Dr.

Bermudez
Reumatologia.

OSTEOPOROSIS.

Definición: Enfermedad metabólica de todo el esqueleto,caracterizada por disminución de la masa

ósea y una alteración de la microarquitectura del tejido óseo, con el consiguiente aumento de la
fragilidad del hueso y por tanto mayor susceptibilidad para sufrir fracturas.
La alteración de la microarquitectura se caracteriza por la pérdida, adelgazamiento y falta de
conexión entre trabéculas óseas, junto con alteraciones del remodelado óseo que producen
alteraciones en la “calidad” del hueso. Fig1.

Etiopatogenia: La osteoporosis es el resultado de una alteración del remodelado óseo, debido a un

desequilibrio entre la formación y resorción ósea con predominio de ésta lo que conduce a la pérdida
de masa ósea y alteraciones de la microestructura.
La mayoria de los pacientes no padecen otras enfermedades responsables del proceso y la pérdida
ósea se encuentra ligada a dos factores: Menopausia y envejecimiento . Se produce en ambos sexos
pero en la mujer comienza antes y progresa con mayor rapidez.
La deficiencia de estrógenos se considera el mecanismo central de la osteoporosis postmenopaúsica.
Las células óseas presentan receptores estrogénicos , su déficit origina un desequilibrio con
predominio de la resorción ósea.
La deficiencia de estrógenos se considera responsable de la pérdida ósea acelerada que caracteriza a
la posmenopausia reciente.
En éste periodo (8-10 años de duración) una mujer puede llegar a perder entre el 20-30% de masa
ósea trabecular y el 5-10% de masa ósea cortical.
La pérdida ósea relacionada con el envejecimiento comienza en la cuarta y quinta décadas y se
prolonga durante el resto de vida.
Las pérdidas se estiman en un 20-30% de hueso cortical y trabecular y son similares en mujeres y
varones.
Un balance cálcico negativo y cierto grado de hiperparatiroidismo 2º han sido mecanismos
patogénicos ligados a la pérdida ósea del envejecimiento.
En la osteoporosis del varón el hipogonadismo se considera un importante factor de riesgo .
FACTORES DE RIESGO.

Estudios epidemiológicos han identificado diversos factores de riesgo para desarrollar osteoporosis
desde un punto de vista práctico éstos se han dividido en Modificables y no modificables.

A) Modificables :
- Sedentarismo.
- Ingesta escasa de Calcio.
- Hábitos tóxicos :Tabaco , Alcohol , café.
- Hipogonadismo / amenorrea.
- Fármacos : Corticoides , Litio , Heparina , Anticonvulsivantes.
- Enfermedades: Hiperparatiroidismo , Hipertiroidismo , Malabsorción intestinal ,
hepatopatias.
- Malnutrición.
B) No Modificables:
- Edad.
- Sexo (femenino) .
- Herencia (historia de fractura osteoporótica en familiar de 1º grado)
- Talla y peso (estatura baja , peso bajo , IMC <20% ).
- Menopausia precoz (<45 años).

Entre los factores de riesgo de mayor peso se encuentran la menopausia precoz , antecedentes de
fracturas ante traumatismos leves y el tratamiento con Corticoides en dosis mayor o igual a 7.5 mgr
de prednisona durante más de seis meses.
Otros factores de menor peso son baja ingesta de calcio a lo largo de la vida, menopausia de más de
10 años , hábitos tóxicos , bajo peso corporal .
Entre los antecedentes médicos, destacar : historia de anorexia nerviosa ,malabsorción , EPOC ,
otras enfermedades crónicas (A.reumatoide). Una ingesta muy pobre del calcio (<300 mgr/dia) se
asocia con menor Densidad Mineral Osea.
La presencia de factores de riesgo nos debe alertar para el seguimiento del paciente seleccionado.
Hay que señalar la presencia de asociaciones “comórbidas” como los trastornos neurológicos y
visuales (cataratas) cuya prevalencia aumenta con la edad avanzada incrementando el riesgo de
fracturas pués provocan aumento de caidas.

PREVALENCIA.
A nivel mundial se estima que el numero de mujeres afectadas de OP es de 200 millones. En España
un 13% de mujeres padece osrteoporosis (2.5 millones de mujeres).
En España se producen más de 30.000 fracturas de cadera y más de 500.000 fracturas vertebrales
tras traumatismos de bajo impacto.
Una pérdida del 10% de masa ósea en columna duplica el riesgo de sufrir una fractura vertebral.fig

Fig.
CLINICA.
La osteoporosis es asintomática; es un error muy frecuente incluir el dolor como síntoma
osteoporótico (especialmente cuando es difuso), lo que lleva a derivar a muchos pacientes al
especialista para “valoración de osteoporosis” por dolores osteoarticulares erráticos.
Las fracturas son la única consecuencia clinica de la Osteoporosis ; se pueden producir en cualquier
localización aunque las mas frecuentes son en antebrazo distal, columna vertebral y fémur proximal.
La clinica de las fr.osteoporóticas es la misma que las fr.no osteoporoticas de la misma localización
dolor , deformidad e impotencia funcional. Las disitingue el que la fr. Osteoporótica se produce ante
un traumatismo menor (caida simple).
La fractura vertebral es la manifestación clinica más común de la Osteop.
Su prevalencia en España es del 17-23% en mujeres > de 50 años y algo menor en hombres de la
misma edad.

fig.2
Las fracturas vertebrales recientes provocan dolor intenso (30-80%) con marcada impotencia
funcional, que mejora entre las dos semanas y los tres meses. Algunos pacientes desarrollan dolor
crónico que aumenta con la bipesdestación. Las fracturas vertebrales provocan disminución de la
talla y alteración de la estática de la columna vertebral , con cifosis , acortamiento del tronco y
rectificación de la lordosis lumbar según la localización de las fracturas. (fig2).
Hay que señalar que en ocasiones las F.Vrt. pueden cursar con muy pocos síntomas y ser detectadas
al realizar una Rx. por otros motivos.
La fractura osteoporótica más grave es la de cadera , que se produce generalmente tras una caida. Se
ha descrito ,de forma ocasional , la fractura espontánea de cadera en pacientes con osteoporosis
severa ,sin traumatismo previo . En la Fig.3 podemos ver una fractura subcapital de cadera en una
paciente afecta de osteoporosis severa que sufrió una caida “leve” tres meses antes ; los estudios Rx
realizados tras caida y dos meses después no mostraban fractura.

fig.3 fig.4
La incidencia en España es de unos 220 casos por 100.000 habitantes/año.
La mortalidad tras una fractura de cadera oscila entre el 12-40% durante el primer año.
La fractura de cadera requiere intevención quirurgica en más del 80% de los casos y una elevada
estancia hospitalaria.
La calidad de vida de los pacientes se ve afectada de forma significativa; la mayoria presentan
discapaciad residual (sólo 1/5 parte de pacientes que andaban sin ayuda , lo hacen 6 meses después
de la fractura).
La fractura de Colles es muy común . Hasta un 15% de mujeres pueden sufrirla a lo largo de su vida.
Esta fractura de antebrazo distal puede originar dolor persistente, discapacidad funcional , artritis y
neuropatia postraumática.
Dado que la disminución de la masa ósea es un proceso generalizado del esqueleto, casi todas las
fracturas que se producen en el anciano son de origen osteoporótico; así otras localizaciones de f.o.
incluyen costillas, pelvis , húmero etc.(fig.4. fractura de ramas isquiopubianas).

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS EN OSTEOPOROSIS.

La Historia Clinica y la exploracion fisica constituyen la primera aproximación diagnóstica en un

paciente con osteoporosis. El diagnóstico definitivo se realiza actualmente por medio de pruebas
complementarias como radiología y densitometría ósea.
Se debe realizar el mismo tipo de estudio ante la sospecha de osteoporosis se hayan producido
fracturas o nó . Los estudios están encaminados a confirmar el diagnóstico, determinar la gravedad
de la enfermedad y patogenia de la pérdida de hueso.
En la Anamnesis (encaminada a detectar pacientes con mayor riesgo de sufrir Ostp.), es importante
determinar la siguientes cuestiones:
• Antecedentes familares : (madre, hermanas). Aunque la Ostp. No es hereditaria existe un
factor genético. Se han encontrado que las hijas de madres osteoporóticas tienen una masa
ósea menor que los controles.
• Estilos de vida: actividad fisica , consumo de tabaco , alcohol, hábitos nutricionales. El
alcoholismo es la causa mas frecuente de osteoporosis en el varon. Es importante preguntar
por la ingesta de productos lacteos (una ingesta escasa de calcio tanto en la edad juvenil
como en la postmenopausia, se asocia con mayor prevalencia de Ostp. Y fracturas.
• Historia Ginecologica: Edad de menarquia y menopausia . Existencia de largos periodos de
amenorrea. Numero de hijos, lactancia natural etc.
• Fármacos consumidos habitualmente, con especial atención a los que se asocian a
alteraciones del metabolismo mineral oseo : Corticoides (causa más frecuente de osteop. 2ª)
, anticoagulantes, Sales de Litio , anticonvulsivantes .
• Historia de fracturas: La presencia de fracturas previas consituye por sí misma un riesgo
para nuevas fracturas, especialmente si son vertebrales.
En la Exploracion Fisica tras EF general es importante reseñar datos especificos del A.Locomotor:
• Talla y peso.
• Indice de masa corporal. ( IMC=peso(kg)/talla2 (m).
• Presencia de cifosis dorsal; dolor a la percusión sobre cuerpos vertebrales y dolor en las
maniobras de carga sobre columna en casos de fract. Vertebral.
Radiología convecional: Método más especifico para el diagnostico de la fract. Osteoporótica.
Escaso valor para el diagnostico de la osteoporosis antes de que se produzca la fractura.
Los signos clasicos de osteopenia: radiolucidez,resalte de los platillos vertebrales y pérdida de
trabeculación horizontal de cuerpos vertebrales, aparecen cuando se ha perdido el 30% de masa osea.
Además los datos Rx. estan condicionados por la técnica radiográfica (voltaje, distancia foco-placa).
 Formas radiográficas de fract.vertebrales.
DENSITOMETRIA OSEA: Como hemos visto, entre los factores que determinan una disminución
de la resistencia ósea está la cantidad de hueso, traducida en masa o densidad mineral ósea (DMO) .
El progreso de las técnicas de medición de la masa ósea , en concreto la Densitometría Osea ha
permitido predecir el riesgo de fractura con objetividad.
Al hablar de Densitometría Ósea nos referiremos a la Absorciometria radiológica dual (DEXA), la
mejor técnica en la actualidad para cuantificar la masa ósea.
LA DEXA mide la masa ósea en columna lumbar y fémur proximal; Una baja DMO indica un
aumento de riego de sufrir fractura en el lugar medido pero también en otras localizaciones.
Tras un estudio densitométrico realizado a una amplia población de mujeres en USA , la OMS
estableció unos criterios diagnósticos según una base epidemiológica que relacionaba la prevalencia
de fractura con la masa ósea en una población de referencia.
Una vez obtenidos los valores de referencia, comparamos los valores del paciente con la referencia a
su edad, sexo y lugar de medición, estableciendo el número de desviaciones estandar que se aleja de
la media correspondiente, tanto en sentido positivo (masa ósea por encima de la media ) como
negativo (masa ósea por debajo de la media). Es lo que se denomina Z-Score. Cuanto menor es el
Z-Score, mayor es le riesgo de fractura.
Hemos visto que el riesgo de sufrir una fractura osteoporótica aumenta con la edad (una mujer de 70
años con DMO normal, tiene más riesgo de sufrir una fractura que otra de 40 años también con
DMO normal). Al incluir éste “riesgo por la edad” en la valoración de la masa ósea se estableció la
T-Score mediante el cual se compara la masa ósea con el denominado “pico de masa ósea”.
La T-Score se corresponde con el número de desviaciones estandar que se aleja de ese pico de masa
ósea, tanto en sentido positivo como negativo.
Respecto a la T-Score se ha cuantificado la relación entre DMO y el riesgo de fractura (tabla.1)

Criterios diagnosticos de la OMS:

Normal T-Score > -1

Osteopenia T-Score entre -1 y -2.5
Osteoporosis T-Score < -2.5
Osteoporosis severa T-Score < 2.5 + fractura.

Indicaciones de DEXA : Para que su uso sea coste/beneficio +,las últimas recomendaciones sobre la
realización de DEXA son.
• mujeres de 65 años o mayores. Hombres mayores de 70 años.
• Mujeres menores de 65 años con factores de riesgo.
• Adultos con enfermedades asociadas a baja masa ósea.
• Pacientes en los que se esté considerando tto.para osteoporosis
• Monitorización de tto.en pacientes con osteoporosis.
• Adultos que tomen fármacos asociados a pérdida de masa ósea.
LABORATORIO.
En general las pruebas analiticas son normales en la OP. Se puede observar discreta elevación de
F.Alcalina tras la aparición de una fractura.
Los examenes de laboratorio nos van a servir para excluir otros diagnósticos (OP secundaria) y
realizar seguimiento de la enfermedad.
En el estudio inicial todo paciente con sospecha de OP se debe realizar hemograma, VSG, perfil
bioquímico que incluya : Calcio, Fosfato,F.Alcalina, Funcion Hepática y Renal. Calciuria 24 horas.
Proteinograma y Electroforesis si se sospecha mieloma ( fractura vertebral, VSG aumentada).
PTH para descartar Hiperparatiroidismo. 25-OH VIT D si se sospecha osteomalacia.
Los marcadores bioquimicos de formación y resorción ósea pueden ser útiles para determinar
pérdida de masa ósea y respuesta al tratamiento. Su estudio no está generalizado en la actualidad.

TRATAMIENTO.
Menos del 10% de pacientes con osteoporosis siguen un tratamiento adecuado .
El principal objetivo del tratamiento debe ser la aparición de fracturas osteoporóticas que
constituyen el principal problema clinico.
El tratamiento correcto de la OP incluye una serie de actuaciones “no farmacológicas” pero
igualmente importantes.
A) Medidas generales: * Evitar las caidas en pacientes osteoporoticos.
* Ejercicio fisico: el EF produce aumento de la DMO y al mismo tiempo
fortalece la musculatura. Estan especialmente indicados los ejercicios de “carga aeróbicos” (caminar
por terreno llano).La natación produce poco estimulo para el aumento de DMO.
* En la fase aguda de una fractura vertebral, reposo en los primeros dias y
analgesia que sea precisa. La calcitonina parenteral o inhalada puede tener junto al efecto
antirreabsortivo, un efecto analgésico añadido. Movilización precoz y fisioterapia son útiles en estos
pacientes para evitar la descalcificación que produce la inmoviliación prolongada.
* Evaluar la ingesta de calcio en la dieta. Es un hecho constatado que a
partir de los 60-65 años, existe un déficit de absorción de Calcio en intestino y la producción de
Vitamina D está disminuida (a pesar de la suficiete exposición solar de nuestro pais). Por ello es
aconsejable dar suplementos de Calcio de 1000 mgr /dia y Vit-D en dosis de 400-800 uds/dia. Evitar
hábitos tóxicos como el tabaco o ingesta de alcohol y café excesivas.
B) Tratamiento Farmacológico: El tratamiento se debe individualizar para cada paciente.
Podemos seguir determinadas guias aceptadas internacionalmente por grupos de consenso.
Está indicado iniciar tratamiento farmacológico para osteoporosis en:
* Menopausia precoz espontánea(<45 años) o quirurgica (cualquier edad), según
evaluación densitométrica y factores de riesgo.
* Baja DMO en densitometría.
* Fractura tras traumatismo de bajo impacto.
Dividiremos el arsenal terapéutico de que disponemos en la actualidad según mecanismo de acción:
a) Fármacos Antirreabsortivos.
1. Estrógenos: El tratamiento con Terapia Hormonal Sustitutiva con estrógenos ,
dados los riesgos potenciales que conllevan( Ca de mama , accidentes
tromboembólicos etc), es de dudosa indicación para el tto de osteoporosis.
2. Raloxifeno : Es un modulador selectivo de los receptores estrógenicos. Sobre el
hueso tiene un efecto anttirreabsortivo. Ha demostrado eficacia en la disminución
de fracturas vertebrales pero no en fracturas de cadera. Estaria indicado en los
primeros años tras la menopausia (4-5 años) , dado que tiene un efecto añadido
protector sobre el Ca de mama y cardiovascular (mejora el perfil lipidito).
 3. Calcitonina: Hormona polipeptidica que actua inhibiendo, de manera reversible, la
actividad de los osteoclastos.En el estudio PROOF demostró disminución de frac.
Vertebrales pero no periféricas. Efecto analgésico que puede ser de utilidad en la
fase aguda de las fr.vertebrales. Estaria indicado en pacientes ancianos que no
pueden tomar otros fármacos.
4. Bifosfonatos: Son potentes antirreabsortivos. Tienen débil absorción por via oral
(se deben administar en ayunas y con abundante liquido). Han demostrado
reducción del número de Fract. Vertebrales, no vertebrales y de cadera, por lo
debemos considerarlos como de primera elección en el tto. de la OP. En
la actualidad utilizamos el ALENDRONATO (70 mgr/semanales) y
RISEDRONATO (35 mgr/semanales) en dosis única semanal y de eficacia similar.
El IBANDRONATO (pendiente de autorización en nuestro pais) se utiliza en dosis
única mensual lo que puede aumentar la “adherencia” del paciente al tto.
b) Fármacos anabolizantes.
• Ranelato de Estroncio: Actua (mecanismo aún desconocido) aumentando la formación
ósea e inhibiendo la resorcion. Se emplea en dosis de 2 grs/dia, separadas 2 horas de los
alimentos.
• Parathormona: Es el fármaco más genuinamente anabolizante; actua sobre los receptores
que tienen los osteoblastos. Se utiliza en inyección subcutánea diaria durante 18 meses.
Disponemos de la Teriparatida (fracción 1-34 de la PTH) y de la molécula completa . el
tratamiento debe reservarse para pacientes que han sufrido fracturas, dada la necesidad de
inyección diaria y su elevado coste.

Criterios de sustitución: El tratamiento de fondo se debe cambiar por otro cuando haya evidencia de
intolerancia o ineficacia. Es importante señalar que durante el primer año de tratamiento el paciente
puede perder masa ósea que se recupera a partir del 2º año .
Combinación de fármacos: En todos los estudios sobre tto. en OP se ha utilizado un solo fármaco,
asociado o Calcio y Vti-D. No es aconsejable la asociación de fármacos antirreabsortivos pues no
existe evidencia de beneficio adicional. Tampoco hay estudios del posible beneficio de asociar un
fármaco antirreabsortivo con PTH (formadora).
Vertebroplastia: indicada en fracturas vertebrales tanto agudas como crónicas con sintomatología
dolorosa. Se logra un buen control del dolor y permite la movilización de los pacientes.

Vertebroplastia:reconstrucción 3D
Vertebroplastia cementada.