Fundamentos de la psicoterapia con mujeres afectadas de cncer de mama

Jos Manuel Garca Arroyo1, Mara Luisa Domnguez Lpez2

Alcmeon, Revista Argentina de Clnica Neuropsiquitrica, vol. 16, N 2, marzo de 2010, pgs. 125 a 139.

Resumen
La mayora de los autores estn de acuerdo en que las mujeres que padecen cncer de mama y se someten a un trabajo psicoteraputico evolucionan mucho mejor que aquellas que no lo hacen; de ah, que en este estudio pretendamos determinar unas metas razonables a alcanzar en la psicoterapia con estas pacientes. Para ello, hemos tomado un conjunto de mujeres con las que venimos realizando intervenciones (grupales e individuales) con resultados bastante alentadores. Mediante la observacin clnica y el seguimiento a lo largo del proceso, hemos logrado sistematizar los objetivos y actuaciones que resultaron ms tiles. A partir de ah, se logr descubrir que eran personas que se desbordaban con facilidad, por lo que precisaban un lugar no slo donde expresar sus emociones, sino donde aprender a canalizarlas adecuadamente a travs de la elaboracin psicolgica de las mismas. Asimismo, se favoreci que tomaran decisiones, aceptaran la enfermedad y se abrieran al

medio procurando no aislarse y obtener apoyos efectivos. Finalmente, no podemos olvidar la realizacin de un trabajo adecuado con la "imagen corporal", que se halla fracturada por la mastectoma, algo que la medicina tradicional ha olvidado consagrndose al fin ltimo de salvarles la vida.

Palabras Clave
Cncer de mama. Mastectoma. Psicoterapia. Expresin emocional. Imagen corporal. Sentimiento autoestimativos.

Abstract
Most of the authors agree in asserting that those women who suffer from breast cancer and at the same time receive psychotherapeutic treatment progress much more than those who do not receive it; so that, in this research, we intend to determine the goals whose achievement may be of a reasonable difficulty for the patients receiving psychotherapeutic treatment. For that reason, we have taken as an example a group of women with whom we have been having meetings (either in group or individually) with results encouraging enough. By clinical observation and keeping a close eye

1 Psiquiatra. Profesor Asociado. Departamento de Psiquiatra de la Facultad de Medicina de Sevilla. Direccin: c/ Luis Montoto n 83- 3 C. 41.018. Sevilla. Telef. 954574592. E-mail: jmgarroyo@us.es 2 Psiclogo clnico. Centro de Salud Mental de La Palma del Condado (Huelva).

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to the process itself, we have managed to systematize the goals and conducts which were more useful. From that moment we realised that they were people who let their feelings go out easily. Consequently, their situation demanded a place in which they could not only express their emotions but also learn to show them adequately through psychological research. In the same way, they were given the opportunity of taking decisions, accepting their situation and encouraging them to avoid living with the illness in isolation and get affective support as well. Eventually, we can not omit from this research the job done related to the "corporal image", which has been damaged by mastectomy, something which conventional medicine has forgotten by keeping in mind the single idea of saving lives.

Key Words
Breast cancer. Mastectomy. Psychotherapy. Emotional expression. Corporal image. Self-esteem.

Introduccin
En este artculo pretendemos llevar a cabo un estudio concienzudo sobre el procedimiento psicoteraputico que hemos seguido con mujeres afectadas de cncer de mama. Entendemos que stas han transitado por una experiencia bastante amarga, la de ser diagnosticadas y pasar por un quirfano, que altera el equilibrio psquico y marca su existencia desde ese momento. Esto se debe a que se producen experiencias afectivas agudas de diversa ndole (miedos, preocupaciones, temores, etctera), que genricamente incluimos en el terreno de las emociones. Se puede destacar, adems, que estas pacientes las ms

de las veces requieren la ayuda de un profesional de la Salud Mental que siga con ellas un proceso de psicoterapia serio y reglado, con el fin de lograr su adaptacin a la nueva situacin que viven sin demasiados sobresaltos. Aunque los especialistas que las atienden tienen que actuar psicolgicamente con ellas, lo que se ha convenido en llamar "psicoterapia implicata"1 o aquella accin sanadora que converge en todo acto mdico y que acta informando, tranquilizando o apoyando, las ms de las veces no pueden realizarlo debido a razones obvias: no disponen del tiempo suficiente, no se sienten preparados para recibir un impacto emocional tan intenso o no se encuentran cmodos ante las confidencias. De ah que, en un trabajo previo2, hayamos insistido en la necesidad de incorporar al equipo multidisciplinar que las tratan a un experto en psicoterapia versado en los avatares de aquellas personas que sufren esta enfermedad. Para conseguir nuestras metas, presentaremos seguidamente a un grupo de mujeres con las que desde hace aos venimos realizando intervenciones tanto grupales como individuales, con resultados bastante alentadores, tanto como para proponer aqu una serie de objetivos a conseguir con nuestras actuaciones. Adase, que la patologa sobre la que disertamos puede considerarse hoy en da una enfermedad compleja, mucho ms que otros tumores, entre otras cosas por la naturaleza del rgano en el que asienta la lesin. En este sentido, diremos que los problemas psicolgicos que las afectan se asocian a dos grandes territorios: a) el referente a cmo afrontar el diagnstico y la enfermedad en s sin desfallecer, para poder tomar las decisiones ms acertadas y b) como aceptar la nueva "imagen corporal" tras la extirpacin del seno (mastectoma), intervencin que an se sigue rea-

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lizando a pesar de los avances en el tratamiento de la enfermedad, y que da al traste con las pretensiones de sentirse atractivas ante s mismas y ante los dems. Como resultado, las pacientes lograron manejar mucho mejor sus emociones, encontrndose ms optimistas y fuertes para encararse a una enfermedad que requiere energas tanto psquicas como fsicas. Esto casa a la perfeccin con estudios anteriores sobre afectadas que participaron en sesiones de psicoterapia3,5, observndose como la enfermedad evolucion positivamente al reducirse las tensiones, mejorando la calidad de vida. Sabemos, en este mismo sentido, que si la mujer se encuentra preocupada o muestra alteraciones emocionales su organismo luchar peor contra la enfermedad. A pesar de ello, an hoy da se siguen escatimando recursos psicolgicos a estas personas por falta de medios, teniendo que recurrir a asociaciones para poder elaborar su estado. En el estudio nos apoyamos en la idea de que las pacientes no son un aparato averiado que hay que arreglar para devolverlo a la sociedad, sino que estamos ante una persona y, como tal, realiza comportamientos que favorecen/entorpecen la curacin, acepta/rechaza los tratamientos, decide/se abstiene sobre las alternativas que se le presentan y hay que consultarle y pedirle su consentimiento. Al mismo tiempo, el mdico ya no se encuentra investido con la autoridad de antes, como poseedor del "conocimiento supremo" y capaz de disponer por el enfermo. De ah que se trate de rescatar a quin padece el trastorno, lo que supone hacer que tome un papel relevante en el proceso de curacin, sobre todo porque pisamos un terreno donde los tratamientos pueden provocar numerosas afectaciones (fsicas, emocionales, sexuales,...). Se requiere, por tanto, que mdico y paciente se

complementen de manera que las decisiones sean compartidas gracias a un dilogo efectivo. Evidentemente, para que las pacientes puedan ubicarse en este lugar y se ahorren sufrimientos intiles tienen que tener sus facultades cognitivas en un nivel ptimo de funcionamiento y ah es donde encaja nuestra labor, pues en las sesiones procuramos que trasciendan la reacciones psicolgicas agudas que las paralizan y desarrollen el pensamiento racional, para que puedan dirigir su vida en estos delicados momentos. Pero, para realizar este trabajo conviene conocer muy bien su psicologa y las vicisitudes por las que transitan.

Material y mtodo
El material del presente estudio se ha obtenido a partir de una muestra de pacientes diagnosticadas de cncer de mama que acudieron a consultar al Equipo de Salud Mental del Distrito Sanitario "Virgen Macarena" de Sevilla (un total de 22), algunas de las cules transitaron por un grupo de terapia (de orientacin analtica), compuesto exclusivamente por mujeres. Desde aquellas contamos con nuevos casos (total: 45 ms) tratados mediante psicoterapia individual en otros dispositivos pblicos de Salud Mental y en la Asociacin de Psicopatologa y Psicoanlisis de Sevilla (APPS). Los resultados obtenidos en estos ltimos no invalidan ni contradicen a los anteriores, sino que los completan y enriquecen con nuevos datos de gran inters. Ya hemos dicho que la psicoterapia (individual/grupal) que se les aplic las benefici psicolgicamente pero, adems, nos sirvi para dos fines relacionados con la investigacin: a) saber qu les estaba sucediendo realmente cuando atravesaban la experiencia de

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la enfermedad y la mastectoma, aspecto que qued reflejado en varios trabajos anteriores2,611 y b) para definir las caractersticas de las intervenciones tcticas que ponemos en marcha con ellas; a partir de este ltimo punto, pudieron definirse los objetivos fundamentales del trabajo psicoteraputico, que constituye la materia de este artculo. La metodologa de la presente indagacin consiste en la observacin clnica, aplicada al seguimiento de las pacientes en el transcurso de su tratamiento (individual/grupal), donde se procuran sistematizar los objetivos y actuaciones en relacin a su utilidad prctica. Esto supone estudiar la forma en que planteamos el proceso teraputico y el modo en que obramos durante el mismo para descubrir qu intervenciones han dado resultado, valorando ste en relacin con la mejora de ciertos aspectos concretos de las pacientes (por ejemplo, aceptar mejor la enfermedad, poner en marcha comportamientos encaminados a lograr la salud, vencer la culpa, etctera). Los objetivos que presentamos en el siguiente apartado han de tener dos caractersticas: a) se sostienen en la diferencia entre "a qu se quiere llegar" y "a qu se puede llegar"12, lo que da un toque de realismo al tratamiento que impide la frustracin tanto de la paciente como del terapeuta y b) conforman un "ranking" o escalonamiento de metas a alcanzar ordenados de acuerdo con las posibilidades de xito13-15 (por ejemplo, es imposible que la paciente tome ciertas determinaciones si ante no se encuentra ms tranquila y desahogada). Para lograr los objetivos teraputicos previamente hubo que hacerles una serie de entrevistas exploratorias con devolucin de datos, anuncio de la estrategia a seguir y formulacin del contrato teraputico. Despus, fue preciso prepararlas para iniciar el trabajo psi-

colgico ya que, en un principio, no se expresaban con la naturalidad requerida al mostrar ciertas "fachadas", que aparecan tambin fuera del consultorio. Detrs de ellas, descubrimos la vergenza a que se conociera su enfermedad y como consecuencia ser estigmatizadas y el temor al rechazo y a sentirse vulnerables al expresar sus preocupaciones. Tuvieron que asumir que el contexto teraputico se caracterizaba por una atmsfera de seguridad exenta de crtica que promova la libertad de expresin y permita la manifestacin directa de cunto les provocaba dolor. Para lograrlo hubo que realizar ciertos sealamientos en los que se les recordaba que no se las iba a traicionar, no se desvelaran los contenidos grupales o no se permitira el ataque. Se consigui entonces que se volvieran mucho ms espontneas y abiertas, en una actitud que facilitaba la abreaccin. Comprendieron, adems, que las sesiones no seguan la poltica de la vida cotidiana, compuesta de normas convencionales, modas y tiranas ideolgicas propias de la convivencia que producen un nivel de control, recato y seudoseguridad para evitar los (supuestos) ataques e indiscreciones; recuperaron as una originalidad que propici un clima afectivo (raport) matriz del dilogo teraputico. Una vez conseguido esto, se registraron expresiones verbales sinceras que no solan mostrar fuera del contexto asistencial y que utilizamos en anteriores investigaciones2,6-11. Con lo expuesto no queremos dar a entender que confundimos el mtodo de la investigacin con el correspondiente a las intervenciones tcticas propias de la terapia, solo que existe un punto de coincidencia y es el siguiente: mediante una apertura psquica suficiente fue posible definir los objetivos y tcnicas de las intervenciones, que son particulares de estas enfermas y que nos recuerda bastante

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al acomodamiento de los principios psicoanalticos que hace Lacan16 dependiendo del paciente que tenga que tratar. El mtodo teraputico en los comienzos de las sesiones consiste en disponer a la mujer para que se exprese, a ser posible, sin bloqueos e inhibiciones, mientras que el mtodo de la investigacin intenta esgrimir el "ranking" de objetivos a partir de la experiencia teraputica misma, que solo puede mostrarse una vez se produce la identificacin de las pacientes con la tarea. Dado que para realizar psicoterapia con estas enfermas hay que conocer bien las "emociones" y las "respuestas emocionales", consideramos preceptivo hacer una breve incursin en este mundo antes de pasar a exponer los resultados. Cuando hablamos de emociones nos referimos a experiencias afectivas muy intensas y poco duraderas que se experimentan subjetivamente de modo desgarrador (inquietud, desazn, intranquilidad, nerviosismo, crispacin, estar al lmite, ...), se muestran externamente con gestos y palabras que sacan a la luz el estado interno (llanto, gritos, lamentos, ...) y se acompaan de un cortejo de alteraciones somticas (taquicardia, sudoracin, nauseas, ...) expresin del desbordamiento psquico que provoca. Esta experiencia por ser desestabilizadora disuelve la racionalidad y el libre fluir del pensamiento2 y surge en respuesta a un objeto o situacin, entendindola como "reaccin emocional". Las emociones son molestas para el sujeto y, debido a la tensin que provocan, ste intenta desembarazarse de ellas de la forma que puede; la ms frecuente es mediante la salida al exterior del contenido emocional, denominada "catarsis", que se convierte en un acto liberador observable fcilmente en las pacientes. Pero, existe otro camino de calma de la tensin y es la "elaboracin de la emo-

cin"; consiste sta en un proceso psicolgico interno en el que se precisa el concurso del lenguaje, que traduce a palabras, pone nombre o significantiza17 la experiencia. Quiere decir que cuando la emocin es pensada o reflexionada, al asignarle las palabras adecuadas, cambia sustancialmente su morfologa y presentacin. Seguidamente veremos cmo estos elementos se ponen en marcha en la terapia y cmo a partir de ah trazamos nuestras lneas directrices de actuacin.

Resultados
En este apartado desarrollamos la finalidad de la terapia con las pacientes una vez se han desprendido de las "capas sociales" que presentan, compuestas de mscaras y ocultamientos. Se produce entonces el afloramiento de sus autnticas dificultades sobre las que edificamos los objetivos, que son los siguientes:
Objetivo 1: Facilitar la expresin emocional En las afectadas las emociones se encuentran a flor de piel, debido a la situacin por la que atraviesan y a la incapacidad que muestran de canalizarlas adecuadamente, pero esto ltimo lo desarrollaremos en el siguiente apartado. Adems, dichas emociones se hallan contenidas al no permitrsele una salida fcil al exterior, dado que tienen miedo a preocupar a su familia con su llanto. Esto se debe a que, cuando se les da salida, las emociones tienen algo de inaguantable, sobre todo si son continuas y reiteradas al persistir las circunstancias que las suscitaron, como efectivamente ocurre en la enfermedad que estamos tratando. El estado alterado que provocan tienen un alto ndice de contagiosidad ("si te veo preocupada, me altero yo",

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"si yo me altero, t te preocupas"), de ah que se abstengan de mostrarlas en su medio habitual o lo hagan en soledad. Otro motivo de falta de expresin es el no verse a s mismas (y que los dems no las vean) como personas dbiles, mientras previamente mostraron una apariencia de fortaleza y crean poder con todo (casa, hijos, trabajo, etctera). Cuando no se derivan al exterior estas tensiones (y tampoco se elaboran internamente) van cargndose de una excitacin difcil de canalizar, que aboca en un estado nervioso particular e incluso en somatizaciones diversas (cefaleas, tensin muscular, dolores, temblor, etctera). Eso hace que precisen un lugar donde expulsarlas y este es el consultorio, pues el profesional que las atiende se mantiene impertrrito ante cualquier muestra afectiva. Cuando la paciente observa que su terapeuta no se altera es algo que la tranquiliza, pues siente que no va a daarlo como podra suceder en el contexto familiar. Incluso, a algunas de ellas hay que recordrselo ("no se preocupe, yo no me voy a alterar como su marido o su hijo"), tras lo cul se sienten bastante ms confiadas ya que caen sus actitudes proteccionistas dirigidas al otro. La estrategia en esos momentos consiste en crear el clima propicio para que las emociones puedan evacuarse sin dificultades (catarsis), dejando a la mujer que se explaye libremente al tiempo que el profesional se coloca como pantalla de recepcin del llanto, lo que hace que salga bastante ms calmada de las sesiones. Si se encuentra ms tranquila, secundariamente tambin lo estar la familia rompiendo el crculo de: sufre ella -> sufren los dems -> sufre ella ms an. Es muy importante saber que no se deben emplear en las sesiones frases hechas utilizadas de modo habitual en la calle ("no te preocupes", "ya pas lo peor", "la fatiga se pasa",

"un nuevo ciclo de quimio significa que queda uno menos", "has tenido suerte", etctera), pues le hacen pensar que lo suyo no tiene importancia. Funcionan, adems, como un "tapn emocional" capaz de crear una seudotranquilidad intil, eso si no consiguen que la paciente salga de la consulta pensando que lo hecho all no sirve para nada y/o que no se la ha entendido. Trtase de enunciados que tranquilizan ms al terapeuta que a la propia paciente y privan a sta de la posibilidad de protestar, lamentarse y expresar su rabia o indignacin, no permitindose la evacuacin de ninguna de ellas. Puede suceder incluso, que haya mujeres a quines les cuesta bastante expresar las emociones y muestran fuertes defensas de contencin, que pueden verse exacerbadas si toman antidepresivos; estas ltimas, frecuentemente, dicen que "quieren llorar, pero no pueden".
Objetivo 2. Canalizar adecuadamente las emociones Hemos observado que no basta con la mera catarsis, que tericamente podra realizarse en cualquier otro lugar fuera del centro; por contra, la paciente tiene que conseguir gestionar adecuadamente las emociones. Ya dijimos que estas personas, por lo general, no saben manejarlas bien al encontrarse bajo la presin de la enfermedad y hasta puede suceder que algunas muestren un cierto descontrol de las mismas. Esta posicin tan particular podemos asociarla a las siguientes razones: a) Al encontrarse en un estado emocional agudo no les es posible pensar con claridad y el pensamiento es fundamental en todo el proceso. b) No han tenido tiempo suficiente para adaptarse a la nueva situacin; tengamos pre-

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sente que en el cncer de mama el paso de la salud a la enfermedad se produce bruscamente y, a partir de ah, todo va muy aprisa. c) Para poder pensar es preciso poseer conceptos (signos lingsticos provistos de "significante" y "significado"), matriz bsica del pensamiento, pero estas mujeres no tienen an asumidos los nuevos conceptos que aparecen en el discurso mdico y que para ellas funcionan como "neologismos" (ejemplo: biopsia, radiacin, quimioterapia, alopecia, tamoxifeno, ...); incluso, a algunas de ellas, les faltan los conceptos referidos a las emociones. d) El cncer de mama (y los fenmenos derivados de l) es una experiencia completamente nueva, por lo tanto no reconocida, no pudiendo ser asumido con normalidad. Se incorpora mejor aquello que pertenece al terreno de lo conocido, ya que se guarda una representacin en el aparato psquico. e) Existe una falta de lgica o de sentido en lo que le est ocurriendo, pues hablamos de una enfermedad que asienta en personas completamente sanas, no existiendo una relacin entre sntomas previos/enfermedad o entre conductas de riesgo/enfermedad, como ocurre en otros tumores. La afectada pasa a ser una enferma tan pronto como es diagnosticada por una "mancha" en la mamografa, sin ms manifestaciones. Como cabe entender, la parte racional de la paciente se ha hundido y el tratamiento tiene que encaminarse a hacerla funcionar de nuevo para evitar el descalabramiento emocional en el que se halla envuelta. Para ello, hace falta el concurso del lenguaje, que traduce en palabras (significantiza) la experiencia aguda y, segn hemos descubierto, hacen falta al menos tres pasos a conseguir progresivamente, aunque no tienen que seguir el orden expuesto a continuacin:

a) Clarificar el estado psicolgico en el que se encuentra (ejemplo: "senta una intranquilidad como jams haba notado antes. Era como si me estuviese muriendo"). Para este menester, se debe dejar a la mujer que se exprese libremente y que vaya poniendo en palabras cuanto va sintiendo y a continuacin se ofrecen parfrasis de lo verbalizado (ejemplo: "quiere decir que se sinti bastante desilusionada cuando vio que su mdico no la escuchaba"). Poco a poco, la consultante va adquiriendo el vocabulario emocional necesario para que las emociones se aplaquen, lo que produce una transformacin: el mero desahogo se convierte en palabras que traducen la vivencia. Nunca se debe suponer lo que sienten, sino esperar a que lo expongan, significa que jams iremos por delante de ellas. A veces los nombres que se le ponen a las emociones no gustan dado que, muchos de ellos, se refieren a algo que entienden como una debilidad (por ejemplo, "miedo" o "temor"), en consecuencia, las mujeres ms omnipotentes sern las que peor toleren esos significantes, que hasta ese instante eran impronunciables. Existen dos estados particulares que hay que trabajar ya que aparecen de modo recurrente en la enfermedad: - El miedo, que presenta diversos contenidos (muerte, deformidad, sufrimiento, dolor, ...). Cuando no se encuentra elaborado, domina a la paciente y la paraliza, mientras que si es consciente del mismo, al tener en su poder las palabras que lo definen, puede enfrentarse a l convirtindose paradjicamente en una persona ms valiente, lo cul viene bastante bien a esta enfermedad. - La culpa. Aunque se trata ms bien de un sentimiento, es uno de los componentes afectivos ms arraigados a este problema y puede provocar numerosas alteraciones en las

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relaciones con el entorno cuando se halla presente (emociones). Puede desencadenarse como consecuencia de las siguientes posibilidades: hacer sufrir a los suyos, desatenderlos, forzarlos a un cambio de planes, dejar tareas sin realizar o descansar. Pero, la culpa puede inducir a afirmaciones que resultan descabelladas, como la propia intervencin en la aparicin del cncer o que este ltimo es el justo castigo por sus maldades. Detrs de ellas descubrimos la "culpa omnipotente", que consiste en sentirse responsable de sucesos cuya causalidad les es ajena, por creer (imaginariamente) que todo depende de ellas. Surgen entonces preguntas absurdas sobre si lo podran haber evitado estando ms alertas, comportndose mejor con los suyos o en qu grado han contribuido a su desarrollo. El terapeuta debe estar atento a tales cuestionamientos y atajarlos lo antes posible. b) Aclarar la situacin que se est atravesando (ejemplo: "no me gusta tener que ir otra vez a la quimio, porque desbarata mi vida"). Aunque existen elementos de sensibilidad personal implicados en las reacciones emocionales, citamos a continuacin algunos momentos particularmente duros para estas enfermas: la recepcin del diagnstico, la realizacin de pruebas, la propuesta de intervencin, la indicacin de quimioterapia, el desarrollo de sta o su finalizacin. El diagnstico no deja indiferente a ninguna mujer porque significa en esta patologa el trnsito brusco de la salud a la enfermedad y, adems, la muerte se hace muy presente2. La propuesta de intervencin convoca los miedos a salir terriblemente desfigurada de ella y la propuesta de quimioterapia moviliza grandes temores sobre los efectos secundarios que produce, siendo el ms importante la cada del cabello8,9. Cuando el tratamiento termina se produce el miedo a la

recurrencia, dado que el mdico no puede asegurar nada sobre la curacin. Evidentemente, el trabajo teraputico debe ser ms intenso cuando se presentan estas circunstancias tan particulares. Hay que aadir que las mastectomizadas son personas muy sensibles a cunto se les diga y quines las rodean no siempre actan con tacto; cuando as ocurre suelen acudir muy afectadas y ah hallamos otra situacin problemtica a elaborar. c) Establecer conexiones entre el estado mental y la situacin (por ejemplo, "me encuentro tan sumamente mal, tan deshecha, porque nunca me he visto en otra como sta: tener que operarme"). Progresivamente, la paciente va a ser capaz de articular cmo se encuentra con las circunstancias que est atravesando, si bien antes ambos aspectos (situacin/estado mental) parecan hallarse separados y sin conexin; cuando se establece la asociacin oportuna produce un efecto de clarificacin. Una vez manejen mejor sus estados interiores, se las estimular a que expresen con palabras (y no con llantos) a sus parejas lo que sienten, para que estos las conozcan y sepan como tratarlas y relacionarse con ellas.
Objetivo 3. Favorecer la toma de decisiones. Casi todos los autores estn de acuerdo en que mientras ms se involucre la afectada en su enfermedad, mejores resultados se obtendrn, sobre todo porque la participacin activa las hace sentir menos vctimas del tratamiento, pudiendo experimentar menores efectos colaterales o que estos se vivan con una intensidad ms baja5. Pero, la implicacin es un fenmeno complicado, especialmente en los primeros momentos de la enfermedad, ya que la paciente se encuentra desbordada

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por la presencia de las emociones. Con frecuencia estas ltimas la llevan a un estado de parlisis o derrota que le impide participar en su proceso, mientras le vienen del exterior cada vez ms exigencias de las que tiene que ocuparse. Estas se refieren a la toma de decisiones sobre las opciones que se le ofertan (centros, tcnicas, programas, profesionales, ...) y que tan slo ella puede asumir. Para que resuelva es preciso que el pensamiento fluya libremente, de tal manera que filtre la informacin falsa o innecesaria, resuma datos, saque reglas generales y, sobre todo, sopese cada una de las posibilidades. Esto solo puede conseguirse si existe una calma emocional, lo que implica que existe una dependencia funcional de los dos objetivos anteriores. El terapeuta debe impedir que la mujer siga en una actitud de derrota, pues si sta persistiera durante mucho tiempo, puede convertirse en un mueco en manos de los dems y, ms tarde, arrepentirse de los caminos tomados o bien, no decidir y la enfermedad podra transformarse en incurable. Uno de los medios para lograrlo es aportar significados a aquellas palabras nuevas que no entienden y reciben continuamente en los enunciados mdicos; tengamos presente que todo lo que se desconoce se teme, porque se imaginariza. Estas palabras son significantes sin significado y, por tanto, incomprensibles; se trata de realizar una transformacin lingstica que completa los signos, como indicamos a continuacin tomando como ejemplo el significante "biopsia" (S: significante, x: significado desconocido): S Biopsia ----- = ----------x x

va a convertirse en otro signo, donde ya existe un significado (s): S Biopsia ---- = ------------------------------------------s Extraccin de un trozo de tejido para su posterior anlisis microscpico. La configuracin de la nueva realidad en la paciente sucede de modo paralelo a la organizacin de sus signos lingsticos, consiguindose as que se eliminen muchas tensiones relacionadas con lo ignorado que, al serlo, no permite su elaboracin. Cuando se completan los signos se esfuma buena parte del imaginario que se infiltra por los lugares en los que la informacin brilla por su ausencia; un ejemplo lo tenemos en una paciente que no quera hacerse una biopsia porque crea que consista en inyectarle en el cuerpo algo "bio", en concreto un veneno procedente de una planta; aqu vemos la completud imaginaria del signo de la siguiente manera: S Biopsia ----- = -------------------------------------s Inyeccin de un veneno procedente de una planta. De ah que sea preferible que la informacin parta de nosotros (o de otros mdicos) para evitar los datos falsos tomados de fuentes poco fiables (Internet, pacientes, etctera). Evidentemente, cuando se les aporta una informacin certera completamos signos o bien, corregimos los que son incorrectos (como en el caso expuesto). En todo el proceso es muy importante emplear las mismas palabras que la paciente usa, de lo contrario estamos en las mismas al sustituir unas palabras desconocidas por otras.

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Una de las elecciones de la paciente es la relativa a la "segunda opinin" ante la que puede mostrar remilgos por sentirse desleal a su mdico. La realidad es otra: se trata de obtener ms informacin con la que lograr ms seguridad y convencimiento en decisiones posteriores. Conviene recomendarles entonces que debe: a) esperar a obtener la "primera opinin", b) informar a su primer mdico, c) recurrir a asociaciones existentes para obtener consejo u orientacin, d) el segundo centro no se debe tomar como el lugar del tratamiento, sino como referencia informativa y e) no son convenientes las decisiones apresuradas.
Objetivo 4. Aceptar la enfermedad Es importante para la implicada aceptar que se encuentra enferma, lo que supone una elaboracin interna que corre paralela a la cada de los mecanismos de negacin, tan frecuentes en este terreno. Si esto ocurre, la enfermedad entra a formar parte de su sistema de representaciones; pero, para facilitar el proceso hay que resignificar la palabra "cncer" cuando sta aparece en su discurso. Cuando se pronuncia esta palabra, inmediatamente acuden a la mente ideas de "muerte", "dolor" y "sufrimiento", que actan como significados de aquella. Eso hace que sea una palabra impronunciable y para referirse a la enfermedad que designa se emplean variados circunloquios con tal de evitarla ("ese mal tan terrible", "esa enfermedad que Vd. y yo conocemos", "la palabra maldita", "larga y penosa enfermedad", ...) y que Susan Sontag explora en uno de sus conocidos textos18. As pues, el trmino cncer se utiliza poco para referirse al cncer, pero en las sesiones va a presentarse casi sin querer y entonces hay que despojarla de los significados que se le atribuyen, contemplndose ahora como una

"enfermedad curable" o "no-letal". Esto se hace cierto tan pronto como pensamos que las enfermedades que ms vidas se cobran son las vasculares y no las oncolgicas, pero los cardipatas no cuenta con una "palabra maldita". Aunque la enfermedad no sea equivalente a la muerte, si va a producir numerosos cambios en la vida de quin la padece as, para muchas, puede significar pasar a ocuparse de s mismas por primera vez habindose dedicado antes por completo a los dems. Cuando se opera la aceptacin de la enfermedad, a travs de la incorporacin al aparato psquico de aquellos significantes que la determinan (con otros significados) se producen cambios importantes en la persona: aparecen los "comportamientos de enfermedad" y la adopcin del "rol de enfermo". Estos se encuentran destinados a hacer lo ms apropiado para encaminarse hacia la solucin del problema e implican que la mujer no va a estar presente sin ms, dejndose llevar, sino que va a transformarse en agente de su propia curacin, tomando una postura mucho ms diligente y proclive a hacerse cargo del programa mdico. Si no se acepta la enfermedad, la paciente pierde la oportunidad de decidir por s misma y es posible que ms tarde se lamente pensando que podra haber actuado de otra forma, pudiendo ser el origen de numerosas inculpaciones. Aquellas actitudes proteccionistas que a menudo se acompaan de engaos no resultan positivas, pues interfieren en el proceso de aceptacin de la enfermedad y acaban infantilizando y/o agobiando a la paciente. Pero, la enferma tambin tiene que aceptar las limitaciones que la enfermedad o los tratamientos provocan y que pueden llevarla a momentos de desesperacin, son ejemplos

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de ello: el linfedema requiere evitar sobreesfuerzos y realizar numerosos cuidados, la quimioterapia provoca mltiples manifestaciones fsicas, la presin de las citas y sesiones la hace sentir sin libertad, etctera. Todos ellos producen rebelda, rabia, rechazo y deseos de abandonar, pero si se acepta voluntaria y conscientemente, las quejas sern menores y la mujer lo llevar mejor. En la terapia se procura que la mujer haga una constante maduracin del problema, llevndola a realizar cambios tendentes a adecuarse a las nuevas situaciones que se le presentan. No dejarn de trabajarse la inflexibilidad y el miedo al cambio, enemigos de las adaptaciones y equilibrios progresivos, que pueden llevar a abandonos. Se abordar tambin la posibilidad de permitirse disfrutar un poco, sobre todo en aquellas volcadas en los dems (darse antojos o regalos, escribir, ir al cine, ver la tele, baos, masajes, ...), que van a servir para compensar los malos momentos y para descansar y recuperar fuerzas; tienen que aceptar que ya no pueden mantener el mismo ritmo de actividad que antes del diagnstico. Un momento especial es cuando se ha terminado el tratamiento y se supone que la enfermedad queda atrs, entonces la paciente no sabe cmo referirse a ella si en pasado o en presente. Nos hallamos ante un territorio indefinido y eso no agrada, porque para manejarnos funcionamos con argumentos verdaderos o falsos y no indeterminados; en tal caso, la paciente tiene que moverse en la incertidumbre ("sano-enfermo") lo que provoca problemas particulares. En esta base asienta el miedo a la recurrencia, en cuyo caso la mujer piensa que esta enfermedad tan temida puede volver y tendr que recorrer el mismo camino. Esto se halla condicionado por la imposibilidad de asegurar

que la enfermedad no va a aparecer, al no existir un mtodo que lo confirme y tampoco existe un modo infalible de prevencin. Entonces, puede hipocondrizarse de modo "secundario" y cada nuevo dolor o molestia ser interpretada como signo de enfermedad. En tales casos, la paciente tiene que concienciarse de que su modo de proceder no es sino una forma de controlar la incertidumbre, al ponerse siempre en lo peor por si ocurriera. Al mismo tiempo hay que estimularla para que siga las revisiones programadas, nica forma conocida de prevencin; a menudo tenemos que operar aqu un cambio de significado de la persona del mdico como "carga" a ser "la persona que cuida su salud", lo que provoca un cambio de mentalidad. Mdico Mdico ----------- -> --------------------------Carga Persona que cuida de ella

Objetivo 5. Facilitar la apertura y evitar el encerramiento Es importante ayudar a la enferma a que se abra al exterior y no interrumpa su vida social, dado que los apoyos aqu son fundamentales, pues la ayudan a: a) elaborar las emociones al aportarle frases tiles para que stas se traduzcan al lenguaje, b) construir su nueva realidad con el mismo procedimiento y c) tener una presencia real necesaria para no sentirse sola ante el peligro, aportndole medidas de aliento cuando le hacen falta (consejo, orientacin, sugerencia, ...) y acompaamiento en los momentos de mximo dolor e incertidumbre. En este sentido, es conveniente que si la paciente va a recibir algn resultado mdico o un diagnstico tenga a su lado a alguien para que le transmita datos que a ella puedan escaprsele debido a la hipoprosexia

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que se suele asociar a la alteracin emocional. Para conseguir este objetivo es fundamental trabajar aquellas actitudes omnipotentes que la llevan a afrontar la enfermedad (y sus distintos momentos) en soledad para sentirse que sigue siendo "poderosa" y tambin, aquellos fenmenos que la empujan directamente al aislamiento; entre estos ltimos se hallan la vergenza o las impresiones de desprecio o rechazo ("se ren de m", "me miran mal", ...). La primera de ellas tienen que ver con que estamos ante una enfermedad que a menudo se esconde al encontrarnos en una sociedad en la que se valora al fuerte y al triunfador, mientras que la segunda, una vez analizada, se descubre que son meras proyecciones.
Objetivo 6. Trabajo con la "imagen corporal" fracturada La extirpacin del pecho es una intervencin que se intenta evitar a toda costa, pero se sigue realizando en un buen nmero de casos. No obstante, algunas intervenidas pueden beneficiarse de la reconstruccin mamaria (inmediata o tarda) que procura devolver al seno su apariencia natural; pero an son muy pocas las que siguen este camino10,11. Cuando no existe ninguna posibilidad de conservacin o de reconstruccin nos encontramos con una mujer que ha perdido este rgano y presenta problemas psicolgicos asociados a su imagen fsica, que tenemos que tratar porque de lo contrario conducen a trastornos en la vida social, laboral y sentimentalsexual. Esto se debe a que la operacin asienta en un rgano considerado valioso y cuya posesin, a su vez, hace brillar a su portadora, de ah que hayamos acuado el trmino de "Esquema Corporal Sexuado" (ECS) o representacin ergena del cuerpo, para dar cuenta

de todos estos pormenores6,7. Tras la mastectoma se acusa una rotura de la "imagen corporal" que lleva a la paciente a no sentirse atractiva, con cada de la autoestima, retraimiento, introversin y evitacin de cualquier situacin que denuncie su incompletud, tendiendo a ocultarse de las miradas. Se aaden a sta otras fallas de la imagen, que surgen como efectos secundarios de los tratamientos, entre los que sobresalen la cada del cabello, la prdida de cejas y pestaas y la ganancia de peso. La medicina imbuida por la idea de salvar la vida a las pacientes se ha mostrado indiferente ante su apariencia y los sentimientos propiamente femeninos, de ah que nos toque a nosotros intentar ayudarlas. En este sentido, procuramos sacarlas de la alienacin del campo del otro, pues han de "recoger" todo lo que ponen fuera (por ejemplo, los dems la rechazarn, cuando son ellas mismas las que se rechazan), al tiempo que han de adaptarse a los cambios del cuerpo, crear una neoimagen y reanudan su autovaloracin; para algunas la aprobacin por parte de sus parejas es el precursor de la propia aceptacin. Este proceso le resulta bastante ms difcil a aquellas que depositan toda su autoestima en el atractivo fsico, viven de la atencin ajena, muestran "ideales fsicos" imponentemente elevados y se abstienen de cultivar otras cualidades menos perecederas10,11. Aparte de vivir la mastectoma como un problema de imagen o de valoracin, tambin se trata de algo "real" del cuerpo. Nos referimos al asunto de lo insoportable de la mutilacin, que trasciende la cuestin esttica, un agujero en el cuerpo imposible de integrar en la vida psquica y que presenta numerosas formas, siendo la ms comn la evitacin de la confrontacin directa con el espejo o de cualquier otra situacin que ponga de mani-

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fiesto la deficiencia corporal. Aqu tiene que producirse un acomodamiento progresivo a la superficie corporal, un trabajo que requiere la formacin de ciertas construcciones mentales que permitan la clausura de los fenmenos angustiosos asociados al cuerpo deforme y que siempre dejar restos (por ejemplo, no poder rozar la cicatriz).

Discusin y conclusiones
El cncer de mama es una dolencia bastante frecuente entre las mujeres, mas la mayora de quines lo padecen sobreviven y siguen con sus vidas adelante pero en qu condiciones? Sabemos que esta enfermedad pone a prueba la resistencia psicolgica al provocar tal cantidad de situaciones crticas como la propia paciente jams se hubiera imaginado. Ah es donde encaja nuestra labor pues sabemos que la asistencia psicoteraputica las beneficia notablemente, lo que descubrimos no solo por experiencia propia sino al ver la cantidad de excelencias glosadas por diferentes autores en relacin a tales tratamientos. Contrasta lo dicho con los pocos apoyos que en este sentido se hallan en los servicios pblicos de salud, debido "a la falta de medios". Aqu presentamos unos objetivos razonables para la psicoterapia con estas mujeres y, para lograrlo, hemos partido de una amplia muestra de ellas que consultaron y transitaron por experiencias de terapia analtica (individual/grupal); a partir de ah, trabajamos las intervenciones tcnicas ms tiles para ayudarlas a salir adelante y las hemos reformulado. Pero, lejos de lo esperado, estas personas no se mostraron dciles, sobre todo al principio, pues no se expresaban con la espontaneidad requerida, mostrando una y otra vez semblantes tras los que se ocultaba la vergenza

y el miedo a que se conocieran los pormenores de su enfermedad y sentan tener que venir a consultar como un fracaso personal ya que ellas, tan "vigorosas" y "fuertes" como eran, tenan que haber superado el problema sin necesidad de ayuda. Hubo que realizar un trabajo extra con toda esta amplia gama de resistencias para poder sacar partido de ellas; sobre todo tuvieron que percatarse de que ni el contexto de la consulta ni el propio terapeuta eran hostiles en lo ms mnimo. Esto nos recuerda a lo que Lacan16 afirma en relacin a la cura, como una "paranoia dirigida", dado que los pacientes tienden a desconfiar de sus analistas tan solo porque stos se ponen delante, conformando la "transferencia negativa" que siempre hay que tematizar a riesgo de que el paciente abandone. Si movemos bien los engranajes, conseguimos como premio el "rapport" y la apertura precisos para intervenir adecuadamente y lograr los fines ms prometedores. Durante el trabajo lo que ms destaca es cmo las emociones se disparan con suma facilidad en la consulta, mientras que en sus hogares mantienen un calma chicha, intentando no daar a quines la rodean. De ah que la consulta, en los primeros momentos, se convierta en un lugar de descarga que, a la larga, mejora su estado nervioso y facilita la convivencia con los suyos. Pero, no nos contentamos con el simple desahogo que pueden hacer en otro sitio, con tal de que se desbloqueen un poco, vamos ms all. Hemos querido que manejen mejor las experiencias deletreas que las aprisionan y se rebel como un buen objetivo, pues en esta enfermedad caminan sobresalto tras sobresalto y a velocidad supersnica en relacin al tiempo de elaboracin personal, vindose envueltas en un mundo que no es el suyo y aorando volver al pasado en el que "vivan felices".

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Para doblegar las emociones y conquistar la calma, la mujer tiene que hacer con la ayuda del profesional: a) una metabolizacin de su estado psicolgico, trascendiendo las palabras que las muestran como personas "pobres de espritu" (miedo, pavor, ...), b) aclarar la situacin que atraviesan, compuesta de muchos momentos inoportunos y c) revelar los nexos existentes entre estado/situacin, en los que la propia paciente no haba reparado. No se deben dejar atrs el miedo, la culpa o la vergenza, pues son elementos estructurales que llevan a la paciente al aislamiento y la incomunicacin y de ah al desastre solo hay un paso. A partir de la tranquilidad y la obtencin de un pensamiento (verbal) coherente, la implicada puede participar activa y conscientemente en su tratamiento. Ahora se halla ms capacitada para enfrentarse a los dilemas que se le muestran dado que el mdico, despojado de su antigua autoridad, no puede decidir por ella, solo le presenta el muestrario. La transformacin de la mujer en protagonista de su propia historia vital hace de profilaxis de posteriores arrepentimientos. Una de las funciones del profesional, en este sentido, ha de ser convertirse en un autntico traductor de tecnicismos aparentemente sin sentido y, al hacer conocido lo desconocido mandar a paseo buena parte del miedo. Esta labor toma ms relieve si pensamos que la comunicacin en el sistema sanitario est conformada por frecuentes cortocircuitos, deficiencias difciles de subsanar. La aceptacin de la enfermedad es fundamental pero, para conseguirlo, quin la padece tiene que entender que el "cncer" hoy en da no es sinnimo de muerte. Aqu se ve cmo el significado de esta palabra no es el mismo en el enfermo que en el mdico; este ltimo es capaz de discriminar en su campo

semntico muchos ms elementos que pasan desapercibidos para el paciente (extensin, estadio, tipo histolgico, etctera) que cambian de la noche al da el pronstico. Adems, debe aceptar que el proceso en el que est implicada, quiralo o no provoca una serie de limitaciones, fsicas y sociales, pero que puede buscarse compensaciones; aqu hacen falta acomodamientos que muchas no estn dispuestas a realizar y hay que trabajarlos. No se puede olvidar que hay que tratar la "imagen corporal" asociada a la mastectoma, que se acompaa de prdida del atractivo personal, sentimientos desautoestimativos, prdida del deseo y evitacin de las relaciones sociales; son temas que fueron considerados oeras por la medicina tradicional, en relacin a la meta sagrada de salvar una vida. Finalmente, debern aceptar su neo-imagen y liberarse de las proyecciones. En todo este entramado, el terapeuta debe procurar no ser banal y dar respuestas obvias (por ejemplo, "el ao que viene por estas fechas ni te acordars"), que parecen ms propias de la vecina que de una consulta seria y provocan justo el efecto contrario: que piense que le estamos tomando el pelo. No podemos privar a aquellas que confan en nosotros, actuando tontamente, de conseguir esas metas trazadas y que se resumen en dos: a) ampliar y estructurar mejor la subjetividad con palabras, ante el proceso tumoral que deja a la mujer sin ellas, y b) limitar el poder del "imaginario" que las lleva a razonamientos siempre falsos y a estar pendientes de terribles desenlaces que no se producen, cumpliendo con aquello que el estoico Marco Aurelio dej escrito: "El dolor no puede ser nunca ni insoportable ni de larga duracin, a menos que lo agrandes a fuerza de imaginacin; debes verlo dentro de lmites naturales".

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