FORMULARIO NICO EVALUACIN DE CAPACIDAD INTELECTUAL Y FUNCIONAMIENTO ADAPTATIVO

Para ser completado en el establecimiento educacional por el psiclogo/a en colaboracin con el/la docente de aula, profesor de educacin especial/diferencial y otros profesionales que participen en el proceso de evaluacin. (Escriba con letra clara y legible o marque con una equis (X) cuando corresponda)

Ley 20.201 Decreto 170/2010 Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE

Nombres y Apellidos Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa) Edad (en aos y meses) Establecimiento educacional RBD Nacionalidad Lengua familia de origen Curso / Nivel educativo RUN Lengua que usa habitualmente

MOTIVO DE EVALUACIN
Indique tipo de evaluacin Evaluacin de Ingreso Reevaluacin Diagnstico diferencial de NEE Otro

Seale la situacin o problema que motiva la evaluacin de habilidades intelectuales y/o del funcionamiento adaptativo del estudiante

SITUACIN ESCOLAR ACTUAL

Seale las fortalezas personales y contextuales con las que cuenta el alumno o alumna para enfrentar el proceso educativo
Es autnomo/a Es persistente Participa en clases Se motiva con facilidad Buena autoestima Muestra inters por aprender Tiene motivacin de logro Pone atencin al profesor/a Cumple con sus tareas Asiste con agrado a la escuela Buen desarrollo habilidades sociales Se relaciona bien con sus pares Se relaciona bien con los adultos Respeta normas del aula Tolera la frustracin (acorde a edad) Familia comprometida, brinda apoyo Familia bien estructurada, organizada Buenos canales de comunicacin entre familia-centro educativo Buen clima escolar de aula

Otras fortalezas (especificar):

Indique las principales dificultades que presenta el alumno o alumna en su aprendizaje y participacin en relacin a los logros esperados para su edad y grupo-curso

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Seale las estrategias pedaggicas y otras medidas de apoyo implementadas previamente para ayudar al estudiante en sus dificultades y progresar en su aprendizaje y participacin escolar.

Seale las pruebas o procedimientos de evaluacin pedaggica utilizados en el contexto del aula regular para la deteccin de las dificultades del estudiante en las distintas reas. Adjunte antecedentes de estas evaluaciones.

(Indique los antecedentes que se adjuntan con este formulario)

Informe(s) y Evaluaciones previas: Escolar psicopedaggica Otro(s) (especificar): Social Neurolgico

Anamnesis Entrevista a la familia Observacin en la escuela Examen de salud Psicolgico Fonoaudiolgico Evaluacin pedaggica Evaluacin

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Este apartado debe ser completado exclusivamente por el/la profesional psiclogo/a a cargo de la evaluacin intelectual del alumno o alumna.

Ley 20.201 Decreto 170/2010 Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

a) EVALUACIN DE HABILIDADES INTELECTUALES

Nombre y Apellidos Estudiante Edad Curso/nivel educativo

IDENTIFICACIN DEL PROFESIONAL QUE EVALA (Declara no ser inhbil de acuerdo a lo dispuesto en el Artculo 9 del DFL N 2/1998, Ministerio de Educacin)
Nombres y Apellidos Especialidad Rut Procedencia: salud pblica DAEM particular otro escuela Fono/ E-mail contacto Firma profesional N Registro Mineduc

Psiclogo/a

Fecha evaluacin

Fecha en que se debe reevaluar

RESULTADOS DE LA EVALUACIN
(Seale instrumentos y/o procedimientos utilizados para determinar el desempeo intelectual del estudiante) WISC III, estandarizacin chilena (normas UC, 2007) WAIS (normas DESEMPEO DE HABILIDADES INTELECTUALES Su desempeo intelectual se encuentra en el rango promedio o por sobre el promedio. Presenta desempeo en el rango Lmite o Limtrofe (NEE transitorias) Presenta un desempeo intelectualmente deficiente ( NEE permanentes) (NIOS Y NIAS MENORES DE 6 AOS) Presenta Retraso Global del Desarrollo (RGD) Se presume desarrollo intelectual probablemente deficiente (presenta cuadro o sndrome que de modo habitual, cursa asociado a esta condicin).

, ao

ESTIMACIN BASADA EN EL JUICIO CLNICO (Fundamente razones de esta decisin, las estrategias de valoracin utilizadas para emitir el juicio clnico. Adjunte evidencia necesaria)

OTRO(S) (

uso complementario

uso alternativo)

En caso de haber marcado otros, seale instrumento(s) y/o procedimiento(s) utilizados:

( CIE - 10) (NEE permanentes) RM Leve (F70) RM Moderado (F71) (NEE permanentes-Incremento) RM Grave (F72)

Describa las razones de la eleccin del instrumento(s) y/o procedimiento(s) escogido(s):

RM Profundo (F73) Presenta otros dficits sensoriales o fsicos que hacen difcil o imposible establecer nivel de desempeo intelectual (F78) Presenta disminucin en su desempeo intelectual que no es posible especificar (F79)

(SI se aplicaron Escalas de Wechsler) Seale rendimiento general en la prueba, ndices factoriales, diferencias significativas intra e inter escalas y fortalezas y debilidades observadas en las subpruebas.

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CONSIDERANDO EL ANLISIS CUALITATIVO DE LAS HABILIDADES INTELECTUALES EVALUADAS, A TRAVS DE LAS PRUEBAS O PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS: Indique las principales fortalezas del estudiante en el mbito cognitivo y seale orientaciones pertinentes respecto a las estrategias de apoyo que requiere en el contexto del aula regular y/o especial.

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Seale antecedentes relevantes o comportamientos observados durante la evaluacin.

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OTROS ANTECEDENTES, OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES:

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La evaluacin del funcionamiento adaptativo del estudiante debe ser realizada por profesionales capacitados en ello (profesor de aula, profesor de educacin especial/diferencial, psiclogo, terapeuta ocupacional, etc.). Debe considerar la observacin al alumno/a e incluir informacin de diversas fuentes, tales como familia, cuidadores, el propio alumno/a, sus pares, personal de la escuela u otros.

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b) EVALUACIN DE LA CONDUCTA ADAPTATIVA ACTUAL

Nombre y Apellidos del o la estudiante Edad Curso/nivel educativo

IDENTIFICACIN DEL PROFESIONAL QUE INFORMA (Declara no ser inhbil de acuerdo a lo dispuesto en el Artculo 9 del DFL N 2/1998, Ministerio de Educacin)
Nombre y Apellidos Cargo Fecha informe Especialidad Perodo escolar informado Rut Fono / E-mail contacto Firma Registro profesional

RESULTADOS DE LA EVALUACIN Seale las pruebas y/o procedimientos estandarizados aplicados para evaluar el funcionamiento adaptativo, tales como: Inventario ICAP (adaptacin espaola, 1993) SIS (adaptacin espaola, 2007) Inventario de Destrezas Adaptativas, CALS Vineland (especifique versin ) Otro(s) Seale otras pruebas (formales o informales) y/o procedimientos utilizados para su evaluacin (especifique)

Seale el desempeo personal y social del estudiante en las distintas reas*: MB: muy bien; B: bien; R: regular; D: deficiente (*reas definidas por la AAMR, actualmente AAIDD) Comunicacin Autocuidado Vida domstica Habilidades Sociales Utilizacin de la Comunidad Autodireccin Salud y Seguridad Habilidades acadmicas funcionales Ocio y tiempo libre Trabajo

Describa aquellos aspectos destacados del desempeo del estudiante en las reas evaluadas y aquellos en los que requiere apoyos

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Anlisis y descripcin de su conducta adaptativa actual Habilidades conceptuales

Habilidades sociales

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Habilidades prcticas

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c) CONTEXTO FAMILIAR Y SOCIAL DEL ESTUDIANTE (De acuerdo a lo apreciado en la escuela o liceo, seale) El contexto familiar del alumno/a El entorno socio-cultural del alumno/a El contexto socio-laboral del alumno/a*
facilita dificulta facilita dificulta facilita dificulta

su aprendizaje su participacin la entrega de apoyos

su aprendizaje su participacin la entrega de apoyos

su aprendizaje su participacin la entrega de apoyos

*cuando corresponda

Seale las herramientas con las que cuenta la familia para apoyar al estudiante

Seale los apoyos que requiere la familia para ayudar al estudiante a progresar en sus dificultades.

d) PARTICIPACIN, INTERACCIN Y ROLES SOCIALES Seale con el concepto que corresponda: S: siempre, G: generalmente, O: ocasionalmente, RV: rara vez, las caractersticas de la conducta del estudiante en su interaccin con el medio Autonoma: Se desenvuelve de manera autnoma de acuerdo a su edad
En actividades de la vida diaria En actividades escolares En actividades de la vida en comunidad

En actividades socio-laborales

Participacin: Interacta y cumple roles sociales esperados para su edad En el contexto familiar En el contexto escolar

En el contexto social

En el contexto socio-laboral

Comunicacin: Se comunica de manera adecuada y funcional En el contexto familiar En el contexto escolar En el contexto social
En el contexto socio-laboral

Seale el grado de participacin y los roles sociales relevantes que el/la estudiante cumple en el contexto familiar educativo social - laboral:

OBSERVACIONES:

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FORMULARIO NICO EVALUACIN DE CAPACIDAD INTELECTUAL Y FUNCIONAMIENTO ADAPTATIVO DIAGNSTICO

Nombre y Apellidos del o la estudiante Edad Curso/nivel educativo

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(Marque con una equis (X) si el estudiante cumple los siguientes criterios) Su desempeo intelectual, medido con pruebas estandarizadas administradas individualmente, se encuentra comprendido en el rango limtrofe. Presenta en las distintas reas del currculum un aprendizaje ms lento y/o dificultoso, a pesar de la aplicacin de medidas pedaggicas, incluyendo apoyo personalizado. Presenta dificultades en su adquisicin de habilidades prcticas, sociales y/o conceptuales necesarias para un buen funcionamiento en la vida diaria. Las dificultades no pueden explicarse por la presencia en el/la estudiante de un dficit sensorial, dficit motor, trastorno psicopatolgico, trastorno socio-emocional severo. NEE TRANSITORIAS RANGO LMITE, CON LIMITACIONES SIGNIFICATIVAS EN LA CONDUCTA ADAPTATIVA (Marque con una equis (X) si el estudiante cumple los siguientes criterios) Su desempeo intelectual, medido con pruebas estandarizadas administradas individualmente, es significativamente inferior al promedio (intelectualmente deficiente),. (o su capacidad intelectual, de acuerdo a la estimacin basada en el juicio clnico, presenta una severa disminucin). Se observa un dficit concurrente de su actividad adaptativa actual (eficacia para satisfacer las exigencias planteadas para su edad y grupo cultural) en al menos 2 reas del desempeo personal y social. Las limitaciones estn presentes desde antes de los 18 aos de edad NEE PERMANENTES DISCAPACIDAD INTELECTUAL
Leve Moderada

Grave

Profunda

No Especificada

NECESIDADES DE APOYOS
(Seale los apoyos relevantes -Profesionales/ Familiares/ Materiales/ Tcnicos/ Otros-, que el/la estudiante requiere en las distintas reas para aprender y participar en el contexto escolar y social) rea Necesidades de apoyos Intensidad Encargado/a (profesor del apoyo de aula, especialista, familia, psiclogo, etc.)

*Intensidad de apoyos: ( I ): Intermitente (naturaleza episdica); ( L ): Limitado (apoyo intensivo por tiempo limitado); ( E ): Extenso (en varios contextos y a largo plazo); ( G ):Generalizado (constante en distintos entornos, con elevada intensidad y a travs de la vida)

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