RELATRIO DE EXAME MDICO

Identificao do Mdico Examinador

Nome Morada Cdigo Postal Cdula Profissional N Localidade

Realizao do Exame
Hora Ano Ms Dia

Local

Identificao do Candidato
Nome Morada Cdigo Postal
Ano

Ms Dia

Localidade Estado Civil Nacionalidade Profisso Anterior BI Passaporte Outro N

Data de Nascimento Naturalidade Profisso Actual Documento de Identificao

Caro Colega, Solicitamos a sua ateno para os seguintes quesitos: 1 - Comprove sempre a identidade do candidato pelo B.I., Passaporte ou Carta de Conduo.

2 - No caso de patologias anteriores, indique o respectivo incio, durao, evoluo e data da cura. Se houve recidivas, detalhe igualmente. 3 - Se houve traumatismo grave ou operao indique a data, to exacta quanto possvel, causa, natureza, sequelas e o nome e morada do mdico que tratou o candidato. 4 - So de muita importncia os dados biomtricos bem como o nmero de pulsaes e a tenso arterial. Agradecemos que as confirme sempre. 5 - Anote as suas concluses de forma clara e precisa. Isso permitir-nos- apreciar o risco com brevidade e evitar-nos- desnecessrios pedidos de esclarecimento. 6 - As suas concluses so de mbito especfico e constituiro um dos elementos de anlise e apreciao do risco que nos proposto. Este pode ser condicionado por outros factores. Quaisquer comentrios ao candidato sobre os resultados deste exame devero ser evitados pois podero induzir expectativas quanto deciso final da Seguradora, que poder no ser coincidente. 7 - A sua informao estritamente confidencial. Envie o seu relatrio, em envelope fechado.

Com os Melhores Cumprimentos

O Mdico Consultor da Direco de Vida

F-M 008397 - CGD 10.003 - Abr/2005

Companhia de Seguros Fidelidade-Mundial, S.A. www.fidelidademundial.pt

Largo do Calhariz, 30 1249-001 Lisboa - Portugal

Tel: 213 237 000

Fax: 213 238 001

CRCLisboa N 15

NIPC 500 918 880

Capital Social 400 000 000

Todas as respostas devem ser preenchidas pelo Mdico Examinador

Estado de Sade Actual
Goza de boa sade? No Sim No Kg Altura Porqu? Sim Porqu? , Mts. Mnima

Tem tido baixas frequentes por doena? Indique o seu Peso actual

Indique os valores actuais da sua Tenso Arterial-Mxima

Antecedentes Pessoais

Assinale com X se o candidato sofre ou sofreu de qualquer das seguintes perturbaes ou doenas: No Sim Tumores benignos ou malignos (especifique) Respiratrias (ex.: pleuresia, asma, bronquite, DPCO, enfisema, etc.) Infecciosas (ex.: tuberculose, hidatidose, SIDA, doenas venreas, etc.) Musculoesquelticas (ex.: curvaturas da coluna, espondilartrose, reumatismo, artrite, gota, hrnia discal, etc.) Olhos, ouvidos, faringe (ex.: colesteatoma, etc.) Pele (ex.: eczema, leucoplasia, lupus, alergias, etc.) Deficincia fsica? Doenas profissionais? (especifique) Intervenes cirrgicas? Outras aqui no especificadas? No Sim

Cardiovasculares (ex.: arteriosclerose, coronariopatias, insuf. cardaca, arritmia, hipertenso - indique valores anteriores, etc.) Sangue (ex.: anemia, leucemia, linfoma, etc.) Endcrinas e Metablicas (ex.: diabetes, bcio, hiperlipidmia, hiperuricmia, etc.) Gastrointestinais (ex.: lcera pptica, dispepsia, colites, diarreia, hrnia) Fgado, Pncreas e Vias Biliares (ex.: hepatite, cirrose, litase, etc.) Urinrias e da Prstata (ex.: nefrite, insuf. renal, albuminria, hematria, litase, infeces, etc.) Neurolgicas e Mentais (ex.: epilepsia, AVC, paralisias, neuroses, psicoses, tentativas de suicdio, etc.)

Caso tenha assinalado alguma, indique: rgo ou Sistema Durao Data Incio Ano Cura Tratamento Estado actual

Histria Ginecolgica e Obsttrica Especificar doenas do tero, anexos ou da mama, abortos, gravidez ectpica, cesarianas ou outras. Se est grvida, deve especificar o tempo de gestao e qualquer anomalia da mesma

Hbitos
Tabgicos - n. cigarros/dia Alcolicos - Tipo de bebida Drogas - Tipo e quantidade Desportos que pratica habitualmente H quantos anos gr./lcool/dia Datas

Exames Complementares de Diagnstico

No Anlises Sangue Anlise Urina Endoscopias Quais, porqu e resultados Sim Radiografias Ecografias Biopsias No Sim TAC Ressonncia Magntica Teste SIDA No Sim Electrocardiogramas Ecocardiogramas Outros No Sim

Te r a p u t i c a s
J tomou medicamentos para corao, hipertenso, anticoagulantes, insulina, antidepressivos, tranquilizantes, corticides ou outros? Se sim, quais, J foi submetido a: Desintoxicao No Sim Quimioterapia No Sim Radioterapia No Sim No Sim

A n t e c e d e n t e s Fa m i l i a r e s

Verificaram-se nos seus pais e irmos casos de: Parentesco Com que idade se manifestou Psicose Suicdio Tuberculose Cancro Parentesco Com que idade se manifestou

Doenas Cardiovasculares Diabetes mellitus Epilepsia Hipertenso

Exame Objectivo
ASPECTO GERAL - (sade e constituio) Peso Altura Permetro torcico: Mx. Min. Permetro Abdominal

Pele e tegumentos (refira pigmentaes, tumores ou cicatrizes) Estado dos rgos dos sentidos - Viso - Audio APARELHO RESPIRATRIO - Nmero de respiraes por minuto Inspeco torcica Auscultao APARELHO CIRCULATRIO - Pulso (amplitude, ritmo e frequncia) Presso arterial - Mx. Corao Situao da ponta H alteraes dos sons cardacos ou rudos anormais? Min. Percusso Se miopia, indique dioptrias ,

Edemas APARELHOS DIGESTIVO - Boca (lngua, laringe) Abdmen Inspeco (Hrnias, cicatrizes, rede venosa colateral, etc.)

Varizes

Palpao (Massas tumorais, pontos dolorosos, bao, fgado, etc.)

APARELHO OSTEOARTICULAR - Membros (Alteraes articulares)

Coluna vertebral (Desvios) Outras alteraes sseas ou musculares SISTEMA NERVOSO - (Reflexos pupilares, abdominais e patelares)

Sinais de paresia ou paralisia Perturbaes da marcha Outros dados anormais APARELHO GENITO-URINRIO - (no esquecer prstata)

TERO E ANEXOS

Sinais de gravidez

De quantos meses?

Mama

EXAMES COMPLEMENTARES (URINA) Glucose Albumina Densidade

Conhece o candidato que acaba de examinar?

Se o tratou, de que doena?

Especifique diagnsticos, teraputica efectuada (com doses), estado actual e prognstico

REQUISIO DE EXAMES MDICOS CREDENCIAL

Entidade Requisitante
Agncia/Balco Nome do Empregado Telefone

Identificao do Candidato
Nome
Ano Ms Dia

BI n.
Ms Dia

Emitido em
Hora

Arquivo de Na Clnica

Marcao dos Exames para o dia

Em caso de manifesta impossibilidade de realizao dos exames na data agendada, solicita-se o contacto com a UNIMED, com vista marcao de uma nova data.

Exames a efectuar de acordo com a Grelha de Seleco Mdica

A Exame mdico ECG Simples Urina II (ltima da noite e primeira da manh)

(Assinalar com um X)

B (deve ir em jejum)

Exame mdico ECG c/ Prova de esforo em tapete rolante segundo Protocolo de Bruce Urina II (ltima da noite e primeira da manh) Anlises de Sangue: Hemograma, Glicmia, Creatinina, Transaminases, Gamma GT, Colesterol Total, Colesterol HDL, Triglicridos, Fosfatase Alcalina, HIV I e II, HBs Ag, HCv Ac Se o HBs Ag der resultado positivo, efectuar HBc Ag

MUITO IMPORTANTE: Para determinao da alnea da Grelha de Seleco Mdica deve considerar-se a soma dos capitais de todos os Seguros de Vida Risco que o Candidato tenha em vigor na Companhia. Aos candidatos do sexo masculino com idade igual ou superior a 50 anos ser efectuado o teste de PSA.

Requisio efectuada em

(Pela Entidade Requisitante)

Exames realizados em

(Assinatura do Candidato)

Morada para envio da Credencial e Dossiers Clnicos: S.M.N. - Servios Mdicos Nocturnos, SA - Campo Grande, 4 - 9. E - 1700-092 LISBOA

DECLARAO A ENTREGAR NA INSTITUIO BANCRIA (Apenas Rede CGD) Declaro que o(a) Sr.(a) concluu a realizao de todos

os exames mdicos constantes na grelha acima, de acordo com a idade e capital respectivos, referentes ao Seguro de Vida Fidelidade Mundial no dia considerado aceite. / / . Se a Companhia nada comunicar nos 15 dias posteriores data acima referida, o seguro

A Clnica

Parecer do Mdico Examinador

Quais, em sua opinio, so as patologias mais importantes do(a) Candidato(a) (se as houver), que possam interferir quer na sua longevidade quer na limitao futura para o desempenho das suas actividades profissionais e(ou) pessoais. Especifique-as por ordem de gravidade.

Local e Data

Assinatura do Mdico

Declarao Declaro que respondi com verdade e completamente a todas as perguntas, consciente que quaisquer declaraes incompletas, inexactas ou omissas, que possam induzir a Seguradora em erro, tornam este contrato nulo e de nenhum efeito, qualquer que seja a data em que a Seguradora delas tome conhecimento. Declaro igualmente que tomei conhecimento que est excluda qualquer incapacidade fsica pr-existente. Declaro ainda que autorizo o mdico designado pela Seguradora a inquirir junto de qualquer mdico ou entidade que me tenha tratado ou examinado, pedindo todos os detalhes que julgar necessrios acerca do meu estado de sade para anlise do seguro proposto ou de eventual sinistro. Assim, e por virtude desta minha permisso, autorizo, desde j, qualquer mdico ou entidade que me tenha assistido a prestar ao mdico designado pela Seguradora as informaes requeridas, mesmo depois da minha morte.

Assinatura do(a) Candidato(a)

Reservado aos Servios da Companhia

Elementos Complementares

Tarifao Tarifa Normal Com Agravamentos Com Condies % Indique quais: