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ECHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE ABDOMINALE

ECHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE
Tous les moyens choguids DIAGNOSTIC :

Prlvements : histol. , cytologie


nodules : foie, pancras, masses abdominales

structures liquidiennes : bactriol. , chimie


Marqueurs tumoraux

kystes abcs panchements

ECHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE THERAPEUTIQUE:


ponction vacuatrice drainage alcoolisation radiofrquence

OPACIFICATION : cavits naturelles ou pathologiques

CONDITIONS DE REALISATION A jeun,discutable pour le foie Bilan de coagulation Anesthsie locale , prmdication ? Conditions habituelles d asepsie Voie d abord
la plus courte possible , sous costale selon le sige selon les organes viter

REGLES EVITER

GENERALES

artres et veines vsicule en l absence de drainage colon pancras sain, rate , cul de sac pleural

CONTRE-INDICATIONS
TP < 50% , plaquettes < 80000 , TCA < x 2 nodule superficiel , kyste hydatique ? dilatation des VBIH

INDICATIONS
FOIE hpatopathies diffuses nodules kystes alcoolisation du CHC, Radiofrquence: CHC, mtastases VOIES BILIAIRES drainage vsiculaire PANCREAS pseudokystes masses inextirpables alcoolisation coeliaque ABCES : foie, pancras, sigmode, ... DIVERSES: masses abdominales, panchement, ganglions

BIOPSIES HEPATIQUES choix de l aiguille > 20 G : cytologie < 20 G : histologie et cytologie 18 G : tude de l architecture hpatique sans augmenter le risque de complication

BIOPSIES HEPATIQUES voies d abord


Papini(1991) Axillaire : 170 cas 7 complications ( 4,5 % ) douleurs 25% Sous costale : 170 cas 1 complication ( hmorragie ) douleurs 11% Srie personnelle (1994) : 290 cas par voie sous costale 1er groupe, hospitaliss ; pas d cho de contrle pas de complication 2me groupe ambulatoire ; cho 6h 1 cas d hmatome sous capsulaire :24 h 1 douleur biliaire au 10me jour

BIOPSIES HEPATIQUES complications hmorragiques Piccinino : 68276 cas


complications hmorragiques : O,O6% hmopritoines en cas de tumeurs malignes :0,285%

Mac Gill : 9212 cas


hmorragies sans tumeurs malignes : 0,2% hemorragies en cas de tumeurs malignes : 0,97%

BIOPSIES HEPATIQUES complications

TERRY (1952) THOLER (1964) LINDNER (1967) KNAUER (1978) SHERLOCK (1984) PICCININO (1986)

10600 23382 79381 1067 6379 68276 189085

0,32 0,12 0,34 0,47 0,63 0,22 0,28

0,12 0,02 0,03 0 0,03 0,01 0,03

BIOPSIES HEPATIQUES COMPLICATIONS


PICCININO 1986(68276cas)
hmopritoines hmatomes intrahpatiques hmothorax hmobilies panchement pleural pneumothorax emphysme sous cutan ponction : poumon,colon,rein ponction de la vsicule pritonite biliaire sepsis divers 0,32% 0,059 0,059 0,18 0,21 0,35 0,014 0,077 0,117 0,22 0,088 0,45

NODULES DU FOIE indications de la biopsie

dcouverte fortuite : scanner et IRM ... nodule atypique ,contexte particulier contexte noplasique
foie multinodulaire sans If connu

nodule sur hpatopathie chronique


quand IRM non caractristique, marqueurs -

NODULES DU FOIE rsultats-srie personelle

Diagnostic de malignit 95% Distinction entre tumeurs I et II 91% Sensibilit 92,6% Spcificit 100% Complication : 1 hmorragie bnigne

NODULES DU FOIE prlvements


Nodule et parenchyme non tumoral Aspect bicolore sur le mme fragment si non 2me passage Nettoyer l aiguille entre les 2 passages Quel nodule choisir ? viter le nodule superficiel : essaimage pritonal, hmorragie ( lame de parenchyme sain) viter le centre des gros nodules : ncrose pas de ponction en cas de dilatatrion des voies biliaires hmostase du point de ponction si troubles de coagulation

NODULES DU FOIE biopsie- essaimage Pancras : 1res publications Foie : chc ( 1 2% ) Prcautions
prvoir un trajet compris dans l xrse viter les passages multiples viter la ponction si transplantation envisage ? ponctionner le foie sain avant le nodule maintenir une languette de foie sain

KYSTES DU FOIE
KYSTE SEREUX UNI OU MULTILOCULAIRE POLYKYSTOSE : HEPATIQUE OU HEPATORENALE KYSTE CLOISONNE : CYSTADENOME, KYSTE HYDATIQUE METASTASES NECROSEES

ALCOOLISATION DES KYSTES SEREUX


INDICATIONS gros kyste > 5 cm , symptomatique TECHNIQUE vider compltement le kyste : mise en place d un drain opacification pour liminer une communication avec les voies biliaires injecter l alcool : 20 50% du volume par sance mobilisation du patient dure de contact : 20 mn drain en aspiration continue entre les sances

KYSYES HYDATIQUES alcoolisation Indications


chirurgie impossible ou refuse kyste unique

Rsultats
traitement associ : mebendazole 3 g/j rduction de taille transformation solide rponse srologique

ALCOOLISATION technique

DU

CHC

Alcool absolu Prmdication : dolosal-hypnovel Aiguille fine laisser l aiguille en place 30 sec retrait aprs disparition de la surpression alcoolisation du trajet si trouble de coagulation Quantit 10 20ml par sance/ 1 2 semaines 50ml sous AG Fonction de : la tolrance ,taille,fuite vasculaire

ALCOOLISATION CHC valuation et surveillance Evaluation


histologie : ncrose complte dans 80 % cho-doppler scanner avec injection , IRM marqueurs tumoraux

Surveillance
scanner avec injection 1 mois cho et alphafoeto tous les 3 mois

ALCOOLISATION DU CHC complications


Morbidit : 1,3 13,4 % sauf douleur hmatome,hmopritoine,hmatome,abcs thrombose portale Mortalit : 00,7% ncrose hpatique hmopritoine, inexplique Prmdication dolo-hypno +fuite vasculaire d alcool entraine une dpression respiratoire

RADIOFREQUENCE -CHC
Gnrateur : 400 khz Guidage : percutan ou per opratoire Aiguille : 17 ou 18 G refroidissement interne diffusion de srum sal antennes multiples Indications destruction des nodules < 3cm de 3 5 cm :aiguille triple , plusieurs aiguilles

DRAINAGE VESICULAIRE indications Cholcystite aigue , pyocholcyste, hydrocholcyste (inoprables mais rcidive dans 12% des cas ) Cholcystite alithiasique : gurison opacification des voies biliaires Drainage d un obstacle sur la VBP

DRAINAGE VESICULAIRE voies d abord Transhpatique


vite la perforation des autres organes diminue le risque de fuite biliaire augmente le risque hmorragique

transpritonale directe
diminue le risque hmorragique evite la contamination hpatique augmente le risque de fuite biliaire et de contamination pritonale

DRAINAGE VESICULAIRE recommandations

Voie transhpatique Drain de 18 G, extrmit recourbe Lavages rpts, srum physiol. -6 /j Opacification faible pression 24h Dure : 2 semaines

DRAINAGE VESICULAIRE complications Mac Gahan (Radiology, 1989) : 213 cas


1 dcs 8 % de complications

4 sries colliges de 1992 1996 : 263 cas


1 dcs par perforation 7 fuites biliaires 2 hmorragies par le drain 9 ractions vaguales

CHOLECTYSECTOMIE mortalit Roslyn (ann. Surg. 1993)


< 65 ans : 0,03 % > 65 ans : 0,5 %

CHIRURGICALE

Houghton (Br. J. surg, 1985)


patients avec AEG : 19%

PONCTION DES TUMEURS DU PANCREAS

Abord direct , transgastrique, transhpatique Eviter :


pancras sain vaisseaux du tronc coeliaque vaisseaux du systme porte

TUMEURS SOLIDES DU PANCREAS


INEXTIRPABLES
mtastases ganglions distance envahissement artriel envahissement portal ?

CHIRURGICALES
choendoscopie

biopsie choendo ?

BIOPSIE PERCUTANEE

COMPLICATIONS
SMITH, RADIOLOGY, 1991 (revue de la littrature) 6 morts par pancratite sur pancras non tumoral et 1 sepsis 10 cas de migration sur le trajet en 2 6 mois aucun dcs par hmorragie BRANDT , RADIOLOGY, 1993; 269 CAS complications mineures : vagal : 4 petite hmorragie : 1 complications majeures : pancratite : 2

DISSEMINATION

PERITONEALE

WARSHAW 1990 32 patients avec cancer rscable : lavage pritonal


biopsie : 5 positifs sur 8 pas de biopsie : 5 positifs sur 24

COLLECTIONS PANCREATIQUES indications


Rgression spontane en 6 semaines : 20 30%
surtout si petite taille aprs pancratite aigue > pancratite chronique tiologie non alcoolique

Indications :
douleur fivre ou hyperleucocytose compression hmorragie intra kystique : discuter gros kyste aprs 6 semaines mme asymptomatique

Kyste de petite taille asymptomatique : surveillance

COLLECTIONS PANCREATIQUES voies de drainage

Transpritonale directe Transgastrique Transhpatique Transduodnale

Transpleurale ? Transplnique ?

COLLECTIONS PANCREATIQUES ponction aspiration ou drainage


Aspiration simple exploratrice dosage de l amylase suspicion d infection cellules noplasiques marqueurs tumoraux dcompression en urgence pseudokyste non infect > 6-8 semaines Drainage liquide infect obstacle sur les canaux pancratiques

COLLECTIONS PANCREATIQUES aspect du liquide

Pancrtite aige
ncrotique: sang, ncrose, suc pancratique

Pancratite chronique
clair : suc pancratique

Kyste compliqu
noir : hmorragie purulent : infection

COLLECTIONS PANCREATIQUES drainage-complications

Migration ( pleurale, pritonale ) Hmorragie intrakystique Hmatome de la paroi gastrique Perforation d un organe , Pneumothorax Bactrimie, septicmie Traumatisme d une artre, artre splnique Infection IIaire d un pseudokyste non infect ( 10% ) Fistule

COLLECTIONS PANCREATIQUES drainage-chec

Obstacle sur les canaux pancratiques Migration du drain Persistance de collections non draines,cloisons Prsence d un squestre Drainage interrompu trop rapidement

ALCOOLISATION COELIAQUE

Indications : cancer du pancras , pancratite chronique Choix de l imagerie : cho, scan, choendoscopie Technique d injection :

5 10 ml de xylocaine et 30 ml d alcool absolu

Rsultats
1 plusieurs injections au stade prcoce de la douleur efficacit

ABCES:Ponction ou drainage DIAGNOSTIC:


germes, antibiogramme

THERAPEUTIQUE :
ponctions rptes, < 4cm drainage :
gros abcs bien limit non cloisonn sujets inoprables

COMPLICATIONS Frquence : 0 15% Sepsis


fuite pritonale contamination pleurale perforation

ECHECS Ponction impossible Insuffisance de drainage


cloisonnement fistule large avec le tube digestif, le wirsung obstruction dplacement retrait prmatur du drain

ABCES Localisations : foie, sigmode, pancras EFFICACITE : 80 90% Traiter la cause

INDICATIONS DIVERSES

Masses abdominales, tube digestif Adnomgalies Epanchement localis, cloisonn Autres...

CONCLUSION Geste simple, effectu au lit Aid par l orientation tridimensionnelle Indication au cours d une dcision multidisciplinaire Bonne connaissance de l imagerie chographique Bien connatre les risques pour mieux prvenir les complications possibles

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