Miembro inferior I - Osteologa

15/11/04

OSTEOLOGA
Vamos a revisar los elementos seos [menos el coxal k ya fue visto y k solo se nombrar cuando sea necesario] k conforman el esqueleto apendicular inferior, pero solo viendo el detalle general de los reparos seos y el aspecto generales desde el punto de vista clnico k pueden representar una mala funcin y eventualmente patologas k requieren tratamiento desde el punto de vista mdico ortopdico o quirrgico

COXAL:
Fue visto en la unidad de abdomen y pelvis

FMUR:
Toma contacto con el coxal. Es un hueso largo y como tal presenta: EPFISIS PROXIMAL, CUERPO y EPFISIS DISTAL
EPFISIS PROXIMAL: REPAROS SEOS

En las imgenes (vista anterior) y (vista posterior) tenemos los elementos ms importantes desde el punto de vista seo dispuestos a nivel de la epfisis proximal, representando reparos importantes para elementos musculares y articulares (cpsulas articulares y ligamentos): CABEZA DEL FMUR: Representa los 2/3 de una esfera [el hmero solo representa 1/3 de la esfera]. Est completamente separada del resto del cuerpo, a travs del cuello CUELLO ANATMICO: Es bastante largo, cilndrico [el cuello anatmico del hmero apenas se poda diferenciar del resto de la epfisis proximal]. Es importante desde el punto de vista anatmico pork es el punto ms dbil de la epfisis proximal TROCNTER MAYOR Y TROCNTER MENOR: Son 2 reparos seos importantes, son 2 macizos seos k prestan insercin a msculos, ligamentos y a cpsula. [son una especie de anlogos de los tubrculos mayor y menor del hmero]. El trocnter menor es para la insercin del msculo psoas iliaco

TERCER TROCANTER: Se ubica en la parte posterior. Aparece ms o menos en la parte media de la cresta intertrocnterica (un poco ms prximo al trocnter mayor). Est presente en el 30% de los individuos. Es una insercin caudal k deja el msculo glteo mximo [Este elemento no lo tienen todos, pero hay k tenerlo presente cuando se analice una radiografa, para no pensar k es un quiste o alguna avulsin del elemento seo] LNEA INTERTROCANTRICA: Es una lnea k por la parte anterior une a ambos trocnteres y k es importante pork presta insercin a la cpsula articular CRESTA INTERTROCANTRICA: Es un elemento anatmico k se encuentra en la parte posterior y es bastante evidente y levantado (a diferencia de lo k ocurre en la parte anterior con la lnea intertrocantrica) LNEA SPERA: Tambin se ve en una vista posterior. Es una lnea rugosa k se dispone en la difisis del fmur y k presta insercin a muchos elementos musculares del compartimiento anterior, medial y posterior del muslo. Esta lnea en la epfisis proximal tiene elementos k le permiten, debido a una trifurcacin, orientarse hacia: el trocnter mayor, al trocnter menor y finalmente una lnea k se dirige a caudal del trocnter menor. Esta trifurcacin de la lnea spera corresponde: - Lnea o cresta del glteo mximo, es la de la parte externa (T. mayor) - Lnea del msculo pectneo, es la k est dispuesta hacia el trocnter menor - Lnea del vasto medial, es la k est dispuesta a caudal del trocnter menor FOSA TROCANTRICA: Se encuentra por la cara medial del trocnter mayor. Es una fosa, k antiguamente por el hecho de contener justo la medida del dedo ndice se le llamaba fosa digital. A nivel de esta fosa llega el msculo obturador externo Por sobre la fosa trocantrica encontramos la insercin comn del obturador interno, del gmino superior y del gmino inferior.

NGULO DE INCLINACIN ( en la imagen): En un ngulo crvicodiafisiario, es decir es la angulacin entre la cabeza y el cuello en relacin al eje anatmico k presenta el resto de la difisis del fmur. Habitualmente est dispuesto alrededor de los 130. COXA-VALGA: Aumento del ngulo de inclinacin (ms de 130), k va a establecer una condicin de mala funcin k posteriormente va a dar una malformacin a la disposicin angular de este ngulo de inclinacin COXA-VARA: Disminucin del ngulo de inclinacin (menos de 130), k va a dar otra patologa, otra mala posicin. Esta condicin, de aumento o disminucin, del ngulo crvico-diafisiario no solamente se va a manifestar en una mala posicin de la articulacin de la cadera, sino k adems va a afectar la articulacin de la rodilla. Entonces alteraciones posicionales de la articulacin de la cadera o del ngulo crvico-diafisiario inciden? en la presentacin de la articulacin de la rodilla: - Cuando estamos frente a la presencia de una coxa-valga eventualmente la articulacin de la rodilla se va a encontrar en una posicin de separacin 1

- Cuando estamos frente a una coxa-vara la presentacin de la rodilla del paciente va a ser en una posicin de acercamiento. Este acercamiento puede ser al punto extremo k parte de las rodillas llegan a ocultarse una por delante de la otra. Coxa-valga Separacin de las rodillas Coxa-vara Acercamiento de las rodillas Esta es una radiografa en la cual existe una mala disposicin angular del ngulo de inclinacin k corresponde a una coxa-valga bilateral. La disposicin de las rodillas de este paciente (recordar k tambin afecta la disposicin de las rodillas) va a ser de rodillas separadas En este otro caso estamos viendo una disminucin del ngulo de inclinacin unilateral. La presentacin k se ve en la imagen es tpica de una coxa-vara y se va a manifestar en una posicin de rodillas juntas [En la coxa-valga hay abduccin de la cadera de manera permanente; en la coxa-vara hay aduccin de la articulacin de manera permanente] NGULO DE DECLINACIN: sta angulacin est dada por la relacin entre: un dimetro transversal k vaya de un cndilo femoral al otro y en la parte superior con el ngulo crvico-diafisiario. No debera exceder los 30 [entre 25-30]. A diferencia de lo k ocurra en el ngulo de declinacin del hmero (donde su cabeza est generalmente orientada hacia la parte posterior), este ngulo en el fmur presenta una angulacin de 30 pero abierto hacia la parte anterior y esto est dado, fundamentalmente, por el desarrollo embriolgico del miembro superior y del miembro inferior. Entonces en el miembro inferior ocurre una disposicin contraria a lo k ocurra en el miembro inferior; pork rota (m. inferior) hacia la parte externa y por ese motivo el ngulo de declinacin tiende a ser abierto hacia la parte anterior. Este ngulo de declinacin k se forma con el dimetro k se establece con el punto mximo en el sentido transversal de los cndilos y se compara con el dimetro transverso mximo a nivel crvico-diafisiario normalmente tendra k tener una angulacin abierta hacia la parte anterior de aproximadamente 30: El incremento del ngulo de declinacin (ms de 30) se va a manifestar habitualmente por un desplazamiento de los cndilos hacia la parte posterior manifestando un aumento de la rotacin interna del miembro inferior.

Cuando hay una disminucin del ngulo de declinacin el dimetro transversal de los cndilos se va aproximando al ngulo crvico diafisiario, en algunos casos puede llegar a ser exactamente igual y esto se va a manifestar con un incremento de la rotacin externa o lateral del miembro inferior. Si rota hacia la parte interna de nuevo se va a manifestar en rodillas juntas y si rota hacia la parte externa se va a manifestar en rodillas separadas Desde el punto de vista de la arquitectura del elemento seo de la epfisis proximal, hay una gran cantidad de tejido compacto dispuesto a nivel de la difisis y estos elementos de tejido compacto en un corte frontal los vamos a identificar como la lmina cortical medial y la lmina cortical lateral. A partir de estas 2 lminas de tejido compacto dispuesto en el borde medial y en el borde lateral del fmur hay proyecciones:

- LMINA CORTICAL MEDIAL O INTERNA: Las proyecciones en la parte superior se

orientan en relacin al trocnter mayor y tambin hay fibras de laminillas seas k se proyectan hacia la parte superior de la cabeza constituyendo en esta parte de la epfisis proximal del fmur laminillas de tejido seo bastantes dispersas unas en relacin a las otras k le van a dar el aspecto a este tejido seo de tejido esponjoso

- LMINA CORTICAL LATERAL O EXTERNA: Las laminillas seas k se proyectan a

partir de esta lmina tienen tambin 2 formas de proyeccin: Unas siguen un camino hacia la parte ceflica en relacin al trocnter mayor o otras siguen tambin hacia el sector correspondiente a la cabeza pero a la parte inferior Desde este punto de vista, estas laminillas o trabculas seas, k se cruzan a nivel de la cabeza y el cuello del fmur van a dejar un punto (bastante DBIL) en donde estas laminillas seas estn bastante dispersas unas en relacin a otras. Si bien es cierto k en el resto ya estaba formando sectores bastantes distanciados k le daban el aspecto de un tejido seo esponjoso, hay un punto en particular k corresponde a la parte media y baja del cuello del fmur, en el cual la concentracin de estas laminillas es pobre, es baja en cuanto a la densidad de tejido seo. Este punto constituye un elemento dbil cuando un individuo tiene k estar sometido a tracciones o compresiones en sentido en sentido cfalo-caudal; es por eso k pacientes k sufren de traumatismos de la articulacin de la cadera el primero de los elementos k sufre es el elemento correspondiente a un sector del cuello del fmur manifestndose una serie de fracturas dispuestas en ese nivel k despus las vamos a ver [en grado 1, 2, 3, bitrocantrica?, subcapital, una serie de fracturas...]. En general corresponde al mayor nmero de fracturas dada por esta disposicin trabecular bastante pobre en cuanto a concentracin de tejido seo

 sta es una imagen radiogrfica k corresponde a una fractura del cuello del fmur. Vemos k no slo existe una fractura sino k adems la descarga de peso realizada en el sector permite k adems de fracturarse la cabeza en relacin al resto del hueso se vean desplazadas con grandes inconvenientes desde el punto de vista de la reduccin, hay acortamiento del miembro inferior y por lo tanto hay serios inconvenientes para poder volver a encontrar los puntos k inicialmente mantenan contacto Hay reducciones ortopdicas k a veces dan malos resultados de modo k habitualmente lo k se prefiere es la solucin desde el punto de vista quirrgico [a travs de osteosntesis, de clavos, tornillo]. Hay k tener cuidado, pork una mala consolidacin va a llevar a una alteracin del ngulo crvico-diafisiario y en un paciente k tena habitualmente una posicin normal de la cadera posteriormente puede llevar a una coxa-valga o a una coxavara, llevando a una mala funcin de la cadera y de la rodilla
EPFISIS DISTAL: REPAROS SEOS

La epfisis distal tambin tiene reparos seos importantes, solamente los vamos a ver desde el punto de vista general y la importancia k ellos tienen en la funcin de la articulacin de la rodilla CNDILOS DEL FMUR (MEDIAL Y LATERAL): Son 2 reparos importantes desde el punto de vista articular. SUPERFICIE ARTICULAR: Est en la parte ms anterior y medial de los cndilos k establece una relacin de contacto con la patela. Aqu existe una superficie k corresponde a una polea k es la TRCLEA DE LA PATELA; esta trclea mantiene 2 vertientes o carillas: VERTIENTE MEDIAL y VERTIENTE LATERAL, k se van a corresponder con las carillas articulares (medial y lateral) k le va a ofrecer la patela INCISURA O ESCOTADURA INTERCONDLEA: Se encuentra en la parte posterior debido a la separacin entre ambas superficies condilares. Es importante pork en estos sectores correspondiente a la cara medial o lateral de los respectivos cndilos van a llegar a insertarse ligamentos importantes k estn dispuestos a nivel de la articulacin de la rodilla. Tambin por la parte externa de ambos cndilos van a haber elementos ligamentosos, musculares k va a llegar a insertarse en este sector

TRINGULO POPLTEO: La lnea spera k estaba dispuesta a nivel de la difisis del fmur, en la medida k se va a aproximando hacia la superficie superior de los cndilos va divergiendo y va a formar esta superficie triangular. De la misma manera a nivel de la cara posterior de la tibia existe una superficie triangular popltea. En el fmur va a ser una superficie triangular de base inferior y en el caso de la tibia existe una superficie triangular de base superior. Entre ambos elementos se va a formar una superficie con forma de rombo k se va a denominar ROMBO POPLTEO En una vista por la parte inferior podemos apreciar k: - El cndilo lateral presenta un dimetro transversal mucho ms ancho k el dimetro transversal del cndilo medial - El dimetro anteroposterior del cndilo lateral es mucho ms pequeo k el dimetro anteroposterior del cndilo medial. Adems el cndilo medial logra descender ms k el lateral Cndilo medial Ms largo, pero ms estrecho. Desciende ms Cndilo lateral Ms corto, pero ms ancho Lo anterior se va a corresponder con las superficies articulares dispuestas a nivel de la epfisis proximal de la tibia k van a ser exactamente iguales: la superficie articular de la tibia para los respectivos cndilos no estn en una forma tan convexa, como la superficie de los cndilos, son ms o menos planas y es por eso k a nivel de la epfisis proximal de la tibia vamos a reconocer superficies articulares k reciben el nombre de mesetas o platos tibiales (medial y lateral) Los platos tibiales tienen k corresponder a la forma de los cndilos del fmur: El plato tibial medial es de un dimetro antero-posterior ms largo, pero es ms estrecho y el plato tibial lateral un dimetro antero-posterior ms corto, pero es ms ancho Esto es mecnicamente importante pork cuando un individuo est realizando un movimiento de flexin y extensin; al realizar estos movimientos va a llegar un punto en k el cndilo lateral termina todo lo k es el avance en cuanto a la excursin k tiene k hacer a nivel del plato tibial lateral. Pero el cndilo medial por el hecho de ser ms largo tiene tambin una mayor superficie a nivel del plato tibial medial y por lo tanto cuando el cndilo lateral ha completado su excursin, al cndilo medial y a la meseta tibial medial todava le resta una cantidad de espacio en donde puede seguir avanzando. De modo k la extensin de la rodilla en sus ltimos grados, va a llegar incluso a avanzar un poco ms en? el cndilo medial y le imprime 5 de hiperextensin con rotacin lateral El hecho de k el cndilo medial avance mucho ms, permite k la articulacin de la rodilla tenga esos 5 de hiperextensin y k adems se manifiesta con una rotacin externa.

Esto hay k considerarlo en la rehabilitacin de un paciente k haya sido sometido a alguna ciruga de rodilla o k tenga una disfuncin a nivel muscular [hay k conservar estos 5 de hiperextensin con rotacin lateral] Desde el punto de vista del desarrollo hay varios elementos, k corresponden a puntos de consolidacin k tenemos k considerar en una radiografa: PUNTO E. distal T. mayor T. menor Cabeza APARICIN 9 mes 4 aos 13-14 aos 1er ao (al final) CONSOLIDAC. 20 aos 18 aos 18 aos 18 aos

- El elemento k ms tarda en consolidarse

corresponde a la epfisis distal. De modo en una radiografa de personas menores a 20 aos puede presentar an una interlnea (metafisiaria) k est representado el cartlago del crecimiento y hay k considerarlo como un hecho normal y no como un elementos de fractura. - Otro punto de consolidacin est establecido para el trocnter mayor a partir de los 4 aos y hasta los 18 aos k se consolida como parte del hueso completo - El trocnter menor tiene una aparicin ms tarda (13-14 aos) y se consolida a los 18 aos - La cabeza del fmur k es importante para todo los k tiene k ver con la articulacin de la cadera tiene una aparicin aproximadamente alrededor del ao, sin embargo antes del ao ya el cartlago k corresponde a este punto de osificacin k es la cabeza se encuentra presente y esto es importante para k este cartlago est impactando y est presionando constantemente la cavidad acetabular para k con esta presin los elementos k reciben a la cabeza del fmur ms la cabeza y todo sus elementos componentes se formen de buena manera. Cuando la cabeza del fmur tarda en aparecer como punto de osificacin o se encuentra fuera de la cavidad acetabular se producen serios inconvenientes en todo lo k corresponde a la articulacin de la cadera. Hay un hecho k es importante k est indicado como una norma del ministerio de salud k es k a los nios alrededor de los 3 meses se les tiene k sacar una radiografa de cadera; pork en ese momentos se puede determinar si el ncleo de osificacin de la cabeza del fmur est dentro de la cavidad acetabular o si se encuentra desplazado hacia una posicin externa Cuando la cabeza del fmur se encuentra fuera de la cavidad acetabular parcial o totalmente se le llama luxacin de cadera o subluxacin de cadera (si es k no es tan grande) o displasia de cadera desde el punto de vista general genrico.

Todos los individuos k a partir de los 3 meses de edad sean diagnosticados con subluxacin o luxacin de cadera si reciben un buen tratamiento, k puede ir desde lo ortopdico a lo quirrgico, no van a tener problemas en la deambulacin pork tiene un 100% de efectividad. Mientras ms tarda sea la deteccin de esta subluxacin o luxacin de cadera mayores van a ser los porcentajes de inconvenientes k se van a presentar a nivel de la articulacin. Antes de este procedimiento, solo se realizaba un examen clnico [vean si los pliegues inguinales eran simtricos, si haba chasquidos de la articulacin y adems se hacan maniobras de flexin y abduccin? de la articulacin y se vean si completaban el rango o si haban bloqueo articulares] y solo los k tena problemas se les indicaba la radiografa; Pero con el paso del tiempo se describi k no es un elementos concluyente pork a pesar k haba individuos k no presentaban problemas en este examen, radiogrficamente si presentaba subluxacin o luxacin y en cambio individuos k presentaban problemas en el examen clnico se comprobaba mediante una radiografa k no tenan problemas La luxacin de cadera puede ser unilateral y el hecho k la cabeza del fmur se encuentre sobre la cavidad acetabular indica k cuando este individuo va a realizar el apoyo del miembro inferior como la cabeza del fmur est afuera, deprime el apoyo de este miembro inferior La luxacin de cadera bilateral se manifiesta con una marcha claudicante bilateral o una marcha de pato Entonces el nico elemento objetivo para detectar subluxaciones o luxaciones de la articulacin de la cadera corresponde a la radiografa sacada aproximadamente a los 3 meses de edad

ESQUELETO DE LA PIERNA
Lo constituyen 3 elementos seos: uno k est dispuesto en la parte superior k se considera un hueso sesamoideo k corresponde a la PATELA; y otros 2 huesos k corresponde a la TIBIA y a la FBULA [Estos 2 huesos tambin tienen elementos dispuestos en la epfisis proximal y en la distal; no vamos a ver los elementos en detalle, sino k vamos a ver los elementos ms transcendentes desde el punto de vista de la funcin]

PATELA:
Forma: Piramidal, tiene una base en la parte superior y un vrtice a nivel de la parte inferior. CARA POSTERIOR: Est representada por dos facetas articulares de distinto tamao (esto permite diferenciar una patela derecha de una izquierda): - Carilla lateral: tiene un dimetro ms ancho k se corresponde con el dimetro transverso ms ancho k tiene esa 4

vertiente de la trclea femoral

CUERPO DE LA TIBIA

- Carilla medial: Es ms estrecha

CARA ANTERIOR: Bastante rugosa, con estras en el sentido vertical k estn dejando el paso de las estructuras fibrosas del cuadriceps pasando por esa parte anterior [tambin pasan por la parte lateral pero dejan mayor impresin en la parte anterior].

TIBIA Y FBULA
EPFISIS PROXIMAL DE LA FBULA

BORDE ANTERIOR O CRESTA DE LA TIBIA CARA EXTERNA: Aqu estn dispuestos una gran cantidad de msculos CARA MEDIAL O INTERA: Es una cara desprovista de elementos musculares, solamente est revestida por periostio y piel. Como es una cara subcutnea k solo tiene piel y periostio es bastante sensible ante cualquier golpe. EPFISIS DISTAL DE LA FBULA Y LA TBIA: MALOLO MEDIAL Y LATERAL: Uno es de la tibia y el otro es de la fbula

CABEZA DE LA FBULA PROCESO ESTILOIDE DE LA FBULA: Es un proceso k termina en forma de punta hacia la parte ceflica. Aqu se inserta parte del msculo bceps femoral y un ligamento k est dispuesto en la posicin lateral de la articulacin de la rodilla (ligamento colateral lateral de la rodilla) SUPERFICIE ARTICULAR: Se contacta con la superficie articular k le ofrece la epfisis proximal de la tibia EPFISIS PROXIMAL DE LA TIBIA TUBEROSIDAD LATERAL, MEDIAL Y ANTERIOR DE LA TIBIA: Son 3 macizos seos importantes de la tibia. Las tuberosidades lateral y medial antiguamente reciban el nombre de cndilos tibiales lateral y medial. El cndilo tibial lateral no es un cndilo articular sino k es un cndilo pork es un macizo seo. PLATOS O MESETAS TIBIALES (MEDIAL Y LATERAL): Son unas superficies articulares k se ubican en la parte superior de los cndilos o tuberosidades medial y lateral. Son bastante planas en relacin a los cndilos k le va a ofrecer el fmur ESPINA O TUBEROSIDAD SUPERIOR DE LA TIBIA: Es una eminencia dispuesta hacia la parte superior k se encuentra en el medio de ambos platos tibiales. Est representada por 2 pequeos levantamientos k se denominan EMINENCIA INTERCONDLEA LATERAL Y MEDIAL (eminencia o tuberosidad), estas no prestan insercin a ningn elemento ligamentoso pero si los elementos k estn dispuestos hacia ventral y dorsal de ellas SUPERFICIE PREESPINAL O REA INTERCONDILAR ANTERIOR: Es una superficie dispuesta hacia la parte anterior de la eminencia intercondlea. Le presta insercin al ligamento cruzado anterior SUPERFICIE RETROESPINAL O REA INTERCONDILAR POSTERIOR: Es una superficie dispuesta hacia la parte posterior de la eminencia intercondlea. Presta insercin al ligamentos cruzado posterior

Las fibras del tendn del cuadriceps pasan por la cara ventral de la patela y adems por los bordes mediales y laterales de la patela y se insertan en la base de la patela desprendindose hacia la tuberosidad anterior de la tibia pero no como tendn del cuadriceps, sino k como es un elemento fibroso k une hueso con hueso este elemento cambia de nombre y se denomina LIGAMENTO PATELAR [Se considera a partir del vrtice de la patela hasta la tuberosidad anterior de la tibia; pero no es ms k una continuacin del tendn del cuadriceps] Mecnicamente entre el fmur y los huesos de la pierna existen 2 EJES importantes: EJE MECNICO(180): Est dado en el sentido vertical; Es un eje k recibe las descargas de peso en el sentido cfalo-caudal y normalmente forma una conjuncin de estas mismas fuerzas? k se establece a travs de un punto medio k pasa por la cabeza del fmur, uno k pasa por la articulacin de la rodilla y uno k est dispuesto entre ambos malolos fibular y tibial EJE ANATMICO: Est dado por las disposicin de los ejes longitudinales de los huesos del muslo y de la pierna. Normalmente el eje del fmur, en relacin al eje de los huesos de la pierna tiene una relacin de 175. Ambos ejes no coinciden. El eje mecnico con el eje anatmico de los huesos de la pierna va a establecer un eje angular de separacin de 5. Estos 5 se definen como VALGO FISIOLGICO. Puede haber aumentos o disminuciones de estos ngulos. Cuando existe una relacin totalmente incongruente entre el eje mecnico y el eje anatmico de la articulacin de la rodilla puede haber 2 problemas: 5

 GENU-VARO (genu = rodilla): Desviacin de las rodillas hacia la parte externa y

un incremento del ngulo hacia la parte interna. GENU-VALGO: Incremento del ngulo (ms de 10) hacia la parte externa y desviacin de las rodillas hacia la parte interna Requieren de tratamiento, k puede ser ortopdico o quirrgico Los problemas siempre se van sumando: - Problemas de cadera se manifiesta en problemas de rodillas y posteriormente en problemas de pie. - Problemas de pie se manifiesta en problemas de rodilla y luego en problemas de cadera. Ej: Pie plano Rodillas juntas Coxa-vara A pesar k el valgo fisiolgico no va ms all de 5, hay etapas de la vida en k se presenta una condicin normal de la angulacin - Los nios hasta aproximadamente los 3 aos de edad, dada la deficiencia muscular, hiperlaxitud de los ligamentos y a k es un nio k recin est recibiendo descargas de peso, habitualmente la articulacin de la rodilla se va hacia una posicin k se manifiesta en una genu-varo (rodillas en O, RODILLAS VARAS RODILLAS o en parntesis) NORMALES VALGAS - Entre los 3-7 aos se va a manifestar lo contrario; (PRIMER AO) NORMALES (3-7 AOS) debido a un incremento del peso, por un incremento de la rotacin dado por el ngulo de declinacin, las rodillas van a presentar normalmente una posicin de un genu-valgo (rodillas en X) - Despus de los 7 aos, la posicin de las rodillas y el incremento de los huesos del miembro inferior va a manifestarse con un valgo fisiolgico no mayor a los 5 En estas primeras etapas tambin existen cierto grado k indican conceptos normales de valgo fisiolgico. Cuando estamos en presencia de un nio k juega habitualmente en esta posicin (ver imagen) o un nio k se le ha acostumbrado a dormir en una posicin prona con los miembros inferiores en rotacin hacia la parte interna, probablemente ciertos grupos musculares se van a distender o se van a acortar, lo mismo va a ocurrir con los elementos ligamentosos y estos va a condicionar una mala posicin angular. En este tipo de nios esta mala posicin va a condicionar elementos futuros, de modo k ese valgo fisiolgico tiene k ser contrastado con rangos k son normales; Y el rango fisiolgico normal entre los 3 y los 7 aos indica k debe existir un valgo fisiolgico pero en una posicin de bipedestacin, la separacin entre ambos malolos mediales (derecho e izquierdo) no debe exceder los 7 cm.

Si la separacin es mayor o muy menor, se podra requerir una solucin ortopdica o una solucin quirrgica a travs de cuas k se van haciendo en los huesos en los bordes mediales o laterales con el objeto de corregir esta mala posicin. Esto es en un paciente ms grande. Vemos k en este caso, el ngulo crvicodiafisiario en relacin al fmur del lado izquierdo presenta una angulacin de 80 y esta coxa-vara, se va a manifestar a nivel de las rodillas con un aumento, en las etapas posteriores, del valgo fisiolgico (genu-valgo). En una primera etapa puede estar representada por una angulacin aparente pero posteriormente a travs de las descargas de peso lleva a una angulacin anormal de la rodilla. Este paciente tuvo una solucin desde el punto quirrgico. El hecho k el cndilo medial no solamente es ms largo en el sentido anteroposterior y ms estrecho en el sentido transversal sino k adems logra llegar ms caudal k el cndilo lateral, de la mima manera como la vertiente medial del la trclea humeral era ms caudal, favorece la posicin del valgo fisiolgico de la rodilla (no ms de 5). Cuando el ngulo se incrementa hacia la parte interna las rodillas se van hacia fuera y esta malformacin se define como un genu-varo. Desde el punto de vista quirrgico lo k se hace es sacar parte del hueso como cua; con el objeto k el hueso al no tener esto vaya angulndose hacia la otra posicin. Las cuas por osteotoma de la tibia para corregir el genu-varo exagerado se hacen en la parte lateral No solamente existen malas posiciones de la rodilla hacia un incremento del valgo o del varo; sino k tambin se pueden encontrar: Rodillas k se van hacia una hiperextensin mayor a lo normal (lo normal es k haya 5 de hiperextensin) y esta condicin anormal se denomina GENURECURVATUM. Es ms frecuente observarlo en las mujeres por una deficiencia de los elementos ligamentosos y por una disminucin de la masa muscular del compartimiento anterior. La rodilla se va hacia atrs y los huesos de la pierna se van hacia delante.
Por el contrario cuando la rodilla se mantiene en una posicin de flexin se

denomina GENU-FLEXO; Esto es tpico de los adultos mayores, pork todo lo k es el aparato extensor de la rodilla se va haciendo ms deficiente. Mientras menos 6

actividad tengan tienen menos excursin de movimiento a nivel de la articulacin y esto se manifiesta en una limitacin donde no pueden llegar a extender las rodillas, las mantienen permanentemente semiflectadas

HUESOS DEL PIE

Estn organizados en sectores seos: - Tarso (7) - Metatarso (5) - Falanges (14): Proximales, medias y distales, excepto el primer dedo del pie k solo tiene proximal y distal

TARSO
Se organizan en huesos del retrotarso y del antetarso Tiene 2 huesos importantes y voluminosos: TALO: Est dispuesto en la parte superior. Presenta un cuerpo, un cuello y la cabeza (hacia la parte ms anterior) CALCNEO: Toma contacto con el suelo. Tiene varios procesos o tuberosidades o tubrculos ANTETARSO NAVICULAR (o escafoide tarsiano): Toma contacto con el talo CUBOIDES: Toma contacto con el calcneo. Tiene 2 superficies articulares: para el 4 y el 5 metatarsiano CUA MEDIAL (La nomenclatura clsica le llama cua mayor): Es la ms grande de todas, toma contacto con el navicular y con la cua intermedia CUA INTERMEDIA (La nomenclatura clsica le llama cua menor): Es la ms pequea de todas, tambin toma contacto con el navicular y con las otras 2 cuas CUA LATERAL (La nomenclatura clsica le llama cua mediana): Tiene un tamao intermedio, toma contacto con el cuboides y con el navicular ARCOS Arquitectnicamente los arcos son los mejores elementos para poder soportar pesos de elementos k representan una determinada altura k estn descargando hacia la parte caudal. De modo k existen arcos en la arquitectura de los huesos del pie, dispuestos anteroposterior y en el sentido transversal ARCO MEDIAL: Es un arco dispuesto en el sentido anteroposterior o longitudinal. Est representado por el talo, navicular, por las 3 cuas y con sus respectivo metararsianos (1, 2 y 3) y se contina
RETROTARSO:

hacia la parte anterior con el esqueleto seo de c/u de los dedos (1, 2 y 3) Este arco medial tiene 2 puntos de apoyo: - Un punto de apoyo k est dado en un reparo seo del calcneo k se denomina SUSTENTACULUM TALAR (el k sostiene al talo) k corresponde entonces a un proceso k le permite al talo descansar sobre el calcneo - Y un punto en la parte anterior, donde descansa en la cabeza del primer metatarsiano Tiene su punto ms alto en un tubrculo llamado TUBRCULO DEL NAVICULAR; k en una posicin normal no debera bajar ni aumentar de los 10mm, cuando se mantienen estos 10mm estamos ante una condicin de arco medial o interno del pie normal Cuando el tubrculo del navicular comienza a bajar de 10mm y en algunos casos incluso llega a contactarse con el suelo estamos ante la presencia de un descenso del arco medial y esto desde el punto de vista clnico se define como un pie plano k puede ser de diferentes grados
ARCO LATERAL: Tambin es un arco

dispuesto en el sentido anteroposterior. Est conformado por: calcneo, cuboides, 4 y 5 metatarsiano y por los huesos de los dedos correspondientes a c/u de ellos Este arco normalmente ocupa una posicin baja de unos pocos mm k se desprenden apenas del suelo, prcticamente descansa en el suelo. Tambin tiene 2 puntos de contacto: la parte posterior del calcneo y la cabeza del 5 metatarsiano
ARCO ANTERIOR O TRANSVERSAL DEL PIE: Est dispuesto en el sentido

transversal en la parte anterior. Est representado por la cabeza de c/u de los metatarsianos. Tiene 2 puntos de apoyo: Cabeza del 1 y del 5 metatarsiano. Este arco no debiera descender de los 3mm En la deambulacin la cabeza de estos metatarsianos va descansando en orden: primero la cabeza del 1, despus la del 2 y as sucesivamente (como las teclas de un piano). Todos toman contacto en la deambulacin pero en la bipedestacin solamente la cabeza del 1 y del 5 Este arco tambin puede ascender o descender. Cuando desciende estamos ante la presencia de un pie plano anterior (es cuando la cabeza del 2, 3 y 4 tambin toman contacto con el suelo en la bipedestacin) El calcneo tiene vario procesos uno de ellos corresponde a la TUBEROSIDAD POSTERIOR DEL CALCNEO () k tiene 2 tuberosidades k la componen: tuberosidad medial (es bastante grande) y una tuberosidad lateral k es ms pequea. Tambin tiene otro proceso a nivel de la cara medial k se denomina 7

SUSTENTCULUM DEL TALO (),

sobre la cual descansa el talo

El TALO tiene un cuerpo, un cuello y una cabeza. Tambin tiene superficies articulares para la tibia, superficies laterales para la fbula, para el malolo fibular y para el tibial; y para la cara inferior de la _______. La faceta articular para el malolo lateral s mucho ms amplia [Los malolos aparte de prestar insercin a ligamentos y msculos, tienen superficies articulares para el talo. La superficie articular del malolo de la fbula es bastante amplia, el de la fbula es ms pequea] El talo tambin tiene ngulos k son importantes cuando se corrige, por ejemplo una fractura por aplastamiento del talo (habitualmente es el huesos k ms se comprime). Este NGULO DE INCLINACIN normalmente debiera ser de 160. En la radiografa hay k considerar estos elementos k corresponden a los puntos de consolidacin: Los puntos entre las difisis y la epfisis habitualmente son los ltimos en consolidarse como elementos seos, por eso en nosotros an es posible apreciar la interlnea k corresponde al cartlago del crecimiento representado para la base de los metatarsianos, de las falanges proximales, medias y distales Ac vemos imgenes k corresponden a un PIE PLANO. Esta es de una vista medial, k corresponde probablemente a un pie plano de 4 grado En el 4 grado, en una imagen plantar existe una saliente del borde medial k corresponde a la impresin k deja la cabeza del talo al tomar contacto con el suelo. Generalmente la solucin para el pie plano consiste en una plantilla k eleve los arcos No solamente existe pies con descenso de los arcos, sino k a veces se puede incrementar el arco. Este incremento se manifiesta con un dorso del pie alto. Una de las primeras manifestaciones para darse cuenta de esto es k al probarse los

zapatos el pie no entra en forma cmoda. Este incremento de los arcos, generalmente es mayor en el arco medial Podemos ver k al apoyar el pie sobre un vidrio (donde abajo hay un espejo); solamente se apoya la parte anterior del pie y la parte posterior. Adems la piel se engrosa en estos 2 lugares. Esto se denomina PIE CAVO, como el arco sube y llega aproximadamente a los 20mm, al deambular los ligamentos y msculos se van a ver afectados pork se va a tener k estar distendiendo en un rango k va a ser mximo. La solucin ortopdica para el pie cavo consiste en una plantilla k mantiene las alturas normales del arco, de manera k en la deambulacin el arco no descienda tanto (no llegue al suelo) y tome contacto con la plantilla Este es un pie equino, es un pie k solamente tiene apoyo en la parte anterior, el taln queda en el aire. Es un pie k puede darse por alteraciones neurolgicas, malformacin congnita, malas posiciones dentro del tero, etc Este es un pie con combinaciones: es un pie cavo, varo y adems es equino. Este pie, de acuerdo al autor k lo describi se llama PIE BOH O PIE ZAMBO (o pie cavo-varo-equino) Este es otra malformacin, k se encuentra en un grupo k se estudia como la pequea patologa del pie k sin embargo tambin acarrea una serie de problemas. En la imagen se un valgo??, una mala posicin entre la articulacin entre el metatarso con la falange proximal del primer dedo. Tiene una solucin ortopdica con separadores de dedos k mantienen la posicin, tambin tiene soluciones quirrgicas: algunas son estticas (no sirven pork duran muy poco, no corrigen el problema) y otras son de tipo funcional, donde el tendn k es el k est en una mala posicin se trastoca a otro lugar k mejore el ngulo de traccin. Este problema, llamado HALUX VALGUS se produce por un mal calzado o por una condicin hereditaria. En este problema el primer dedo se desva hacia la parte interna e impide k descanse y normalmente queda montado o cabalgado, en relacin al 2 y al 3. Estos son DEDOS EN GARRA, comnmente se presentan en el pie cavo. Estos dedos estn en hiperflexin y al hacerlo las falanges medias en la superficie dorsal toman contacto con el calzado de modo k tambin se producen cayos o hiperqueratosis?? Dijo algo de esto k no entend 8