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RESPOSTA METABLICA AO JEJUM E TRAUMA/SEPSE

AVALIAO NUTRICIONAL E METABLICA.

NUTRIO ENTERAL E PARENTERAL

Edson Braga Lameu

Professor Adjunto do Departamento de Clinica Mdica, Servio de Nutrologia, Faculdade de Medicina - UFRJ Chefe do Servio de Nutrio Enteral e Parenteral do Hospital So Vicente de Paulo.

Introduo
O jejum ocasiona alteraes significativas no metabolismo das protenas, carboidratos e lipdios. O consumo do compartimento muscular e lipdico para suprir uma demanda obrigatria de energia reciclada pelo fgado, induz anormalidades morfolgicas e funcionais em diversos rgos e sistemas. Na presena de trauma, com conseqente estimulao do eixo hipotlamo-hipofisrio-adrenal e liberao de mediadores inflamatrios, tais como interleucina I, 6 e fator de necrose tumoral, as modificaes no metabolismo dos macronutrientes so exacerbadas, culminando em um catabolismo muscular, por vezes intenso.

Resposa Metablica ao jejum no complicado

O estado de jejum no complicado caracterizado pela ausncia de ingesto ou administrao de qualquer nutriente no paciente sem trauma ou sepse. As condies hormonais e nutricionais do paciente com trauma e ou sepse recebendo nutrientes ou simplesmente glicose pela via venosa so completamente diferentes e sero discutidas separadamente. Os eventos bioqumicos de adaptao durante o jejum prolongado so fundamentais para a preservao da vida. O conceito de perda da funo do rgo introduzido no final do sculo 17 por John Hunter confirma-se em cada trabalho atual sobre desnutrio. O indivduo normal pode perder at 10 % de peso sem comprometimento de funes orgnicas, entretanto a perda de 40% usualmente incompatvel com a sobrevivncia. Quando analisamos a composio corporal de um adulto com um peso de 70 kg demonstrada na tabela I, marcante a extensa reserva energtica constituda pelo tecido gorduroso (85%), contrastando com a reduzida reserva em carboidrato, mesmo considerando-se o glicognio heptico,

muscular e a glicose livre no lquido extracelular. A protena, principalmente muscular, tambm contribui para as reservas energticas, embora na verdade este estoque protico no existe j que cada molcula de protena perdida significa a perda de uma funo orgnica, seja ela estrutural, contrtil ou enzimtica. A perda de uma molcula de carboidrato ou lipdio no implica em alterao funcional per si. Tabela I - Composio energtica de um homem de 70 Kg
Fontes de energia TECIDOS Gordura Protena Glicognio Glicognio ( triglicerdio adiposo ) ( principalmente msculo ) ( msculo ) ( fgado ) 15 6 0,150 0,075 TOTAL CIRCULAO Glicose ( lquido extracelular ) cidos graxos livres ( plasma ) Triglicerdios ( plasma ) 0,020 0,0003 0,003 TOTAL 80 3 30 113 141.000 24.000 600 300 165.900 Kg Calorias

O metabolismo dos carboidratos, incluindo a gliconeognese, gliclise, glicogenlise, glicognese, lipognese e liplise, modulado pelo meio hormonal e depende do ciclo alimentar. Os principais hormnios envolvidos nessas vias metablicas so a insulina, o glucagon, o ACTH e a adrenalina. A insulina incentiva a utilizao da glicose pelas clulas, a lipognese, a glicognese e a sntese protica, enquanto que a adrenalina, o ACTH e o glucagon contribuem para a gliclise, glicogenlise, liplise e catabolismo protico muscular. Os estmulos para as atuaes desses hormnios so ento basicamente dependentes das condies clnico-cirrgicas dos pacientes. O jejum prolongado caracterizado por duas fases distintas : no perodo inicial, a falta de ingesto dos carboidratos; que constituem a principal fonte energtica durante o ciclo alimentar normal, ocasiona uma diminuio no nvel plasmtico da insulina. Assim sendo, o glicognio heptico utilizado com a inteno de manter o fluxo de glicose para os tecidos glicose-dependentes, tais como o crebro, medula renal e hemcias. Embora a reserva muscular de glicognio seja a maior da economia, a ausncia da glicose-6-fosfatase impede a glicogenlise e a liberao de glicose para o fgado, forando o msculo a utilizar seu glicognio como fonte de energia. Entretanto, a reserva glicdica heptica pequena, esgotando-se completamente em 72 horas de jejum. Como existe a necessidade da manuteno de um fluxo de glicose para os tecidos dela dependentes, a gliconeognese incentivada a partir dos aminocidos da protena muscular e do glicerol liberado das reservas proticas lbeis tambm do tecido muscular. A partir das primeiras 24 horas de jejum, o organismo torna-se dependente das reservas de gorduras e protenas. Ento, evolutivamente a

gordura torna-se a principal fonte de energia, excetuando-se os tecidos glicose-dependentes. A gliconeognese persiste com a liberao de glicose livre a partir do ciclo alanina-glicose e provendo tambm aminocidos para a sntese de protenas de fase aguda. Ocorre aumento dos cidos graxos livres no plasma devido a mobilizao dos triglicerdios do tecido adiposo. Prolongando-se o jejum, o fgado, o msculo e o corao entre outros tecidos passam a utilizar os cidos graxos como fonte energtica, caracterizando a fase de cetose de jejum devido a converso no fgado dos cidos graxos para acetoacetato e B-hidroxibutirato. Este fantstico mecanismo de adaptao torna-se evidente no crebro, rgo princpio, glicose-dependente, que no utiliza os cidos graxos livres presentes no plasma na fase inicial do jejum porque no atravessam a barreira hematoenceflica. Entretanto o acetoacetato e B-hidroxibutirato atravessam esta barreira e tornam-se progressivamente o combustvel primrio para o cerbro no jejum avanado. Os eventos bioqumicos que ocorrem na clula muscular participam de modo importante nos mecanismos de adaptao ao jejum prolongado. O miocito desempenha um papel importante na homeostase glicdica. A hipoinsulinemia e o aumento no nvel plasmtico do hormnio do crescimento reduzem a captao de glicose pelo msculo. A utilizao dos cidos graxos livres como fonte energtica pelo msculo basicamente dependente de um gradiente de concentrao, que facilitado pela liplise progressiva com conseqente aumento plasmtico dos cidos graxos livres. O consumo dos cidos graxos livres pelo msculo tambm funciona como um alerta para a menor liberao de aminocidos para gluconeognese, mecanismo importante na preservao da vida na evoluo do jejum prolongado. Outro mecanismo adaptativo muscular a formao de lactato a partir do glicognio. Na impossibilidade de produo ativa de glicose a partir do glicognio e sua utilizao na gliconeogense heptica, origina o lactato que liberado para o fgado participando no Ciclo de Cori com formao de glicose. Parte da glicose formada no fgado atravs da gliconeognese utilizada pelo prprio msculo, hemcias, medula renal e ssea como parte da sntese de novo da glicose. Estes stios no metabolizam a glicose at ATP e sim at lactato ou piruvato. No msculo, os aminocidos de cadeia ramificada fornecem a molcula de nitrognio para sntese de alanina a partir do piruvato, voltando a participar da gliconeognese heptica. Toda a energia utilizada nestes processos fornecida pela oxidao dos cidos graxos. O esqueleto carbnico dos cidos graxos no podem ser convertidos para glicose, mas a energia liberada usada na sntese de novo da glicose, via ciclo de Cori ou ciclo da alanina-glicose. No jejum muito prolongado, alm de 30 dias, o rim torna-se o maior produtor de glicose, contribuindo com 50% das necessidades de glicose. A maioria obtida atravs do ciclo da glutamina, liberada do msculo e metabolizada em glutamato e amnia no rim. A amnia formada torna-se um tampo natural para os cidos liberados no jejum. Desse modo, o msculo fornece importantes precursores da gliconeognese : lactato e aminocidos e no utiliza a glicose liberada pelo

fgado j que consome progressivamente os cidos graxos livres como fonte energtica. O rim participa no jejum prolongado no s formando amnia para reduzir acidose, mas tambm eliminando cidos formados nas vrias etapas do metabolismo intermedirio. O nitrognio liberado no fgado pela deaminao dos aminocidos, principalmente a alanina, contribui na sntese de protenas, particularmente as de fase aguda (interferon, protena C reativa, fibronectina, ceruloplasmina). O nitrognio no utilizado incorporado pelo ciclo de Krebs-Henseleit formando uria que ser eliminada pelo rim. A quantificao da uria urinria em um determinado perodo, usualmente 24 horas, demonstra o grau de catabolismo muscular. No incio do jejum, perdas de at 12 g de nitrognio urico so demonstradas. Com o decorrer do processo e incremento nas reaes metablicas adaptativas, o consumo muscular reduzido, evidenciando-se perdas somente de 3 a 4 g de nitrognio urico. Em resumo, com a continuidade do jejum ocorre uma adaptao hormonal. A progressiva hipoglicemia contribui para manter o reduzido nvel plasmtico de insulina, favorecendo a liplise e protelise devido a uma relao insulina/glucagon diminuda. Inmeras adaptaes metablicas ocorrem durante o jejum prolongado visando reduzir o consumo de protenas e obtendo cada vez mais energia do tecido adiposo e incluem : 1. Utilizao de cidos graxos livres como fonte energtica por tecidos que utilizavam a glicose, 2. Utilizao heptica do lactato para ressntese de glicose (ciclo de Cori) e 3. Utilizao de cetonas pelo crebro, poupando glicose e conseqentemente protenas.

Resposa metablica ao jejum complicado

O jejum caracterizado como complicado quando existe ausncia de ingesto ou administrao de nutrientes suficientes para atender as necessidades metablicas do paciente com trauma e ou sepse. Esses pacientes so portadores de infeces sistmicas ou esto em pr ou psoperatrio e geralmente hidratados com glicose a 5%, fornecendo no mximo 100 g (345 calorias) de glicose ao dia. A administrao de glicose venosa nesses pacientes altera uma condio fundamental encontrada no jejum no complicado: a hipoinsulinemia. O estmulo exgeno para produo de insulina, o nvel plasmtico aumentado de glucagon, corticosterides e adrenalina contrastam com o meio hormonal presente no jejum no complicado.( Tabela II )

TABELA II
Comparaes entre o jejum complicado e no complicado
Tipo de Jejum
Dbito Cardaco Resistncia Vascular Perifrica Consumo de oxignio Gasto energtico basal Ativao de mediadores Quociente respiratrio Combustvel primrio Distribuio das fontes : Glicose Gordura Aminoacidos Protelise Oxidao de AACR Sntese heptica de protenas Ureagnese Glicogenlise Gliconeognese Liplise Produo e utilizao de corpos cetnicos Rapidez de desnutrio Catabolismo Anabolismo Massa muscular magra

No complicado
No alterada No alterada 0,75 gordura + +++ + + + + + + + ++ ++++ + + -

Complicado
++ Reduo ++ +++ ++ 0,85 misto ++ ++ ++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ + ++++ ++++ ++ ---

- reduzido + aumentado Modificado de Cerra FB, JPEN, 14 (Suppl):164S, 1990.

Enquanto que no jejum no complicado ocorre uma diminuio progressiva do gasto metablico de repouso, no jejum complicado as alteraes endcrino-metablicas presentes contribuem para aumentar e manter um gasto energtico elevado na primeira semana ps-trauma ou permanecerem elevadas caso o trauma esteja associado com infeco. Estas alteraes podem ser classificadas em trs fases consecutivas: aguda, subaguda e crnica. A durao de cada fase dependente do organismo, da magnitude do trauma e fatores adicionais tais como operaes, infeces e outras complicaes. Cuthbertson definiu uma fase aguda (ebb phase) e subaguda (flow phase). A fase aguda refere-se a manuteno de um aporte sangneo e oxignio para a economia e esta basicamente relacionada a disponibilidade de glicose para as atividades cardio-circulatria, respiratria e cerebral. Nesta fase do trauma (ebb phase) (tabela III) devem ser enfatizados todos os esforos para se manter a volemia e a oxigenao do paciente, fatores cruciais para manuteno da homeostase celular. A isquemia intestinal com destruio das vilosidades intestinais nesta fase a primeira etapa de uma cascata que culminar na translocao bacteriana e de endotoxinas, que perpetuaro os eventos hemodinmicos e metablicos do trauma. Torna-se portanto a reposio volmica, o mecanismo inicial, crucial para a profilaxia da translocao bacteriana. Com a estabilidade volmica e da oxigenao celular o quadro progride para a flow phase. Nesta etapa (tabela III), as necessidades metablicas tornam-se aumentadas e o organismo lana mo de substratos

especficos para manter as funes orgnicas, prevenir infeces e facilitar a reparao tecidual. neste perodo que a teraputica nutricional deve ser iniciada. TABELA III
Resposta metablica ao trauma na fase aguda e subaguda Fases do trauma Dbito cardaco Consumo de oxignio Temperatura corporal Perda nitrogenada Glicemia Produo de glicose Lactato cidos graxos livres Insulinemia Catecolaminas, cortisol e glucagon Resistncia a insulina Produo de citocinas Aguda ( Ebb ) Diminuido Diminuido Diminuido Ausente Aumentado Ausente Aumentado Aumentado Diminudo Aumentado Aumentado Ausente Sub-Aguda ( Flow ) Aumentado Aumentado Aumentado Aumentado Aumentado Aumentado Ausente Aumentado Aumentado Aumentado Aumentado Aumentado

Bessey PQ. Parenteral nutrition and Trauma.

Na presena de jejum ou na insuficiente administrao de calorias venosa, o organismo obrigado a queimar a gordura e a protena muscular para sustentar estas demandas energticas aumentadas, contrastando de modo evidente com as alteraes do jejum no complicado. O balano nitrogenado negativo, existe hiperglicemia, hiperinsulinemia e liplise acelerada. Na ausncia de complicaes (sepse, re-operaes, outras complicaes), esta fase dura at 10 dias. Entretanto, a administrao de glicose, mesmo em quantidades insuficientes para atingir os requerimentos energticos (2 litros de glicose a 5 % fornecem somente 345 kcalorias - 1g de glicose=3,45 calorias), favorece a liberao de insulina, inibindo relativamente a liplise e aumentando proporcionalmente o catabolismo muscular. No paciente com trauma, a principal fonte energtica do tecido de reparao cirrgica a glicose, consumida por vezes em quantidades muito elevadas (at 250g). A relao insulina/glucagon persiste relativamente baixa, mesmo na presena de insulina elevada, porque tambm existe um aumento significativo do glucagon, alm dos outros hormnios catabolizantes, principalmente a adrenalina. Isto favorece o catabolismo protico, com gliconeognese aumentada visando fornecer glicose para tecidos dependentes e aminocidos para sntese de protenas de fase aguda no fgado. O consumo muscular acentuado no jejum complicado quando comparado com o jejum no complicado resulta em desnutrio aguda principalmente protica, com grave comprometimento das funes orgnicas tais como imunolgica (suscetibilidade a infeces), cicatrizao da ferida cirrgica e anastomoses (abscessos, deiscncias) e funo muscular (hipoventilao pulmonar).

A protelise muscular ocorre a medida que o catabolismo maior que a sntese protica e os aminocidos de cadeia ramificada (valina, isoleucina e leucina) so utilizados como substrato oxidativo, enquanto que os aminocidos glicognicos so incorporados pelo fgado para produzir glicose. A glutamina torna-se o combustvel oxidativo preferido pelo trato gastrointestinal e fonte energtica importante para as clulas do sistema imunolgico, alm de ser crtica para a sntese de glutation no fgado. Os aminocidos circulantes provm o substrato necessrio para o fgado sintetizar protenas de fase aguda (protena C reativa, fibronectina, interferon, ceruloplasmina, etc.) e manuteno de funes vitais. Na maioria dos pacientes com trauma, o nvel plasmtico dos cidos graxos livres encontra-se reduzido, configurando uma inibio da liplise. Embora nesta condio uma liplise acentuada possa estar presente, o tecido gorduroso relativamente poupado quando comparado com o tecido muscular. Todas estas alteraes ocorrem devido a resposta endcrina originada pela ativao da complexa trade formada pelos hormnios do trauma: glucagon, catecolaminas e glucocorticosterides, estimulao do eixo hipotlamo-hipofisrio-adrenal, na presena de interleucina 1, 6 e fator de necrose tumoral.

Repercusses clnico-cirrgicas da desnutrio

A deficiente ingesto de protenas e calorias devido a inmeros fatores, induz a uma variedade de repercusses orgnicas e podem ser classificadas de modo resumido em: 1. Imunidade A desnutrio aguda ocasiona diminuio no nvel de protenas de fase aguda; tais como complemento, imunoglobulinas, fibronectina, entre outras, responsveis pela resposta imune no paciente em ps-operatrio. Na desnutrio tambm surgem alteraes na quimiotaxia dos neutrfilos, na fagocitose, na resposta imunolgica no lmen intestinal e brnquico, na opsonizao e clearance de bactrias. 2. Funo muscular A progressiva deteriorao da funo muscular, principalmente esqueltica ocasiona hipoventilao pulmonar, diminuio da eficincia da limpeza de vias areas, que associada s alteraes imunolgicas j citadas, favorecem o aparecimento de pneumonia. Alm disso, existe uma dificuldade no desmame da prtese ventilatria. 3. Cicatrizao A deficincia de protenas, calorias, vitaminas e oligoelementos tambm est relacionada com a dificuldade de cicatrizao da ferida cirrgica. A deiscncia das anastomoses um achado freqente em pacientes desnutridos, assim como os abscessos de parede. 4. Volemia Os pacientes desnutridos no conseguem reter no compartimento

vascular o sdio administrado. A presena de edema com volemia baixa um achado comun nestes pacientes, devido a hipoalbuminemia. 5. Trato Gastrointestinal A desnutrio crnica origina atrofia importante da massa intestinal, das vilosidades e diminuio das enzimas, alm de alteraes funcionais do pncreas e via biliar. O reincio da dieta oral convencional no ps-operatrio dificultada nestes pacientes. Recentemente tem sido ressaltado que a atrofia intestinal, associada com alteraes na flora induzida por antibiticos e inibidores do cido gstrico, favorecem de modo importante a translocao bacteriana, agravando o prognstico destes pacientes. Diante destas alteraes relatadas, torna-se inaceitvel a afirmao de que o paciente obeso tem reservas e no precisa ser nutrido precocemente, pois todo o seu estoque energtico relativamente poupado, enquanto se consome preferencialmente as reservas proticas. A clssica afirmao de Francis Moore de que a morte do paciente desnutrido principalmente de origem respiratria, justifica-se por este acentuado catabolismo protico muscular, que progride lesando estruturas viscerais e protenas circulantes resultando em desnutrio aguda protica e associando-se com alteraes funcionais em rgos como corao, pulmo, fgado, trato gastrointestinal e sistema imunolgico. Avaliao nutricional No paciente com trauma complicado ou no com sepse, os resultados obtidos com os parmetros tradicionalmente utilizados para avaliao nutricional devem ser analisados baseando-se no reconhecimento das alteraes endcrino-metablicas relatadas anteriormente. A avaliao nutricional e metablica visa quantificar e qualificar o estado nutricional utilizando parmetros que podem ser classificados em : Antropomtricos, viscerais e imunolgicos. Na avaliao metablica utilizamos o balano nitrogenado e estimativa do gasto energtico de repouso. Inclumos nos parmetros antropomtricos o peso ideal, usual e atual, o percentual e o tempo da perda de peso, a medida da dobra cutnea triciptal, a circunferncia total e muscular do brao e a rea muscular do brao. Devem ser analisados cuidadosamente nos pacientes com trauma e ou sepse, sndromes edemignicas, desnutrio do tipo Kwashiorkor, com tromboses venosas (subclvia, cava) e disseces venosas. Nessas condies, no refletem as alteraes nutricionais e sim repercusses da doena subjacente. A avaliao visceral inclui a dosagem da albumina plasmtica e a transferrina. Do mesmo modo, a anlise criteriosa da albuminemia na fase aguda do trauma importante para no valorizar variaes plasmticas dependentes da liberao de hormnios caracterstica desta fase (fuga vascular da albumina) ou por perdas plasmticas e/ou sangneas comuns nestes pacientes, que refletiriam no desnutrio per si, mas sim alteraes inerentes s condies clnicas-cirrgicas dos pacientes. A transferrinemia pode ser medida por dois mtodos. A medida direta, por imunodifuso radiada o mtodo mais fidedigno, pois avalia diretamente a protena. Entretanto, na maioria dos centros mdicos, a transferrinemia

medida indiretamente atravs da capacidade total de transporte de ferro, sendo estimada a partir de uma das vrias frmulas elaboradas. Na perda sangnea aguda, comum no paciente com trauma e na deficincia crnica de ferro (por perdas intestinais e diminuio da ingesto), a capacidade de transporte estar aumentada, implicando em uma falsa elevada transferrinemia, que no refletiria realmente o estado nutricional. A frmula para a estimativa da transferrina mais usada : (0,8 x CTTFerro) 43. A avaliao imunolgica realizada pela linfocitometria e testes cutneos para hipersensibilidade retardada. No paciente sem trauma e/ou sepse ou uso de medicamentos tais como: corticosterides, imunosupressores, etc, a linfocitometria pode refletir adequadamente o status nutricional. um exame simples, pouco dispendioso e facilmente obtido a partir do hemograma. Entretanto, no paciente com trauma, a linfocitopenia uma resposta caracterstica da liberao endcrino-metablica e no reflete desnutrio. Como agravante para anlise dos trabalhos cientficos, o aumento evolutivo da linfocitometria pode no significar renutrio e sim a normalizao do estado hormonal aps o trauma. Os testes cutneos no tm se mostrado teis na avaliao do estado nutricional do paciente com trauma. Em resumo, os dados obtidos da avaliao nutricional convencional no refletem estado de nutrio e sim as alteraes endcrino-metablicas do paciente na fase aguda do trauma e ou sepse.

Avaliao Metablica
Balano Nitrogenado A quantificao do nitrognio eliminado em urina durante 24 horas reflete o grau de catabolismo muscular. A protelise muscular durante a gliconeognese origina os aminocidos alanina e glutamina que so conduzidos ao fgado para serem convertidos em glicose. Nesta etapa, o esqueleto carbnico dos aminocidos formar a glicose e a molcula NH3 ser convertida atravs do ciclo de Krebs-Henseleit em uria. Na urina de 24 horas, a uria eliminada dosada e o nitrognio calculado a partir de uma frmula simples, considerando-se que compreende 46,66% da molcula urica. Nesta metodologia, como no quantificamos a perda renal de nitrognio no urico, acrescentamos um fator de 2 gramas, perda usual no urica renal ( Nitrognio urico urinrio + 2 = nitrognio urinrio total ) O balano nitrogenado calculado obtendo-se a quantidade de nitrognio administrado ou ingerido menos o nitrognio urico e no urico urinrio. Como temos perda de nitrognio pelo trato intestinal e pele, acrescentamos tambm um fator adicional de 2 gramas para perdas no renais de nitrognio. O balano nitrogenado pode ser estimado em gramas pela frmula:
Nitrognio administrado - Nitrognio urico + 2 ( no urico ) + 2 ( TGI e pele )

A crtica ao balano nitrogenado resume-se ao fato de que nos pacientes com fstulas digestivas, queimaduras e epidermlises, perdas

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anormais de protenas pelo trato intestinal ( Crohn, RCUI ), peritoneostomias, etc, torna-se difcil quantificar estas perdas nitrogenadas. beira do leito, baseando-se nos conceitos j descritos, valorizamos a excreo de nitrognio urinrio como um ndice de catabolismo muscular, sendo til a dosagem seqenciada para avaliar o grau de protelise, que reflete a atividade do trauma e/ou sepse. Os pacientes com trauma de mltiplos rgos podem perder at 18 g de nitrognio por dia e os traumatizados de crnio perdem mais que 25g por dia. Os pacientes com infarto agudo do miocrdio, tambm expressam a magnitude do trauma perdendo mais que 10g de nitrognio por dia. Gasto energtico de repouso No paciente com trauma, sepse ou em ps-operatrio, estimamos as necessidades metablicas do paciente atravs da equao de Harris & Benedict, que considera o sexo, idade, peso ideal e a altura do paciente (tabela I). O resultado da equao reflete o gasto metablico basal. Para se estimar o gasto metablico de repouso, devem ser acrescentados percentuais diferenciados que so quantificados de acordo com a doena ou condio clnico-cirrgica do paciente (fatores de Long tabela IV). Long comparou o gasto energtico previsto, atravs da equao de Harris & Benedict, com o gasto energtico determinado diretamente por calorimetria, verificando uma diferena percentual entre os dois mtodos de 4,9 +/- 3,8. Tambm props para o paciente hospitalizado um acrscimo ao gasto energtico de repouso correspondente a atividade metablica da doena e a atividade do paciente. TABELA IV
EQUAO DE HARRIS & BENEDICT Homen = 66,4230 + ( 13,7515 x Peso ) + ( 5.0033 x Altura ) - ( 6,7750 x Idade ) Mulher = 655,09 + ( 9,6534 x Peso ) + ( 1,8496 x Altura ) - ( 4,6756 x Idade ) Fatores de Long Fator Injria Cirurgia: 1,2 Trauma: 1,35 Sepse: 1,6 Queimaduras: 2,1 Confinado ao leito: 1,2 No confinado ao leito: 1.3

Fator Atividade

Os valores encontrados nas medies atuais do gasto metablico realizadas por calorimetria indireta, tm mostrado que a frmula proposta por Long superestima as necessidades calricas. Atualmente tm-se desconsiderado o fator atividade na multiplicao do gasto e reduzido muitas vezes, dependendo da avaliao clnica, os valores do fator injria. Temos acrescentado um fator nico variando de 30 a 50% ao resultado obtido pela equao de Harris & Benedict, baseado em nossa experincia com calorimetria indireta respiratria e circulatria em pacientes com trauma. Embora no estime os requerimentos energticos reais, capaz

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de orientar adequadamente o aporte calrico-protico a ser administrado, evitando os riscos de oferta excessiva de calorias. Calorimetria Indireta Respiratria Embora concebida h muitos anos, somente nos ltimos 15 anos tem sido reconhecida como um instrumental til no manuseio de pacientes em suporte nutricional. Progressivamente a tecnologia industrial tem permitido o aparecimento de calormetros portteis, facilitando muito as medies das necessidades calricas dos pacientes ambulatoriais e internados. Aa calorimetria indireta fornece dois tipos de informaes importantes para o paciente com trauma. A primeira quantificar as reais necessidades calricas do paciente e a segunda poder avaliar os substratos energticos que esto sendo consumidos pelo organismo baseados no consumo de oxignio e produo de gs carbnico. A calorimetria indireta respiratria utiliza instrumentos de custo elevado acoplados ou no a respiradores de ltima gerao (Respirador ElviraEngstron), fornecendo instantaneamente o gasto metablico ou a mdia at dos ltimos 14 dias de evoluo. Esta medida evita os riscos importantes da nutrio excessiva no paciente com trauma e/ou sepse tais como produo excessiva de CO2, com conseqente dificuldade para o desmame da prtese ventilatria e as alteraes hepticas. Devemos ser criteriosos ao interpretar os resultados obtidos pela calorimetria pois existe dificuldade em se conseguir um estado clnico estvel para que as medies representem realmente o estado metablico da doena e no a teraputica utilizada (aminas pressoras e sedativos), procedimentos (mobilizaes) realizados e situaes clnicas temporrias (febre e taquicardia). De qualquer modo, esta necessidade medida pelo menos 1 vez ao dia deve ser suprida independente da origem do consumo metablico, para que no ocorra um balano calrico negativo. Calorimetria Indireta Circulatria A calorimetria indireta circulatria utilizada em terapia intensiva nos pacientes que esto com cateter de Swan-Ganz para monitorizao hemodinmica. Tem do ponto de vista prtico as mesmas limitaes que a calorimetria indireta respiratria. Alm disso, utilizado um procedimento invasivo e sujeito a complicaes importantes e no possvel manter a determinao contnua por perodos de horas ou mais como no caso da calorimetria respiratria. Com os valores obtidos de dbito cardaco atravs do cateter possvel estimar o gasto calrico de repouso com a frmula estabelecida por Liggett:
Gasto metablico de repouso = DC x Hb x (SaO2 - SvO2) x 0,9518 DC = dbito cardaco (L/min) Hb = hemoglobina (g/L) SaO2 = saturao arterial de oxignio SvO2 = saturao venosa mista de oxignio 0,9518 = fator de correo calrica do oxignio (4,86 Kcal/L, quando o quociente respiratrio 0,85)

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Avaliao Global Subjetiva A avaliao global subjetiva fundamenta-se na criteriosa anamnese alimentar, no conhecimento das repercusses da doena subjacente e dos medicamentos no estado nutricional e extremamente til em sugerir deficincias nutricionais por vezes no detectadas em exames laboratoriais. Temos enfatizado a importncia do exame fsico na avaliao do estado nutricional do paciente com ou sem trauma. O exame do estado da musculatura reflete o grau de consumo, atividade social e laborativa do paciente. Ressaltamos a atrofia da musculatura do temporal superficial e masseter refletindo a ausncia de mastigao por perodos prolongados (carcinoma do esofago, acalasia, estenose pilrica, etc), a presena de mioedema sugerindo desnutrio muscular e a falta de contorno muscular podem ser detectados em um exame fsico orientado para avaliao nutricional . A reduo dos msculos intersseos sugerindo incapacidade laborativa e a atrofia da panturrilha sugere diminuio da deambulao. Estas alteraes permitem o diagnstico de deficincia nutricional importante, algumas vezes no quantificadas adequamente pelos mtodos laboratoriais, mas com implicaes prognsticas importantes, principalmente spticas. Mesmo no paciente com trauma no se pode subestimar a importncia da avaliao global subjetiva na avaliao nutricional.

CRTICAS AOS MTODOS ATUAIS DE AVALIAO NUTRICIONAL

Quando iniciei a prtica clnica do curso mdico, o conceito que ficou marcante e presente at hoje que a clnica sempre soberana. O laboratrio e o Raio X, como mtodos complementares, servem somente para corroborar o raciocnio clnico. Nesses 30 anos muito coisa mudou, no sei se para pior ou melhor, mas parece que a dependncia dos mtodos laboratoriais e radiolgicos est progressivamente ocupando o raciocnio diagnstico, e a histria e o exame fsico esto se tornando mtodos burocrticos no tratamento de alguns pacientes. Ento, a questo mais importante no fazer ou no a avaliao nutricional, mas sim destacar em um determinado paciente, portador de uma doena ou associao de patologias, quais os parmetros que realmente complementam o raciocnio clnico que foi baseado em uma histria e exame fsico. Na maioria das doenas metablico-nutricionais, assim como em qualquer patologia clnica ou cirrgica, a histria e o exame fsico podem fornecer subsdios importantes para o diagnstico nutricional. A desnutrio surge conseqente a uma lista montona de causas e englobam basicamente a incapacidade de se alimentar (por obstruo do trato digestivo superior de origem neoplsica ou no e por doenas neurolgicas ou musculares), por m absoro (Crohn, celaca, pancreatite, etc.), por perdas digestivas (fstulas, diarrias crnicas,etc), por perdas extraintestinais (peritoneostomia, queimaduras, empiema) ou por consumo energtico excessivo (sepse, trauma, ps-operatrio, etc).

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Todas essas causas no passado foram resumidas como indicaes para terapia nutricional tais como: 1.No pode comer, 2. No deve comer , 3. Come, mas no absorve e 4. No come o suficiente. Qualquer que seja a doena do paciente, certamente estar includa em uma dessas causas e simplesmente a histria e o exame fsico criterioso e orientado para deficincias nutricionais apontar para uma j existente desnutrio ou risco elevado para desenvolver desnutrio ao longo da internao. Fazer ou no fazer no secundrio diante do fato inquestionvel que a histria e exame fsico o primeiro passo em qualquer atendimento ao paciente ambulatorial ou internado ? Porque discutir o fazer ou no fazer a avaliao nutricional ? Talvez porque o Inqurito Brasileiro, destacando a desnutrio hospitalar, demonstrou que um percentual elevado de pacientes internados em hospitais de grande porte brasileiros no tinham sequer o peso anotado em pronturio e muito menos meno na histria ou exame fsico sobre o estado nutricional. A avaliao global subjetiva se mostrou to eficiente quanto os demais ndices, prognsticos e exames laboratoriais porque enfatizou o que deveria ser feito na maioria dos pacientes, mas infelizmente no , conforme documentado pelo IBRANUTRI: colher histria e examinar o paciente, mesmo em uma forma simples, prtica e sem exames laboratoriais ou mtodos radiolgicos. Ento porque em todos os livros encontramos de forma montona, a descrio de medidas de dobras cutneas, circunferncias musculares, albumina, transferrina, linfcitos, balano nitrogenado, bioimpedncia, entre os exames menos dispendiosos ? Esses mtodos, com documentao dos parmetros laboratoriais e antropomtricos devem ser realizados, mas no devem substituir a histria criteriosa e objetiva e o exame fsico cuidadoso e orientado para o diagnstico nutricional - perda do tecido gorduroso, dficits de vitaminas, estado dos fneros e o estado trfico da musculatura. A lista de procedimentos e parmetros utilizados na avaliao nutricional incluem : histria clnica, exame fsico, avaliao antropomtrica, avaliao laboratorial, avaliao metablica, avaliao global subjetiva, ndices de prognsticos e mtodos experimentais. Essa rotina de procedimentos deve ser realizada, no para substituir os dados objetivos da histria e exame fsico, mas para documentar todos os parmetros capazes de serem reproduzidos de modo universal. A to soberana clnica ao mesmo tempo to bvia em determinadas condies como esquecida ou no valorizada na metodologia de vrios trabalhos. Em um paciente crtico, submetido a cirurgias sucessivas, em ventilao mecnica, em insuficincia renal com depurao extra-renal (hemodilise), certamente apresentar distrbio hdrico e eletroltico com alterao importante na distribuio da gua nos diversos compartimentos.

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claro que o edema generalizado desse paciente impossibilita a anlise dos parmetros antropomtricos, ainda mais quando se associa trombose venosa de tronco superior. O peso, mesmo quando medido com cama balana, no refletir o peso real e sim o total que certamente incluir um percentual elevado de gua extracelular. Do mesmo modo, a albumina, a transferrina sofrero interferncias importantes nas alteraes hdricas, sem contar com a liberao de hormnios e moduladores presentes na sepse TNF, Interleucina I, VI, etc, que favorecem o catabolismo muscular e incentivam a sntese de protena de fase aguda e inibem a sntese heptica da albumina. possvel valorizar realmente a albumina como indicador nutricional no paciente crtico ou ela apenas um marcador metablico ? Sem considerar o aporte quase rotineiro em terapia intensiva de albumina exgena, contribuindo para inibir o principal estmulo para a sntese de albumina a diminuio da presso colidoosmtica ! Quando podemos mensurar as protenas de fase aguda protena C reativa, fibrinognio, etc, que concluso pode ser obtida? Se essas protenas esto com a sntese incentivada pelos moduladores do trauma, so capazes de refletir o estado nutricional ou metablico do paciente? Mas a tal clnica mesmo soberana ! Nos pacientes com cncer gstrico admitidos em pr-operatrio, o percentual de perda de peso um ndice nutricional importante (Espantem-se porque foi relatado pela primeira vez como ndice prognstico por Studley em 1936) e a albumina (exame complementar) em baixa concentrao plasmtica reflete realmente o estado nutricional como habitual na ausncia de doenas capazes de aumentar perdas - intestinais, renais, cutneas, ou extra-intestinais - peritoneostomias, empiemas, bronquite crnica grave e incentivarem a sua fuga vascular sepse, trauma. Nesse paciente, o percentual de perda de peso (colhido na histria e documentado em balana) acima de 10% e a hipoalbuminemia so importantes ndices prognsticos na evoluo do ps-operatrio. Todos os parmetros listados na avaliao nutricional devem ser analisados criteriosamente diante da doena do paciente. A repercusso clnico-nutricional da doena, a evoluo durante a teraputica clnica ou cirrgica, e a fisiopatologia das diferentes condies servem de base para se valorizar individualmente ou em grupo os variados parmetros nutricionais. Desse modo, o balano nitrogenado calculado atravs da uria ou no deve ser aceito com muita reserva no paciente com peritoneostomia, pancreatite e fstulas, condies que dificultam na prtica clnica a medida adequada do nitrognio nas secrees. Nesses pacientes, o termo correto seria avaliao da excreo do nitrognio, valorizado no como um parmetro nutricional mas como acompanhamento evolutivo na fase catablica dessas condies. Fazer ou no fazer ? A resposta ento : Mude a pergunta para: Qual o melhor parmetro (ou no plural) para determinada doena nas diferentes fases de evoluo em um paciente individualizado ?

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Avaliao Muscular Subjetiva

Pelo menos at a dcada de 30, o diagnstico e o tratamento dos pacientes estavam apoiados principalmente nas observaes clnicas de profissionais hbeis e atentos as modificaes somticas. A histria clnica e o exame fsico criterioso constituem a base da avaliao nutricional. Em 1977, foi publicado o primeiro volume do JPEN, sistematizando a rotina de avaliao nutricional. Ao longo desses 27 anos, muito tem sido publicado sobre circunferncias, reas musculares e dobras cutneas, configurando a antropometria clssica que tem por objetivo quantificar o compartimento gorduroso e o protico ou muscular. Infelizmente, esses mtodos possuem limitaes por vezes importantes. O edema, a falta de tabelas para populaes brasileiras e os extremos da idade e peso, a doena aguda, a atividade do paciente, etc, so alguns exemplos que dificultam essa avaliao. A bioimpedncia, entre outros equipamentos atuais para avaliao corporal, embora fidedignos, tem um custo elevado e no esto disponveis na maioria dos hospitais. Curiosamente, tambm em 1977, Edwards desenvolveu um mtodo para avaliar a fora da contrao do msculo adutor do polegar atravs da estimulao eltrica do nervo ulnar. Demonstrou que a desnutrio altera a funo do nervo e que a renutrio reverte essas alteraes. A dinamometria, estudando a fora de contrao muscular das mos, tambm tem sido sugerida como um ndice prognstico em pacientes cirrgicos. Apesar do msculo adutor do polegar ser o alvo de numerosos trabalhos sobre a funo muscular na desnutrio e efeitos de medicamentos principalmente os relaxantes musculares at 2003 nenhum trabalho foi publicado referindo a espessura do msculo adutor do polegar como possvel parmetro antropomtrico. As alteraes funcionais musculares surgem precocemente na desnutrio. A estimulao eltrica do msculo adutor do polegar e a dinamometria tm sido utilizadas para demonstrar as alteraes funcionais do msculo antes de surgirem as modificaes estruturais detectveis clinicamente. O exame morfolgico muscular s permite avaliar a desnutrio aps um perodo varivel de tempo, dependente da associao com inatividade, grau de catabolismo e grupamento muscular avaliado. Portanto, quando o exame fsico muscular detecta as alteraes trficas nos msculos, esses achados propeduticos j demonstram per si uma desnutrio prolongada, na ausncia de doenas neurolgicas e atrofia por desuso. Tentando ressaltar a importncia do exame fsico, introduzimos o conceito de Avaliao muscular subjetiva que visa apenas observar a atrofia de determinados grupamentos musculares correlacionando-a com a sua atividade. facilmente aplicado por observadores treinados, no requer equipamentos e pode ser complementada pela histria clnica. O que Avaliao Muscular Subjetiva AMS o exame fsico orientado para 4 grupamentos musculares,

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envolvidos obrigatoriamente nas atividades rotineiras dirias tais como mastigao (msculos temporal e masseter), vida laborativa ou atividades rotineiras dirias ( msculo adutor do polegar e intersseos ) e deambulao (msculos da panturrilha). Classificao das alteraes trficas A classificao das alteraes morfolgicas, princpio arbitrria, foi baseada na observao dos pacientes durante a coleta de dados de teses do Servio de Nutrologia. Temporal e Masseter As alteraes morfolgicas dos msculos temporal e masseter foram classificadas em atrofia leve, moderada e grave, de acordo com os seguintes achados: 1. Exposio do arco zigomtico ou no 2. Visualizao de um contorno sseo envolvendo a rbita, o arco zigomtico e o ramo ascendente da mandbula, sugerindo o desenho de uma chave.

As fotografias sero demonstradas em aula.

Msculo Adutor do Polegar No msculo adutor do polegar, as alteraes morfolgicas foram classificadas em atrofia leve, moderada e grave, de acordo com os seguintes achados: 1.Depresso em graus variados do relevo muscular. 2.Visualizao de um contorno sseo do indicador e do polegar, formando uma concha. Msculos Intersseos e Panturrilha No nos foi possvel estratificar, de modo reprodutvel, a atrofia da musculatura da panturrilha e dos msculos intersseos das mos. Os pacientes foram classificados como trficos ou no, embora alguns pacientes apresentem nitidamente graus variados de atrofia. A fotografia seguinte mostra os membros inferiores de um nutricionista extremamente ativa (foi vista em aula, OK), que permaneceu com o membro inferior direito engessado durante 3 meses. A atrofia evidente em vigncia de ingesto oral nesse perodo completamente normal. Vale o aforisma comida em excesso aumenta gordura. O que aumenta msculo exerccio ! AMS em adultos saudveis Gerude, em trabalho de tese, utilizou um protocolo orientado para detectar alteraes trficas subjetivas nesses grupamentos musculares em 421 adultos saudveis de ambos os sexos, com faixa etria variando de 18 a 87 anos. Foram excludos os indivduos com qualquer doena crnica incapacitante, seqelas de acidentes ou doenas neurolgicas, perda de peso > 10% no ltimo ms, que pudessem originar alteraes trficas dos

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msculos avaliados. Todos os indivduos foram considerados bem nutridos, baseando-se nos resultados do questionrio de Avaliao Global Subjetiva e em pelo menos dois parmetros antropomtricos clssicos com valores normais. O IMC mdio da populao foi de 24,65 3,64 Kg/m2, ratificando o adequado estado nutricional. O msculo temporal superficial foi considerado trfico em 98,8%, o msculo adutor do polegar, intersseos e panturrilha foram avaliados como trficos em 99,5% dos indivduos. Espessura do Msculo Adutor do

Polegar
Durante centenas de anos de evoluo, o ser humano tornou-se claramente diferente dos outros animais pelas vrias modificaes anatmicas e funcionais. Uma das mais importantes aquisies evolutivas foi o desenvolvimento do polegar que dotou o homem com uma variedade enorme de movimentos nas mos. Virtualmente todas as atividades rotineiras que o ser humano desenvolve, requer a oposio do polegar e o homem o nico animal capaz de realizar tal movimento. Nossos resultados preliminares, ainda no publicados, sugerem que a perda visvel da massa muscular do adutor no est relacionada com a doena mas ocorre progressivamente a medida que as atividades dirias so reduzidas principalmente pela apatia associada com a desnutrio ou simplesmente pelo desuso. A letargia freqentemente detectada logo que a desnutrio progride, reduzindo assim as atividades laborativas habituais. A inatividade desuso muscular agrava a perda da massa do adutor do polegar e em um perodo, essa perda independente do catabolismo muscular imposto pela doena de base . Dentro desse perodo - e nossas observaes tm mostrado ser em torno de 3 a 4 meses - a manuteno do trofismo do msculo adutor do polegar independe da perda da massa global muscular. Aps esse perodo, como todo msculo perifrico, a perda do adutor tambm refletir a perda global muscular, demonstrando a gravidade do quadro nutricional. Como medir a espessura do MAP A tcnica da medida da espessura do MAP foi estudada detalhadamente atravs das imagens obtidas pela tomografia computadorizada e ressonncia magntica, e em peas anatmicas do Departamento de Anatomia da Faculdade de Medicina da UFRJ, com o msculo pinado pelo paqumetro no local determinado, para assegurar que nenhum outro msculo estivesse envolvido nessa medida. Cabe ressaltar que as medidas do MAP com a utilizao de paqumetros de plstico no mostraram concordncia entre quatro examinadores, observando-se que obrigatrio o uso do paqumetro de Lange.

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Atravs desses mtodos, conclumos que o local escolhido praticamente destitudo de tecido adiposo e que seria possvel medir, de forma repetitiva, a espessura total do msculo. Foi ento elaborado o seguinte mtodo: Com o indivduo sentado com a mo repousando sobre o joelho, cotovelo em ngulo de aproximadamente noventa graus sobre o membro inferior homolateral, foi utilizado o paqumetro de Lange exercendo uma presso contnua de 10g/mm2, para pinar o msculo adutor no vrtice de um tringulo imaginrio formado pela extenso do polegar e indicador. A mdia de trs aferies foi considerada como a medida da espessura do msculo adutor. A mdia obtida para a espessura do msculo adutor do polegar, na mo dominante, no sexo masculino foi de 12,5 2,8 mm, com uma mediana de 12 mm e no sexo feminino foi de 10,5 2,3 mm, com uma mediana de 10 mm.

Nutrio Enteral
Considera-se como trauma, do ponto de vista metablico, todo o insulto capaz de induzir estimulao do eixo hipotlamo-hipofisrio-adrenal, associado com liberao de mediadores inflamatrios e mais recentemente a obrigatria presena de interleucina I, 6 e fator de necrose tumoral. A conseqncia destas alteraes o estado de hipermetabolismo, resultando em catabolismo muscular por vezes intenso, alm de ocasionar inmeros desarranjos no metabolismo de protenas, carbohidratos e lipdios. Existe atualmente entre os cirurgies e intensivistas um preocupao com o estado nutricional e a introduo o mais precoce possvel da nutrio enteral nos pacientes submetidos a cirurgias de grande porte, visando principalmente minimizar os eventos infecciosos no ps-operatrio. Os avanos alcanados na industrializao da nutrio enteral, bombas infusoras, cateteres nasoenterais e o reconhecimento da importncia do tubo digestivo na evoluo do paciente clnico-cirrgico tem contribudo para minimizar as repercusses da desnutrio aguda, principalmente protica nestes pacientes. Este captulo tem por objetivo, enfatizar a importncia da nutrio enteral ps-operatrio dos pacientes com trauma e principalmente desmistificar o conceito errneo que a nutrio parenteral mais eficiente que a nutrio enteral.

Conceito
Torna-se importante caracterizar os objetivos da nutrio enteral, baseando-se no conceito atual de que o suporte nutricional sensu lato pode ser classificado em trs tipos: 1. Suporte nutricional Pode ser definido como administrao de nutrientes habitualmente pela via digestiva tendo por objetivo restaurar ou manter status nutricional de pacientes desnutridos sem trauma ou sepse. Exemplo clssico o paciente com acidente vascular cerebral isqumico que precisa de nutrientes para manter as funes estruturais e funcionais normais, diante da dificuldade em

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ingerir nutrientes devido ao quadro neurolgico. Atualmente at mesmo a gastrostomia confeccionada por via endoscpica com administrao de dieta convencional satisfaz suas necessidades. 2. Suporte metablico. Pode ser definido como a administrao de nutrientes pela via venosa ou digestiva modulados para fornecer nutrientes especficos e ou em quantidades diferenciadas que possam modificar as condies bioqumicas, endcrinas e hormonais da doena bsica e suas complicaes. O aporte protico pode ser individualizado com aminoacidograma especfico para hepatopatas, nefropatas e spticos. A oferta lipdica tambm pode ser modificada diante de um paciente hipermetablico. O triglicerdio de cadeia longa pode ser reduzido nestes pacientes visando reduzir sntese de prostaglandina E2, responsvel por muitas das alteraes metablicas e hemodinamicas, alm de exigir carnitina para o transporte transmembrana mitocondrial para sua beta-oxidao. O triglicerdio de cadeia mdia alm de no induzir formao de prostaglandina E2 independe da carnitina para a entrada na via de beta-oxidao. Assim como os triglicerdios do grupo omega 3, tambm no geram mediadores inflamatrios. O suporte nutricional tem por finalidade no a nutrio per si, mas a modulao do meio endcrino-hormonal ou modificao das condies da doena bsica, facilitando o manuseio clnico-cirrgico da doena. Considerase nesta indicao o risco de no se fornecer um aporte nutricional adequado para o paciente em detrimento de uma melhora metablica, caracterizando deste modo um perodo definido da teraputica. Exemplo clssico o paciente com insuficincia renal, urmico em que se mantem por um mximo de 15 dias uma oferta elevada de aminocidos essenciais visando reduzir a uremia, embora com um aminoacidograma no adequado para uma nutrio ideal. Neste caso, se no houver melhora neste perodo, a opo proceder a depurao extra-renal associado ao aporte protico pleno. 3. Suporte Entrico. Pode ser definido como a administrao pela via digestiva de nutrientes que visam a manuteno do estado funcional e estrutural do trato gastro-intestinal. Tanto a nutrio parenteral como a nutrio enteral utilizando dietas monomricas ou oligo-monomricas que so bem absorvidas no trato gastrointestinal superior, induzem atrofia intestinal distal, facilitando a translocao bacteriana e sepse de origem endgena, mecanismo importante na perpetuao do hipermetabolismo nos pacientes com trauma e sepse. Mesmo nos pacientes com trauma em que a via digestiva no permitir administrar nutrientes em quantidades suficientes para atender as necessidades do paciente, a oferta de quantidades mesmo que reduzidas de dietas oligomonomricas (10 a 15 ml/h) associadas a estimuladores do trofismo intestinal, principalmente a glutamina, importante na manuteno da integridade do trato digestivo. Nestes pacientes a nutrio parenteral visa nutrir o paciente e a nutrio enteral tem por objetivo nutrir o intestino.

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Importncia da via de nutrio A nutrio enteral melhor que a nutrio parenteral por diversas razes. Mesmo no considerando as razes tcnicas e financeiras (preo, facilidade de preparo, dispensar a capela de fluxo laminar, menor incompatibilidade entre os nutrientes, etc), a nutrio enteral capaz de manter reduzidos os nveis de hormnios catablicos (glucagon, corticide e adrenalina), capaz de manter a integridade imunolgica da mucosa, reduzir a incidncia de lceras de stress, manter a integridade funcional do trato gastrointestinal por manuteno de um estmulo hormonal (secretina, pancreozimina, gastrina, etc.), melhor adaptao digestiva dieta oral convencional no ps-operatrio e principalmente manter o intestino distal trfico, reduzindo a translocao bacteriana. Mesmo nos pacientes com obstrues do trato digestivo superior devemos ressaltar a importncia da nutrio enteral e no hesitar em tentar sempre colocar o cateter enteral alm do stio das estenoses, com ajuda da endoscopia ou radioscopia, pelas razes mencionadas anteriormente. Quando no for possvel, indica-se a nutrio parenteral, enfatizando-se que atualmente as indicaes da nutrio parenteral resumem-se a impossibilidade de se utilizar o trato gastrointestinal ou quando esta via for insuficiente para atender as necessidades do paciente.

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Nutrio enteral precoce no ps-operatrio O reconhecimento da importncia do tubo digestivo como um orgo importante nos pacientes crticos, em ps-trauma, cirrgicos ou no, que participa ativamente da modulao hormonal e que na verdade um potencial stio de translocao bacteriana e portanto origem da sepse endgena, concomitante com os avanos tecnolgicos alcanados no suporte nutricional, tais como; cateteres de fino calibre, uma variedade de dietas e bombas infusoras hoje disponveis no comrcio, possibilitaram a utilizao da nutrio enteral no ps-operatrio imediato. Alguns conceitos precisam ser discutidos: 1. Definio A nutrio enteral precoce considerada como o incio da administrao de dietas nas primeiras 72 horas de ps-operatrio, idealmente nas primeiras 24 horas. 2. Acesso O stio ideal para administrao da nutrio enteral precoce no psoperatrio o jejuno proximal. Quatro mtodos podem ser tentados com esta finalidade. O primeiro a colocao manual, cega, do cateter ps-duodenal por tcnicas j exaustivamente descritas. Entretanto, neste perodo os resultados no tm sido animadores. O segundo, por fluoroscopia, tem excelentes resultados porem, acarreta um problema importante que o transporte do paciente at o local do fluoroscpio, em uma fase na qual freqentemente o paciente est submetido a ventilao mecnica, mltiplas infuses, conectado a monitores de presso, arritmia, etc. O terceiro o endoscpico, cuja experincia pessoal no tem sido aquela de bons resultados citados na literatura, alm de custo relativo elevado. O quarto e mais importante a colocao do cateter no jejuno no trans-operatrio pelo cirurgio. Infelizmente, ainda no existe a conscientizao da importncia da colocao do cateter enteral no prognstico do paciente crtico pstraumtico. A colocao de um cateter no jejuno ou a confeco de uma jejunostomia, quando possvel, assegura uma via nutricional para se conseguir no nutrir o paciente, mas nesta fase conseguir o mais importante: nutrir o intestino. 3. Indicaes e contra-indicaes A nutrio enteral precoce no ps-operatrio est indicada nos pacientes submetidos a cirurgia abdominal na qual o risco de deiscncia, incidncia elevada esperada de infeces abdominais ou no (desnutrio prvia, doenas consumptivas, Crohn, imunodeprimidos, alcoolatras, etc) podem ser evidenciados no pr-operatrio. Alm disso, nas cirurgias de grande porte tais como: gastrectomias, pancreatectomias, esofagectomias, etc, nas quais o perodo esperado de jejum para dieta convencional pode ser superior a 5 dias, tambm a nutrio enteral precoce deve ser indicada. Alguns conceitos devem ser seguidos de modo criterioso:

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1. O cateter precisa estar localizado no jejuno. 2. Se possvel, deve ser colocada um cateter para descompresso gstrica. Esta conduta dificilmente seguida em nosso meio por no dispormos de cateteres que faam simultneamente descompresso gstrica e nutrio jejunal. No mercado americano esto disponveis cateteres siliconizados colocados por via naso-gastro-enteral ou atravs de gastrostomias que fazem simultneamente descompresso gstrica e nutrio jejunal, tipo cateteres de Nyhus-Nelson e Moss . Sem dvida desconfortvel para o paciente e at mesmo para o mdico, a colocao de um cateter nasal de grosso calibre e outro de fino calibre para se administrar a nutrio. Isto pode ser minimizado pela confeco de jejunostomia em alguns pacientes selecionados. 3. No pode haver no intestino delgado distal nenhuma patologia obstrutiva ou fstula. A peristalse clinicamente inaudvel neste perodo no contra indica o mtodo. O objetivo basicamente nutrir o intestino distal, mantendo-o trfico com adio de dietas acrescidas de glutamina ou pectina. Nossa rotina administrar um volume mximo nas primeiras 24 horas de 300ml, administrada atravs de bombas infusoras para garantir um gotejamento regular, facilitando a absoro no jejuno, mesmo na ausncia de peristalse audvel. A avaliao clnica deve ser feita a cada 12 horas para se detectar distenso abdominal ou refluxo da dieta pela sonda gstrica ou gastrostomias, caso tenham sido feitas. A formulao tem que ser monomrica ou oligomonomrica, o que assegura uma completa e rpida absoro da dieta. O volume aumentado em 200ml a cada 24 horas, na dependncia do quadro clnico e tolerncia digestiva. O aporte calrico-protico nas primeiras 72 horas, na maioria dos pacientes, corresponde no mximo a 50% do gasto metablico de repouso e aumentado progressivamente a partir do terceiro dia at atingir suas necessidades energticas, estimadas pela equao de Harris & Benedict acrescida dos fatores de trauma ou por calorimetria indireta, circulatria ou respiratria. Esta conduta permite uma melhor adaptao intestinal a uma dieta convencional, reduz as alteraes endcrino-metablicas cirrgicas, diminui a incidncia de translocao bacteriana e minimiza o catabolismo protico neste perodo. Excees devem ser citadas, como nos pacientes com pancreatites graves, que necessitaro mltiplas intervenes e a nutrio parenteral dever ser sempre indicada, mas idealmente, quando existe a possibilidade de um acesso enteral, um aporte mnimo nutricional com estimuladores trficos devem ser mantidos, visando nutrir o intestino e no o paciente e reduzir a sepse de origem endgena e at mesmo insuficincia respiratria. Podemos resumir a atuao da nutrio enteral precoce no psoperatrio nos seguintes itens: 01. Reduo do tempo de internao 02. Reduo da morbidez e mortalidade 03. Tolerncia na administrao precoce da dieta oral convencional 04. Melhora do balano nitrogenado

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05. Restaurao e manuteno da funo imunolgica intestinal e sistmica 06. Preveno da translocao bacteriana 07. Manuteno da integridade morfo-funcional do intestino 08. Promoo da cicatrizao 09. Preveno da hemorragia digestiva 10. Diminuio do hipermetabolismo 11. Manuteno do fluxo esplncnico

Nutrio Parenteral no trauma e ps-operatrio

Abordaremos esse tpico re-enfatizando que do ponto de vista metablico, trauma significa qualquer insulto que culmine na liberao de interleucinas 1, 6 e fator de necrose tumoral, alm de catecolaminas e mediadores inflamatrios. Esta condio induzida por eventos que variam de forma significativa na sua etiologia, localizao e gravidade da leso. Assim sendo, o traumatismo de crnio fechado, a fratura plvica, o grande queimado, a peritonite, a ruptura de rgos, etc, podem desencadear a complexa trade que ocasionar o estado hipermetablico. Algumas consideraes so importantes no planejamento da nutrio parenteral no paciente com trauma ou em ps-operatrio: 1. Qual o grau de desnutrio anterior ao trauma? 2. A re-nutrio ou manuteno pode ser feita pela via gastrointestinal ? 3. Quais so os objetivos da nutrio parenteral ? . Estas perguntas so formuladas baseadas no conceito atual de que a nutrio parenteral induz atrofia intestinal distal, facilitando a translocao bacteriana e sepse de origem endgena, mecanismo importante na perpetuao do hipermetabolismo nos pacientes com trauma e sepse. Alm disso, os efeitos induzidos na modulao do meio hormonal e na manuteno do status imunolgico da mucosa intestinal pela nutrio enteral, nos orientam para que mesmo nos pacientes com trauma em que a via digestiva no permitir administrar nutrientes em quantidades suficientes para atender as necessidades do paciente, a oferta mesmo de quantidades reduzidas de dietas oligomonomricas (10 a 15 ml/h) associadas a estimuladores do trofismo intestinal, principalmente a glutamina, importante na manuteno da integridade do trato digestivo. Nestes pacientes a nutrio parenteral visa nutrir o paciente e a nutrio enteral tem por objetivo nutrir o intestino. Objetivos A nutrio parenteral capaz de manter um fluxo contnuo de substrato para o fgado sintetizar protenas, principalmente as de fase aguda que so responsveis por manter o status imunolgico na fase de psoperatrio precoce. O ganho de peso habitualmente encontrado nas duas primeiras semanas de nutrio parenteral no reflete totalmente ganho nutricional e sim aumento, j bem documentado, da gua extracelular. A nutrio parenteral ps-operatria visa principalmente reverter as alteraes imunolgicas e incentivar a sntese de protenas. Cabe ressaltar a importncia da fisioterapia

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motora e respiratria neste perodo visando incrementar a fora muscular e incorporao mais eficiente de nitrognio a nvel muscular. Entretanto, a nutrio parenteral, quando no acompanhada de algum estmulo trfico para o intestino (glutamina ou fibra solvel), causa atrofia intestinal importante semelhante a qualquer desnutrio. Felizmente j dispomos de glutamina na forma do dipeptdio alanil-glutamina que pode ser adicionada a soluo de aminocidos, com inteno de manter o trofismo intestinal. Quando iniciar A indicao clssica de suporte nutricional no trauma ou psoperatrio tem sido a conhecida espera dos 5 dias. Se neste perodo o paciente no tolerar o inicio da dieta convencional ento indica-se a nutrio parenteral. Atualmente, esta bem caracterizado o impacto do suporte nutricional precoce no ps-trauma ou cirurgia, visando minimizar as repercusses da desnutrio protica aguda neste perodo. O trabalho pioneiro de Alexander, em 1980, demonstrando em crianas com queimaduras graves (60%) que o grupo randomizado para receber precocemente dieta com contedo protico elevado apresentou melhor parmetros imunolgicos, menor incidncia de infeces e mortalidade. Entretanto, o objetivo da maioria dos trabalhos que investigam a importncia do suporte nutricional precoce no ps-trauma analisa o papel da nutrio enteral, com poucas referncias a indicao da nutrio parenteral precoce nesta condio. Deve ser enfatizado o conceito de que no paciente com trauma grave (pancreatite, trauma abdominal extenso, ndice de trauma abdominal >15) e outras condies caracterizadas como hipermetablicas nas quais apesar da colocao de cateteres jejunais durante a cirurgia para nutrio enteral precoce, a nutrio parenteral deve ser indicada tambm precocemente, porque as necessidades metablicas nos primeiros 7 dias s podero ser alcanadas pela via venosa. Consideramos a pancreatite necro-hemorrgica grave com uma condio clnico-cirrgica especial na qual a prtica clnica fundamental para indicar oportunamente a nutrio parenteral ou enteral. Em alguns pacientes no se consegue estabilidade metablica antes dos primeiros 7 dias, sendo impossvel iniciar qualquer tipo de suporte nutricional neste perodo. Escolha dos pacientes Inmeros ndices prognsticos surgiram para determinar os pacientes com risco nutricional elevado e so particularmente utilizados no paciente em pr-operatrio. Neste grupo de pacientes o suporte nutricional reduziria a elevada morbidez, especialmente sptica e mortalidade no ps-operatrio. Entretanto no paciente com trauma, ndices preditivos especficos que quantifiquem a magnitude da leso devem ser empregados para selecionarem os pacientes com indicao de nutrio parenteral ou enteral. O mais utilizado o ndice de trauma abdominal (ITA) que considera a gravidade da leso anatmica do orgo durante a laparotomia. Cada rgo,

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de acordo com o trauma sofrido recebe pontos que variam de 1 a 5 (1=mnimo, 2=pequeno 3=moderado, 4=grande, 5=mximo). A soma dos pontos para cada rgo lesado o valor do ITA. Apesar da simplicidade tem se mostrado um ndice sensvel e especfico para predizer morbidade no trauma abdominal. Valores de ITA menores que 15 apontam para um risco de morbidez sptica reduzido, enquanto que os valores maiores que 25 significam elevado risco de morbidez sptica. A maioria dos trabalhos em suporte nutricional utiliza o ITA como referncia para indicao e randomizao de pacientes em ps-trauma. Nutrio Parenteral versus Enteral Moore, em 1986, avaliou prospectivamente os 75 pacientes admitidos nos 30 meses anteriores, que foram submetidos a laparatomia indicada por trauma abdominal no Hospital Geral de Denver, Colorado, com ITA maior que 15. Foram randomizados para receberem ou no enteral precoce no psoperatrio atravs de jejunostomia. Demonstrou que o grupo nutrido precocemente apresentou melhor performance nutricional e menor morbidez sptica (principalmente o abscesso abdominal e a pneumonia). A nutrio parenteral s foi utilizada na impossibilidade de se manter a nutrio enteral. Em 1989 avaliou 75 pacientes tambm admitidos com trauma abdominal e laparotomia demonstrando ITA entre 15 e 40 durante os ltimos 28 meses. Foram randomizados para receberem Vivonex TEN ou Nutrico parenteral, ambos os regimes nutricionais fornecendo 33 % de aminocidos ramificados e 2.5% de lipdios e uma relao caloria/nitrognio em torno de 150. Apesar do maior aporte protico nos primeiros 7 dias da nutrio parenteral, o balano nitrogenado foi equivalente nos dois grupos. A albumina elevou significativamente no grupo enteral quando comparado com o grupo parenteral. A hiperglicemia foi marcante nos pacientes que receberam parenteral assim como as alteraes enzimticas hepticas. Alm disso, a incidncia global de morbidez sptica foi maior no grupo parenteral com diferena significativa para abscessos abdominais e pneumonias. Nenhum paciente do grupo enteral desenvolveu pneumonia. Estes achados foram confirmados por Kudsky estudando prospectivamente 98 pacientes com ITA maior que 15 e randomizados para receberem nutrio enteral ou parenteral nas primeiras 24 horas ps-trauma. At o momento, uma meta-anlise englobando oito trabalhos foi realizada, confirmando os resultados iniciais e apontando para um melhor benefcio fisiolgico, imunolgico, metablico e menor morbidez sptica, excluindo inclusive as complicaes infecciosas pelo cateter venoso, para o grupo recebendo enteral precocemente no ps-trauma. Como conceito geral, a nutrio parenteral nos pacientes com ITA maior que 25 deve ser iniciado no ps-trauma enquanto a oferta pela via entrica progressivamente aumentada at alcanar as necessidades do paciente, sendo ento retirada a nutrio parenteral. Atualmente as indicaes da nutrio parenteral resumem-se a impossibilidade de se utilizar o trato gastrointestinal ou quando esta via for insuficiente para atender as necessidades do paciente.

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