Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Transmisin de la Tuberculosis Ministerio de Salud Per

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Nuevas consideraciones para el esquema UNO. Se retira Esquema Dos. Se dan precisiones para el manejo de la TB MDR. Se modifica esquema estandarizado de TB MDR Se precisa manejo de Resistencia No MDR. Se da pautas para el manejo de TB XDR.

El pas esta en proceso de Universalizar la PS rpidas y as tambin dar acceso a PS de proporciones para definir patrones de resistencia completos para elaborar esquemas individualizados. Se deja de utilizar el esquema Dos. Todo paciente Antes Tratado debe garantizarse el pedido de PS antes de iniciar el tratamiento.

1. Todo paciente NUNCA TRATADO con diagnstico de tuberculosis pulmonar y/o extra pulmonar con frotis positivo o negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo) independiente de la condicin de VIH/SIDA. 2. Todo paciente que cuente con una Prueba de Sensibilidad (PS) vigente (menos de 3 meses) que indique que es PANSENSIBLE.

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En todo paciente ANTES TRATADO: SE INICIARA ESQUEMA UNO (recada por primera vez, abandono recuperado por primera vez) Debe solicitarse Prueba de Sensibilidad antes de iniciar este tratamiento, con cuyo resultado el consultor TB disear y propondr al CERI el esquema individual que corresponde. a. Antes Tratado con PS que indica es pansensible a H-R: Esquema Uno. b. Antes Tratado con PS que indica TB resistente: Individualizado segn patrn de resistencia.

Es obligacin del mdico y enfermera de la Estrategia de TB solicitar la PS (rpida y convencional, segn la disponibilidad de la DISA/DIRESA de procedencia) de inicio de tratamiento en los pacientes Nuevos y antes tratados, hacer seguimiento de la PS y es obligacin del mdico tratante la evaluacin oportuna de sus resultados.

a. Garantizar el cumplimiento total de las dosis programadas. Es ms importante completar el Nmero de dosis que el tiempo previsto. Si se ha dejado de tomar algunas dosis, stas deben administrarse al final de la fase correspondiente hasta alcanzar las dosis de tratamiento completo (50 dosis en la primera fase y 32 dosis en la segunda fase). b. No se recomienda prolongar 1 ni 2 fase cuando no se dispone de Prueba de Sensibilidad, con el fin de prevenir el enmascaramiento del fracaso de tratamiento en curso.

c. Es posible prolongar la 2 fase en pacientes PANSENSIBLES (P.S. de proporciones Pansensible o P.S. Rpida sensible a H y R y sin factores de riesgo TB MDR) por indicacin exclusiva del consultor regional del CERI, cuando el paciente tenga: 1. Enfermedad pulmonar extensa= compromiso pulmonar (ms del 50% del rea de un pulmn segn radiografa tomada al fin de la 1 fase). 2. Presencia de cavidad mayor de 4 cm segn radiografa actual (al final de la 1 fase). 3. Persistencia de BK positivo al final de la 1 fase - con evolucin Rx y clnica favorables. En estos casos solicitar cultivo al final de la 1 fase y si es positivo prolongar 2 fase. El esquema recomendado, en los casos sealados es: 2HRZE/ 7H2R2.

1. Es importante solicitar la PS oportunamente, al momento del diagnstico; no hacerlo es incurrir en un grave error que se debe evitar. La DISA/DIRESA debe analizar este tipo de casos y establecer las medidas correctivas correspondientes 2. Conducta en los Pacientes antes Tratados por primera vez:

a. Aplicar cuestionario estandarizado de factores de riesgo de TB Resistente. Si se detectase un factor de riesgo hacer interconsulta inmediata con el consultor regional del CERI. b. Solicitar una muestra para cultivo y de ser positivo garantizar que sea enviado para PS. c. Continuar con Esquema Uno.

e. Cuando la recada es dentro de los 6 meses de alta del tratamiento previo con esquema primario: tratamiento estandarizado para TB MDR. Tan pronto se disponga de algn cultivo positivo pedir prueba de sensibilidad. f. En todos los casos es obligacin del mdico y enfermera de la Estrategia de TB solicitar la PS (rpida y/o convencional segn la disponibilidad de la DISA/DIRESA de procedencia) al inicio de tratamiento en los pacientes Nuevos y antes tratados. Hacer seguimiento de la PS. Es obligacin del mdico la evaluacin oportuna de sus resultados.

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En todos estos casos es indispensable garantizar el envo de muestra para una PS. (rpida y convencional). Si el ltimo episodio previo fue hace ms de 2 aos: Esquema Uno hasta la PS. Si el ltimo episodio previo fue hace menos de 2 aos: Retratamiento Estandarizado para TB MDR, hasta tener la PS. En todos los casos es obligacin del mdico y enfermera de la Estrategia deTB solicitar la PS (rpida y/o convencional segn la DISA/DIRESA de procedencia) de inicio de tratamiento en los pacientes Nuevos y antes tratados, hacer seguimiento de la PS y es obligacin del mdico la evaluacin oportuna de sus resultados.

 Hacer un seguimiento mensual con la finalidad de detectar precozmente

RAFAS o fracaso a tratamiento. Los pacientes que concluyeron cualquier esquema de Retratamiento para TBMDR debern ser reevaluados peridicamente por la Estrategia TB (con baciloscopas y cultivo de BK por un tiempo de 2 aos: el primer ao por lo menos cada 3 meses y el segundo ao cada 6 meses). Los expedientes de los pacientes declarados de alta de retratamiento en condicin de fracaso por el mdico tratante y el consultor, debern ser presentados al CERI para ser ratificados o rectificados y elevados a su vez al CERN para su segunda ratificacin. No se deber prolongar el retratamiento por ms de 24 meses sin previa solicitud al CERI y al CERN para la aprobacin por ambas instancias.

Los expedientes de los pacientes declarados de alta de retratamiento en condicin de fracaso por el mdico tratante y el consultor, debern ser presentados al CERI para ser ratificados o rectificados y elevados a su vez al CERN para su segunda ratificacin.

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Los pacientes que inician Retratamiento utilizarn Levofloxacino (en vez de Ciprofloxacina). Los pacientes que hayan iniciado retratamiento con Ciprofloxacina continuaran con la misma por el resto del tratamiento. Se retira el PAS del esquema estandarizado. Los Inyectables (aminoglucsidos y glicopptidos) pueden aplicarse por va INTRAMUSCULAR O ENDOVENOSA en forma diaria durante 2-4 meses y luego aplicar de manera intermitente (2-3 veces por semana), hasta tener por lo menos el resultado de 3 cultivos mensuales negativos consecutivos no seguidos de cultivo positivo u ocho meses de tratamiento cronolgico.

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18 meses: para aquellos con lesin pulmonar mnima (mximo 2 de 6 campos), no cavitada, sin antecedente de tratamiento previo de ningn tipo, sin comorbilidad presente, regulares al tratamiento, sin antecedentes de ciruga torcica teraputica por TB MDR, con conversin bacteriolgica a cultivo negativo dentro de los primeros seis meses de retratamiento. 24 meses: para el resto de pacientes. Para prolongar el tratamiento individualizado por ms de 24 meses se requiere aprobacin previa del CERI y simultneamente del CERN; de no haberse realizado el trmite con anticipacin, se suspender dicho tratamiento. En los casos sometidos a ciruga complementaria el tiempo de tratamiento se definir en el CERN. Los expedientes de los pacientes declarados de alta de retratamiento debern ser presentados posteriormente a la UT-TB MDR. Todo paciente en que ha fracasado al tratamiento (2 cultivos positivos despus del 6 mes) individualizado debe ser presentado al CERI y luego al CERN.

Los Medicamentos Capreomicina, Moxifloxacino y Amoxicilina /Ac. Clavulanico requieren para su uso Aprobacin del CERN o la UT TBMDR. No debe iniciarse tratamiento con estas drogas si no se cuenta con acta o posologa que autorice su uso.

I. Resultado de resistencia a H

obtenido al 1 MES DE TRATAMIENTO con Esquema Uno: 9 REZ diario Se puede agregar Ciprofloxacino (Levofloxacino) en casos de lesin pulmonar extensa y/o cavitada mayor de 4cm; con evaluacin del consultor y la Unidad Tcnica. Seguimiento debe ser con cultivos mensuales (al menos 2, 4 mes y al momento del alta). Obtener prueba de sensibilidad convencional y re-evaluacin con dichos resultados.

II. Resultado de resistencia a H obtenido al 2 MES DE TRATAMIENTO con Esquema Uno: 8 REZ diario.

Obtener prueba de sensibilidad convencional y re-evaluacin con dichos resultados. Seguimiento con cultivos mensuales (al menos 2 , 4 mes y al momento del alta). Se puede agregar una quinolona (Ciprofloxacino o Levofloxacino) en casos de lesin pulmonar extensa (> de 2 de 6 campos) y/o cavitada mayor de 4cm; con evaluacin del consultor y la Unidad Tcnica.

III. Resultado de resistencia a H obtenido en la 2 FASE (ENTRE 3 Y 6 MES DE TRATAMIENTO) con Esquema Uno, que cursa con BUENA EVOLUCIN clnica, radiolgica y bacteriolgica: Suspender H Antes de tomar la decisin de elaborar el esquema de tratamiento es necesario recuperar la Prueba de sensibilidad a drogas de primera lnea de la DISA o de primera y segunda lnea del INS si la hubiese. R E Z Cpx a dosis diaria hasta completar 9 meses de tratamiento con evaluacin del consultor y de la Unidad Tcnica

IV. Resultado de resistencia a H obtenido en la SEGUNDA FASE (ENTRE 3 Y 6 MES DE TRATAMIENTO) con Esquema Uno, que cursa con MALA EVOLUCION radiolgica y bacteriolgica: Recuperar la PS inicial en el laboratorio referencial e INS. Solicitar nueva PS. Suspender el tratamiento. Caso debe ser presentado al CERI para su discusin, verificando que paciente cuente con al menos 1 cultivo positivo (+) que debe enviarse a PS.

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El diagnstico es exclusivamente por criterio laboratorial basado en la PS. Es IMPRESCINDIBLE contar con una PS. En los casos detectados con PS XDR debe solicitarse inmediatamente una nueva PS y Tipificacin de la Mycobacteria. En estos casos hay necesidad de armar un esquema siguiendo los mismos principios de la terapia combinada de TB: por lo menos 3 drogas nuevas de las cuales al menos 2 deben ser bactericidas. Incluirse una Quinolona de ltima generacin (en el pas Moxifloxacino). Incluirse un inyectable: al que el paciente es sensible. Si es resistente a todos los inyectables optar por el inyectable al que menos se ha expuesto. Se puede utilizar todas aquellas drogas a las que el M. Tb an sea sensible (demostrado por PS), o algunas a las que el paciente no haya sido expuesto previamente

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El tratamiento, al menos en su inicio es hospitalizado. Tiempo de tratamiento para fines operacionales ser de 24 meses. El manejo de estos casos es estrictamente por un medico neumlogo experto en TB MDR. Si la lesin radiolgica es cavitada y localizada valorarse oportunamente ciruga de trax complementaria al tratamiento medico. En la actualizacin se han colocado algunos medicamentos alternativos para el manejo de XDR (Linesolid, Claritromicina, Tiocetazona, Rifabutine, Clofacimine, etc.) que no se encuentran en el PNUME. Deber hacerse las gestiones normadas por DIGEMID para la posibilidad de usarlos en estos casos. El acceso a estos medicamentos es restringido, aprobado por la UT TB MDR y CERN. Para acceder a estas drogas debe documentarse que sus tratamientos previos fueron regulares y estrictamente supervisados. As como la direccin domiciliaria

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