Historia clínica de Internacion

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Fecha de Nacimiento
Lugar de Nacimiento
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Cobertura medica
Medico de cabecera
Familiar a cargo
Migraciones
Religión
Raza
Grupo Sanguíneo
Habitación
Nº de Historia clínica
Fecha de internación
Institución donde recomienda internación

Motivo de Consulta o Internacion

Enfermedad Actual y sus antecedentes

Antecedentes familiares y socioeconómicos
Familigrama

Vivienda:
Material Cloaca
Piso Zona inundable
Baño Nº de habitantes
Luz Nº de habitaciones
Gas/Garrafa Electricidad
Estufa

Contacto con animales

Contacto con tóxicos
Servicio Militar
Escolaridad
Trabajos

Viajes
Parto
Embarazo
Vacunacion
Otros

Antecedentes Personales
Fisiológicos
Alimentación
Intolerancias
Consumo de Infusiones
Sexuales
Deportes/Hobbies.
Alcohol/Bebidas
Tabaquismo
Drogas
Diuresis
Catarsis
Sueño
Medicación Habitual
Otros

Patológicos
Infecto lógicos:
Hepatitis Rubéola Enf. Venéreas (sífilis,
TBC Escarlatina gonorrea)
Chagas Mononucleosis Hidatidosis
Parotiditis Tos convulsa Brucelosis
Varicela Fiebre Reumática Otros
Sarampión HIV

Respiratorios:
Tos Ronquidos Neumonía
Tos Crónica Silbidos. Dolor toráxico
Expectoración Disnea Resfrios frecuentes
Hemoptisis Asma Otros
Vomica Bronquitis

Cardiovasculares:
Palpitaciones Arritmias Hipotensión
Dolor precordial Soplos Ortopnea
Disnea Cianosis Edema de ext. inf.
Edemas Hipertensión Otros

Gastrointestinales:
Nauseas Meteorismo/flatulencia Hipo
Vómitos Dolor epigástrico Anorexia
Apetito Acidez Bulimia
Disfagia Ardor gástrico Hemorroides
Melena Diarrea Otros
Pirosis Constipación
Aerofagia Eructos

Nefrourologicos:
Infecciones Ardor Nicturia
Cólicos Disuria Hematuria
Insuficiencia Poliuria Dolor fosa lumbar
Chorro Miccional Poliaquiuria Otros
Endocrino/Metabólico:
Diabetes Temblor Afec. Tiroides
Obesidad Sequedad de piel Hormonoterapia
Bajo peso Hiperuricemia Corticoterapia
Intolerancia frió/calor Gota Otros

Tocoginecologicos:
Menarca Ginecorragia Abortos
Alter. Ciclo (metrorragia) Cesáreas
Fecha ult. Mestr. Flujo Genital ETS
Menopausia Gestaciones Otros
Partos

Neuropsiquiatricos:
Cefaleas Electroencefalograma Electroshock
Meningitis Alt. de memoria Psicosis
Vértigos Alt. Sensitiva Neurosis
Convulsiones Alt. Motora Psicoterapia
Mareos Trastornos de Conducta Otros
Coordinación Depresión

Alergias e intolerancias
Alimentos Otros Animales
Medicamentos

Traumatológicos
Fracturas
Amputación
Otros

Quirúrgicos

Internaciones Previas

Estado actual del examen físico

Signos vitales:
Frec. Cardiaca Temperatura
Frec. Respiratoria Tensión arterial

Sistema tegumentario:

Faneras:

TCS:

Sistema Linfático
Submaxilares
Submentonianos
Preauriculares
Supraclaviculares
Mastoideos
Parotideos
Occipitales
Axilares
Epitrocleares
Inguinales

Sistema venoso superficial:

Sistema osteoarticular:

Cabeza y cuello

Sistema respiratorio: