Mdulo 13

Interaes medicamentosas

Mdulo 13: Interaes medicamentosas Caro (a) colega farmacutico (a) Atualmente, o tema interaes medicamentosas um dos mais importantes da farmacologia, para prtica clnica dos profissionais da sade. O uso concomitante de vrios medicamentos, enquanto estratgia teraputica, e o crescente nmero desses agentes no mercado so alguns dos fatores que contribuem para ampliar os efeitos benficos da terapia, mas que tambm possibilitam a interferncia mtua de aes farmacolgicas, podendo resultar em alteraes dos efeitos desejados. Este mdulo tem o objetivo de rever alguns princpios farmacolgicos relacionados aos mecanismos das interaes medicamentosas, os tipos de interaes, as classes de medicamentos interativos, os grupos de pacientes expostos ao risco, alm de sugerir medidas prticas para que voc, farmacutico, possa orientar o seu cliente e prevenir a ocorrncia de reaes indesejveis decorrentes das interaes no intencionais. Desejamos a todos uma boa leitura! Equipe Ao Farmacutico

Mdulo 13

Interaes medicamentosas

INTRODUO
Atualmente, no mercado nacional, existem cerca 1.500 frmacos com aproximadamente 5.000 nomes comerciais, apresentados sob cerca de 20.000 formas farmacuticas e embalagens diferentes. Nesse universo, ao contrrio do que se pensa, a utilizao de vrios e novos medicamentos no garante maior benefcio ao paciente, pois, junto com as vantagens das possibilidades teraputicas, surge o risco dos efeitos indesejados das interaes medicamentosas. A prescrio simultnea de vrios medicamentos e sua administrao uma prtica comum utilizada em esquemas teraputicos clssicos, com a finalidade de melhorar a eficcia dos medicamentos, reduzir a toxicidade ou, ainda, tratar doenas coexistentes. Quando ocorre uma interao farmacolgica entre duas ou mais drogas, pode ocorrer a interferncia de uma das drogas sobre as outras, alterando o efeito esperado, qualitativa ou quantitativamente. Assim, pode-se obter um sinergismo de ao ou um antagonismo parcial ou total desses efeitos. O conhecimento das propriedades bsicas dos frmacos e de sua ao farmacolgica de fundamental importncia para um tratamento seguro, eficaz e adequado.

Mdulo 13

Interaes medicamentosas

INTERAES FARMACOLGICAS
O QUE UMA INTERAO FARMACOLGICA E QUAIS OS TIPOS DE INTERAO EXISTENTES? Pode ser definida como a influncia recproca de um medicamento sobre outra substncia. Ou seja, quando um medicamento administrado isoladamente, produz um determinado efeito. Porm, quando este associado a outro medicamento, a alimentos ou a outras substncias (como o tabaco, drogas de abuso ou mesmo outros tipos de substncias com as quais o paciente possa entrar em contato, como inseticidas, produtos de limpeza, cosmticos etc.), ocorre um efeito diferente do esperado, caracterizando uma interao. Essa alterao pode ser qualitativa; ou seja, a resposta farmacolgica completamente diferente dos efeitos habituais do medicamento; ou quantitativa; quando o efeito do prprio frmaco aumenta (sinergia), diminui (antagonismo parcial) ou cessa (antagonismo total). As respostas decorrentes da interao podem acarretar potencializao do efeito teraputico, reduo da eficcia, aparecimento de reaes adversas ou ainda no causar nenhuma modificao no efeito desejado do medicamento. Portanto, a interao entre medicamentos pode ser benfica, causar respostas desfavorveis no esperadas (adversa), ou apresentar pequeno significado clnico. As interaes benficas, muitas vezes, so fundamentais em diversos tratamentos. No tratamento da hipertenso arterial severa, a combinao de medicamentos com mecanismos de ao diferentes potencializa o efeito do antihipertensivo e reduz, de forma mais eficiente, a presso arterial. O cido acetilsaliclico com dipirona sdica, quando administrados juntos, tm suas aes analgsicas potencializadas. Por outro lado, as interaes podem acentuar os efeitos indesejados dos medicamentos ou interferir na eficcia teraputica, colocando em risco a vida do paciente. Por exemplo, a administrao de barbitricos com lcool pode levar o paciente ao estado de coma.

Mdulo 13

Interaes medicamentosas

QUAIS PACIENTES ESTO MAIS SUSCEPTVEIS A INTERAES FARMACOLGICAS E QUAL A INCIDNCIA DAS MESMAS? A incidncia de uma interao indesejada aumenta proporcionalmente em relao ao nmero de frmacos prescritos, principalmente quando os mesmos so associados em dose fixa (frmacos na mesma preparao farmacutica, como um comprimido ou cpsula). Estima-se que ocorram interaes medicamentosas em 3% a 5% dos pacientes que recebam poucos frmacos (dois a trs medicamentos). Esse ndice aumenta para 20% quando os pacientes utilizam de 10 a 20 medicamentos. Pacientes submetidos terapia com dois ou mais medicamentos esto expostos aos efeitos das interaes adversas, mas determinados grupos so certamente mais susceptveis, por exemplo, os idosos, os portadores de doenas crnicas, os usurios de dispositivos para infuso de medicamentos intravenosos ou de sonda enteral. Nos idosos, a degenerao dos sistemas orgnicos, o excesso de medicamentos prescritos, o tempo de tratamento, a prtica da automedicao e os inmeros distrbios de rgos ou sistemas responsveis pela farmacocintica dos medicamentos so alguns dos fatores que aumentam a possibilidade de interaes adversas. Os portadores de doenas crnicas como cardiopatias, hepatopatias, nefropatias, os com afeces que acometem o sistema imunolgico, tais como cncer, sndrome da imunodeficincia adquirida, lpus, artrite reumatoide, ou que so submetidos terapia com agentes imunossupressores (corticosteroides, quimioterpicos antineoplsicos, modificadores de respostas biolgicas, entre outros) so expostos a protocolos de tratamento com mltiplos medicamentos e por tempo prolongado. Esses so fatores importantes que, quando combinados, podem aumentar as chances de reaes indesejveis e agravar o quadro do paciente. Os usurios de cateteres venosos e os de sonda para dieta enteral so frequentemente portadores de distrbios do sistema digestrio, capazes de afetar o movimento e aproveitamento das molculas dos medicamentos no organismo. Nos pacientes de unidades de terapia intensiva, a infuso contnua de medicamentos vasoativos e a administrao contnua de outros (antibiticos, analgsicos, ansiolticos, antiemticos) so comuns e necessrias; em contrapartida, essas so situaes potenciais para ocorrncia de interaes adversas, especialmente quando no so considerados cuidados em relao compatibilidade entre os medicamentos e os intervalos de administrao entre eles. Triturar comprimidos ou drgeas para a administrao dos medicamentos pela sonda enteral pode facilitar a associao de agentes no compatveis entre si, causando reaes indesejadas. Alm disso, os nutrientes da dieta podem interferir na ao dos medicamentos. COMO AS INTERAES FARMACOLGICAS PODEM SER CLASSIFICADAS? Os medicamentos podem interagir durante o preparo, no momento da absoro, distribuio, metabolizao, eliminao ou na ligao ao receptor farmacolgico. Dessa forma, as interaes so classificadas de acordo com o momento em que acontecem: 1 - Interaes farmacuticas (ou incompatibilidade) so interaes do tipo fsico-qumicas que ocorrem quando dois ou mais medicamentos so administrados na mesma soluo, ou misturados no mesmo recipiente, e as caractersticas do produto obtido so alteradas, inviabilizando a teraputica. Por exemplo,

Mdulo 13

Interaes medicamentosas

dois medicamentos so misturados em uma mesma seringa, provocando uma reao fsico-qumica e causando precipitao ou turvao da soluo, alterao da cor do medicamento ou resultando na inativao de um ou de ambos os medicamentos. 2 - Interaes farmacocinticas so aquelas em que um frmaco altera a velocidade ou a extenso de absoro, distribuio, biotransformao ou excreo de outro frmaco. Fase de absoro: a absoro de uma droga pode ser reduzida por drogas que diminuem a motilidade do trato digestivo (como a atropina ou opiceos) ou acelerada por drogas procinticas (como a metoclopramida). Drogas que so cidos fracos so absorvidas em meio cido, logo, sua absoro ser diminuda por anticidos (por exemplo, bloqueador H2 e barbitricos). O contrrio vale para as drogas que so bases. A absoro pode ser reduzida pela formao de compostos insolveis (como o Clcio ou o Ferro). Parafina pode reduzir absoro de drogas lipossolveis. Inibidores da monoaminoxidase (IMAOs) impedem a degradao da tiramina (substncia presente no queijo, vinho, chocolate, abacaxi, presunto, etc.) no trato gastrointestinal (TGI), e, se forem absorvidos em uma refeio rica em tiramina, podem causar efeito vasopressor agudo. Fase de distribuio: ocorre pela competio das drogas por protenas plasmticas, e depende da interao da droga A com albumina e da concentrao da droga B. A droga livre a que tem efeito, logo, ao ocorrer deslocamento de uma droga, haver aumento dos efeitos e da toxicidade da droga deslocada. Exemplos de agentes deslocadores: fenilbutazona, aspirina, paracetamol, dicumarol, clofibrato, sulfonamidas. Exemplos de drogas deslocadas: warfarina, tolbutamina, metotrexato. Fase de biotransformao: a metabolizao das drogas ocorre principalmente em nvel heptico, pelas enzimas microssomais, para tornarem-se mais hidrossolveis e serem eliminadas por via renal ou biliar. Existe o citocromo C redutase e o citocromo P 450, que so um conjunto de enzimas. Essas enzimas podem sofrer induo ou inibio por drogas. Essas reaes geram tolerncia ou sensibilidade e tm reao cruzada, ou seja, o efeito de uma droga repercutir no metabolismo das outras drogas que usam a mesma via metablica. A induo enzimtica causa diminuio nos efeitos e tolerncia (exemplos: barbitricos, fenitona, rifampicina, etanol, carbamazepina, fenilbutazona, fumo, anti-histamnicos, haloperidol, griseofulvina). A inibio enzimtica causa reduo da eliminao, aumenta os efeitos e a toxicidade (exemplos: dissulfiram, corticosteroides, cimetidina, inibidores da MAO, cloranfenicol, halopurinol e ISRS). Fase de excreo: podem ocorrer por alterar a taxa de filtrao, inibir a secreo tubular, diminuir a reabsoro, alterar o fluxo urinrio, alterar o pH urinrio. Quanto ao pH urinrio, a urina cida favorece a excreo de drogas bsicas. Exemplo: a excreo de anfetaminas e narcticos diminuda quando administrado bicarbonato, e aumentada com a ingesto de vitamina C. 3 - Interaes farmacodinmicas ocorrem no local de ao dos frmacos (receptores farmacolgicos), sendo capaz de causar efeitos semelhantes (sinergismo) ou opostos (antagonismo). O efeito resulta da ao dos frmacos envolvidos no mesmo receptor ou enzima. Um frmaco pode aumentar o efeito do agonista por estimular a receptividade de seu receptor ou inibir enzimas que o inativam no local de ao. A diminuio de efeito deve-se competio pelo mesmo receptor, tendo o antagonista puro maior afinidade e nenhuma atividade intrnseca. O sinergismo pode ocorrer com medicamentos que possuem os mesmos mecanismos de ao (aditivo),

Mdulo 13

Interaes medicamentosas

com os que agem por diferentes modos (somao) ou com aqueles que atuam em diferentes receptores farmacolgicos (potencializao). Das associaes sinrgicas podem surgir efeitos teraputicos ou txicos. No antagonismo, o efeito de um medicamento suprimido ou reduzido na presena de outro, muitas vezes pela competio destes pelo mesmo receptor. So tipos de interaes que podem gerar respostas benficas ou acarretar ineficcia do tratamento. Exemplos de interaes farmacodinmicas:
Associao
naloxona maleato de enalapril propranolol lansoprazol cido acetilsaliclico morfina

Interao resultante
Antagonismo

Mecanismo de ao
Competio por receptor

Uso / efeito
Nos quadros de depresso respiratria causados pela morfina Aumenta o efeito anti-hipertensivo Ineficcia Tratamento da eliminao do Helicobacter pylori Efeito analgsico ser adicionado

hidroclorotiazida salbutamol claritromicina + amoxicilina dipirona

Sinergia Antagonismo Sinergia

Agem por diferentes modos Competio por receptor Agem por diferentes modos Possuem os mesmos mecanismos de ao

Sinergia

QUE FATORES LIGADOS ADMINISTRAO DOS MEDICAMENTOS PODEM LEVAR A UMA INTERAO? Um dos fatores que podem levar ocorrncia de interaes medicamentosas como o medicamento administrado. So vrios fatores, entre os quais se pode citar: Via de administrao: algumas interaes s so possveis quando os dois medicamentos so administrados pela mesma via, como a oral, pois os dois ou mais frmacos ficaro em contato por mais tempo, aumentando a chance de ocorrncia de interaes. Assim, se essas drogas forem administradas por vias diferentes, ocorre uma diminuio da possibilidade da interao. Tempo de administrao: o intervalo curto entre a administrao de uma droga ou outra pode aumentar a possibilidade de interao, por isso o conhecimento antecipado de interaes entre os frmacos permite a escolha de horrios para administrao, de modo a diminuir o mximo possvel a ocorrncia de interaes adversas. Tempo de tratamento completo: muitas das reaes de interao s aparecem aps algum tempo de tratamento, podendo variar de algumas horas a vrias semanas para que ocorram. Posologia: muitas das interaes so dose-dependentes, isso , quanto maior a dose dos frmacos envolvidos, maior a possibilidade de interao. Porm, isso pode ser diferente para drogas potentes, como frmacos utilizados no tratamento do cncer, em que mesmo pequenas doses podem levar ocorrncia de interaes.

Mdulo 13

Interaes medicamentosas

Apresentao: a forma de apresentao do medicamento (lquido, comprimidos, drgeas, liberao gradual) pode influir na possibilidade de interao. Por exemplo, medicamentos de liberao gradual ficam mais tempo presentes no organismo, podendo ento interagir com outras drogas que o paciente vier a ingerir.

QUAIS SO AS CLASSES DE MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE INTERATIVOS? Os medicamentos precipitadores so capazes de arremessar outros agentes para fora do local de ao original e assim afetar o efeito desejado. Fazem parte desse grupo os indutores e inibidores enzimticos (exemplos na tabela abaixo), os que so altamente ligados s protenas plasmticas (por exemplo, a aspirina, a fenilbutazona e as sulfonamidas) e os que alteram a funo renal (por exemplo, a furosemida e a probenecida). Os medicamentos denominados alvo ou objetos so aqueles que, quando passam por alguma alterao em sua dose (mesmo que pequena), proporcionam grande modificao no efeito. Nesses casos, a interao frequentemente resulta na diminuio da eficcia teraputica do medicamento. Entretanto, para aqueles medicamentos que possuem estreito ndice teraputico, as interaes produzem ampliao da toxicidade. So exemplos desses medicamentos os antibiticos aminoglicosdeos, os antiarrtmicos, os anticoagulantes, os anticonvulsivantes, os anti-hipertensivos, os glicosdeos cardacos, os hipoglicemiantes, os quimioterpicos antineoplsicos e alguns imunossupressores. Exemplos de inibidores e indutores enzimticos:
Inibidores enzimticos
alopurinol cimetidina corticosteroides dissulfiram metronidazol

Indutores enzimticos
carbamazepina fenobarbital rifampicina griseofulvina tolbutamida

Mdulo 13

Interaes medicamentosas

CONCLUSO Deve-se sempre lembrar que qualquer substncia que venha a ser ingerida pelo indivduo sem a inteno de promover um efeito teraputico (como no caso dos alimentos, do tabaco etc.) poder levar ocorrncia de interaes medicamentosas com qualquer medicamento que aquela pessoa estiver utilizando, causando alteraes na eficcia teraputica e na toxicidade dessas substncias. Assim, alm de avaliar as caractersticas dos medicamentos prescritos, quando o farmacutico vai dispens-los, ele deve sempre considerar os hbitos individuais de cada paciente, aconselhando-o a alterar seus hbitos para evitar possveis complicaes durante o tratamento devido a interaes adversas. Esse acompanhamento deve ser atento e permanente, contribuindo assim para o aprimoramento dos servios prestados.

REFERNCIAS Page C, Curtis M, Sutter M, Walker M, Hoffman B. Farmacologia Integrada. 2 Edio; Barueri SP. Manole, 2004. Rang HP, Dale M.M., Ritter JM, Moore PK. Farmacologia. 5 Edio. Rio de Janeiro RJ. Elsevier Editora, 2003. SECOLI, SR. Interaes medicamentosas: fundamentos para a prtica clnica da enfermagem. Rev Esc Enf USP, v.35, n. 1, p. 28-34, mar. 2001. PR VADE-mcum Guia de Interaes Medicamentosas. Soriak Comrcio e Promoes S.A. 2006. Franco et al. Interaes medicamentosas: Fatores Relacionados ao Paciente (Parte I) Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-fac., Camaragibe v. 7, n. 1, p. 17 - 28, jan./mar. 2007 Bergamaschi et al. Interaes Medicamentosas: Analgsicos, Antiinflamatrios e Antibiticos (Parte II) Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-fac., Camaragibe v.7, n.2, p. 9 - 18, abr./jun. 2007 Elaborado por: Fabiana Calvi Norder Ribeiro CRF-SP: 34499

Medley 2010. Marca Registrada. Janeiro/2010.