $ 2,5 mil millones entre los adultos de los EE.UU. debido a la falta al trabajo por ao. Las opciones de tratamiento mdico, quirrgico y de conducta existentes para la gestin de la ronquera. Entre la poblacin general ,sin embargo, slo un 5,9 por ciento de los pacientes con ronquera buscan el tratamiento. Del mismo modo, slo el 14,3 por ciento de los docentes ,consultan a un mdico o un patlogo del habla y del lenguaje para ronquera, a pesar de que la funcin de voz es esencial para su profesin. En algunas circunstancias, la resolucin completa de ronquera no se puede lograr y la se incluyen la minimizacin de la ronquera y la optimizacin del paciente la funcin, as como ayudar al paciente a desarrollar comprensin y expectativas realistas. Falta de conocimiento sobre ronquera y sus causas los posibles obstculos a la atencin adecuada. Entre los adultos mayores, los individuos comnmente atribuyen su ronquera a su edad avanzada. Tales supuestos pueden prevenir o retrasar las personas con ronquera obtener tratamiento. Mejora de la educacin entre todos los profesionales de la salud y la atencin mdica eficiente son esenciales para reducir la carga sanitaria de la ronquera.

Cobertura de seguro inadecuada ha sido citado como una causa deno buscar tratamiento para los problemas de la voz funcional, como se ve en los cantantes, y la vida en peligro , como se ve en pacientes con cncer. Los resultados primarios considerados en esta gua sonmejora de la funcin vocal y el cambio de voz relacionados con la calidad de vida. Los resultados secundarios incluyen complicaciones y eventos adversos. Consecuencias econmicas, la adhesin al tratamiento, la calidad de vida mundial, volver al trabajo, mejorar la comunicacin funcin, y devolver las visitas de atencin de salud tambin fueron considerados. La alta prevalencia, valor individual y sociales, la diversidad de las ntervenciones y la falta de consenso hacen de este un requisito importante para una puesta al da,basadas en evidencia de las guas prctica. MTODOS GENERALES Y LITERATURA BUSCAR La gua se desarroll con una explcita y transparente de un protocolo a prioripara la creacin de los estados procesable basada en la evidencia de apoyo y el equilibrio asociados de beneficio y el dao. La gua multidisciplinar desarrollo de paneles fue elegido para representar a los campos de la neurologa, patologa del habla, voz profesional enseanza, la medicina de familia, neumologa, medicina geritrica, enfermera, medicina interna, otorrinolaringologa, cabeza y ciruga en el cuello, pediatra, y los consumidores. Varios de los miembros del grupo tenan experiencia previa importante en el desarrollo de guas de prctica clnica. Varias bsquedas en la literatura inicial se realizaron hasta noviembre 17, 2008 por AAOHNSF personal utilizando MEDLINE, The National Guidelines Clearinghouse (NGC) (Www.guideline.gov ), The Cochrane Library, Directrices International Network (GIN), el ndice acumulativo deDe enfermera yparamdica (CINAHL), yEMBASE. La bsqueda inicial amplia en MEDLINE mediante "ronquera "o" disfona [TW] "o" trastornos de la voz [mh] "en cualquier campo mostraron 6.032 artculos potenciales: 1) Guas de prctica clnica fueron identificados por un GIN,NGC, y bsqueda en MEDLINE mediante "gua" como untipo de publicacin o palabras del ttulo. La bsqueda identific ochodirectrices con un tema de ronquera o disfona. Despus dela eliminacin de artculos que no tenan ronquera o dis-

Phonia como el foco principal, no se reuni directrices de calidadcriterios de ser producido bajo los auspicios de una asociacin de mdicos u organizacin y que tiene una explcitamtodo para las pruebas de clasificacin y pruebas que vinculan arecomendaciones. 2) Las revisiones sistemticas se identificaron en MEDLINE utilizando un validado la estrategia del filtro. Que la estrategia inicialmente cedido92 artculos potenciales. El conjunto de datos final fue de 14 sistemas derevisiones sistemticas o meta-anlisis (incluyendo dos reviciones sistemticas Cochrane ) sobre ronquera o disfona que fueron distribuidos a los miembros del panel. 3) Ensayos controlados aleatorios se identificaron a travs de laBiblioteca Cochrane (Cochrane ControlledTrialsRegister)y fue de 256 pruebas con "ronquera" o "disfona"en cualquier campo. 4) Los estudios originales de investigacin se identificaron mediante la limitacin de laMEDLINE, CINAHL bsqueda, y EMBASE de los artculosen los seres humanos publicados en Ingls. El conjunto de datos resultantede 769 artculos relacionados con el tratamiento dado 262, 256 adiagnstico, 205 a la etiologa, y 46 con el pronstico. Los resultados de todas las bsquedas en la literatura fueron distribuidos amiembros de la directiva del panel en la primera reunin, incluyendo listados electrnicos con resmenes (si est disponible) de labsquedas de ensayos aleatorios, revisiones sistemticas, yotros estudios. Esta informacin se complet, segn sea necesario,con bsquedas especficas para atender las necesidades especficas identificadas en elpor escrito la gua a travs de 08 de febrero 2009. En una serie de llamadas de conferencia, el grupo de trabajo definioel alcance y los objetivos de las directrices propuestas. Durante los nueve meses dedicados a la elaboracin de directrices que termina en2009, el grupo se reuni dos veces, con intervalo de revisin electrnicay comentarios sobre cada proyecto de directiva para garantizar la exactitud decontenido y coherencia con los criterios estndar para informar guas de prctica clnica. Las DirectricesAplicabilidad Evaluacin y Extractor, para evaluar el cumplimiento del proyecto de directrices de las normas metodolgicas, para mejorar la claridad de las recomendaciones, y para predecir los posibles obstculos potenciales a la implementacin. El proyecto de directriz prctica final se sometieron a extensos,estudio multidisciplinario, expertos externos. Los comentarios fueroncompilado y revisado por los presidentes de

grupo, y una versin modificada de la gua se distribuy demostrado por el grupo de desarrollo. Las recomendaciones contenida en la gua de prctica se basan en el mejor, dispone de datos publicados hasta febrero de 2009. Dondelos datos eran escasos, una combinacin de la experiencia clnica yconsenso de los expertos se utiliz. Un proceso de revisin programadase producen menos cinco aos a partir de la publicacin, o antes si las nuevas ordenes de pruebas convincentes consideracin anterior. Clasificacin de las declaraciones basadas en la evidencia Directrices estn destinadas a reducir las variaciones inapropiadasen la atencin clnica, para producir los resultados ptimos de salud paralos pacientes, y para minimizar el dao. El enfoque basada en la evidencia para la formulacin de directrices requiere que la evidenciael apoyo a una poltica de ser identificados, evaluados, y resumidos y que un vnculo explcito entre la evidencia y de estado por definir. Declaraciones basadas en la evidencia reflejan tantola calidad de la evidencia y el balance de beneficios y perjuicios Directrices nunca sustituirn a profesionales, sino que puede ser visto como una limitacin relativa a la discrecin el criterio clnico individual en un situacin clnica particular . Variacin menos frecuente en la prctica esespera de una "fuerte recomendacin" de lo que cabraespera con una "recomendacin". "Opciones" de la ofertamayor oportunidad para variaciones de la prctica. Los mdicossiempre se debe actuar y decidir de una manera que ellos creen que mejor servir a los intereses de sus pacientes y sus necesidades, independientemente derecomendaciones de las guas. Tambin deben operar dentro desu mbito de prctica y de acuerdo a su formacin. Directrices representan el mejor juicio de un equipo de experimentado mdicos y metodlogos y hacer frente a la evidencia cientfica de un tema en particular. Hacer recomendaciones sobre las prcticas de salud implica juicios de valor sobre la conveniencia de las diversos resultados relacionados con las opciones de gestin. Valores que se aplicanpor el panel de gua trat de minimizar el dao y la disminuir el tratamiento innecesario e inapropiado. Un objetivo importante deel comit iba a ser transparente y explcita sobre cmo los valores se han aplicado para documentar el proceso.

Divulgacin de informacin financiera y los Conflictos de Intereses El costo del desarrollo de esta directriz, incluyendo todos los miembros del panel, se cubri en su totalidad por elAAO-HNS Fundacin. Posibles conflictos de intereses para todos los miembros del panel en los ltimos cinco aos se recopilaron y distribuyeron antes de la primera conferencia telefnica. Despus de la revisin ydiscusin de estas revelaciones,el panel concluy que individuos con conflictos potenciales podran permanecer en elpanel si: 1) Record a la mesa de los posibles conflictosantes de cualquier debate relacionado 2) Se abstuvieron de unadiscusin relacionada con si se les pregunta por el panel 3) Acordaron nodiscutir cualquier aspecto de la gua con la industria antes depublicacin. Por ltimo, los panelistas se les record que los conflictos de inters ms all de las relaciones financieras y puedeincluir experiencias personales, como un participante gana la vida, y los participantes previamente establecidos "inters" en unacuestin. Ronquera (disfona) GUA DECLARACIONES DE ACCIN Varios prrafos a continuacin, analizar la base de evidencia que apoya la declaracin concluyendo con un "perfil de pruebas" de la agregada calidad de la evidencia, la evaluacin beneficio-dao, y la declaracin delos costos. El papel de las preferencias del paciente en la toma de decisiones merece aclaraciones. Para algunos las declaraciones de la base de pruebas que demuestra un claro beneficio, lo que minimiza el papel de la preferencia del paciente. Si la evidencia es dbil los beneficios no estn claros, sin embargo, no todos los pacientes informadospueden optar por seguir la sugerencia. En estos casos, la prctica de la toma de decisiones compartida, donde la gestin,decisin es tomada por un esfuerzo de colaboracin entre elmdico y el paciente informado, es ms til Los factores relacionados con las preferencias del paciente incluyen (pero no Beneficios absolutos se limitan a) (nmero necesario a tratar), los efectos adversos (nmero necesario para daar), costo de los medicamentos o Pruebas, la frecuencia y duracin del tratamiento, y el deseo de tener o evitar los antibiticos. Comorbilidad del paciente tambin pueden afectar Preferencias por varios mecanismos, incluyendo el potencial de las interacciones frmaco-frmaco en la planificacin de la terapia.

DECLARACIN 1. DIAGNSTICO: Los mdicos deben diagnariz ronquera (disfona) en un paciente con alteracin calidad de la voz, tono, volumen, o el esfuerzo vocal que imcomunicacin parejas o reduce la voz relacionados con la calidad de vida. Recomendacin basada en estudios observacionales con un preponderancia de beneficios sobre perjuicios. Texto de apoyo El propsito de esta declaracin es promover el conocimiento deronquera (disfona) por todos los mdicos como una condicin quepueden requerir la intervencin o investigacin adicional. El diagnstico propuesto (disfona) se basa en la estrictamente clnicacriterios, y no requiere pruebas o investigaciones adicionales. La ronquera es un sntoma referido por el paciente oidentificado por el mdico, o ambos. Algunos pacientes con objetividad a los cambios menoresno pueden trabajar y tener una disminucin significativa en la calidad de vida. Otras personas con enfermedad significativos, tales como tumores malignos puedentener un mnimo de deterioro funcional de la voz. De pacientes con cncer de laringe, el 52 por ciento pensaba que ronquera era inofensivo y retraso en ver a un mdico. En consecuencia, los pacientes con cambios mnimos voz objetivay las quejas importantes, as como pacientes con enfermedad limitada quejas, pero con alteraciones objetivas de calidad de la voz Los pacientes con ronquera pueden experimentar incomodidad al hablar, un mayor esfuerzo fonatorio, y la voz dbil, alterada, temblorosa y vacilante. Mientras que una voz entrecortadapuede significar la parlisis cuerda vocal u otra causa completa del cierre de las cuerdas vocales, con voz tensa con tono alteradoo saltos de tono es comn en la disfona espasmdica. Los cambios en la calidad de la voz puede estar limitada a la voz cantada y no afectan a la voz que habla. Entre los nios y jvenes, en los nios, un grito anormal puede significar patologa subyacenteincluyendo parlisis cuerdas vocales, papiloma larngeo, o de otro tipo de condiciones sistmicas. Escuchar la voz (la evaluacin perceptual) en una crtica y de manera objetiva puede proporcionar importantes diagnstico de la informacin.

La caracterizacin de la queja del paciente y la calidad de voz es importante para evaluar la gravedad de la ronquera y para diferenciar las causas especficas de la ronquera,como la disfona espasmdica y la tensin muscular. La ronquera puede poner en peligro la comunicacin. Dificultad para ser escuchado y comprendido, mientras que el uso del telfono ha sido reportado en la poblacin geritrica. Problemas para serescuchado en los grupos y los problemas de ser entendido tambinlas quejas ms comunes entre los pacientes con ronquera. Por consiguiente, los pacientes describen menos confianza, disminucin de la socializacin, y el deterioro de la funcin relacionada con el trabajo. La ronquera puede llevar a una disminucin de voz relacionada con la calidad de viday un decremento en los aspectos fsicos, sociales y emocionalesde nivel mundial similares a las asociadas con otras enfermedades crnicas.Enfermedades, como insuficiencia cardaca congestiva crnica y enfermedad pulmonar constructiva. Los mdicos deben considerar el aporte de poderes en el diagnostico de la ronquera (disfona), estos datos ponen de relieve el hecho de que la ronquerapuede no ser reconocida por el paciente. Nios y pacientes con deterioro cognitivo o carga emocional severa puede ser inconsciente o incapaz de reconocer y reportar en su propia ronquera. La calidad de vida en los estudios ,los adultos mayores han requerido la entrada en aproximadamente 25por ciento de la poblacin geritrica, mientras que las medidas autoinforme para la ronquera estn disponibles, los pacientes pueden ser incapaces decompletarlos. En estos casos, los juicios de proxyotros significativos sobre la calidad de vida son una buena alternativa. Acuerdo moderado ha demostrado que entre pacientes adultos ysus socios de comunicacin en el ndice de Handicap de voz. Los padres del proxy medidas de auto-informe han sido validados para su uso en la poblacin peditrica, al evaluar a un paciente con ronquera, el medicodebe obtener una historia clnica detalladay revisar los medicamentos actuales, ya que esta informacin puede identificar la causa de la disfona (dysphonia) o una condicin alternativa subyacentes que pueden generar atencin.

Evidencia el perfil de Declaracin 1: Diagnstico Calidad de la evidencia agregada: Grado C, estudios observacionales de los sntomas con una revisin sistemtica de la calidad de vida en trastornos de la voz y dos revisiones sistemticas sobre la medicacin efectos secundarios de los medicamentos. Beneficio: Identificar a los pacientes que pueden beneficiarse del tratamientoo de una mayor investigacin para identificar subyacente condiciones que pueden ser graves, promover el reconocimiento del sistemay el tratamiento, y desalentar la percepcin de la Disfonia como una condicin trivial que no garantiza la atencin. Dao: la ansiedad potenciales relacionados con el diagnstico Costo: El tiempo empleado en el diagnstico, documentacin y discusin Beneficios, daos evaluacin: Preponderancia de los beneficios ms dao Juicios de valor: Ninguno Papel de las preferencias del paciente: Limitada Intencionada vaguedad: Ninguno Exclusiones: Ninguno Nivel de la poltica: Recomendacin

DECLARACIN 2. FACTORES QUE MODIFICA: los mdicos deben evaluar al paciente con ronquera por la historia y / o el examen fsico de los factores que modifican gestin, tales como uno o ms de los siguientes: Los ltimos procedimientos quirrgicos relacionados con el cuello o que afecten el nervio larngeo recurrente, los ltimos de la intubacin endotraqueal incubacin, el tratamiento de radiacin en el cuello, una historia del abuso del tabaco y la ocupacin, como un cantante o un vocal, recomendacin basada en estudios observacionales con una preponderancia de beneficios sobre perjuicios.

Texto de apoyo El trmino "modificacin de los factores" que se utiliza en esta recomendacin, se refiere a los detalles provocados por tomar la historia o examen fsico que proporcionan un indicio de la presencia de una etiologa subyacente importante de la ronquera (disfona) quepuede conducir a un cambio en la gestin. La historia y laexploracin fsica del paciente con ronquera pueden proporcionar informacin sobre la naturaleza de la condicin del paciente antes de la iniciacin de una evaluacin ms a fondo. La ciruga de la columna cervical a travs de un abordaje anteriorse ha asociado con una alta incidencia de problemas de voz. Parlisis del nervio larngeo recurrente se ha informadoen un rango de 1,27 por ciento a 2,7 por ciento. La valoracin con laringoscopia sugiere una incidencia an mayor. La incidencia de ronquera inmediatamente despus de la ciruga de la columna cervical puede ser tan alta como un 50 por ciento, resultado de la ciruga de columna cervical anterior, puede o noresolverse con el tiempo. La ciruga de la tiroides se ha asociado con trastornos de voz, los pacientes con ciruga de tiroides, puede tener ronquera y alteraciones de identificacin indirecta de laringoscopia antes de la ciruga. Tiroidectoma puede causar ronquera, como resultado de la parlisis del nervio larngeo recurrente en hasta un 2,1 por ciento de los pacientes. Ciruga en el anterior cuello tambin puede conducir a una lesin del nervio larngeo superior consiguiente alteracin de la voz, aunque esto es inusual.

La endarterectoma carotdea se asocia con frecuencia a problemas postoperatorios de voz y puede dar lugar a recurrentes daos del nervio larngeo en un mximo de 6 por ciento de los pacientes. La ciruga para lograr una va de urgencia o en la laringe directamente puede alterar su estructura, lo que resulta en la voz anormal. Los procedimientos quirrgicos no relacionados con el cuello tambin pueden ser resultado en la ronquera (disfona), despus de la ciruga cardaca es un problema comn, que ocurre en un 17 por ciento al 31 por ciento de los pacientes. La ronquera puede ser consecuencia de cambios en la posicin o la manipulacin del tubo endotraquealo de largos procedimientos. Nervio larngeo recurrente lesin que se produce en alrededor de 1,4 por ciento de los pacientes durante la ciruga cardiaca. El nervio larngeo recurrente izquierdo est daado con ms frecuencia que el derecho que se extiende en el pecho y los bucles en el arco de la aorta. Podra ocasionar daos fsicos directo a los nervios o hipotermia, lesiones debido a cardiopleja fra. La ciruga para el cncer de esfago con frecuencia resulta en daos en el nervio larngeo recurrente con la consiguiente Disfonia. En un estudio, 51 de 141 pacientes sometidos a esophagectomy para el cncer haba una parlisis del nervio larngeo, con 30 de estos pacientes con parlisis persistente un ao despus de la ciruga. La implantacin de estimuladores del nervio vago para convulsiones intratables ha sido asociada con ronquera, hasta el 28 por ciento de los pacientes. Intubacin endotraqueal prolongada se ha asociado con ronquera. Laringoscopia directa de los pacientes intubados durante ms de cuatro das (media nueve das) demuestra que el 94 por ciento de los pacientes tienen lesiones larngeas. La lesin, los patrones observados en los pacientes con intubacin prolongada incluyen edema de laringe y las cuerdas vocales y posterior medial. El 44 por ciento de los pacientes con intubacin puede desarrollar granulomas vocales en un plazo de cuatro semanas de ser extubado. En este estudio, el18 por ciento de los pacientes haban prolongado verdadera inmovilidad de las cuerdas vocales por lo menos cuatro semanas despus de la extubacin.

En otro estudio despus de un gran grupo de pacientes durante varios aos, encontr la disfuncin crnica de fonacin en muchos pacientes despus de un largo plazo, a corto plazo la intubacin para la anestesia general puede resultar en la ronquera y la patologa vocal en ms del 50 por ciento de los casos. Aunque la mayora de los sntomas se resolvieron despus de cinco das, prolongado puede producir sntomas de granuloma de las cuerdas vocales. Si la ronquera persiste, la lejana del evento ndice puede confundir al clnico, al evaluar. El uso de una laringe mscara de las vas respiratorias puede reducir las quejas de posquirrgica objetivamente, reducir la ronquera. A largo plazo la intubacin de los recin nacidos puede resultar en la voz problemas relacionados con la comisura posterior y aritenoides ulceracin y erosin del cartlago. Los nios con una historia de intubacin prolongada pueden tener complicaciones a largo plazo de ronquera y la disfuncin aritenoides. A largo plazo la intubacin de los recin nacidos puede resultar en la voz, problemas relacionados con la comisura posterior y aritenoides, ulceracin y erosin del cartlago; trastornos de la voz son comunes en los adultos mayores y afectan significativamente la calidad de vida en estos pacientes. atrofia de las cuerdas vocales con ronquera resultante (disfona) es un comn trastorno de los adultos mayores y con frecuencia es diagnosticada por proveedores de atencin primaria. Ronquera derivada de trastornos neurolgicos tales como accidente vascular cerebral y La enfermedad de Parkinson es ms comn en pacientes de edad avanzada. La esclerosis mltiple puede causar ronquera en los pacientes de cualquier edad. Ronquera crnica (disfona) es bastante comn en los nios pequeos y tiene un impacto negativo en la calidad de vida. Prevalencia oscila entre el 15 por ciento a 24 por ciento de la poblacin. En un estudio, el 77 por ciento de los nios ronca, haba ndulos vocales, muchas veces, estos pueden persistir en la adolescencia si no se trata adecuadamente. Las anomalas craneofaciales, tales como las fisuras se asocian con voz anormal, pero estos son con frecuencia los trastornos de la resonancia que requieren diferentes

terapias de los nios, ronca anatmica normal en el desarrollo. Ronquera o disfona en los nios puede ser reconocido, slo en un grito anormal y la sospecha de sntomas debe impulsar una consulta con un otorrinolaringlogo. Cuando los nios se presentan con ronquera, las etiologas subyacentes, tales como trauma del nacimiento, un proceso intracraneal como Arnold-Chiari o la masa de fosa posterior, o la patologa del mediastino debe ser considerado. Ronquera en los fumadores de tabaco se asocia con un aumento de la frecuencia de las lesiones polipoides cuerdas vocales y la cabeza, cncer de cuello. En consecuencia, esto requiere de un expediente, evaluacin de malignidad como la posible causa de ronquera. Adems, en pacientes tratados con radiacin externa, radiacin para el cncer de la glotis, el tratamiento de radiacin est asociada con ronquera, un 8 por ciento de los casos. Los pacientes que utilizan corticosteroides inhalados para el tratamiento de asma o enfermedad pulmonar obstructiva crnica pueden presentare a un mdico con ronquera que es un efecto secundario de la terapia ya sea directa o de la irritacin de una infeccin por hongos de la laringe. Intrpretes o ejecutantes vocales deben ser identificados por el medico en cuanto a provocar una historia del paciente ronco. Estos pacientes tienen un deterioro significativo de los sntomas que puede ser subclnica, en otros pacientes, pueden ser ms sujeta a la voz sobre el uso o tener una etiologa diferente para sus sntomas, y la ronquera puede tener un ms significativo impacto en su calidad de vida o capacidad de generar ingresos. Por ejemplo, mientras que la ronquera es relativamente poco frecuente despus de la ciruga tiroidea, hay cambios objetivos y mensurables en la voz en la mayora de los pacientes que podran afectar el tono y la capacidad de cantar. Los cantantes tambin son propensos a desarrollar microvasculares ectasias que afectan la voz y requieren un tratamiento especfico. En un grado algo menor, los individuos en una serie de otras ocupaciones o pasatiempos, como los maestros y clero, depende del uso de la voz. A modo de ejemplo, ms del 50 por ciento

los profesores han sufrido de ronquera y el abuso de la voz es comn, pero no exclusiva, el factor etiolgico. Los mdicos deben preguntar sobre el uso de la voz de un individuo con el fin de determinar el grado de calidad de la voz, alterada puede impactar el individuo profesionalmente.

Evidencia el perfil de Norma 2: Factores de Modificacin de

Calidad de la evidencia agregada: Grado C, observacin al estudio.

Beneficio: Para identificar los factores en las primeras etapas del hombregestin que puedan influir en el tiempo de diagnstico, procedimientos, la eleccin de las intervenciones o la provisin de si-bajo cuidado de seguimiento Dao: Ninguno Costo: Ninguno Beneficios, daos evaluacin: preponderancia de beneficios sobre Dao Juicios de valor: la importancia de la anamnesis y la de identicar los factores de cambio como un componente esencial de brindar atencin de calidad Papel de las preferencias del paciente: limitada o ninguna Intencionada vaguedad: Ninguno Exclusiones: Ninguno Nivel de polticas: Recomendacin. 3A DECLARACIN. La laringoscopia y la ronca NESS: Los mdicos pueden realizar una laringoscopia, o pueden

remitir al paciente a un mdico que puede visualizar la laringe, en cualquier momento, en un paciente con ronquera. Opcin basada en estudios observacionales, la opinin de expertos, y una balanza de beneficios y perjuicios. 3B DECLARACIN. INDICACIONES PARA LARYNGOSCOPY: Los mdicos deben visualizar la laringe del paciente, o remitir al paciente a un mdico que puede visualizar la laringe, ronquera, cuando no se resuelve en un mximo de tres meses despus de la aparicin, o independientemente de la duracin si una de las causas subyacentes de salud sea grave. Recomendacin basada en estudios observacionales, la opinin de expertos, y una preponderancia de beneficios sobre perjuicios. Texto de apoyo El propsito de estas declaraciones es poner de relieve el importante papel de la visualizacin de la laringe y las cuerdas vocales en la gestin de un pacientes con ronquera, especialmente si la ronquera no mejora en el plazo de tres meses de la aparicin (Declaracin 3B). los pacientes con ronquera persistente pueden tener una grave situacin de trastorno de mentir (Tabla 7 ) que no se diagnostica a menos que la laringe se visualice, sin embargo, implica que todos los pacientes deben esperar tres meses antes de que la laringoscopia se lleva a cabo, porque, como se indica a continuacin, la evaluacin temprana de algunos pacientes con ronquera puede mejorar la gestin por lo tanto, los mdicos pueden realizar una laringoscopia, o se refieren a un mdico para la laringoscopia, en cualquier momento (Declaracin 3A) si se considera apropiado sobre las bases especficas del paciente, presentacin Clnica y los factores de cambio. La laringoscopia y la ronquera Visualizacin de la laringe es parte de una completa evaluacin, la situacin para trastornos de la voz, aunque no todos los mdicos tienen la capacitacin y equipo necesario para visualizar la laringe, los que hacen posible examinar la laringe de un paciente actual con ronquera en cualquier momento si lo consideran oportuno. Aunque la mayora de la ronquera es causada por la benigna o auto-

condiciones limitadas, la identificacin precoz de algunas enfermedades pueden aumentar la probabilidad de un resultado ptimo. Hay una serie de condiciones en las que la laringoscopia en el momento de la evaluacin inicial permite el diagnstico oportuno y de gestin, la laringoscopia se puede utilizar en la cabecera para los pacientes con ronquera despus de la ciruga o la intubacin para identificar la inmovilidad de las cuerdas vocales, trauma, intubacin u otros fuentes de ronquera post operatorias. La laringoscopia juega un papel crtico en la evaluacin de la permeabilidad de la laringe despus en la visualizacin de la va area, permite evaluar la necesidad de intervencin quirrgica para los pacientes en los que la ciruga inmediata no es necesaria. La laringoscopia se utiliza rutinariamente para el diagnstico de la laringe. Cncer, la utilidad de la laringoscopia para establecer el diagnstico y el beneficio de la deteccin precoz han llevado al sistema mdico britnico para emplear la va rpida de deteccin clnica hacia el cncer de laringe, que el mandato de la laringoscopia en 14 das de sospecha de cncer de laringe. Hongos lar-yngitis de los inhaladores y otras causas se diagnostica mejor con la laringoscopia y debe distinguirse de tumores malignos, embarazo, Parlisis unilateral de las cuerdas vocales causa ronquera entrecortada y es a menudo causada por tumores torcicos, cervicales, o el cerebro que o bien comprimir o invadir el nervio vago o sus ramas que inervan la laringe. Apopleja tambin pueden presentar con voz ronca debido a parlisis de las cuerdas vocales, parlisis de forma rutinaria, identificar, caracterizar y seguido por laringoscopia. En pacientes con dficit de pares craneales o neuromuscular, la laringoscopia es til para identificar cambios neurolgicos, causas de la disfuncin vocal, lesiones benignas de las cuerdas vocales, como los quistes, los ndulos y los plipos son fcilmente detectados en la laringoscopia, la visualizacin de la laringe puede tambin proporcionar evidencia de apoyo en el diagnstico de laryn-gopharyngeal reflujo. Ronquera causada por la neurona motora o neurolgica disfacilidad, tales como la enfermedad de Parkinson, esclerosis lateral amiotrfica-disfona y espasmdica puede tener laringoscpica. Encontrar bendiciones que el mdico puede identificar para iniciar la gestin de la enfermedad subyacente. La laringoscopia es tambin una herramienta fundamental en la evaluacin de la voz de envejecimiento.

Los recin nacidos con ronquera deben someterse a la laringoscopia para identificar la parlisis de las cuerdas vocales, webs de laringe, otras anomalas congnitas que pueden afectar su capacidad para tragar o respirar. Ronquera en los nios rara vez es un signo de una grave sin subyacente condicin y es ms probable el resultado de un tumor benigno, lesin de la laringe, como un plipo cuerdas vocales, ndulos, o quiste, sin embargo determinar si papiloma larngeo es la etiologa de la disfona en un nio es particularmente importante dado el alto potencial para la vida en peligro, las vas respiratorias obstruccin y el potencial de transformacin maligna. Al nio que ronca con otros sntomas tales como estridor, las vas respiratorias, obstruccin o disfagia puede tener un grave subyacente como una malformacin de Chiari, hidrocefalia, tumores de la base del crneo, el cuello o la compresin o mediastinal de masas. Ronquera persistente en los nios puede ser un sntoma de parlisis cuerdas vocales de etiologa subyacente de que incluyen masas en el cuello, cardiopata congnita o el anterior cardiotorcica, esfago o del cuello. Indicaciones para la laringoscopia Laringoscopia est indicada para la evaluacin de la ronquera Si los sntomas no mejoran o se resuelven en los tres meses o en cualquier momento el mdico sospecha que hay un grave subyacente trastorno. En este contexto, "grave", describe una etiologa que acortara la vida del paciente o reducir de otra manera la viabilidad o la calidad de vida profesional de voz relacionados. Si el clnico le preocupa que la ronquera puede ser causada por una graveenfermedad subyacente, la mejor manera de abordar este con preocupacin es por la visualizacin de las cuerdas vocales con laryngos-copia. La causa principal de la adquirida en la comunidad es la ronquera viral. Los sntomas de laringitis viral suelen durar 1 a 3 semanas, los sntomas de ronquera persistente ms all de esta evaluacin garantiza ms tiempo para asegurarse de que no hay tumores malignos, condiciones de embarazo o mrbida se pierden y para permitir que ms tratamiento que se inici sobre la base de patologas benignas especficas estrategias si est indicado. Una cohorte de base poblacional estudio y un gran estudio caso-control han demostrado que

los retrasos en diagnstico de cncer de laringe conducen a etapas superiores de disfacilidad en el diagnstico y el peor pronstico. En el estudio de cohortes, retraso superior a tres meses, dio lugar a una peor supervivencia. La conveniencia de la laringoscopia tambin depende de los pacientes con consideraciones, cantantes, artistas, y los pacientes que sus medios de vida dependen de su voz no sern capaces de esperar varias semanas para resolver su voz ronca, ya que no pueden trabajar en el nterin. De hecho, un nmero de profesionales con altas exigencias vocales se pueden beneficiar de inmediata evaluacin, incluso en la ausencia de preocupacin o el paciente, consideraciones que indica la laringoscopia inmediata y persistente ronquera se debe evaluar para descartar importantes patologas como el cncer o parlisis de las cuerdas vocales. En el sentido de preocupacin inmediata, hay poca orientacin de la literatura sobre el tiempo adecuado a un paciente ronca puede o deben ser observados antes de la visualizacin de la laringe es mandato. El grupo de trabajo pesado el riesgo de retraso diagnstico, frente la posibilidad de sobre-utilizacin de los recursos y seleccionar una ventana bastante larga de tres meses antes de ordenando la laringoscopia. Este enfoque de proteccin social, sobre la base de opinin de los expertos, fue diseado para hacer frente a la principal preocupacin del grupo de trabajo que muchos pacientes con persistencia ronquera estn experimentando retraso en el diagnstico o no estn sometidos a la laringoscopia en absoluto. Tcnicas de visualizacin de la laringe Diferentes tcnicas disponibles para la laringoscopia y otorgar diferentes niveles de riesgo. El grupo de trabajo no tiene las recomendaciones en cuanto al mtodo preferido; eleccin del mtodo queda a criterio del mdico evaluador. Laringoscopia oficina se puede realizar va transoral con un espejo o endoscopio rgido, con un flexible transnasal laringoscopio beroptic o distal de chip, y con halo o generacin de la luz o la aplicacin de luz estroboscpica. La superficie y la movilidad de las cuerdas vocales estn bien evaluadas con estas herramientas. Estroboscopia se utiliza para visualizar las cuerdas vocales, ya que vibrar, lo que permite una evaluacin de la anatoma y funcin durante el acto de la fonacin.

Cuando en la ronquera los sntomas estn fuera de proporcin con la laringoscopia ejeminacin, estroboscopia debe ser considerado. La adicin de luz estroboscpica permite realizar una evaluacin de la flexibilidad de las cuerdas vocales, por lo que las patologas adicionales, tales como cicatriz de las cuerdas vocales fciles de identificar. Estroboscopia se ha traducido en alterado el diagnstico en un 47 por ciento de los casos y los parmetros de la ayuda en la diferenciacin de las cuerdas vocales, patologa, como los plipos y quistes. Ciruga endoscpica con un aumento (microlaringoscopia) se utiliza ms a menudo, cuando un examen ms detallado, la manipulacin o Biopsia de las estructuras es necesaria. En el adulto, la visualizacin por examen de espejos indirectos puede estar limitado por la tolerancia del paciente y foto-documentacin no es posible. Malestar en transnasal laringoscopia suele ser mitigada por la aplicacin tpica de deconges- importante y / o anestsicos como la lidocana. Un estudio de 1208 pacientes evaluados por laringoscopia de fibra ptica para la evaluacin de la parlisis de las cuerdas vocales despus de la tiroidectoma no mostr efectos adversos significativos. No hay informes de otros importantes riesgos de la laringoscopia de fibra ptica se encuentra en una detallada Bsqueda en MEDLINE utilizando las palabras clave: la laringoscopia, complicaciones, el riesgo y los eventos adversos. Exmenes transoral, la laringe puede ser precedido por la lidocana tpica en la garganta y conlleva un riesgo similar mnimo. Laringoscopia operativo conlleva un riesgo ms importantes, pero en general, permite la facilidad de manipulacin de los tejidos y biopsias. Riesgos asociados con la laringoscopia directa con el general-un estesis, son los trastornos vas respiratorias, traumatismos dentales, cavidad oral, trauma orofarngeo, y la hipofaringe; dyses la lengua tesia, cambios en el gusto y el riesgo cardiovascular. El costo de la laringoscopia directa es sustancialmente mayor que la de la oficina basada en la laringoscopia, debido a los costos adicionales de cuidado personal, equipamiento y adicionales. Se presta especial atencin a los nios para los cuales la laringoscopia requiere tanto de habilidad avanzado o especializado un ajuste, con la llegada de pequeo dimetro flexible de laringo- mbitos, la laringoscopia despierto, flexible puede ser empleado en la clnica en nios tan jvenes como recin nacidos, pero est sujeto a la habilidad del mdico y la

comodidad con los nios. La ventaja es que este examen permite la evaluacin de tanto de la anatoma y la funcin de la laringe en el nio que ronca. Laringoscopia directa bajo anestesia, con o sin microscopio puede ser utilizado para verificar flexible de fibra ptica encontrar y gestionar los papilomas larngeos o cuerdas vocales le-nes, y definir patologa larngea, como anomalas congnitas de la laringe. Intraoperatoria de la palpacin, la articulacin cricoaritenoideo tambin puede ayudar a diferenciar entre parlisis, cuerdas vocales y la fijacin. Evidencia el perfil de 3A Declaracin: La laringoscopia y la Ronquera Calidad de la evidencia agregada: Grado C, basado en observaciones los estudios internacionales Beneficio: La visualizacin de la laringe para mejorar el diagnstico precisin y permitir una evaluacin integral Dao: El riesgo de la laringoscopia, la incomodidad del paciente Costo: Los gastos de procedimiento Beneficios, daos evaluacin: Balance de daos y beneficios. Juicios de valor: La laringoscopia es una herramienta importante para evaluar las quejas de voz y se puede realizar en cualquier tiempo en el paciente con ronquera. Intencionada vaguedad: Ninguno. Papel de las preferencias del paciente: Sustancial, el nivel de preocupacin paciente debe ser considerado en la decisin de cundo realizar una laringoscopia Exclusiones: Ninguno Nivel de polticas: Opcin Evidencia el perfil de 3B Declaracin: Indicaciones para Laryngoscopy Calidad de la evidencia agregada: Grado C, estudios observacionales sobre la historia natural de trastornos larngeos benignos; C de grado para los estudios observacionales ms la opinin de expertos en definir lo que constituye una condicin subyacente grave Beneficio: Evitar o se demora en el diagnstico de las graves condiciones en los pacientes sin signos o sntomas que sugieran enfermedad de base, permite evaluar la laringe cuando existe gran preocupacin

Dao: El potencial para un mximo de un retraso de tres meses en el diagnotico, la morbilidad relacionada con el procedimiento Costo: Los gastos de procedimiento Beneficios, daos evaluacin: preponderancia de beneficios sobre dao Juicios de valor: la necesidad de equilibrar tiempo de diagnstico intervencin con la posibilidad de sobre-utilizacin y un costo excesivo. El panel de gua en el debate-maximo de duracin antes de la ronquera mandato de evaluacin y opt por seleccionar un "enfoque de redes de seguridad" con un subsidio generoso tiempo (tres meses), pero las opciones de proceder sin demora sobre la base de las circunstancias clnicas Vaguedad intencional: El trmino "grave subyacente con preocupacin "est sujeta a la discrecin del mdico. Algunas de las condiciones son claramente graves, pero en otros pacientes, lagravedad de la situacin depende del paciente. Vaguedad intencional fue incorporado para permitir la cl-iCal juicio en la conveniencia de la evaluacin Papel de las preferencias del paciente: Limitada Exclusiones: Ninguno Nivel de polticas: Recomendacin. DECLARACIN 4. IMAGEN: Los mdicos no deben mantener la tomografa computarizada (TC) o resonancia magntica (RMN) del paciente con una queja primaria de ronquera antes de la visualizacin de la laringe. Recomendacin en contra de imagen basado en estudios observacionales de dao, la ausencia de pruebas sobre beneficio, y unA preponderancia de los daos sobre los beneficios. Texto de apoyo El propsito de esta declaracin no es desalentar el uso de imagen en el amplio trabajo de ronquera, pero en lugar de enfatizar que se debe utilizar para evaluar la patologa especfica despus de la laringe se ha visualizado. La laringoscopia es la primera opcin para el diagnstico de la evaluacin de los pacientes con ronquera. Los estudios de imagen, en incluyendo TC y RM, tambin se han utilizado, pero son innecesarios en la mayora de los pacientes porque la mayora de la ronquera es la auto-limitado o causados por la patologa que puede ser identificado por laringoscopia. El valor de los procedimientos de imagen antes de laryngoscopy es indocumentado, no hay ningn artculo, se encuentra en revisin sistemtica de esta norma con respecto al rendimiento

diagnstico de los estudios por imgenes antes de la laringe ejeminacin. Por el contrario, el riesgo de los estudios de imagen est bien documentado. El riesgo de malignidad inducida por radiacin de las tomografas es pequeo, pero real. Ms de 62 millones de tomografas por ao obtenidos en los Estados Unidos para todas las indicaciones, incluyendo 4 millones, realizada en nios (evaluacin a nivel nacional de x-ray tendencias). En un estudio de 400.000 trabajadores de la radiacin en la industria nuclear que fueron expuestos a una dosis promedio de 20 MSV (una dosis tpica de rganos de una sola tomografa computarizada de un adultos), una asociacin significativa se inform entre las la dosis de radiacin y la mortalidad por cncer en esta cohorte. Estos riesgos fueron cuantitativamente similares a los reportados por sobrevivientes de la bomba atmica. Los nios tienen mayores tasas de malignidad y una vida til ms larga en la que la radiacin en tumores malignos producidos se pueden desarrollar. Se estima que un 0,4 por ciento de todos los cnceres en los Estados Unidos puede ser atribuibles a la radiacin de los estudios de TC. El riesgo puede ser ms alto (1,5% a 2%) si ajustamos esta estimacin basada en en el uso actual de la tomografa computarizada. Tambin hay riesgos asociados con medio de contraste IV utiliza para aumentar el rendimiento diagnstico de la tomografa computarizada. Las alergias a los medio de contraste son comunes (5% al 8% de la poblacin), graves, potencialmente mortales reacciones, incluyendo anafilaxis, ocurren en un 0,1 por ciento de las personas que reciben de contraste yodados material, con una tasa de mortalidad de hasta el uno de cada 29.500 personas, ejemplo. Mientras que la RM no tiene efectos de la radiacin, no est exenta de riesgos. Una revisin de los riesgos de seguridad de la RM, cinco principales detalles clases de lesiones: 1) los efectos de proyectil (cualquier cosa de metal que se siente atrada por el campo magntico), 2) la torsin de habitar- ING objetos metlicos (clips de la arteria cerebral, los implantes cocleares, o de metralla), 3) la quema (material elctrico de conduccin en contacto con la piel con un campo magntico aplicado, es decir, Electrodos de ECG o parches de medicamento),.

4) los artefactos (radio-efectos de la frecuencia desde el propio dispositivo que simula patologa y 5) mal funcionamiento del dispositivo (marcapasos se disparar en adecuadamente o trabajar en una frecuencia elevada, por lo tanto la conduccin cardiaca distorsin). De los lmites de la pequea escner de resonancia magntica puede llevar a claustrofobia y ansiedad. Algunos pacientes, los nios en particular, requiere de sedacin (con sus riesgos asociados). El contraste con gadolinio utilizados para la resonancia magntica rara vez induce anafilaxia reacciones lctico, pero no hay pruebas recientes de la funcin renal toxicidad con gadolinio en pacientes con pre-existentes enfermedad renal. La prdida transitoria de la audicin se ha informado, pero esto se suele evitar con proteccin para los odos. Los costos de la resonancia magntica, sin embargo, es significativamente mayor que la TC. A pesar de estos riesgos y sus costos considerables, estudios adicionales de imgenes estn siendo utilizadas cada vez con frecuencia. Despus de la laringoscopia, la evidencia apoya el uso de de imagen para evaluar ms a fondo 1) parlisis cuerda vocal o un 2) masa o lesin de la cuerda vocal o laringe que sugiere malignidad o la obstruccin de las vas respiratorias. Si la parlisis de las cuerdas vocales seal la ciruga y los ltimos pueden explicar la causa de la paralysis, estudios de imagen generalmente no son tiles. Si el proveedor de atencin mdica sospecha que una lesin lo largo de la recurrente del nervio larngeo, los estudios de imagen se indican. Inexplicable parlisis de las cuerdas vocales se encuentran en la laringoscopia, garantiza imgenes de la base del crneo hasta la entrada torcica / arco de la aorta. La inclusin de estas reas anatmicas permite evaluacin de todo el recorrido del nervio larngeo recurrente, ya que lazos alrededor del arco de la aorta en el lado izquierdo. En el derecho se muestran las lesiones en el vrtice pulmonar a lo largo del curso del nervio larngeo recurrente derecho, ya que los bucles alrededor de la arteria subclavia. Un estudio demostr que una radiogrfia completa el trabajo-mejora de las tasas de diagnostico,pero no hay consenso sobre si la TC o RM es mejor para evaluar el nervio larngeo recurrente.

Las lesiones en la base del crneo y el cerebro son los mejores evaluados utilizando una resonancia magntica del cerebro y del tronco cerebral con gadolinio en-hancement. Si un paciente se presenta con ms baja cra-parlisis del nervio colonial, la base del crneo, sobre todo a la yugular foramen (NC IX, X, XI), deben ser evaluados. Las lesiones primarias de la laringe, la faringe, subglotis, tu-roid, y ningn grupo linfticos pertinentes nodo tambin pueden ser evaluados por el rea de imagen completa. Contraste por va intravenosa puede ayudar a distinguir las lesiones vasculares de lo normal patologa en la TC. Debido a la considerable dosis de radiacin ionizante la radiacin a la glndula tiroides radiosensibles, Examen de TAC en los nios se advierte cuando la RM se dis-capaces. Todava hay una gran controversia si la RM o la TC es el estudio preferido para evaluar la invasin de la laringe cartlago. Antes de la llegada de la TC helicoidal, resonancia magntica fue el nmtodo preferido. El grado de infiltracin de mdula sea npor tumores malignos (carcinoma es decir, la nasofaringe) pueden ser evaluados con resonancia magntica de la base del crneo. La RM es preferible en los nios y se puede ampliar fcilmente para incluir a los medios de comunicacin-Tinum para ayudar a evaluar las lesiones congnitas y neoplsicas. Para aquellos pacientes que tienen contraindicaciones absolutas para resonancia magntica, como marcapasos, implantes cocleares, vlvulas del corazn prtesis o aneurisma clip, CT es una alternativa viable. Los estudios de imagen son herramientas valiosas para el diagnstico de ciertas causas de ronquera en los nios. Una radiografa simple de trax ayudar en el diagnstico de una masa mediastnica o extranjeros cuerpo. Una tomografa computarizada puede aclarar ms detalladamente si la inicial, la radiografa no muestra una lesin. Una radiografa de tejidos blandos del cuello puede ayudar en el diagnstico de una enfermedad infecciosa o proceso alrgico. Las imgenes por TC ha sido la prueba de eleccin de los quistes congnitos, webs de laringe, tumores slidos, y trauma externo, ya que ofrece una resolucin suficiente sin tener que sedar al paciente que puedan ser necesarios para la RM. El riesgo de la radiacin debe ser sopesado frente a estos beneficios. La RM es la mejor opcin para obtener imgenes del tronco cerebral.

FDG-PET se utiliza cada vez ms a evaluar a los pacientes con cncer de cabeza y cuello. La PET puede ayudar a identificar neoplasias mediastnicas o pulmonares que causan las cuerdas vocales parlisis. PET es muy costoso, sin embargo, puede dar resultados falsos positivos en pacientes con las cuerdas vocales Paralisis. La actividad de FDG en la cuerda vocal normal puede ser mal informados, interpretado como un tumor. Evidencia el perfil de la Declaracin 4: Imgenes Calidad de la evidencia agregada: Grado C, estudios observacionales con respecto a los efectos adversos de la TC y la RM, no evidencia sobre los beneficios identificados en los pacientes con ronquera antes de la laringoscopia Beneficio: evitar pruebas innecesarias, reducir al mnimo los costos y eventos adversos, maximizar el rendimiento diagnstico de la TC y resonancia magntica cuando est indicado Dao: Potencial de retraso en el diagnstico Costo: Ninguno Beneficios, daos evaluacin: preponderancia de beneficios sobre dao. Juicios de valor: supresin de los ensayos innecesarios Papel de las preferencias del paciente: Limitada Intencionada vaguedad: Ninguno Exclusiones: Ninguno Nivel de polticas: Lucha contra las DECLARACIN 5A. ANTI-REFLUJO DE MEDICAMENTOS y ronquera. Los mdicos no deben recetar medicamentos antirreflujo para los pacientes con ronquera sin signos o sntomas de reflujo gastroesofgico, enfermedad (ERGE). Recomendacin en contra de la prescripcin sobre la base de ensayos aleatorios con las limitaciones y observaciones, Los estudios internacionales con una preponderancia de los daos sobre los beneficios. DECLARACIN 5B. ANTI-REFLUJO DE MEDICAMENTOS Y laringitis crnica. Los mdicos pueden pre-escriba la medicacin antirreflujo para los pacientes con ronca-Ness y los signos de laringitis crnica. opcional basado en estudios observacionales con las limitaciones y un equilibrio relativo balanza de beneficios y perjuicios.

Texto de apoyo La principal intencin de esta declaracin es para limitar generalizada uso de medicamentos antirreflujo como terapia emprica para ronca-dad, sin sntomas de la ERGE o hallazgos larngeos consistente con la laringitis, teniendo en cuenta los efectos adversos conocidos de los medicamentos y pruebas limitadas de beneficio. El propsito es no para limitar el uso de medicamentos anti-reflujo en la gestin de inflamacin de la laringe, cuando la inflamacin se ve en la-ryngoscopy (por ejemplo, laringitis denotado por eritema, edema, irregularidades redundante tejido, y / o superficie de la inter-mucosa aritenoides, mucosa aritenoides, posterior de laringe mucosa y / o pliegues vocales). Hacer hincapi en estas dos consideraciones, el grupo de trabajo se ha dividido el estado en la parte A, una recomendacin en contra de la terapia emprica para B ronquera, y en parte, la opcin de usar la terapia anti-reflujo en el manejo de la laringitis diagnosticado correctamente Medicamentos antirreflujo y emprico del tratamiento de la disfona El beneficio del tratamiento antirreflujo para la ronquera en pacientes sin sntomas de reflujo esofgico (acidez estomacal y regurgitacin) o evidencia de esofagitis no est claro. A Revisin sistemtica Cochrane de 302 estudios elegibles que evaluar la eficacia del tratamiento antirreflujo para los pacientescon ronquera que no se identificaron ensayos de alta calidad el cumplimiento de los criterios de inclusin. Por ejemplo, un-nonran estudio aleatorizados sobre el tratamiento de pacientes con reflujo documentado del contenido del estmago hacia la garganta (re-laringofarngea flujo) con dos veces al da los inhibidores de la bomba de protones (IBP) podra no se incluyeron en la revisin porque ronquera slo uno de los componentes del ndice de sntomas de reflujo y no un resultado por separado de la acidez estomacal. Un estudio aleatorio, placebo controlado con placebo tampoco fue incluido debido a que se No ronquera por separado como un resultado de otros laringe los sntomas. Sin embargo, la tasa de respuesta de la laringe, los sntomas fue de 50 por ciento en el grupo de IBP en comparacin a 10 npor ciento en el grupo placebo. Un ensayo aleatorizado publicado despus de la revisin Cochrane del tratamiento antirreflujo para la ronquera incluy a 145 sujetos con sntomas crnicos de la laringe (carraspeo, tos, globo, dolor de garganta o ronquera y no ERGE cardinales, los sntomas) y las pruebas laringoscopia para la laringitis Irregularidades (eritema, edema y / o la superficie de la, mucosa aritenoides, posterior de laringe mucosa y / o pliegues vocales).

Los sujetos recibieron 40 mg de esomeprazol dos veces al da o placebo durante 16 semanas, No hubo evidencia de beneficio en la puntuacin de los sntomas o laringofarngeo reflujo de salud relacionados con la calidad de vida entre la puntuacin, los grupos al final del estudio. Sin embargo, este estudio los pacientes incluidos en una de las posibles laringe sntomas y excluy a los pacientes con tres o ardor de estmago ms das a la semana. Los beneficios de la medicacin anti-reflujo para el control de Sntomas de la ERGE estn bien documentados. De alta calidad con los estudios controlados demuestran que los IBP y los ARH2 (histamina-2 antagonista de los receptores) mejorar la clnica importante fuera viene en esfago ERGE sobre el placebo, con IBP demostrando una respuesta superior. Las tasas de respuesta para Los sntomas del esfago y la curacin de la esofagitis son altos (Aproximadamente 80% de los IBP). En los pacientes con ronquera y un diagnstico de la ERGE, tratamiento antirreflujo es ms probable para reducir la ronquera. El tratamiento antirreflujo a los pacientes con ERGE (basada en la sonda de pH positivo, esofagitis en la endoscopia, o presencia de pirosis o regurgitacin) mostr una mejora sntomas crnicos laringitis, incluyendo la ronquera, sobre los que no tienen ERGE. Hay alguna evidencia que apoya la accin farmacolgica tratamiento de la ERGE sin esofagitis documentada, pero el nmero necesario para tratar tiende a ser mayor. Los estudios tienen sntomas del esfago y / o curacin de la mucosa como los resultados, no ronquera. Aunque generalmente seguro para el tratamiento de menos de dos meses, terapia prolongada con IBP y los ARH2 por ms de tres meses se ha asociado con un riesgo significativo. ARH2 se asocian con el deterioro cognitivo en ancianos y los adultos. Uso de IBP puede aumentar el riesgo de gastroenteritis bacteriana enteritis, especialmente Campylobacter y Salmonella y posiblemente por Clostridiumdifficile. Los estudios epidemiolgicos IBP tambin asociado con neumona adquirida en la comunidad. Aunque los pacientes con trastornos de la voz principal pueden diferir de los de los estudios antes mencionados, el tratar las necesidades del clnico a considerar estos eventos adversos.

Adems, los IBP puede reducir la capacidad de clopidogrel a la inhiben la actividad de la agregacin plaquetaria, en diversos grados dependiendo de lo particular PPI. Las dosis ms altas, como el dos veces al da puede el tratamiento con IBP llevar a un mayor riesgo que una vez al da la terapia, y los adultos mayores es ms probable que los adultos jvenes pueden ser perjudicados. Aunque la neumona es ms comn en nios pequeos con IBP, la prevalencia de la insuficiencia profunda y trastornos de la deglucin es alta en esa poblacin, por lo que es difcil sacar conclusiones sobre el efecto de la droga s mismo. El uso de IBP pueden interferir con la absorcin de calcio y hueso homeostasis. Uso de IBP se asocia con un aumento de riesgo de fracturas de cadera en adultos mayores. IBP disminucin vitamina B12(Cobalamina) la absorcin de una dosis-dependiente por el hombre y la concentracin de vitamina B12, niveles puede subestimar la resultante deficiencia de cobalamina srica. PPI uso tambin de-pliegues de la absorcin de hierro y puede causar anemia por deficiencia de hierro. Adems, los frmacos supresores de cidos (los ARH2 y los IBP) se asociaron con un mayor riesgo de pancreatitis en un estudio de casos y controles, no se explica por el riesgo ligeramente mayor de pancreatitis en pacientes con ERGE sntomas. Para los pacientes con disfona y reflujo gastroesofgico, un ensayo de tratamiento antirreflujo puede ser prescrito. Si la ronquera no responde o si los sntomas empeoran, entonces farmacolgica-cal debe suspender el tratamiento y la bsqueda de otras posibles causas de la ronquera se debe iniciar con laringoscopia. Medicamentos antirreflujo y el tratamiento de La laringitis crnica La laringoscopia es til para determinar si el anti-reflujo debe considerar el tratamiento en el manejo de un paciente con ronquera. El aumento de los eventos farngea reflujo cido son ms comn en pacientes con granulomas proceso vocal comparacin con los controles. Adems, eritema en las cuerdas vocales, comisura aritenoides mucosa, y la posterior ha mejorado con el tratamiento con omeprazol en pacientes con dolor de garganta, carraspera, ronquera y / o tos.

Si bien no se diferencia en la mejora de la ronquera se observ entre los tres meses de esomeprazol frente a placebo, un ensayo aleatorio pequeo ensayo controlado encontr que los hallazgos de eritema difuso edema larngeo, y la hipertrofia comisura posterior mostraron una mayor mejora en el grupo de tratamiento en comparacin con el placebo. Ms mejora de los signos de la laringitis de los vocales verdaderas pliegues (tales como eritema, edema, tejido redundante, y / o la superficie de las irregularidades), mucosa cricoides posterior, y aryte complejo de solenoide se observaron en pacientes con sntomas larngeos, sintomas incluida la ronquera, respondi a los cuatro meses de el tratamiento con IBP en comparacin con los no respondedores. Por otra parte, las alteraciones de la mucosa por encima de interaritenoideo y ciertas cuerdas vocales fueron predictivos de la mejora en laryn- sntomas esofgicos, incluyendo ronquera. Reflujo del contenido gstrico hacia el laringofaringe es una consideracin importante en el manejo de pacientes con trastornos larngeos. El reflujo del contenido gstrico hacia el hipopharynx se ha relacionado con estenosis subgltica. Estudios caso-control han demostrado que el reflujo gastroesofgico puede ser un riesgo, factor para el cncer de laringe y que la terapia anti-reflujo puede reducir el riesgo de recurrencia de cncer de laringe. Bet-ter curacin y recurrencia de los plipos de las cuerdas vocales reducidas despus de la ciruga en pacientes que toman IBP en comparacin con los IBP no tienen tambin se han descrito. El tratamiento con IBP puede mejorar las lesiones larngeas y obtener medidas subjetivas de la calidad de la voz, los estudios observacionales han demostrado que el proceso de granulomas vocales, que puede causar ronquera, han resuelto o remitieron despus de tratamiento con medicamentos anti-reflujo con o sin voz de la terapia. Series de casos han mostrado tambin la mejora medidas acsticos de la voz de la calidad de la voz despus de uno o dos meses de tratamiento con IBP en comparacin con el valor basal.

Sin embargo, existen limitaciones de la endoscopia el examen ryngeal en diagnstico de los pacientes que pueden responder a los IBP. La presencia de hallazgos anormales, tales como la barra de interaritenoideo, se ha observado en individuos normales, Ademas, en un estudio en voluntarios sanos no habitualmente utilizan medicamentos antireflujo y con ERGE, l,os sntomas no ms de tres veces al mes, eritema de el aritenoides medial, hipertrofia comisura Adems, la presencia de los resultados especficos dependen del mtodo de laryngos-copia (rgidos flexibles vs) y la confiabilidad entre los evaluadores a distancia de moderada a pobre en funcin de la bsqueda especfica. En un estudio de los pacientes con ronquera de una variedad de diagnsticos, problemas con la fiabilidad intra-e inter-calificadores para hallazgos de edema y eritema de las cuerdas vocales y aritenoides tambin se han observado. Nuevas investigaciones exploran la sensibilidad, especificidad y la fiabilidad de los hallazgos del examen laringoscopia es necesario determinar qu sntomas estn asociados con el tratamiento de respuesta con respecto a la ronquera y la tecnologa que tcnicas son mejores para su identificacin. Evidencia el perfil de 5A Declaracin: antirreflujo Medicaciones y ronquera Calidad de la evidencia agregada: Grado B, con ensayos aleatorios limitaciones que muestra la falta de beneficios para tratamiento antirreflujo en pacientes con sntomas larngeos, incluyendo ronquera, estudios observacionales con resultados contradictorios o no concluyentes; pruebas concluyentes con respecto a la prevalencia de la roncadad como la nica manifestacin de la enfermedad por reflujo Beneficio: Evitar los efectos adversos de la terapia no probada; reducir los costos, limitar el tratamiento innecesario Dao: la retencin de potenciales de la terapia de los pacientes que se pueden beneficiar Costo: Ninguno Beneficios, daos evaluacin: preponderancia de beneficios sobre dao. Juicios de valor: el reconocimiento por el trabajo, grupo de la controversia que rodea laringofarngea, reflujo, y la necesidad de ms investigaciones antes definitivas se pueden sacar conclusiones, el deseo de evitar adversos conocidos eventos de tratamiento antirreflujo. Intencionada vaguedad: Ninguno La preferencia del paciente: Limitada

Exclusiones: Los pacientes inmediatamente antes o despus laryn-goscopia esofgica y los pacientes con otras patologas diagnosticadas de la laringe Nivel de polticas: Lucha contra las evidencia el perfil de 5B Declaracin: antirreflujo Medicacin y la laringitis crnica Calidad de la evidencia agregada: Grado C, observacional estudios con las limitaciones que muestra los beneficios con la laringe los sntomas, como ronquera, y de observacin estudios con las limitaciones que muestran una mejora en los signos de la inflamacin de la laringe Beneficio: Mejora de los resultados, promover la resolucin de laryngitis Dao: Los eventos adversos relacionados con medicamentos antirreflujo Costo: El costo directo de los medicamentos Beneficios-perjuicios de evaluacin: el equilibrio relativo de beneficio y el dao Juicios de valor: Aunque el tema es controvertido, el grupo de Trabajo reconoce el papel potencial de los anti-tratamiento del reflujo en pacientes con signos de laringitis crnica y reconoce que estos pacientes pueden diferir con un diagnstico emprico de la ronquera (disfona) sin examen de laringe La preferencia del paciente: el papel substancial para la decisin compartida, hacer. Intencionada vaguedad: Ninguno Exclusiones: Ninguno Nivel de polticas: Opcin DECLARACIN 6. La terapia con corticosteroides: Mdicos no deberan prescribir cortico-oral los esteroides para tratar la ronquera. Lucha contra las prescripcin sobre la base de ensayos aleatorios que muestran adversos eventos y la ausencia de ensayos clnicos que demuestran beneficios con una preponderancia de los daos en beneficio del uso de esteroide. Texto de apoyo Los esteroides orales se prescriben comnmente para la ronquera y laringitis aguda, a pesar de una abrumadora falta de apoyo de datos de eficacia. Una bsqueda sistemtica en MEDLINE, CINAHL, EMBASE y la Cochrane Library no revel estudios que apoyan el uso de corticosteroides como emprico, la terapia para la ronquera, excepto en circunstancias especiales como discuten a continuacin. A pesar de la ronquera es a menudo atribuida a aguda inflamacin de la laringe, la tentacin de prescribir o sistmica los esteroides inhalados para la ronquera aguda o crnica o laringitis se debe evitar debido a un potencial significativo de n..y los efectos

secundarios graves. Los efectos secundarios de los corticosteroides pueden ocurrir con el uso a corto o largo plazo, aunque la frecuencia naumenta con la mayor duracin de la terapia ( Tabla 8) . Adicionamente hay muchos informes que implican a largo plazo se inhala el uso de esteroides como una de las causas de la ronquera. A pesar de estos efectos secundarios, hay algunos indicios de el uso de esteroides en las entidades de la enfermedad especfica y los pacientes. Un diagnstico especfico y preciso que debe hacerse, sin embargo antes de iniciar esta terapia. La literatura es compatible con el uso de esteroides para el crup recurrente con laringitis asociada en pacientes peditricos y laringitis alrgica. Los pacientes con laringitis crnica y disfona pueden tener medio alergia mental. En casos limitados, los esteroides sistmicos se han reportado por brindar el alivio rpido de la laringitis alrgica para los artistas, Aunque no se trata de ensayos de alta calidad, sugieren un posible papel de los esteroides en estas seleccionadas poblaciones de pacientes. Adems, en pacientes gravemente depen-mella en su voz, el balance de beneficio y el dao puede ser cambiado. La duracin del tratamiento para la alergia asociados-dis-Phonia con esteroides no ha sido bien definida en el litro-ratura. Los pacientes peditricos con crup y sntomas asociados como ronquera sntomas tuvieron mejores resultados cuando son tratados con esteroides sistmicos. Los esteroides tambin deben ser con Ered en pacientes con comprometer la va area para disminuir el edema y la inflamacin. Una adecuada evaluacin y determinacin de la causa del compromiso de las vas respiratorias es necesario antes de iniciar el tratamiento con esteroides. Los esteroides tambin son tiles en algunos trastornos autoinmunes involucran la laringe, como lupus eritematoso sistmico, sarcoidosis, y Wegener granulomatosis. Evidencia el perfil de la Declaracin 6: La terapia con corticosteroides Calidad de la evidencia agregada: Grado B, los ensayos aleatorios que muestra una mayor incidencia de eventos adversos asociados con corticoides administrados por va oral, la ausencia de clnica de tres al demostrar ningn beneficio del tratamiento con esteroides en resultados Beneficio: Evitar los posibles eventos adversos asociados com- probado la terapia Dao: Ninguno

Costo: Ninguno Beneficios, daos evaluacin: Preponderancia de los daos ms beneficio para el uso de esteroides Juicios de valor: Evitar los efectos adversos del ineficaz o probado la terapia. Papel de las preferencias del paciente: algunos, hay un papel para toma de decisiones compartidas en el peso de los daos de los esteroides contra el beneficio potencial an por demostrar en circunstancias (es decir, profesionales o de uso de la voz y la vocacin laringitis aguda) Intencionada vaguedad: El uso de la palabra "rutina" para conocimiento que puede haber situaciones especficas, sobre la base de resultados de la laringoscopia y otras condiciones asociadas, que puede justificar el uso de esteroides en forma individual Exclusiones: Ninguno Nivel de polticas: Lucha contra las .. DECLARACIN 7. Tratamiento antimicrobiano: Clinicos no rutinaria debe prescribir antibiticos para tratar ronquera. Recomendacin fuerte en contra de la prescripcin basadas en revisiones sistemticas y ensayos clnicos aleatorizados que muestran ineficacia de la terapia con antibiticos y una preponderancia de dao en los beneficios. Texto de apoyo Ronquera en la mayora de los pacientes es causada por la laringitis aguda o una infeccin viral del tracto respiratorio superior, ninguno de los cuales son las infecciones bacterianas. Desde los antimicrobianos slo son eficaces para las infecciones bacterianas, su rutina, uso emprico en el tratamiento de los pacientes con ronquera es injustificada. Infecciones respiratorias a menudo producen sntomas de dolor de garganta y ronquera, que puede alterar la calidad de la voz y la funcin. Las infecciones agudas de las vas respiratorias superiores causados por parainfluenza, rinovirus, influenza, adenovirus y han relacionado con laringitis. Adems, la aguda laryngi-tis es autolimitada, con pacientes que mejora en 7 a 10 das en tratamiento con placebo. Una re-Cochrane punto de vista de examinar el papel de los antibiticos en la laringitis aguda en los adultos se encontraron solamente dos estudios que cumplieron con los criterios de inclusin y no se benefician de la penicilina o eritromicina.

Los resultados de ILAR ningn beneficio para los antibiticos en la parte superior aguda infecciones del tracto respiratorio en adultos y nios se observaron en otra revisin Cochrane. El dao potencial de los antibiticos tambin deben ser considerdos, los efectos adversos frecuentes incluyen erupcin cutnea abdominal, dolor, diarrea y vmito y son ms frecuentes en pacientes que recibieron antibiticos en comparacin con placebo. En interacciones tambin pueden ocurrir entre los antibiticos especficos y otros medicamentos. Adems de las consecuencias negativas de los antibiticos uso a nivel individual, social importante implicaciones existen. El exceso de prescripcin de antibiticos puede contribuir a la resistencia bacteriana a los antibiticos. En comparacin con el aos 2001 a 2003, ms resistente a la meticilina Staphylococcus coccusaureus ha sido aislado en aguda y crnica sinusitis maxilar en el perodo 2004 a 2006. De piel Thermore, los costos de tratamiento con antibiticos para enfermedades infecciosas, enfermedades, como la neumona de la comunidad, fueron 33 mayor porcentaje en las comunidades de alta resistencia a los antibiticos, las tasas de importancia. Por lo tanto, el uso excesivo de antibiticos para la ronquera tiene resultados negativos potenciales tanto para el individuo y la poblacin en general. Aunque es poco frecuente, los antibiticos pueden ser apropiados en las causas poco comunes de ronquera. Tuberculosis larngea en pacientes con trasplante renal y en pacientes con inmuno-humanos nodeficiency inmunodeficiencia humana (VIH) han sido reportados. En atpicas infeccin por micobacterias laringe tambin en paciente con esteroides inhalado, a pesar de inmunosupresin puede predisponer a una laringitis bacteriana, tuberculosis larngea tambin se ha documentado en pacientes sin VIH y actinomicosis laringe se ha producido en paciente inmunocompetente. Una masa de laringe o lcera suele estar presente en estas etiologas infecciosas, lo que requiere un alto ndice de sospecha de malignidad. Para inmunodeprimidos prometi los pacientes con ronquera, la laringoscopia es la guerradespotric y biopsia para el diagnstico debe realizarse, si indic.

Los antibiticos tambin puede estar justificada en pacientes con ronquera secundaria a otras infecciones bacterianas. Recientemente, brotes en la comunidad de la tos ferina atribuido a im-menguante comunidad en adolescentes y adultos han sido reportados. Entre los adultos con tos ferina, mltiples sntomas han sido inform incluyendo ronquera en un 18 por ciento. Entre los nios, traquetis bacteriana, con frecuencia de Staphylococcusaureus, puede estar asociada con la formacin de costras y puede causar graves superior las vas respiratorias y las infecciones se presentan con sntomas mltiples, como tos, estridor, el aumento del trabajo respiratorio, y ronca Evidencia el perfil de Declaracin 7: Tratamiento antimicrobiano Calidad de la evidencia agregada: Grado A, las revisiones sistemticas no muestran ningn beneficio de los antibiticos para la laringitis aguda o infeccin del tracto respiratorio superior, grado de evidencia se presenta ING daos potenciales de la terapia antibitica Beneficio: Evitar la terapia ineficaz con documentos, eventos adversos. Dao: Potencial para no tratar de hongos bacterias, o causas de la ronquera por micobacterias Costo: Ninguno Beneficio-dao evaluacin: Preponderancia de los daos ms beneficio si los antibiticos son recetados. Valores: La importancia de la limitacin de la terapia antimicrobiana tratamiento de infecciones bacterianas. Papel de las preferencias del paciente: Ninguno Intencionada vaguedad: La palabra "rutina" se utiliza en el negrita declaracin para desalentar el tratamiento emprico an no reconocer que hay circunstancias ocasionales en el uso de antibiticos puede ser apropiado Exclusiones: Los pacientes con ronquera causada por bacterias infeccin Nivel de polticas: Recomendacin fuerte

DECLARACIN 8A. Laringoscopia ANTES TERAPIA DE VOZ: Los mdicos deben visualizar el laringe antes de prescribir la terapia de voz y docu-cin / comunicar los resultados a la del habla-lenguaje patlogo. Recomendacin sobre la base de observacinestudios que muestran beneficios y una preponderancia de beneficiosms de dao. DECLARACIN 8B. DEFENSA DE LA VOZ TRATAMIENTO: Los mdicos deben abogar por la terapia de voz para los pacientes diagnosticados con ronquera (disfona) que reduce la voz relacionados con la calidad de vida. recomendacin fuertebasadas en revisiones sistemticas y ensayos clnicos aleatorizados con preponderancia de beneficios sobre perjuicios. Laringoscopia Antes de la terapia de voz Terapia de la voz es una modalidad de tratamiento bien establecido para algunos trastornos de la voz, pero la terapia no debe comenzar hasta que el diagnstico. La falta de visualizar la laringe y establecer un diagnstico puede conducir a una terapia inadecuada o retraso en el diagnstico de la patologa no es susceptible a la voz terapia. Adems, la informacin obtenida por la-ryngoscopy puede ayudar a disear una terapia ptima regimen. Directrices basadas en la evidencia de la Royal College of Habla y del lenguaje mandato terapeutas que un paciente sea evaluado por un cirujano ORL (otorrinolaringlogo) antes de la terapia de la voz, o simultneamente con el habla y el lenguaje patlogo (SLP). Mientras que la gua no explcita-plcitamente se refieren a la laringoscopia, se establece que la evaluacin "es necesario para identificar la enfermedad, evaluar la estructura y contribuir a la evaluacin de la funcin ", y la laringoscopia es la primera herramienta para esta evaluacin. La Asociacin Americana del Habla-Lan-calibre-Hearing Association (ASHA) reconoce estas directrices y especifica en su propia prctica poltica que el proceso clnico para la evaluacin de la voz implica que "todos los pacientes / clientes con trastornos de la voz son examinados por un PHY, de preferencia en una disciplina apropiada a la presente ING queja. " Un SLP entrenados en las imgenes visuales pueden examinar la laringe con el propsito de evaluar la funcin vocal y la planificacin de un programa de terapia apropiada para la voz. En algunas de las prcticas que la atencin a trastornos de la voz, elSLP trabaja con un otorrinolaringlogo en el multidisciplinario tratamiento de trastornos de la voz y puede realizar las exa-cin, que es revisado por el otorrinolaringlogo.

Examen o revisin de la otorrinolaringlogo garantizar que los diagnsticos no se puede tratar con terapia de voz, tales como cncer de laringe o papiloma, se gestionan adecuadamente. Esta recomendacin es coherente con la gua publicada lneas de ASHA. Tambin hay guas publicadas fuera revestimiento de los conocimientos, habilidades y entrenamiento necesarios para el uso de videoestroboscopia por el SLP. El panel de gua de acuerdo en que el desempeo de la evaluacin por el estroboscpico SLP con el diagnstico por el otorrinolaringlogo puede ahorrar tiempo en ciertos entornos. No hay evidencia significativa de la utilidad de laryn-goscopy, especficamente videoestroboscopia, en la planificacin de la voz la terapia y en la documentacin de la eficacia de la voz de terapia en la remediacin de las lesiones vocales. En consecuencia, los resultados del examen larngeo debe estar documentada y comunicada a la SLP que llevar a cabo voz de la terapia antes de la iniciacin de mdicos o quirrgicos el tratamiento. El informe debe incluir un diagnstico detallado /descripcin de la historia de patologa larngea y breveel problema. Las imgenes visuales de la patologa tambin puede ayudar en la planificacin del tratamiento. La defensa de la terapia de voz Los mdicos deben abogar por la terapia de voz por lo que pacientes en cuenta que esta es una intervencin eficaz para roncadad y proporcionar folletos o ms fuentes de informacin (vase el apndice, "Preguntas frecuentes sobreTerapia de la voz "). El mdico puede documentar actividades de promocin de tabla de nota de la documentacin de un anlisis de la terapia del habla, mediante el registro de los materiales educativos dispensacin al paciente, mediante el registro de que el paciente se suministra con un sitio web, o mediante la documentacin de referencia a un SLP. Los mdicos tienen varias opciones para la gestin de la ronquera incluyendo la observacin, tratamiento mdico, tratamiento quirrgico, terapia de la voz, o una combinacin de estos enfoques. Voz, la terapia, proporciona un SLP certificado, atiende a los comportamientos que contribuyen a problemas de ronquera. Terapia de la voz es eficaz para la ronquera durante toda la vida de los nios, los adultos mayores.

Los nios menores de dos aos, sin embargo, no puede ser capaz de participar plena y efectivamente en muchas formas de terapia de la voz. Educacin y asesoramientopuede ser de beneficio para la familia. Varios enfoques para la terapia de la voz ronca-para el tratamiento de edad se han identificado en la literatura. Enfoques se centran en la eliminacin de comportamientos considerados perjudicial para el mecanismo vocal. Enfoques sintomticos objetivo de la modificacin directa de las caractersticas aberrantes del terreno de juego, volumen y calidad. Enfoque de los mtodos fisiolgicos tratamiento Integral, ya que trabajan para entrenar y volver a equilibrar la subsistemas de la respiracin, la fonacin y la resonancia. Una revisin sistemtica de la literatura eficacia de Thomas Stemple y revel varios niveles de apoyo a los tres enfoques. La eficacia de los enfoques fisiolgicos se y con el apoyo de los ensayos controlados aleatorios y otros. Enfoques de higiene mostraron resultados mixtos en relativamente ensayos bien diseados y controlados. Adems, la mayora de estudios observacionales se encontraron apoyo sintomtico AP-enfoques. La ronquera puede ser recurrente o situacional. Peridico ronquera se refiere a la ronquera que es intermitente, como podra ser el caso de trastornos de la voz funcional (caracterizada por calidad de voz anormal no causado por los cambios anatmicos que la laringe). Ronquera situacional se refiere a la ronquera que se produce slo durante ciertas situaciones, tales como conferencias o canto. Terapia de la voz suele ser beneficioso cuando se combina con otros mtodos de tratamiento de la ronquera, incluyendo la pre-tratamiento operatorio y postoperatorio, o en combinacin con ciertos tratamientos mdicos (es decir, tratamiento de las alergias, el asmaterapia, tratamiento antirreflujo). Terapia de voz especficos para el tratamiento de la ronquera es eficaz en la enfermedad de Parkinson y paradjico de las cuerdas vocales disfuncin / tos. Voz de la terapia para tratar la disfuncin espasmdica Phonia es til como complemento a la toxina botulnica. Voz terapia sola para el tratamiento de la disfona espasmdica se mantiene controversial y no est bien soportada.

El tratamiento interdisciplinario de ronquera tambin puede incluir las aportaciones de los profesores de canto, actuacin de voz entrenadores y otras disciplinas mdicas en conjunto con terapia de voz proporcionado por un SLP. Evidencia el perfil de Declaracin 8A: Visualizacin de la laringe Calidad de la evidencia agregada: Grado C, estudios observacionales de los beneficios de la laringoscopia para la terapia de la voz Beneficio: evitar el retraso en el diagnstico de las condiciones de la laringe No se puede tratar con terapia de voz, optimizar la terapia de voz permitiendo que la terapia dirigida Dao: El retraso en la iniciacin de la terapia de la voz Costo: El costo de la laringoscopia y la visita de asociados clnico Beneficios, daos evaluacin: preponderancia de beneficios sobre dao. Juicios de valor: Para garantizar que no se demora en la identificacin, No se puede tratar con terapia de voz tologa. SLP no puede iniciar el tratamiento antes de la visualizacin de la laringe por un mdico Intencionada vaguedad: Ninguno Papel de las preferencias del paciente: Minimal Exclusiones: Ninguno Nivel de polticas: Recomendacin evidencia el perfil de 8B Declaracin: En defensa de la voz terapia Calidad de la evidencia agregada: Grado A, aleatorizado con-ensayos controlados y revisiones sistemticas Beneficio: Mejorar la calidad de vida relacionada con la voz, prevenir las recadas; potencialmente prevenir la necesidad de una terapia ms invasiva Dao: No hay dao en los ensayos controlados Costo: El costo directo del tratamiento Beneficios, daos evaluacin: preponderancia de beneficios sobre dao. Juicios de valor: terapia de la voz es poco utilizado en el hombre envejecimiento de la ronquera a pesar de la eficacia, la promocin es necesaria Papel de las preferencias del paciente: La adherencia al tratamiento es esenciales para los resultados Intencionada vaguedad: La decisin de qu pacientes se beneficio de la terapia de voz es a menudo determinado por la voz terapeuta. El panel de referencia elegido para utilizar un sntoma criterio basado para determinar a qu pacientes el tratamiento mdico debe defender la terapia de voz Exclusiones: Ninguno Nivel de polticas: recomendacin fuerte

DECLARACIN 9. Ciruga: Los mdicos deben ADVO-cate para la ciruga como una opcin teraputica en pacientes con ronquera con sospecha de: 1) tumores malignos de laringe, 2)lesiones benignas de laringe tejidos blandos, o 3)-insuficiencia gltica eficiencia. recomendacin basada en estudios observacionales que demuestren un beneficio de la ciruga en estas condiciones y un preponderancia de beneficios sobre perjuicios. Texto de apoyo Los mdicos deben ser conscientes de que la ciruga puede estar indicada para ciertas afecciones que causan la ronquera. La ciruga no es el tratamiento primario para la mayora de los pacientes y ronca est dirigido a patologas especficas. Con las condiciones quirrgicas opciones se pueden clasificar en cuatro grandes grupos: 1) sus-malignidad se esperaba, 2) las lesiones benignas de tejidos blandos, 3) la glotis insuficiencia, y 4) distona larngea. Caractersticas de sospecha de malignidad. Conducen a la sospecha de malignidad s han descrito anteriormente (vase la laringoscopia). A del tracto digestivo superior. Malignidad se observ que la causa de la disfona en un 28 por ciento de los pacientes mayores de 60 aos a los pacientes con enfermedad autolimitada fueron excluidos. Biopsia quirrgica con la evaluacin histopatolgica es necesario para confirmar el diagnstico de malignidad en las vas respiratorias superiores lesiones. Lesiones altamente sospechosas con un aumento de vasculatura, ulceracin o crecimiento exoftico requieren pronta biopsia. Un ensayo de la terapia conservadora con la evitacin de irritantes pueden ser empleados antes de la biopsia de superficial blanco lesiones en las cuerdas vocales de otra manera mvil.

Lesiones benignas de tejidos blandos. La produccin de la voz normal depende, en parte, intacto y funcional cuerdas vocales mucosas y las capas de la submucosa. Algunas lesiones benignas de la voz la mucosa y submucosa resultado de vibracin aberrantes patrones.
Especficas de las lesiones benignas de las cuerdas vocales incluyen voz "cantante" ndulos, degeneracin polipoide (Edema de Reinke), plipos hemorrgico o fibrosis, ectasia o dilatacin de los vasos, vocalis cicatriz o surco, quistes (epidermis la inclusin y la

retencin de moco), y vocal proceso de granulomas. Otra lesin benigna, estenosis larngea, no puede afectar las cuerdas vocales directamente, pero puede afectar a la voz. Un ensayo del tratamiento conservador suele ser instituido antes de la intervencin quirrgica para la mayora de las patologas y puede obviar la necesidad de ciruga. Muchos tejidos blandos benignos lesiones de las cuerdas vocales son auto-limitados o reversible. La estrategia de gestin conservadora indica depende de la etiologa probable, pero puede incluir la terapia de voz o resto, para dejar de fumar, y la terapia anti-reflujo. En un retro-estudio prospectivo de 26 pacientes con disfona secundaria a verdaderos ndulos cuerdas vocales, el 80 por ciento de los pacientes alcanzaron tono de voz normal o casi normal con la terapia de la voz. Adems, la falta de direccin de etiologa subyacente puede conducir a la recurrencia posquirrgica frecuente de algunas lesiones, especialmente granulomas. La ciruga se reserva para los benignos vocal lesiones veces cuando un resultado satisfactoria de su voz no puede ser logrado con el tratamiento conservador y la voz puede mejorar con una intervencin quirrgica. La ciruga puede mejorar tanto subjetiva de voz relacionados con la calidad de viday objetiva los parmetros vocales en los pacientes con ronquera secundario a lesiones benignas de las cuerdas vocales. Una retrospectiva revisin de 42 pacientes con lesiones benignas de las cuerdas vocales demonstrando mejora significativa en la voz relacionados con la calidad de vida y parmetros acsticos de la ciruga. Mltiples estudios del tratamiento quirrgico de los vasos con ectasia, degeneracin polipoide (edema de Reinke), ndulos, plipos y todos mostraronun beneficio significativo. La ciruga es necesaria en la gestin de los recurrentes respiratorias del papiloma (PVP), un neo-benigno pero agresivo de la va area superior con mayor frecuencia en los nios Subtipos de virus del papiloma humano 6 y 11 son la ms causa comn. Adems, algunas lesiones pueden ser susceptibles al tratamiento bajo anestesia tpica con tcnicas avanzadas de la laringoscopia. La ciruga mtodo utilizado es menos importante que la experiencia y habilidad del cirujano en la obtencin de vocales satisfactoria resultados en el tratamiento quirrgico de las cuerdas vocales benigna.

Insuficiencia gltica:

Un tono de voz normal es creado por dos pliegues vocales mviles toma de contacto en el espacio de la lnea media de la laringe (glotis), creando as las ondas de sonido vibratorio percibido como de voz. Insuficiencia gltica, debido a las cuerdas vocales debilidad (por ejemplo, parlisis o paresia) o vocal de tejidos blandos, defectos a menudo resulta

en una ronquera dbil, entrecortada la proteccin de las vas respiratorias durante la reduccin de tragar. El tratamiento quirrgico de la insuficiencia gltica es principalmente a travs de la posicin esttica del pliegue vocal dbil en la lnea media glotis Si bien no se encontraron ensayos aleatorios que comparen directamente laringoplastia inyeccin de laringe, los estudios observacionales muestran comparable mejora objetiva y subjetiva de la voz. Implantes reabsorbibles, inyectables temporales se utilizan con frecuencia para proporcionar rehabilitacin vocal al tiempo que permite la recuperacin completa de las vocales antes de medializacin permanente. Hay complicaciones observadas en este estudio, pero el 26 por ciento de los pacientes requieren repetir la inyeccin de ms de 24 meses de observacion. Inyeccin laringoplastia estables, semi-permanentes intramuscular se utiliza cuando la recuperacin vocal es poco probable. La calidad de vida medidas en porcentaje del 94 por ciento a 100 de los pacientes sin complicaciones de importancia, despus de seis meses de seguimiento. Puesto que hay varias alternativas adecuadas, el uso de politetrafluoroetileno como un inyectable permanente no se recomienda debido a su asociacin con granulomas que puede resultar en el deterioro de la voz que comprometer la va area. Cuando se analiza por los oyentes entrenados, ciego, las voces de los 15 pacientes que se sometieron externa laringo-plastia eran indistinguibles de los controles normales en voz alta y el tono, pero tenan niveles ms altos de tensin y breathi Ness. En un estudio retrospectivo de 117 pacientes con insuficiencia de la glotis, los pacientes que recibieron laringoplastia externa demostraron una mejor resolucin de sntomas en comparacin con el pacientes que reciben terapia de voz solamente. Aduccin aritenoides es un marco de laringe adicionales, procedimiento de trabajo utilizado para hacer girar el proceso de vocales de la aritenoides medial en pacientes con la glotis posterior grande. Un meta-anlisis de tres estudios no encontraron ningn beneficio claro si la aduccin aritenoides se aade a laringoplastia externa en comparacin con laringoplastia externa sola.

Externo laryngoplasty se ha realizado con xito en nios, pero puede ser tcnicamente ms difcil debido a la variable posicin de las cuerdas vocales peditrica.

Distona larngea. Tratamiento quirrgico de la laringe dystonia, o la disfona

espasmdica aductora, es poco frecuente debido a la amplia aceptacin de la toxina botulnica ,toxina como tratamiento de primera lnea para este trastorno. Los intentos de control de la enfermedad con la seccin del nervio larngeo recurrente traducido en una mejora inconsistente, a menudo temporales, con recurrencia en un 80 por ciento de los casos. Una solo estudio retrospectivo de pacientes con distona larngea tratada con la divisin bilateral de la rama de los aductores, se repiten nervio larngeo alquiler seguida de asa cervical reinnervacin demostr resolucin de los sntomas en 19 de los 21 pacientes seguidos durante al menos 12 meses.

Evidencia el perfil de Declaracin 9: Calidad de la evidencia agregada: Grado B, en

apoyo de las ciruga para reducir la ronquera y mejorar la calidad de la voz pacientes seleccionados en base a los estudios observacionales sobre abrumadora que demuestra el beneficio de la ciruga. Beneficio: Potencial de los resultados de la mejora en el cuidado de la vozpacientes totalmente seleccionados Dao: Ninguno Costo: Ninguno Beneficios, daos evaluacin: preponderancia de beneficios sobre dao Juicios de valor: Las opciones quirrgicas para el tratamiento de la ronquera no siempre son reconocidos, los pacientes seleccionados con roncaNess se pueden beneficiar de tecnologas ms nuevas y menos invasiva Papel de las preferencias del paciente: Limitada Intencionada vaguedad: Ninguno

 Exclusiones: Ninguno Nivel de polticas: Recomendacin DECLARACIN DE 10. Toxina botulnica: mdicos debe prescribir o derivar al paciente a un mdico que pueda prescribir, inyecciones de toxina botulnica para el el tratamiento de la disfona espasmdica causada por dysphonia. Recomendacin sobre la base de controlados aleatorios ensayos con limitaciones de menor importancia y preponderancia de los bencio ms dao. Texto de apoyo La disfona espasmdica (SD) es un com-focal ms distona comnmente se caracteriza por una voz tensa, estrangulada. Pacientes muestran un aumento del tono o del temblor de intralaryngeal msculo responsable de cualquiera de apertura (abductor SD) grupos o cierre (aductor SD) de las cuerdas vocales. La inyeccin Intramuscular de toxina botulnica en los msculos afectados provoca una parlisis transitoria, no destructiva flcida de estos msculos, inhibiendo la liberacin de acetilcolina de las terminaciones nerviosas, lo que reduce el espasmo. SD : Es un trastorno del sistema nervioso central que no puede ser curado por toxina botulnica, pero un excelente control de los sntomas es posible de 3 a 6 meses con el tratamiento. El tratamiento puede seren pacientes despiertos, ambulatoria con un mnimo de malestar. Aunque actualmente no aprobados por la FDA para el DS, un gran cuerpo de la evidencia apoya la eficacia de la toxina botulnica (primordialmente la toxina botulnica) para el tratamiento espasmdica aductora disfona. Varios estudios doble ciego, placeboaleatorio, los ensayos controlados de la toxina botulnica para espasmdica aductora disfona usando tanto los oyentes de auto-evaluacin y de expertos encuentra lo mejor en los pacientes tratados con botulnica las inyecciones de toxina. Tratamiento con toxina botulnica tambin ha demostrado que mejora la percepcin subjetiva de la disfona, mental la salud y el funcionamiento social.

A con-meta-anlisis concluy que el tratamiento con toxina botulnica de espasmdica dysphonia como resultado "la mejora general moderada," sin embargo, notas de las preocupaciones de las limitaciones metodolgicas y la falta de normalizacin en la evaluacin de la eficacia de la toxina botulnica se recomienda precaucin al hacer inferencias sobre tratamiento de los beneficios. A pesar de estas limitaciones, la toxina botulnica se considera el tratamiento "de eleccin "de los aductores SD. La toxina botulnica ha sido utilizada para otros trastornos de la contraccin muscular excesiva o inapropiada. Hay reportes limitados frente a la utilizacin de la toxina botulnica para espstica disartria, los nervios de seccin ,respiracin distona, spas-secuestrador disfona disfona ventricular (tambin llamada disfuncin Phoniaventricularis plica), y el temblor de voz. Inyecciones de toxina botulnica tiene un buen historial de seguridad. Blitzer et al informaron de sus 13 aos de experiencia en 901 pacientes que se sometieron a inyecciones de 6300, los efectos adversos concluy "respiracin dificultosa y tos leve en los fluidos" en el aductores pacientes SD, y "estridor leve" en el abductor SD los pacientes. Los efectos adversos ms comunes de la toxina botulnica inyeccin de la toxina son respiracin dificultosa y disfagia, incluyendo asfixia en los fluidos. Riesgo de dao puede ser mayor con los usuarios sin experiencia. Post-tratamiento de la disfagia aparece ms comn en pacientes con disfagia antes de la inyeccin. Sibilancias esfuerzo, intolerancia al ejercicio, y estridor se comunicaron ms frecuentemente en pacientes con secuestrador SD. Los eventos adversos pueden resultar de la difusin del frmaco a partir de el msculo blanco y msculos adyacentes (se ha aadido como una "caja de alerta" por la FDA).

De ajustar la dosis, distribucin y horario de las inyecciones puede disminuir la frela frecuencia de eventos adversos. La hemorragia es rara, slo se ha documentado en un solo paciente que recibi solucin salina como placebo. Informes de las sensaciones de quemazn, cosquilleo, irritacin de la laringe o la garganta, el exceso de secreciones espesas, y la sequedad tambin se han producido. Sistema de efectos sistmicos son raros, con slo dos informes de la generalizada botulismo, como los sndromes y un informe de la posible precipitacin de clico biliar. La toxina puede ocurrir. Evidencia el perfil de declaracin n 10: la toxina botulnica
Calidad de la evidencia agregada: Algunas controladas, estudios de diagnstico con

limitaciones menores, y ms abrumadora evidencia consistente de estudios observacionales. Ventaja: la calidad de voz mejorada y calidad de vida relacionada con la voz Dao: El riesgo de aspiracin y obstruccin de las vas

Costo: Los costos directos del tratamiento, tiempo de trabajo, y los individuos costos indirectos de tratamientos repetidos Beneficio-dao evaluacin: preponderancia de beneficios sobre dao
Juicios de valor: La toxina botulnica es beneficiosa a pesar de la posible necesidad

de repetir los tratamientos teniendo en cuenta la falta de otras intervenciones eficaces para espasmdica disfuncin.
Papel de las preferencias del paciente: El paciente debe ser cmodo con la FDA el

uso no aprobado de la toxina botulnica. Mientras que fuertes la evidencia apoya su uso, inyeccin de toxina botulnica es una terapia invasiva slo alivio temporal de uno amenazante para la vida. Los pacientes que razonablemente puede optar por no haber realizado Intencionada vaguedad: Ninguno

 Exclusiones: Ninguno Nivel de polticas: Recomendacin DECLARACIN DE 11. PREVENCIN: Los mdicos pueden eduCate / consejos acerca de los pacientes con ronquera control/prelas medidas preventivas. opcional basado en estudios observacionales y pequeos ensayos aleatorios de baja calidad. Texto de apoyo El riesgo de ronquera puede ser disminuida por prevencin medidas como la hidratacin, evitar los irritantes, la voz formacin, y la amplificacin. Los estudios disponibles en la actualidad evala ting estas medidas son de alcance limitado y la calidad. Existe alguna evidencia de que la hidratacin adecuada puede aumentar el riesgo de ronquera. En un estudio de 422 profesores, ausencia de consumo de agua se asoci con un 60 por ciento mayor riesgo de ronquera. Resultados objetivos de la Disfonia y el grosor de las cuerdas vocales se encuentran en pacientes con post-dilisis de deshidratacin. No son muy limitadas datos que sugieren que la amplificacin de la voz durante el uso pesado puede mantener la calidad de voz. Una revisin Cochrane de 2007 evalu la efectividad de las intervenciones destinadas a prevenir o reducir los trastornos de voz. Slo dos estudios fueron de calidad adecuada para satisfacer los criterios de inclusin. La revisin no encontr evidencia suficiente para justificar el uso de entrenamiento de la voz como una prevencin. Los dos estudios controlados aleatorios incluidos en el examen haba varios problemas metodolgicos relacionada con el tamao de la muestra, el diseo y las medidas de resultado. A pesar de la evidencia limitada en la literatura, el panel de concurred que la evitacin del humo del tabaco (primaria o secondhand) fue beneficiosa para reducir el riesgo de que Disfonia.

Tambin hay pruebas de observacin de una solo estudio de 10 trabajadores de rescate sintomtico en el Mundial del Comercio Centro de lugar de la catstrofe que los irritantes, tales como productos qumicos, el humo las partculas y la contaminacin puede aumentar la probabilidad de el desarrollo de la ronquera.

Evidencia el perfil de Norma 11: Prevencin

Calidad de la evidencia agregada: basada en la evidencia sobre varios estudios observacionales y algunos aleatorio pequeo ensayos de calidad deficiente Beneficio: la posible prevencin de la ronquera de alto riesgo personas Dao: Ninguno Costo: El costo de las sesiones de entrenamiento vocal

Beneficios, daos evaluacin: preponderancia de beneficios sobre dao Juicios de valor: Las medidas preventivas pueden evitar ronquera Papel de las preferencias del paciente: Los pacientes sin sntomas deben sopesar los beneficios de las medidas preventivas basadas en su riesgo de desarrollar problemas de ronquera o voz

Intencionada vaguedad: Ninguno Exclusiones: Ninguno Nivel de polticas: Opcin

Consideraciones sobre la implementacin La gua completa se publica como un complemento a Otolaryngology-Head and NeckSurgery para facilitar la referencia y la distribucin. La gua se presentar al AAO-HNS miembros como un mini-seminario en la AAO-HNS reunin anual de la publicacin. Folletos existentes y las publicaciones de la AAO-HNS se actualizar para reflejar las recomendaciones de las guas. Una versin de texto completo de la gua tambin se podr acceder de forma gratuita un. Una barrera prev que el diagnstico es distinguir modificacin de los factores para la ronquera en un entorno clnico ocupado. Este podr ser asistido por una tarjeta de la enseanza de laminado o visual, ayuda resumir factores importantes que modifican la gestin. La laringoscopia es una opcin en cualquier momento para los pacientes con ronquera, pero la gua tambin recomienda que no se debe permitir que esperar ms de tres meses antes de tener la laringe su examen. Tambin es claramente recomienda que si hay una preocupacin de un activo subyacente estado grave, despus laringoscopia debe ser inmediata. Las tablas de esta gua sobre las causas de preocupacin que ayudar a guiar a los mdicos con respecto al ms rpido laryngoscopy se justifica. El costo de la laringoscopia y la veces es posible esperar a ver los mdicos entrenados en la tcnica pueden dificultar el acceso a la atencin. Mientras que la gua reconoce que puede haber un papel importante para el tratamiento antirreflujo para el tratamiento de la laringe inflamada, uso emprico de medicamentos antirreflujo para ronquera tiene un apoyo mnimo y una creciente lista de riesgos potenciales. Evitar el uso emprico de tratamiento antirreflujo representa un cambio significativo en la prctica de algunos clnicos. Folletos educativos sobre la relacin beneficio perfil de estos medicamentos en la ausencia de sntomas o signos de la inflamacin de la laringe en la cara. Las complicaciones se acaba de reconocer a largo plazo el uso de protones inhibidores de la bomba puede facilitar la aceptacin de este cambio. La falta de conocimiento acerca de la terapia de voz por los mdicos es una barrera probable que la defensa de su uso. Esta barrera puede ser superado por los materiales educativos acerca de la terapia de voz y sus indicaciones.

NECESIDADES DE INVESTIGACIN Aunque no existe un cuerpo de literatura de la que estos lineamientos fueran importantes lagunas en nuestro conocimiento sobre ronquera y su gestin siguen siendo. La ronquera es conocido por ser comn, pero la prevalencia de ronquera en ciertas poblaciones como los nios no es bien conocido. Adems, la prevalencia de determinados etiologas de la ronquera no se conoce. Las estadsticas descriptivas ayudara a dar forma a pensar en la distribucin de los recursos,niveles de atencin, y los mandatos de los costos. A pesar de un fuerte sentido intuitivo de la historia natural de muchos trastornos de voz existe entre los profesionales, falta de datos. Esta falta de informacin hace que los juicios de la observacin de la intervencin frente a desafiantes Algunas de las entidades que podran beneficiarse de un estudio incluyen la laringitis viral, laringitis de hongos, relacionados con el inhalador de laryngitis, abuso de la voz, el reflujo, y las lesiones benignas (es decir, los ndulos, plipos, quistes, etc.) Una mejor comprensin de lo natural la historia de estos trastornos podran ser obtenidos a travs de perspectiva los estudios de observacin y tendr implicaciones claras de la necesidad y oportunidad de la conducta, mdicos e intervenciones quirrgicas. Los estudios prospectivos sobre el valor de los esteroides y antibiticos para la laringitis infecciosa Tambin faltan. Teniendo en cuenta los daos potenciales de estos medicamentos, los posibles estudios que examinan los beneficios en relacin a placebo son de guerra. Laringitis por reflujo es un diagnstico muy comn con mucha controversia que lo rodea. Si bien hay una serie de estudios que analizan el uso de tratamiento antirreflujo para la crnica laringitis, la gran mayora tiene serias limitaciones. Bien los estudios realizados y controlados de tratamiento antirreflujo para los pacientes con ronquera y para los pacientes con signos de inflamacin de la laringe que ayudan a establecer el valor de estos medicamentos. Para cualquier aclaracin de que ronca los pacientes pueden beneficiarse del tratamiento del reflujo ayudara a optimizar los resultados y minimizar los costos y secundarios potenciales efectos. Los futuros estudios pueden beneficiarse de la inclusin estricta criterios y la investigacin especfica de los resultados de disfona control. Aunque las pruebas complementarias, como la imagen radiogrfica se realiza a menudo para ayudar en el diagnstico de la subyacente

causa de ronquera, el papel de estas pruebas no es claramente definidos. Su utilidad como instrumentos de evaluacin es un claro y la rentabilidad de su uso no ha sido establecido. A pesar de los datos que demuestran una mejor supervivencia con fuerza y las tasas de control local en las primeras etapas el cncer de laringe, la mejora de los resultados del cncer de laringe hasta principios de seleccin no se ha demostrado. Estudio del efecto de los primeras deteccin y el diagnstico se justifica. Terapia de la voz se ha demostrado que proporcionar a corto plazo beneficio para los pacientes ronca, pero a largo plazo la eficacia no ha se ha demostrado. Adems, el dao relativo de la terapia de la voz ha estudiado (por ejemplo, perdi el trabajo a tiempo, la ansiedad), por lo que la relacin riesgo / beneficio difcil de evaluar. Como los procedimientos de consultorio se desarrollan para manejar causas de la ronquera tratados previamente en el sistema operativo. Los estudios comparativos sobre la eficacia y seguridad de oficina basada en los procedimientos relativos a las realizadas en anestesia general, se necesitan (por ejemplo, la inyeccin vs abierta Thyroplastia). RENUNCIA Como el conocimiento mdico se expande y avanza la tecnologa, indicadores clnicos y directrices se promueven como propuestas institucionales y provisional de lo que se recomienda bajo condiciones especficas, pero no son absolutos. El mdico responsable, en Habida cuenta de las circunstancias presentadas por el individuo,paciente, debe determinar el tratamiento apropiado. La adherencia a referencia a estas directrices no aseguran el xito del paciente los resultados en cada situacin. La Academia Americana de Otorrinolaringologa-Ciruga de Cabeza y Cuello (AAO-HNS) emphasizes que estas guas de prctica clnica no debe ser considerada para incluir todas las decisiones sobre el tratamiento adecuado o mtodos de atencin, o para excluir a las dems decisiones de tratamiento o mtodos de atencin razonablemente dirigidos a obtener los mismos resultados.