Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
05 Болезни Системы Крови
05 Болезни Системы Крови
ГЕМОБЛАСТОЗЫ
Этиология
Патогенез
ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ
Этиология
Этиология заболевания неизвестна. Тем не менее признают существование ряда
факторов, способствующих развитию ОЛ:
• ионизирующую радиацию;
Патогенез
Как было отмечено ранее, в основе болезни лежит пролиферация опухолевых бластных
клеток в костном мозге, которые затем метастазируют в различные органы (селезенка,
печень, головной мозг и др.). ОЛ сопровождается угнетением нормального ростка
кроветворения, что связано с несколькими факторами:
Классификация
• острый эритромиелоз;
- первую «атаку»;
- рецидив болезни;
Выделение стадий ОЛ требуется, прежде всего, для практической деятельности, так как
в разных стадиях проводят различное лечение (мощную цитостатическую терапию - в
развернутой стадии в период первой «атаки» или рецидива, поддерживающую - в период
ремиссии).
Клиническая картина
• Анемический синдром.
Диагностика
Существует ряд правил, которые следует помнить любому врачу, чтобы не пропустить
ОЛ. Обязательным считают динамическое исследование крови при всех рефрактерных к
лечению и рецидивирующих ангинах, респираторных заболеваниях и гриппе, особенно
если эти заболевания сопровождаются лимфаденопатией, геморрагическими симптомами,
а также артралгиями. Особая гематологическая настороженность должна быть при всех
случаях лимфаденитов и гиперпластических гингивитов. Назначение таким больным
различных физиотерапевтических и тепловых процедур без предварительного
исследования крови может принести вред.
Дифференциальная диагностика
• форму ОЛ;
• стадию заболевания;
• существование осложнений.
Лечение
• профилактика нейролейкемии.
• в костном мозге число бластных клеток не превышает 5%, представлены все ростки
кроветворения с нормальными признаками созревания, обнаруживают мегакариоциты,
клеточность костного мозга составляет более 20%;
Реиндукцию ремиссии проводят с 21-й по 26-ю нед лечения и далее - через 3 мес после
последнего курса консолидации с интервалом 3 мес в течение двух лет. Препараты и их
дозы аналогичны таковым при индукции ремиссии.
Прогноз
При остром лимфобластном лейкозе программное лечение позволяет более чем у 50%
детей добиться полной клинико-гематологической ремиссии в течение пяти лет.
Ремиссии достигают у 74-79% взрослых больных. Их продолжительность в среднем
составляет два года. Прогностически наименее эффективно лечение всех форм ОЛ,
сопровождающихся парциальной цитопенией и панцитопенией.
Профилактика
ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ
Хронический миелолейкоз
Этиология и патогенез
Причина патологического роста клеток - мутация клетки-предшественницы миелопоэза
(частично детерминированная полипотентная клетка). Это доказывает обнаружение у
больных ХМЛ специфического маркера - патологической Ph-хромосомы
(филадельфийской) в клетках миелоидного, эритроидного, моноцитарного и
тромбоцитарного ряда. Ph-хромосома - распространенный клеточный маркер,
подтверждающий происхождение всего патологического клона клеток при ХМЛ от одной
материнской. Несмотря на то что лейкозными становятся все три ростка костного мозга, в
развернутой стадии ХМЛ происходит безграничный рост, как правило, одного ростка -
гранулоцитарного. В костном мозге существенно повышается продукция мегакариоцитов,
а в периферической крови - тромбоцитов.
ХМЛ чаще всего развивается у взрослых в возрасте 25-45 лет, при этом отмечают
небольшое преобладание мужчин. ХМЛ - наиболее распространенный из всех лейкозов,
составляющий 20% гемобластозов у взрослых. Средняя заболеваемость ХМЛ составляет
от 3 до 11 случаев на 1 млн населения. Заболевание чаще всего диагностируют в
развернутой стадии.
Классификация
Клиническая картина
• стадии заболевания;
• возможных осложнениях.
Диагностика
При хромосомном анализе клеток костного мозга в 95% метафаз обнаруживают Ph-
хромосому. Анализ нуклеотидных последовательностей ДНК методом флюоресцентной
гибридизации in situ показывает существование гена BCRABL, а проведение полимеразной
цепной реакции - присутствие соответствующей ему матричной РНК.
Дифференциальная диагностика
Лечение
Основная задача лечения любого гемобластоза, в том числе и ХМЛ, - ликвидация или
подавление роста патологического клона клеток. Применительно к хроническим лейкозам
это не означает, что любого больного, у которого обнаруживают заболевание системы
крови, нужно сразу же активно лечить цитостатическими препаратами, подавляющими
опухолевый рост.
присутствие 2-3 признаков; высокий риск - четыре признака и более. При низком и
промежуточном риске первоначально назначают монохимиотерапию. При высоком риске
с самого начала рекомендуют применение полихимиотерапии.
Прогноз
Профилактика
Точных мер предупреждения ХМЛ не существует, в связи с чем можно говорить лишь о
вторичной профилактике болезни, которая состоит в предупреждении ее обострений
(поддерживающее лечение, исключение инсоляции, простудных заболеваний и др.).
Этиология
Патогенез
Классификация
• из субъективных синдромов;
• сердечно-сосудистых нарушений;
• субъективные симптомы;
В анамнезе у больных могут быть указания на мозговые инсульты и ИМ. Все это
свидетельствует об осложнениях заболевания. Иногда болезнь дебютирует именно этими
осложнениями, а истинную причину их развития - эритремию - обнаруживают при
обследовании больного по поводу инсульта или ИМ.
• обнаружить осложнения;
Диагностика
• Категория «А»:
- увеличение селезенки.
• Категория «Б»:
- лейкоцитоз более 12х109/л (при отсутствии явных причин для его возникновения);
Диагноз эритремии достоверен при обнаружении трех признаков категории «А» или
двух признаков категории «А» и одного признака категории «Б».
• стадию заболевания;
• существование осложнений;
Лечение
Эффект цитостатического лечения следует оценивать через 3 мес после его окончания.
Это объясняют тем, что продуцированные до лечения эритроциты живут в среднем около
2-3 мес. Снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов наступает значительно раньше
(в соответствии со сроками их жизни). Критерий эффективности цитостатической терапии
- достижение гематологической ремиссии (полной, когда все показатели крови
нормализуются, или частичной, при которой несколько повышенным остается количество
эритроцитов, лейкоцитов и/или тромбоцитов).
Прогноз
Профилактика
Радикальных мер предупреждения болезни не существует, в связи с чем можно говорить
лишь о вторичной профилактике, заключающейся в динамическом наблюдении за
больными и проведении противорецидивного лечения.
Хронический лимфолейкоз
ХЛЛ - одна из самых частых разновидностей лейкозов (30% всех случаев). В 95%
случаев ХЛЛ имеет В-клеточное происхождение и только в 5% случаев - Т-клеточное.
ХЛЛ никогда не возникает у детей, большинство больных - пожилые люди. Около 70% из
них заболевают в возрасте 50-70 лет, средний возраст заболевших - 55 лет. Менее 10%
пациентов заболевают в возрасте младше 40 лет. Мужчины болеют в 2 раза чаще женщин.
Существует наследственно-конституциональная предрасположенность к заболеванию.
Этиология
Патогенез
Клиническая картина
• Синдром осложнений:
- гнойно-воспалительных;
Диагностика
Лечение
Важным считают время начала лечения. В настоящее время тактику «наблюдай и жди»
применяют только в отношении больных с минимальными симптомами заболевания и
лишь до тех пор, пока не возникают любые признаки прогрессирования. Иначе говоря,
больные не нуждаются в лечении лишь до тех пор, пока стабильно сохраняется стадия 0-I.
Показано, что раннее начало лечения не увеличивает продолжительность жизни больных,
поэтому его не считают обязательным.
Прогноз
Продолжительность жизни в отдельных случаях достигает 15-20 лет, а после начала
химиотерапии (при прогрессировании болезни) обычно не превышает 4-6 лет. Примерно
50% больных умирают от инфекционных осложнений и 30% - от причин, не связанных с
ХЛЛ. Последний иногда трансформируется в агрессивную высокозлокачественную
лимфому.
Профилактика
Множественная миелома
Этиология
Патогенез
Классификация
• I стадия (малая масса опухоли): концентрация гемоглобина более 100 г/л, нормальное
содержание кальция в крови, нет остеолиза или очагового поражения костей, низкая
концентрация IgM. Содержание IgG менее 50 г/л, IgA - менее 30 г/л. Выведение белка
Бен-Джонса - менее 4 г/сут. Содержание креатинина в крови не увеличено.
• II стадия (средняя масса опухоли): показатели средние между таковыми в I и III стадии
болезни.
• медленно прогрессирующая;
• диффузную (24%);
• множественно-очаговую (15%);
• миелоидной нефропатией;
• параамилоидозом;
• геморрагическим диатезом;
• периферической невропатией;
Больные могут замечать, что у них в течение многих лет обнаруживают увеличение
СОЭ (иногда довольно значительное - до 50-60 мм/ч), при этом тщательное обследование,
как правило, направленное на определение злокачественной опухоли, не обнаруживало
причины болезни. Как правило, стернальную пункцию или трепанобиопсию не
проводили. В половине случаев болезнь дебютирует слабостью, повышенной
утомляемостью, снижением массы тела и болями в костях. Иногда заболевание сразу же
манифестирует сильными болями в костях или переломами ребер, гребней подвздошных
костей, а также компрессионными переломами позвонков. Часто больные страдают
вялотекущими пневмониями, которые нередко рецидивируют и плохо поддаются лечению
антибиотиками. Также регистрируют заболевания мочевыводящих путей (циститы,
пиелиты), характеризующиеся дизурическими расстройствами и упорным
субфебрилитетом.
В моче достаточно часто можно определить разной степени протеинурию. При миеломе
Бен-Джонса в ней присутствует одноименный белок. Нагревание мочи приводит к его
выпадению в осадок, а дальнейшее нагревание - к растворению.
Диагностика
- концентрация IgG более 35 г/л, IgA - свыше 20 г/л (по данным электрофореза
сыворотки крови), содержание легких цепей иммуноглобулинов при отсутствии
признаков амилоидоза более 1,0 г в суточном объеме мочи (по данным электрофореза
мочи).
- содержание иммуноглобулинов, не превышающее для IgM 0,5 г/л, для IgA - 1 г/л, для
IgG - 6 г/л.
Лечение
Если заболевание диагностируют рано (I, частично II стадия болезни), то при отсутствии
клинических симптомов, нормальных показателях крови (СОЭ не учитывают) и функций
почек противоопухолевое лечение начинать не следует. Рекомендована выжидательная
тактика с ежемесячным контролем показателей крови, мочи и секреции моноклонального
парапротеина. У части таких больных существует «тлеющая» ММ, которая в течение
нескольких лет не прогрессирует и не нуждается в лечении.
Прогноз
Больные с I стадией ММ могут жить многие годы без какого-либо лечения. При
развитии III стадии заболевания средняя продолжительность жизни больного составляет
2-3 года. Современное комбинированное лечение увеличивает ее: удается восстановить
активность пациентов и поддерживать их удовлетворительное состояние. Больные
погибают вследствие развития ХПН или инфекционных осложнений.
АНЕМИИ
- В12-дефицитная анемия;
- фолиеводефицитная анемия.
- миелодисплазия.
- талассемия;
• этиологией;
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
Этиология
- беременность, лактация;
- резекция желудка;
- энтерит;
- спру.
Патогенез
Клиническая картина
При умеренно выраженной анемии и дефиците железа все указанные жалобы могут
быть выражены незначительно или отсутствовать. В анамнезе у таких больных есть
указания на случайно обнаруженное снижение концентрации гемоглобина (например, во
время профилактического осмотра). Пациенты могут предъявлять разнообразные жалобы,
а также сообщать те или иные сведения о фоновом заболевании (состоянии),
обусловившем возникновение дефицита железа и последующей анемии.
Диагностика
• концентрация гемоглобина ниже 120 г/л у мужчин и ниже 116 г/л у женщин;
Дифференциальная диагностика
Лечение
При назначении препаратов железа в достаточной дозе на 7-10-й день после начала
лечения отмечают увеличение количества ретикулоцитов в периферической крови
(ретикулоцитарный криз). Прирост концентрации гемоглобина начинается через 3-4 нед
после его начала, но в ряде случаев это может произойти на 6-8-й нед. Лечение следует
проводить не менее 3 мес. После достижения ремиссии больным с продолжающимися
кровотечениями (например, при меноррагиях) следует рекомендовать поддерживающее
лечение тем же препаратом (ежемесячно по 7-10 дней).
Прогноз
СИДЕРОАХРЕСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
Этиология и патогенез
Клиническая картина
Лечение
В12-ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
Этиология
В12ДА регистрируют значительно реже, чем ЖДА. Дефицит витамина В12 в организме
может носить либо приобретенный, либо наследственный характер, т.е. быть генетически
обусловленным.
Ниже перечислены причины развития В12ДА.
- беременность;
- неправильное питание;
- строгое вегетарианство.
Патогенез
При недостатке второго кофермента нарушается обмен жирных кислот, вследствие чего
в организме происходит накопление токсичных продуктов - пропионовой и
метилмалоновой кислоты: развивается поражение заднебоковых канатиков спинного
мозга - фуникулярный миелоз (рис. 5-3).
Клиническая картина
• гастроэнтерологического;
• неврологического;
Важным считают определение содержания сывороточного железа: при В12ДА оно может
соответствовать норме или быть повышенным в связи с усиленным гемолизом
эритроцитов. В этих случаях увеличено содержание непрямого билирубина. При
исследовании желудочного сока часто обнаруживают гистаминоустойчивую ахилию
(характерный признак анемии Аддисона-Бирмера), а эндоскопически - атрофию слизистой
оболочки желудка.
Диагностика
В диагностике В12ДА выделяют два этапа:
Течение
Лечение
Прогноз
Профилактика
Гемолитические анемии
Классификация
• Наследственные ГА:
• Приобретенные ГА:
Клиническая картина
Диагностика
Критерии заболевания:
• спленомегалия;
Таким образом, как и при других видах анемии, диагностика заболевания основана
преимущественно на данных третьего этапа, но и результаты второго этапа поиска имеют
значение.
• наименование ГА;
Лечение
В основе талассемии лежит нарушение синтеза одного вида цепей глобина, что связано с
наследственным дефектом транспортной РНК или гена-регулятора. Может быть нарушен
синтез различных цепей глобина, в связи с чем различают α-, β- и γ-талассемию.
Возможно сочетание нарушения синтеза различных цепей. Чаще всего обнаруживают
изменения β-цепей, в связи с этим содержание нормального гемоглобина А, в состав
которого входят две α-цепи и две β-цепи, уменьшается, а концентрация гемоглобина F и
А2 увеличивается. Эритроциты, содержащие аномальный гемоглобин, легко разрушаются,
секвестрируются и гемолизируются в узких капиллярах селезенки. Этому способствует
повышение проницаемости мембраны эритроцита.
Клиническая картина
Диагностика
Лечение
• Прием фолиевой кислоты по 0,005 г 1-2 раза в день при снижении концентрации
гемоглобина в связи с инфекционными заболеваниями или во время беременности.
Клиническая картина
Лечение
Прогноз
Профилактика
При ПНГ гемолиз происходит внутри сосудов, поэтому в крови присутствует свободный
гемоглобин. Его обнаружение в моче зависит от содержания гемоглобина в крови и
концентрации гаптоглобина - белка крови, связывающего свободный гемоглобин. При
достаточном содержании последнего и небольшом гемолизе гемоглобинурии не будет, но
при прохождении свободного гемоглобина через канальцы почек он разрушается и
откладывается в эпителии канальцев в виде гемосидерина, а также выделяется с мочой
(гемосидеринурия), что служит важным признаком болезни. Заболевание протекает
волнообразно: периоды умеренно выраженного гемолиза чередуются с его резким
усилением - гемолитическими кризами, во время которых концентрация свободного
гемоглобина в крови резко увеличивается; его также обнаруживают в моче
(гемоглобинурия).
Клиническая картина
Диагностика
Лечение
Препараты железа назначают при его значительной потере или выраженном дефиците.
Для борьбы с тромбозами, как правило, в небольших дозах применяют гепарин натрия
(по 5000 ЕД 2-3 раза в день под кожу живота), а также антикоагулянты непрямого
действия.
Прогноз
Этиология
Патогенез
Клиническая картина
Диагностика
Течение
• осложнения.
Лечение
• трансфузионную терапию;
• спленэктомию;
При глубокой анемии переливают эритроцитарную массу или отмытые эритроциты. При
количестве тромбоцитов 20х109/л или геморрагическом синдроме проводят трансфузии
тромбоцитарной массы.
При нетяжелой форме эффективна спленэктомия, так как селезенка - орган, в котором
образуются антитела, участвующие в цитотоксических реакциях. Эффект спленэктомии
возникает не сразу.
Прогноз
При нетяжелой форме АА прогноз более благоприятный. Выполнение спленэктомии и
применение иммуноглобулина антитимоцитарного обусловливает пятилетнюю
выживаемость около 80% больных. При тяжелой форме заболевания прогноз значительно
хуже: в течение 6 мес умирают 50% больных; в течение года живут лишь 20% пациентов.
Профилактика
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ
Классификация
В соответствии с ведущим механизмом кровоточивости среди наиболее
распространенных ГД выделяют несколько больших групп.
Клиническая картина
• гематомный;
• пятнисто-петехиальный (микроциркуляторный);
• смешанный микроциркуляторно-гематомный;
• васкулитно-пурпурный;
• ангиоматозный.
При гематомном типе преобладают массивные, глубокие, напряженные и весьма
болезненные кровоизлияния в крупные суставы, мышцы, подкожную жировую и
забрюшинную клетчатку. Они вызывают расслоение и деструкцию тканей, развитие
артрозов, контрактур, патологических переломов, костных псевдоопухолей и атрофию
мышц. Возникают профузные спонтанные, посттравматические и послеоперационные
кровотечения. Этот тип характерен исключительно для наследственных коагулопатий (в
частности, для гемофилии А и В).
ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКИЕ ПУРПУРЫ
- приобретенные формы;
V симптоматические;
V идиопатические;
Клиническая картина
Клиническую картину болезни определяет геморрагический синдром. Как правило,
болезнь течет волнообразно: «спокойные» периоды прерывают обострения, во время
которых геморрагический синдром рецидивирует (усиливается), что сопровождается
снижением количества тромбоцитов в периферической крови.
Лечение
При неполном и нестабильном эффекте лечения преднизолоном (обычно - через 3-4 мес
с момента его начала) возникают показания к спленэктомии или назначению
иммунодепрессантов. Спленэктомия оказывает положительный эффект в 80% случаев. Ее
результаты лучше тогда, когда нормализация числа тромбоцитов наступала после приема
небольшой дозы преднизолона. В зависимости от эффекта спленэктомии, в дальнейшем
проводят курсы лечения преднизолоном в существенно меньших дозах, чем до операции.
У части больных спленэктомия не дает отчетливый эффект, и тогда назначают
цитостатические препараты: азатиоприн (по 2-3 мг/кг массы тела в сутки) или
циклофосфан (по 200-400 мг/сут) в течение 3-5 мес.
При хронической форме болезни, для которой характерно низкое число тромбоцитов в
крови (менее 20х109/л) и которая сопровождается различными признаками
кровоточивости, используют препараты, стимулирующие другие звенья гемостаза:
этамзилат (антифибринолитический эффект) по 0,25 мг 3-4 раза в сутки внутрь или
дицинон* (активирующее действие на синтез тромбопластина - гликопротеина клеточных
мембран) по 2-4 мг каждые 4-6 ч. Также применяют замороженную нативную плазму в
дозе до 600 мл/сут.
ГЕМОФИЛИИ
Клиническая картина
Диагностика
Дифференциальная диагностика
Лечение
Профилактика
АНГИОПАТИИ (ВАЗОПАТИИ)
Клиническая картина
Диагностика
• телеангиэктазии (множественные);
• семейный характер;
Лечение
Профилактика
Прогноз
Этиология
Патогенез
Кроме того, было установлено, что при ДВС-синдроме содержание фибриногена может
быть нормальным, а концентрация факторов свертывания крови снижена. Отмечают
уменьшение содержания физиологических антикоагулянтов - протеина С и S, а также
антитромбина III, инактивирующих активированные факторы свертывания. Их расход
оказывается более выраженным, чем затраты факторов свертывания крови.
• гиперкоагуляция и агрегация;
• гипокоагуляция;
• восстановительная.
Диагностика
Лечение
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ЛИТЕРАТУРА