Вы находитесь на странице: 1из 4

LIC.

LUCY CHOQUE ALFARO


FISIOTERAPIA Y KINESIOLOGIA

Paciente:……………………………………………………………………………..Edad:……………………………....
Teléfonos:…………………………………………………Dirección:……………………………………………………
Diagnostico:………………………………………………………………………………………………………………...
Doctor:………………………………………………………………..Especialidad:………………………………….....
Atención: Consultorio Domicilio Zona: Sur Centro
Observaciones:…………………………………………………………………………………………………………....

EVALUACION:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

ANTECEDENTES:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
EVALUACION DEL DOLOR:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

EVOLUCION:

FECHA:………………… TRATAMIENTO:…………………………………………………………………………………………
HORA:…………………. ………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….

FECHA:………………… TRATAMIENTO:…………………………………………………………………………………………
HORA:…………………. ………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….

FECHA:………………… TRATAMIENTO:…………………………………………………………………………………………
HORA:…………………. ………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….

EVOLUCION DEL PACIENTE

FECHA:………………… TRATAMIENTO:…………………………………………………………………………………………
HORA:…………………. ………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….

FECHA:………………… TRATAMIENTO:…………………………………………………………………………………………
HORA:…………………. ………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….

FECHA:………………… TRATAMIENTO:…………………………………………………………………………………………
HORA:…………………. ………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….

FECHA:………………… TRATAMIENTO:…………………………………………………………………………………………
HORA:…………………. ………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….

FECHA:………………… TRATAMIENTO:…………………………………………………………………………………………
HORA:…………………. ………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….

FECHA:………………… TRATAMIENTO:…………………………………………………………………………………………
HORA:…………………. ………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….

Вам также может понравиться