ARRITMIAS

APUNTES DE SOPORTE VITAL AVANZADO
Plan de formacin en la Atencin a la Urgencia Vital. Apuntes de Soporte Vital Departamento de Salud. Seccin de Docencia
ARRITMIAS Y TRATAMIENTO ELCTRICO

ARRITMIAS
Las arritmias son la principal causa de muerte sbita. Hay que tener presente que determinados tipos de arritmias son tratables y por lo tanto muertes evitables; de aqu la importancia del reconocimiento rpido y tratamiento eficaz de estas arritmias. El presente captulo no pretende hacer una descripcin exhaustiva de arritmologa, sino tener las bases suficientes para el reconocimiento de las arritmias graves. El electrocardiograma (ECG) de superficie capta la actividad elctrica del corazn. La actividad mecnica la comprobamos en el paciente a travs de la tensin arterial, el pulso, la cianosis, el estado hemodinmico, etc.
GNESIS DEL ECG NORMAL

El corazn tiene dos tipos de clulas, las musculares que tienen la capacidad de contraerse y ejercen la funcin mecnica y las excito/conductoras con la propiedad de formar estmulos (clulas marcapasos) y de transmitir estos impulsos hasta las clulas musculares (clulas conductoras). La actividad del corazn comienza en el nodo sinusal, que est constituido por tejido especializado y que mide 10-20 mm de largo y 2-3 mm de ancho. Tiene una frecuencia de descarga de 60-100 por minuto. Est situado en la cara posterior de la aurcula derecha. Estas clulas tienen la caracterstica de poseer una despolarizacin muy pendiente, de forma que pronto llegan al potencial umbral para estimularse y, por lo tanto, tienen la frecuencia ms alta, siendo este el motivo por el que se erige como el marcapasos principal del corazn. A todo lo largo del corazn hay otras estructuras con capacidad de automatismo pero con frecuencia ms baja, de forma que si falla la estructura superior con mayor frecuencia se activan estos otros marcapasos inferiores, pero a frecuencia menor. El nodo auriculo-ventricular tiene una frecuencia de 40-50 y el ventrculo de 30-40 por minuto.
63
El nodo sinusal se comunica con los ventrculos a travs de los tractos internodales; el anterior o de Bachman, el medio o de Wenckebach y el posterior o de Thorel. El estmulo originado en la pared posterior de la aurcula derecha se transmite a las aurculas, como corrientes de ondas en todas las direcciones (se dice como las gotas de agua que resbalan por el paraguas). En su recorrido, van estimulando a las clulas musculares de las aurculas, primero de la derecha y despus de la izquierda, haciendo que stas se contraigan. Toda la contraccin auricular queda reflejada en el ECG de superficie en la onda P. Cuando el estmulo llega al nodo aurculo-ventricular, situado en la parte inferior del tabique interauricular, por encima de la vlvula tricspide, sufre un retardo en la conduccin. A continuacin, el estmulo pasa al haz de Hiss, que es una estructura de 2 cm de longitud, situado en la parte alta del tabique interventricular; ste se divide en dos ramas, derecha e izquierda, y despus el estmulo llega hasta las fibras de Purkinge, que ya estn en el interior del miocardio. Desde que el estmulo llega al nodo A-V y sale por las fibras de Purkinge slo se transmite y no ha estimulado ninguna clula muscular. Por este motivo hay un silencio electrocardiogrfico que queda representado por el segmento PR. El estmulo que sale por las fibras de Purkinge ya est en contacto directo con las clulas musculares de los ventrculos, a las que estimula y stas se contraen. La contraccin de las clulas musculares ventriculares da origen al complejo QRS. La importancia del QRS viene definida por el tiempo de su duracin. En condiciones normales mide 10 milisegundos, dos cuadraditos y medio. Se considera normal hasta 12 milisegundos, tres cuadraditos. Todo tamao superior a ste se considera como un transtorno de conduccin intraventricular. Despus veremos que este hecho puede tener una gran importancia por estar en el contexto de una taquicardia ventricular o ninguna por ser un bloqueo de rama. Ya podemos ir intuyendo la importancia de la correlacin clnico-electrocardiogrfica. Consideramos que un QRS estrecho siempre es de origen supraventricular y un QRS ancho, aunque puede ser por un bloqueo de rama o un WPW, siempre lo vamos a considerar ventricular, mientras no demostremos lo contrario. El segmento ST y la onda T como representantes de la repolarizacin no nos importan en el soporte vital avanzado.
GNESIS DE LAS ARRITMIAS

Las clulas cardiacas tienen 4 propiedades: Automatismo: Capacidad de autoestimularse. Excitabilidad: Capacidad de responder a estmulos elctricos. Refractariedad: Imposibilidad de responder a un estmulo cuando ya est estimulada. Puede ser absoluta o relativa. Conduccin: Capacidad de conducir los estmulos a estructuras vecinas. En el origen de las arritmias est comprometida la alteracin del automatismo y de la conduccin. El mecanismo ntimo del origen de las arritmias es: 1) Alteracin del automatismo: Foco ectpico. - Automatismo anormal. - Automatismo desencadenado: (Triggered) Pospotenciales: Tempranos y tardos. 2) Alteracin de la conduccin: - Reentradas. - Conduccin ms rpida de lo esperado (Conduccin supernormal) - Conduccin ms lenta de lo esperado. - Conduccin oculta. - Aberrancia de conduccin.
64
Cada tipo de arritmia tiene un mecanismo de produccin, pero no slo uno. Lo ms frecuente de las taquicardias supraventriculares de complejo estrecho es que sea por reentrada a nivel del nodo A-V, pero tambin podemos tener un foco ectpico auricular que en su ECG de superficie sea indistinguible del anterior, o una taquicardia de complejo ancho en que sea indistinguible una taquicardia ventricular con serias implicaciones de una taquicardia supraventricular con conduccin aberrante sin significado especial. Por todo esto, cuando nos enfrentemos ante un ECG tendremos que tener delante al paciente para interpretarlo en el contexto.
ENFOQUE DE LAS ARRITMIAS

Siempre que nos situemos ante un ECG hay que responder a las siguientes preguntas: 1) Existe ritmo auricular?: Qu tipo de ondas P existen. 2) Qu tipo de ritmo ventricular existe?: Morfologa del QRS. 3) Relacin A-V: Estudio del P-R. 4) Existen complejos anormales?. 5) El ritmo es peligroso?: Qu tipo de repercusin hemodinmica origina. En reanimacin no nos interesa saber todo tipo de arritmias y su mecanismo de produccin; nos interesa saber las que pueden comprometer la vida y para esto vamos a repasar los 12 tipos recomendados de arritmias.
TIPOS DE ARRITMIAS 1. Ritmo sinusal

Ondas P positivas en II, III y aVF, seguidas de QRS a 0,12-0,20 segundos, PR constante y cada P seguida de un QRS. Intervalo P-R: <0,12 segundos. QRS: 0,12-0,20 segundos. Frecuencia: Entre 60-100 por minuto.
2. Taquicardia sinusal
Idnticas caractersticas a las anteriores, pero con una frecuencia entre 100-160 por minuto. Cada onda P va seguida de un QRS. Significado clnico: Puede ser una respuesta fisiolgica a una amplia variedad de circunstancias como ejercicio, fiebre, hipoxia, insuficiencia cardiaca, etc. Suele estar originada por un automatismo aumentado, que es lo ms frecuente, o por reentrada a nivel de la unin sinoauricular.
65
3. Bradicardia sinusal
Ondas P con caractersticas de sinusales pero a una frecuencia menor de 60 por minuto. Se puede dar en corazones sanos como el del deportista, o en corazones enfermos dentro del sndrome bradicardia-taquicardia con un bloqueo sinoauricular.
4. Ritmo nodal
Es un ritmo de escape cuando falla un marcapasos superior. La tolerancia hemodinmica depende de la situacin previa del paciente. En el EGC se ve cmo con un ritmo regular a 40-60 por minuto puede no verse la onda P en dependencia del origen del ritmo. Si es un ritmo nodal alto se ver una onda P retrgrada con un complejo QRS estrecho; si es nodal medio puede no verse la onda P por quedar incluida dentro del complejo QRS y ste ser estrecho o ligeramente aberrado; y si es nodal, bajo la onda P puede verse detrs del complejo QRS y ste estar aberrado. La morfologa de la onda P puede depender ms de la conduccin intrahisiana que del origen del estmulo.
5. Taquicardias supraventriculares
Son arritmias hiperactivas que nacen por encima de los ventrculos; es decir, a cualquier nivel de las aurculas o a nivel del nodo A-V. Pueden ser sostenidas (mayor de 30 segundos) o no sostenidas (desde 3 latidos a 30 segundos). Su frecuencia es de ms de 100 latidos por minuto.
66
Pueden ser de los siguientes tipos: - Taquicardia sinusal: Ya vista antes. - Taquicardia auricular: Ondas P seguidas de QRS, pero las ondas P son diferentes a las sinusales. El origen puede ser por reentrada o por foco ectpico (nico o mltiple). Si es por reentrada puede ser que el circuito est en el seno, en el nodo A-V o que sea un WPW. Foco ectpico unifocal: Ondas P, no sinusales, todas iguales.
Foco ectpico multifocal: Presencia de 3 o ms ondas P de diferente morfologa.
Fluter: Presencia de ondas F. Suele estar originada por una macroentrada en la aurcula derecha. Son ondas supraventriculares; es decir, positivas en II, III y AVF pero en forma de dientes de sierra a una frecuencia de 300 por minuto. Suele haber bloqueo A-V fijo 2:1, 3:1 etc. En dependencia de la conduccin A-V puede haber deterioro hemodinmico. Se suele asociar a cardiopata.
Fibrilacin auricular: Ondas f, a una frecuencia mayor de 300. A veces las ondas son tan frecuentes que tienen que ser tan pequeas que lo nico que se ve es una lnea recta. Est originada por mltiples frentes de onda de reentrada auricular que suele originar una contraccin incoordinada de las aurculas. El bloqueo A-V es variable, por lo que la activacin ventricular es irregular.
67
Taquicardia paroxstica supraventricular: Es una taquicardia por reeentrada, que segn donde estn las vas se puede diferenciar por reentrada en el nodo o reentrada mediante va accesoria. A) Reentrada en el Nodo: Es un ritmo ectpico debido a la descarga de un foco situado en el nodo A-V que origina una reentrada en el propio nodo. La frecuencia oscila entre 160250. No se suelen ver ondas P por estar incluidas en el complejo QRS o ir despus. La frecuencia ventricular es entre 160-250 y de complejo estrecho. El origen de la arritmia suele ser un extrasstole auricular prematuro que queda bloqueado antergradamente en la va rpida y se conduce por la va lenta, conduciendo posteriormente retrgradamente por la va rpida cerrando el circuito. Puede aparecer en personas con o sin cardiopata. La repercusin de la cardiopata depende de la situacin previa del paciente.
B) Reentrada mediante va accesoria: El circuito se establece entre la va normal de conduccin y una va perifrica paralela que ayuda a cerrar el circuito. Lo tpico es un extrasstole auricular o ventricular que se incluye en el circuito, cerrndolo y produciendo la taquicardia. Es la situacin tpica del WPW con una taquicardia ortodrmica prcticamente indistinguible de una reentrada en el nodo. La taquicardia antidrmica origina un QRS ancho indistinguible de una TV. En dependencia de la conduccin aparece un complejo QRS ancho por la presencia de la onda Delta.
6. Extrasstole auricular
Son ondas P nacidas de diferente origen que el nodo sinusal y por eso tienen diferente morfologa. Si nacen cercanas al seno sern tambin positivas en II, III y AVF pero de tamao menor y con un segmento PR ms corto. Si nacen cercanas al nodo, en la parte baja de las aurculas sern negativas en II, III y AVF. No suelen tener trascendencia clnica. Todas las ondas P suelen ir seguidas de QRS.
68
7. Extrasstole ventricular
Son impulsos anticipados que nacen del ventrculo y que, por lo tanto, tienen una morfologa diferente al ritmo de base. El mecanismo de produccin es por reentrada en la mayora de las veces, o por foco ectpico. En el ECG aparecen como complejos aberrados con QRS ancho, adelantados al ritmo de base, con pausa compensadora, y no van precedidos de onda P. Generalmente, los que tienen imagen de bloqueo completo de rama se originan en el ventrculo izquierdo y los de forma con bloqueo de rama izquierda provienen del ventrculo derecho. Cuando son aislados no tienen significado clnico. Extrasistolia maligna: Polimorfos, muy frecuentes, se dan en presencia de QT prolongado y tienen fenmeno R sobre T.
8. Taquicardia ventricular (TV)

Presencia de una taquicardia de complejo ancho con caractersticas de ventricular. Cuando nos enfrentamos a una taquicardia de complejo ancho se nos plantea el diagnstico diferencial de: Una taquicardia supraventricular (TSV) en presencia de un bloqueo de rama previo. TSV en presencia de un bloqueo de rama frecuencia dependiente. TSV en presencia de un WPW manifiesto u oculto. TV verdadera.
La TV puede ser muy bien tolerada y entonces se nos plantean los diferentes diagnsticos diferenciales de taquicardia de complejo ancho o muy mal tolerada, definindose como taquicardia ventricular sin pulso, en el que la actitud debe ser igual a una FV con tratamiento elctrico. Es una arritmia que puede degenerar a FV.
Caractersticas clnicas de la TV Presencia de ondas a can en el pulso yugular como signo de disociacin auriculoventricular. Primer ruido cambiante de intensidad. Variabilidad de la onda de pulso. Presencia de cardiopata estructural y posible deterioro hemodinmico.
ECG de superficie Las ondas P pueden no verse por quedar incluidas dentro del QRS. La frecuencia ventricular suele oscilar entre 100-250 con un QRS ancho y aberrado, con un ritmo regular o ligeramente irregular.
69
Caractersticas electrocardiogrficas de la TV: Presencia de disociacin A-V con latidos de captura y de fusin. Complejos ventriculares muy aberrados: Si son mayores de 0,16 segundos o son de diferente morfologa. Un eje muy desviado a la izquierda, entre 90 y 180 es muy sugestivo. Si previamente tenamos un eje normal y con la taquicardia aumenta ms de 40, o en ritmo sinusal tenamos un bloqueo de rama y en presencia de la taquicardia cambia el sentido del bloqueo. Criterios morfolgicos: Segn la morfologa del QRS. Estos son los menos especficos, ya que a veces en las derivaciones precordiales derechas sugiere TSV y en las derivaciones izquierdas TV. 1.- Que el complejo QRS pueda estar precedido de onda P como expresin de disociacin A-V. 2.- Que el QRS en V6 sea de tipo rS o QS y R en V1. 3.- Que haya concordancia morfolgica del QRS: de V1 a V6, todas positivas o negativas.
Clasificacin de las taquicardias ventriculares - Origen de produccin: Ectopia o por reentrada (micro o macroentrada). - Morfologa: Monomorfa o polimorfa. - Duracin: Sostenida (menos de 30 segundos) o no sostenida. Una taquicardia de complejo ancho se debe de considerar como TV mientras no se demuestre lo contrario. Los criterios EGC para diferenciar una TSV con conduccin aberrante de una TV verdadera son difcilmente interpretables. La torcida de puntas (Torsades de Pointes) es un tipo de TV de caractersticas especiales, consistentes en que el substrato principal es un QT prolongado en relacin con frecuencias bajas, y la morfologa es helicoidal, parece que los complejos giran alrededor de su propio eje. El tratamiento suele ser magnesio (por asociarse a hipomagnesemia) o taquicardizar al paciente con isoproterenol. Es una arritmia maligna pues suele degenerar a FV.
Puede haber TV de complejo estrecho (menos de 0,12 segundos) que se denominan TV fasciculares. Nacen en la parte alta de los ventrculos. Son difciles de diagnosticar, ya que aparecen como imgenes de bloqueo incompleto de rama pero tienen latidos de fusin y de captura. El diagnstico suele ser electrofisiolgico.
70
9. Fibrilacin ventricular
Es la arritmia del soporte vital avanzado por excelencia, ya que dejada a su libre evolucin acaba con la vida del paciente, mientras que aplicando su tratamiento se es eficaz en un alto porcentaje de casos, dependiendo de la causa subyacente. Es la arritmia que ms personas mata, siendo la responsable del 80% de las causas de muerte sbita. Criterios morfolgicos Ritmo catico formado por ondas anchas, aberradas y de morfologa muy irregular, sin lnea isoelctrica entre los complejos. Puede ser de complejo ancho o fino. Una FV de complejo ancho suele terminar en fina a los minutos y al final una lnea recta asemejando una asistolia. Con una frecuencia entre 150 y 500 latidos por minuto y hemodinmicamente muy mal toleradas.
El mecanismo de produccin suele ser la microrreentrada repetitiva. En pacientes mayores, la cardiopata isqumica y la miocardiopata dilatada de cualquier origen suelen ser la causa de FV, mientras que en pacientes jvenes son la miocardiopata hipertrofia, el WPW, la displasia arritmgena de ventrculo derecho y el sndrome de QT largo. Los tipos morfolgicos de fibrilacin ventricular oscilan entre ondas amplias y grandes, hasta pequeas y finas que pueden llegar a asemejar casi una lnea isoelctrica.
71
10. Ritmos ventriculares

Ritmo idioventricular Es un ritmo de escape cuando fallan ritmos superiores; suelen ser premonitorios de asistolia y hemodinmicamente mal tolerados. En el ECG se ven complejos lentos, aberrados, sin ondas P, a una frecuencia de 40 por minuto. Son debidos a un foco ectpico ventricular.
Ritmo idioventricular acelerado (RIVA) Es un ritmo ventricular por foco ectpico con una frecuencia de 60-100, de complejos aberrados. Suelen aparecer en periodos postinfarto, bien tolerados y hemodinmicamente estables.
11. Bloqueos
Bloqueos de 1er grado Todos los estmulos se conducen pero con retraso. - Bloqueo sinoauricular: no se aprecia en el ECG de superficie. - Bloqueo A-V: Intervalo P-R largo, superior a 0,20 segundos. La trascendencia depende de la situacin clnica en que se presente.
Bloqueos de 2 grado Algn estmulo queda bloqueado. - Bloqueo sinoauricular tipo Mobitz 1 (Wenckebach): Acortamiento de los P-P seguido de una pausa que es inferior al doble del ciclo ms corto. - Bloqueo sinoauricular tipo Mobitz 2: Ritmo sinusal regular interrumpido por una pausa que es mltiplo de la cadencia sinusal.
72
- Bloqueo auriculo-ventricular de 2 grado tipo Mobitz 1: Alargamiento progresivo del intervalo PR hasta encontrar una onda P que no conduce. Las pausas son inferiores al doble del ciclo ms corto. En el 70% de los casos el bloqueo es intranodal.
- Bloqueo auriculo-ventricular de 2 grado tipo Mobitz 2: Alguna onda P bloqueada. La morfologa del complejo QRS depende del lugar del bloqueo, y en este caso el bloqueo suele ser intrahisiano, por lo que el QRS suele ser ancho en el 70% de los casos. Suele indicar lesin estructural y puede evolucionar a grados ms avanzados de bloqueo. Si la atropina empeora el bloqueo, suele significar que ste era de localizacion infrahisiana. Segn la circunstancia en que aparezca, este bloqueo puede estar indicado el marcapasos.
Bloqueos de 3er grado Todos los estmulos bloqueados. - Bloqueo sinoauricular de 3er grado: no hay ondas P. El ritmo es de escape auricular bajo o del nodo A-V. - Bloqueo auriculo-ventricular de 3er grado: La actividad auricular y ventricular es independiente, por un lado van las ondas P y por otro, sin ningn tipo de relacin, los complejos QRS. La morfologa del QRS depende del lugar de escape; si es nodal o Hisiano ser estrecho, a una frecuencia de 40-60 por minuto y puede ser bien tolerado. Se asocia a IAM de localizacin inferior.
Si el bloqueo es infrahisiano, significa que la causa afecta a las dos ramas, y suele indicar lesin estructural, por lo que el pronstico es peor. La frecuencia ventricular es menor de 40 latidos por minuto, ya que suele tratarse de un ritmo de escape idioventricular y, por lo tanto, el complejo suele estar aberrado. Suele ser un ritmo premonitorio de asistolia. Se suele asociar a IAM anteriores extensos.
73
12. Asistolia
No hay actividad elctrica cardiaca. El ECG aparece como una lnea plana. Se puede considerar primaria o como estado final de otro tipo de arritmias como la FV, una bradicardia extrema o una disociacin electromecnica.
Cuando el electrocardiograma muestra una lnea plana, antes de hacer el diagnstico de asistolia hay que comprobar: - que no se haya desconectado un electrodo. - que no estemos en una derivacin perpendicular al eje y que desaparece la lnea isoelctrica al cambiar de derivacin. - que no es una FV de complejo fino. Hay que comprobar siempre que estamos en una situacin sin pulso. Hay varios tipos morfolgicos de asistolia, desde la lnea isoelctrica pura, ritmos ventriculares muy alargados y muy escasos y ondas P solas sin ningn tipo de complejo QRS.
74
TRATAMIENTO ELCTRICO DE LAS ARRITMIAS

DESFIBRILACIN
La FV hemos dicho que es la arritmia que ms muertes origina. Origina una situacin hemodinmica ineficaz con hipoxia para los tejidos vitales, sobre todo para el cerebro. El origen fisiopatolgico es debido a una alteracin de la formacin del impulso con automaticidad ectpica multifocal, o bien a una alteracin de la conduccin con microrreentradas mltiples. En la actualidad la desfibrilacin precoz es crucial en RCP y su eficacia depende de la tardanza con que seamos capaces de proporcionarla, de ah las tendencias a que se divulgue su empleo y se contemple su aplicacin por personal paramdico y personal entrenado en la desfibrilacin externa automtica (DEA). Se considera que la supervivencia disminuye un 5% cada minuto que se retrasa la desfibrilacin. Cuando nos encontramos ante una FV la desfibrilacin es la tcnica prioritaria, posponiendo cualquier otra actuacin. CAUSAS DE FV - Isquemia miocrdica. - Reaccin adversa a drogas. - Electrocucin (Corriente alterna). - Estimulacin endocavitaria por cualquier tipo de catter. - Hipotermia. - Acidosis y alteracin electroltica. La desfibrilacin consiste en aplicar un choque elctrico, de forma que se logre el paso de una corriente elctrica continua de varios miles de voltios durante un tiempo de 4-12 milisegundos, a travs de un corazn en FV o TV sin pulso. Lo que pretende es conseguir una despolarizacin simultnea de todas las clulas miocrdicas y comenzar despus la despolarizacin y contraccin de forma ordenada. Se pretende conseguir una asistolia momentnea y dar la oportunidad a los marcapasos naturales a que tomen el ritmo de su despolarizacin de forma ordenada.
Factores del xito de la desfibrilacin

- Duracin de la FV: A ms tardanza, peor resultado. - Condiciones del paciente: Si la FV es el estadio final de una miocardiopata dilatada, posiblemente los resultados no sean buenos, y aunque consigamos revertirla posiblemente pronto entrar de nuevo en fibrilacin ventricular. Si tenemos un disturbio electroltico, tendremos que tratar los dos problemas a la vez. Si es por hipotermia tendremos que calentar al paciente. Si es por un trauma cardiaco, difcilmente ser eficaz. - Energa: El primer choque es de 200 julios. El segundo es de 200-300 julios. A medida que damos choques disminuye la resistencia transtorcica, por lo que se est planteando no aumentar la carga de los choques sucesivos, pero por ahora lo recomendado es ir aumentndola. El tercer choque es de 360 julios y los sucesivos, todos de 360 julios. Si reaparece una FV despus de haber revertido, se inicia con la ltima carga que haba sido eficaz. - Tamao de las palas: Se acepta que para un adulto deben tener 10-13 cm de dimetro. Deben estar bien impregnadas en pasta conductora. Evitar que entre las palas se puedan formar puentes de corriente al haber sangre u otros fluidos.
75
- Colocacin de las palas: Una se coloca debajo del pex, a nivel de la lnea axilar media y la otra, subclavicular derecha. Para la desfibrilacin, la polaridad de las palas es indiferente. Para la cardioversin, cada pala debe de estar en su sitio. - Frmacos: La adrenalina puede aumentar la intensidad de la desfibrilacin, hacindola ms sensible a los choques. Se puede aplicar si despus de tres choques no ha revertido el ritmo.
Indicaciones de la desfibrilacin
- Taquicardia ventricular sin pulso. - Fibrilacin ventricular. - Desfibrilar una asistolia pensando que la lnea de la asistolia sea un FV fina.
Contraindicaciones
- Deseo expreso del paciente de no ser reanimado. - Al final de una resucitacin prolongada, si el mdico lo considera. - Peligro para los resucitadores.
Precauciones
- Si el paciente es de bajo peso. - Posibilidad de formar un arco superficial entre las palas. - Puede deteriorar el funcionamiento de un marcapasos de forma permanente, si las palas se pusieron cercanas al mismo. - El aluminio de los parches transdrmicos puede favorecer la formacin de un arco elctrico. - Los parches de nitroglicerina pueden explotar y formar una quemadura. - Tener precaucin con los otros reanimadores. - Si la impedancia torcica es alta, choques de 100 julios pueden ser suficientes. - No emplear alcohol para las palas, porque puede producir quemaduras. - Puede ser peligroso en ambientes ricos en oxgeno. - Factores que influyen en la impedancia transtorcica: - La presin de las palas. - El uso de medio conductor. - El uso de palas de dimetro grande. - Colocacin de los electrodos. - Intervalo entre los choques. - Distancia entre las palas: Tamao del pecho. - Energa seleccionada. - N de choques previos. - Fase de la ventilacin. - Secar el sudor para facilitar el contacto de los electrodos.
Descripcin del equipo. Desfibrilador manual

Son equipos compactos que consisten en monitor y desfibrilador. En algn modelo llevan tambin marcapasos. Son transportables y con batera, de forma que permite su funcionamiento sin conexin a la red. - Monitor: Nos indica el ritmo, la derivacin que est testando o si nos encontramos en palas, si tenemos conectadas las alarmas y si estamos en modo sincronizado. - Desfibrilador: Proporciona una energa elctrica monofsica graduable de 2-360 julios y que se aplica a travs de las palas.
76
- Palas: Se aconseja que tengan un determinado tamao. Tienen un botn de carga y dos de descarga. Hay que seleccionar la carga a administrar, bien en el frontal del desfibrilador o, en otros modelos, en las propias palas. Una vez seleccionada la carga y presionando el botn de carga, se oye un zumbido que indica que se est cargando. Todos los monitores tratan de facilitar el manejo, y lo sealan con pasos bien remarcados en rojo; el 1: Seleccionar la carga deseada, 2: cargarla presionando en el botn interno de una pala, que est algo escondido para que no se pueda cargar de forma accidental y 3: aplicar la carga sobre el enfermo mediante la presin de los dos botones, uno en cada pala.
DIFERENTES DESFIBRILADORES MANUALES
Protocolo de desfibrilacin
Extrema urgencia Encender el aparato. En el monitor aparece una lnea continua y una P, significa que est en modo palas y que ser a travs de stas donde tengamos que ver el ritmo que tiene el paciente. Desprendemos las palas y las colocamos directamente en el pecho del paciente, en la posicin que ya conocemos. Nos aparecer en el monitor el ritmo del paciente. Si est en FV, sin separar las palas del trax pedimos que nos seleccione en el frontal la carga de los julios que consideremos necesaria, cargaremos con el botn que est en la pala, oiremos el zumbido y cuando deje de sonar, que significa que ya est cargada, aplicaremos la descarga presionando los dos botones de descarga. Sin separar las palas del pecho, comprobaremos la eficacia de la desfibrilacin. Si persiste FV daremos una segunda descarga, seleccionando entre 200 j, volveremos a comprobar la eficacia sin separar las palas del pecho, y volveremos a cargar con 360 j. Despus de aplicar la tercera descarga, si en el monitor persiste FV, separaremos las palas del paciente, comprobaremos la ineficacia circulatoria con la ausencia de pulso e iniciaremos las maniobras de SVA con intubacin, va de adrenalina, masaje y el resto de actuaciones. Paciente monitorizado El paciente est conectado a las derivaciones del desfibrilador. En la pantalla nos aparecer un ritmo de FV, en el cuadrante superior derecho la derivacin que est registrando el paciente I, II o III. Pedimos pasta para las palas, seleccionamos la carga, presionamos el botn de carga, se oye el zumbido, vemos en la pantalla que aparece la carga seleccionada y que est disponible para ser descargada, aplicamos las palas al paciente, comprobamos el ritmo en el monitor, gritamos: Todos fuera!, comprobamos que no hay nadie tocando al paciente y presionamos los dos botones de descarga. El paciente tendr una pequea contraccin muscular, que suele producir un ligero desplazamiento de los brazos. Sin quitar las palas del pecho, veremos la eficacia de la desfibrilacin y daremos hasta tres choques seguidos en caso de necesidad. Ante cualquier cambio de ritmo, comprobamos el pulso. Despus de la secuencia de tres choques, si han sido necesarios, comprobamos el pulso.
77
Desfibrilacin en situaciones especiales

Gestacin Llevar la misma secuencia y a las mismas cargas. Pacientes con marcapasos (MC) implantados Puede deteriorar el funcionamiento del MC al aumentar los umbrales de excitacin y fallar en la captura de estmulo. Hay que tener las siguientes precauciones: dar la mnima carga eficaz, colocar las palas a 10 cm del generador del MC y pensar que se ha deteriorado su funcionamiento para tratar de solucionarlo. Pacientes con desfibriladores implantados Las palas se deben colocar a 12-15 cm del generador. El reanimador puede sentir las descargas del desfibrilador interno sin que conlleven ningn tipo de peligro para ste. En esta situacin, hay que pensar que el desfibrilador implantado no funciona correctamente. La secuencia ser la habitual. Pensar que se habr desprogramado el desfibrilador interno y que necesita revisin.
CARDIOVERSIN SINCRONIZADA
Consiste en el tratamiento de una taquicardia mediante un choque elctrico sincronizado con el complejo QRS. La descarga se produce 20-30 milisegundos despus de la onda R. Para sincronizar es necesario presionar el botn de sincronizacin del desfibrilador y en el monitor aparecen unos puntos luminosos despus de la R. En la pantalla aparece la palabra sincro. Con este procedimiento pretendemos seleccionar el punto en el que aplicamos el choque para evitar que pueda caer en un punto vulnerable y degenerar en una FV.
Indicaciones
- Taquicardia ventricular con pulso pero mal tolerada hemodinmicamente. Secuencia: 100, 200, 300, 360 julios. - Taquicardia supraventricular mal tolerada hemodinmicamente. - TPSV: 50, 100, 200, 300, 360 julios. - Flutter: 50 100, 200, 300, 360 julios. - F.A: 100, 200, 300, 360 julios.
Tcnica de cardioversin sincronizada

Asegurar una adecuada oxigenacin y ventilacin. Aspiracin por si es necesario. Va venosa. Disponer de intubacin. Considerar sedacin segn condiciones del paciente. Comprobar ECG en el monitor. Comprobar pulso. Maniobras: - Pasta en las palas. - Seleccionar energa. - Presionar la tecla sincro del frontal del desfibrilador. - Comprobar en el monitor el punto luminoso despus de la R. - Cargar. - Colocar correctamente las palas. - Gritar: Todos fuera. - Confirmar la arritmia en el monitor. - Descargar. - Comprobar monitor y pulso.
78
MARCAPASOS EXTERNO
Actualmente el empleo del marcapasos (MC) externo se est difundiendo debido a su facilidad de empleo. Se considera adecuado para una primera atencin en urgencias. Se considera una medida temporal mientras se pone el MC venoso, se efecta el traslado o se administra un fibrinoltico.
Indicaciones
1) Bradicardia con compromiso hemodinmico: Isquemia, tensin arterial menor de 80 mm de Hg, edema pulmonar o alteracin del nivel de conciencia. 2) Situaciones de alerta: - Bradicardias estables. - Profilaxis en el IAM: - Disfuncin sintomtica del nodo sinusal. - Bloqueo AV de 2 grado tipo Mobitz II. - Bloqueo AV de 3er grado. - Bloqueo de rama de reciente aparicin.
Material
Marcapasos Es una fuente de energa que genera estmulos elctricos con una duracin constante de 10-14 milisegundos y una intensidad y frecuencia seleccionables. Cables Son los electrodos que trasmiten la corriente. Se unen al paciente por una pala amplia, de 8 cm de dimetro, que lleva pasta conductora y son autoadhesivos.
Colocacin de los electrodos

Hay dos posiciones: 1. Antero-anterior: Pala positiva (+) subclavicular derecha y la negativa () en el pex. 2. Antero-posterior: Pala positiva (+) infraescapular derecha o izquierda y la negativa () en el pex.
1. ANTERO-ANTERIOR
2. ANTERO-POSTERIOR
79
Captura elctrica y mecnica

Una vez que hemos colocado los electrodos al paciente, encendemos el MC y seleccionamos la frecuencia, alrededor de 60-70 por minuto, y una intensidad de 30-40 mA. Veremos que en el monitor aparecen las espigas del MC y los complejos que pueda tener el paciente, pero cada uno va por su lado. Comenzamos a aumentar la intensidad y llegar un momento que se acoplen las espigas finas del MC y los complejos del paciente. Se ver una espiga y, a continuacin, un complejo con morfologa de bloqueo de rama. El estmulo procedente del MC estimula generalmente al ventrculo derecho o al izquierdo, segn la posicin de los electrodos. Cuando veamos esta situacin, espiga seguida de un complejo QRS con morfologa de imagen de bloqueo de rama, significa que hay captura elctrica, que el estmulo proporcionado por el MC llega hasta el corazn. En este momento habrn desaparecido los complejos propios del paciente al verse inhibidos por la frecuencia del MC. Ahora, lo que tenemos que comprobar es que haya actividad mecnica con la toma del pulso. Si lo que vemos en el monitor se traduce en un buen pulso, significa que adems tiene captura mecnica. Si no se traduce en pulso, iremos aumentando los mA hasta que aparezca, que suele ser entre 60 y 100 mA. Si a pesar de subir los mA no conseguimos captura mecnica, posiblemente lo que suceda es que tengamos mucha resistencia a la corriente o que los electrodos estn mal colocados. Lo primero que haremos es cambiar ligeramente de sitio los electrodos. Por ltimo, seleccionamos si lo queremos fijo o a demanda.
RITMO DEL PACIENTE ESTIMULO ELECTRICO DEL MC
CONTRACCIN MUSCULAR
CUANDO EL MC NO ORIGINA CAPTURA APARECE EL RITMO DEL MC Y DEL PACIENTE INDEPENDIENTES MARCA DE ESTIMULO DEL MC
RITMO DEL PACIENTE
HA DESAPARECIDO EL RITMO DEL PACIENTE
LATIDO DE MC ARRASTRANDO
ESTIMULACIN VENTRICULAR
Donde colocamos los electrodos podemos ver una pequea contraccin muscular. A veces este tipo de estimulacin resulta insufrible para el paciente, por la sensacin de corriente elctrica que le atraviesa el pecho y puede necesitar algo de sedacin.
Aparataje
Hay dos tipos de MC externos. Los que forman parte de los desfibriladores y tienen un cuadro de mando algo separado de lo que es la propia desfibrilacin y los autnomos, como propios MC que prcticamente ya no se emplean.
Kit intercambiable de desfibrilador-marcapasos
Mandos del marcapasos
DESFIBRILADOR-MARCAPASOS
80
SOPORTE VITAL EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
INTRODUCCIN
La morbimortalidad por trauma mltiple constituye una situacin endmica dentro de las sociedades industrializadas. En el continente europeo, el mecanismo ms incidente en la actualidad es el accidente de circulacin viaria, aunque no debe desdearse la contribucin de los accidentes laborables y los provocados por diferentes formas de violencia. Los portavoces sociales estiman como necesidad prioritaria la atencin y dedicacin de recursos por parte de todas las instituciones que puedan tener una influencia significativa. El camino de la prevencin es uno de los ms interesantes y, junto a las mejores estrategias de intervencin sanitaria y parasanitaria, podra conducir a la reduccin de la carga econmica que representa y, lo que es an ms relevante, de los sufrimientos causados. La mortalidad por enfermedad traumtica representa en los pases industrializados la primera causa de muerte en menores de 45 aos. La edad media de los fallecidos es de 28 aos. En Espaa, la mortalidad por accidente de trfico tuvo un crecimiento constante hasta 1989. En 1990 se produjo, por primera vez, un descenso del 2,8%, tendencia que se mantuvo en los aos siguientes, hasta el ao 1995, en el que empez de nuevo una tendencia ascendente. Histricamente, la discusin en el terreno del soporte vital en trauma ha sido muy activa. Un punto de discusin fue la oposicin de dos tipos de recomendaciones opuestas. La propuesta de recoger y trasladar a las vctimas sin demora alguna, aplicando nicamente algunas medidas de soporte vital limitadas a la apertura de la va area con cierto grado de control cervical y la compresin de focos externos de hemorragia; frente a la aplicacin de soporte vital avanzado en el mismo lugar del suceso, antes del traslado. En la actualidad, la evaluacin de las estrategias de soporte vital avanzado en trauma aplicadas en diferentes pases, indica que la morbimortalidad decrece cuando las intervenciones son aplicadas por personal entrenado de forma generalizada. Por ello, parece razonable recomendar la asistencia precoz in situ de los pacientes traumatizados y abandonar la actitud de recoger y correr, salvo en el caso de heridas penetrantes en el tronco, donde el control quirrgico de la hemorragia constituye la accin fundamental. Existen dos niveles de atencin: - Soporte Vital Bsico en Trauma (SVBT): Abarca las medidas de control manual de la va area con control cervical, la compresin de los focos externos de hemorragia, la evaluacin neurolgica y la proteccin frente a la hipotermia. - Soporte Vital Avanzado en Trauma (SVAT): Exige la instrumentalizacin de la va area, el control de la ventilacin y la resucitacin mediante canulacin venosa y administracin de lquidos y hemoderivados, adems de las medidas de cuidado cervical, control de hemorragias externas e investigacin de sangrado interno, evaluacin neurolgica y, por ltimo, proteccin frente a la hipotermia. Se denomina traumatizado grave al paciente que, tras sufrir un traumatismo, presenta dos o ms lesiones junto con alguna alteracin funcional que puede comprometer su vida.
DISTRIBUCIN TRIMODAL DE LA MORTALIDAD

Se considera clsicamente que el perfil de la curva de mortalidad relacionada con el trauma mltiple tiene tres picos bien diferenciados a lo largo de su distribucin temporal:
81
1.- El primer pico de la curva corresponde a la mortalidad inmediata, in situ, que representa entre un 10%-50%. Estas muertes, por lo general relacionadas con lesiones incompatibles con la vida, se producen en los primeros segundos o minutos despus del traumatismo. La medida ms eficaz para disminuir la mortalidad sera impulsar los programas de prevencin. 2.- El siguiente pico se produce durante los primeros minutos u horas que siguen a la lesin, significando el 30%-70% de las muertes. Se deben a problemas de la va area o ventilacin, traumatismo craneoenceflico grave y hemorragias con lesiones viscerales abdominales, grandes fracturas plvicas y/o politraumatismo mltiple. Se ha demostrado una disminucin significativa de la mortalidad en este segundo pico, cuando existe un sistema de atencin integral al traumatismo y un tiempo corto de transporte, lo que ha sido representado por la expresin primera hora de oro despus del traumatismo. 3.- El 20% restante de las muertes son tardas, y son debidas fundamentalmente a sepsis y a fracaso multiorgnico, pero su aparicin y gravedad est tambin relacionada con la calidad y rapidez de las medidas de resucitacin iniciales. As, muchas muertes podran, mediante el desarrollo de un sistema de atencin integral al traumatizado, basado en la rapidez, continuidad y calidad de los cuidados aplicados en la misma escena del accidente, durante el traslado y a su ingreso en el hospital.
SOPORTE VITAL BSICO AL TRAUMATISMO

Llamada de auxilio para activar el SEM (112). Establecimiento de medidas de seguridad Luces de alarma Apagar contacto de vehculos Sealizacin de peligro Control de pequeos incendios
Rescate de la vctima: Se deben tener en cuenta los siguientes principios bsicos: La atencin a la vctima tiene prioridad sobre la extraccin. Sospechar lesin de columna cervical en todo paciente inconsciente o con lesiones por encima de las clavculas Antes de la extraccin debe empaquetarse a la vctima. Solamente se debera movilizar a la vctima (rescate de emergencia) en caso de: Imposibilidad de proteger el lugar Existencia de riesgo de incendio o explosin Imposibilidad de acceder a otras vctimas que precisan asistencia urgente Necesidad de realizar maniobras de RCP. Si es necesario movilizar al herido, tratar de emplear las siguientes maniobras: Presa o maniobra de Reuttek, si el paciente se encuentra sentado. Levantamiento en bloque (tcnica de bandeja) con tres rescatadores, si est tendido en decbito. Reconocimiento rpido del herido: Comprobar consciencia
Maniobra de Reuttek
82
Si est inconsciente, abrir la va area (elevacin de la mandbula) y fijar manualmente la columna cervical. Comprobar la respiracin. Si no respira, hacer rescate de emergencia y RCP. Si respira, comprobar el pulso carotdeo. Si est ausente, hacer rescate de emergencia y RCP. Si tiene, pulso valorar y controlar hemorragias externas. Si hay varias vctimas, hay que hacer un reconocimiento rpido de cada una de ellas y clasificarlas por orden de prioridad (triage): A (rojo): lesiones que condicionan shock o hipoxemia. B (amarillo): lesiones graves que no amenazan la vida de forma inmediata. C (verde): lesiones localizadas no vitales. D (negro): PCR.
Slo deben iniciarse maniobras de RCP si la parada es presenciada, siempre que no se perjudique la asistencia al resto de heridos. En un traumatizado, no debe iniciarse RCP en caso de grandes destrucciones corporales, amputaciones mltiples, evisceracin cardiaca, prdida de masa enceflica, incineracin completa, inmersin en lquido durante ms de 2 horas. En caso de PCR: La va intratraqueal no es adecuada para la administracin de frmacos. Si existen lesiones torcicas, hay que coordinar la ventilacin y las compresiones torcicas para evitar que la simultaneidad de ventilacin y compresin provoque neumotrax a tensin. Los ritmos ms frecuentemente encontrados son la asistolia (por lesin cerebral, por hipoxia) y la DEM (neumotrax a tensin, exanguinacin, taponamiento cardiaco).
SOPORTE VITAL AVANZADO AL TRAUMATISMO

Aunque con adaptaciones necesarias al medio en que se apliquen, el SVAT debe cubrir, segn las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos (Advanced Trauma Life Support-ATLS-), cuatro fases bien establecidas: reconocimiento primario resucitacin inmediata, simultnea a la anterior reconocimiento secundario cuidados definitivos
Reconocimiento primario
Se establecer una secuencia rpida de valoracin por prioridades teraputicas, basada en una evaluacin global de la situacin y en la deteccin de los problemas vitales, con adopcin simultnea de las medidas teraputicas necesarias para su correccin. Seguiremos un orden rgido para evitar errores de omisin, aunque dependiendo de la presencia o no de un nmero suficiente de reanimadores cualificados, se podra proceder a la reanimacin horizontal con todos los pasos simultneos. De lo contrario, seguiremos la jerarqua de los siguientes pasos: A) B) C) D) E) Mantenimiento de la va area, con control cervical Respiracin Circulacin y control de hemorragias Valoracin bsica del estado neurolgico Desnudar al paciente, con control de la hipotermia.
83
Esta secuencia debe seguirse tanto en la fase de primeros auxilios como en la de atencin especializada por personal cualificado, y por igual tanto en el escenario prehospitalario como en el hospitalario; la nica diferencia estriba en los medios de que se dispone en cada uno de los casos. A) Mantenimiento de la va area y control de la columna cervical La causa ms frecuente de muerte evitable en los primeros minutos del traumatismo grave es la obstruccin de la va area por la cada posterior de la lengua en el paciente inconsciente, pero tambin fracturas bilaterales de mandbula, traumatismo facial grave, vmito, cuerpos extraos, etc. Los objetivos son: - abrir la va area. - mantener su permeabilidad; aislar la va area de la digestiva. - posibilitar una adecuada ventilacin. Para la apertura manual de la va area en estos pacientes, se proceder a realizar traccin mandibular con fijacin manual de la cabeza en posicin neutra. Las cnulas orofarngeas son tiles para ayudar a mantener la apertura, pero no la sustituyen ni la aslan. De todas las tcnicas manuales e instrumentales de control, la intubacin endotraqueal sigue siendo la tcnica de eleccin. Su indicacin se deber establecer por criterios clnicos, ante sospecha de obstruccin de la va area, o necesidad de ventilacin artificial (apnea, insuficiencia respiratoria, TCE grave, coma, shock, etc.). La mascarilla larngea puede ser una alternativa aceptable en situaciones controladas para el aislamiento y el mantenimiento de una ventilacin adecuada, pero el riesgo de desplazamiento y malposicin es alto. Una va area quirrgica por cricotiroidotoma/puncin cricotiroidea de emergencia puede ser salvadora en situaciones de imposibilidad de intubacin traqueal. Todas estas tcnicas manuales e instrumentales, as como cualquier movilizacin del paciente, debern ser efectuadas con inmovilizacin cervical. En caso de vmito, se deber girar al paciente mediante rotacin lateral en bloque. B) Evaluacin y control de la respiracin Una vez establecida la va area, procederemos a la valoracin de la respiracin. Para ello sern de utilidad las clsicas maniobras de la exploracin fsica: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. Se suministrar oxigenoterapia precoz en todos los pacientes y se proceder a la ventilacin artificial, si existen dudas sobre la eficacia de la respiracin. Debe descartarse clnicamente la presencia de signos de ocupacin pleural a tensin (neumotrax-hemotrax a tensin), mediante la observacin de los movimientos respiratorios, el tono venoso del cuello, la auscultacin meticulosa y la percusin torcica. Mediante inspeccin se identifican las posibles lesiones estructurales de la parrilla torcica y la existencia de neumotrax abierto. C) Control de hemorragias y circulacin Control de la hemorragia: Los focos de hemorragia externa se intentarn detener comprimiendo fuertemente sobre plano duro el lugar de sangrado. El objetivo de este paso es el control de la hemorragia, por delante del tratamiento del shock y del mantenimiento de una perfusin tisular adecuada, mediante la identificacin de los puntos de hemorragia externa y su control mediante compresin directa.
84
Valoracin de la situacin circulatoria: La valoracin clnica proporciona informacin lo bastante fiable acerca del estado circulatorio de los pacientes traumatizados. Los datos clnicos de mayor utilidad son la frecuencia cardiaca y la calidad y caractersticas de los pulsos centrales y perifricos. Debe establecerse un acceso venoso desde el primer momento que sea posible, y proceder a la administracin de lquidos. Es preferible recurrir a la canalizacin de vas perifricas antes que centrales, utilizando cnulas de luz gruesa (14G) que permiten la perfusin de mayores flujos que las vas centrales. D) Evaluacin neurolgica Debe aplicarse la escala de Glasgow para evaluar el nivel de conciencia durante todo el proceso de asistencia. Simultneamente, debe monitorizarse el tamao y motilidad de las pupilas e identificarse los posibles signos de focalidad motora. La escala de Glasgow debe aplicarse aun en el caso de que los pacientes hayan recibido sedacin, hacindose constar esta particularidad en la historia clnica. E) Exposicin de las vctimas y proteccin frente al medio ambiente Se recomienda retirar la mayor parte de la ropa de las vctimas para poder evaluar al mximo la dimensin de las lesiones. Una vez reconocidas, se debe proteger de la hipotermia mediante la aplicacin de elementos aislantes. No debe movilizarse un paciente si se le puede ofertar apoyo en la situacin en la que lo encontramos. Si es necesario movilizarlo, se har en bloque y se dejar en decbito supino con el cuello inmovilizado. Si un paciente est consciente, se le realizarn los primeros auxilios en la posicin en la que el enfermo se encuentre ms confortable. Habr situaciones extremas en las que el sentido comn nos dictar que debe prevalecer la vida sobre la funcin.
Reconocimento secundario
El reconocimiento secundario tiene como objetivos la evaluacin continuada de la respuesta al tratamiento instaurado durante el reconocimiento primario-resucitacin, as como la identificacin del resto de lesiones existentes. Para ello ser necesaria una evaluacin exhaustiva del paciente politraumatizado, desde la cabeza a los pies, por delante y por detrs, as como una serie de pruebas diagnsticas, realizadas con vista a la fase de tratamiento definitivo. Este reconocimiento secundario, que requiere mucho ms tiempo y medios, se iniciar durante la fase prehospitalaria, siendo completado ms tarde en el hospital. Se llevar a cabo mientras se prepara al paciente para el transporte, o durante ste, lo que impedir retrasos que pongan en riesgo la superviviencia del paciente, permitiendo sin embargo obtener la mayor informacin posible sobre su situacin clnica y lesiones. sta nos permitir seleccionar el centro ms idneo y disponer de una valiosa informacin previa, incluso mediante la utilizacin de escalas lesionales sencillas, que facilitarn la transferencia de informacin sobre el estado del paciente.
85
SOPORTE VITAL EN PEDIATRA
A finales de los aos 70 se plantea aplicar a los nios las maniobras que se haban demostrado de gran utilidad en los adultos. Dentro de la ERC se crea en 1992 un grupo de trabajo que publica en 1994 las guas para el soporte vital en Pediatra. En Espaa, distintos grupos cientficos peditricos crean en 1992 el Grupo espaol de Reanimacin Cardiopulmonar peditrica y neonatal, integrada en la SEMICYUC y en la Sociedad de Cuidados Intensivos peditricos de la Asociacin Espaola de Pediatra, incorporndose en 1994 al ERC. Las razones para crear cursos de RCP peditrica y neonatal son: Distintas causas y mecanismos de PCR en los nios. Variaciones anatomofisiolgicas del nio respecto del adulto. Particularidades de las distintas maniobras y de las caractersticas del material. Caractersticas especficas del periodo neonatal inmediato.
EDADES PEDITRICAS
Recin nacido: Perodo inmediato tras el nacimiento. Lactante: 0 meses - 12 meses. Preescolar: 1 ao - 4 aos. Escolar: 5 aos - 12 aos. Adolescente: 13 aos - 21 aos.
ETIOLOGA DE LA PCR EN LA EDAD PEDITRICA

Las que afectan a nios sanos: sndrome de la muerte sbita del lactante (Prevencin: posicin de decbito supino mientras duermen) y los accidentes en nios mayores de 1 ao. Las que afectan a los nios con enfermedades respiratorias y circulatorias: La PCR no se produce de una forma sbita, sino sobre enfermedades precedentes que producen un deterioro progresivo de la funcin cardiopulmonar. Las enfermedades respiratorias son las ms frecuentes. La PCR en los nios es poco frecuente, y de manera habitual est relacionada ms con un fallo respiratorio que cardiaco, por lo que deben establecerse lo ms rpidamente posible una ventilacin y oxigenacin eficaces en caso de PCR infantil.
PRONSTICO DE LA PCR EN LA EDAD PEDITRICA

En general el pronstico es malo. El porcentaje de supervivencia es variable entre un 0% a un 23%. La prevencin de la PCR en la infancia es la intervencin que ms vidas puede salvar.
86
RCP BSICA EN LACTANTES Y NIOS

COMPROBAR INCONSCIENCIA
ABRIR VA AREA Maniobra frente/mentn Elevacin mandibular
COMPROBAR RESPIRACION Or, ver y sentir
SI RESPIRA: POSICIN LATERAL DE SEGURIDAD
NO
SI NO SE ELEVA EL TRAX: Reabrir va area y dar 5 ventilaciones. HACER 2 RESPIRACIONES SI NO ES EFICAZ: Tratar como obstruccin de la va area
COMPROBAR SIGNOS CIRCULATORIOS Mirar pulso: No ms de 10 segundos
COMPRESION TORCICA 5 compresiones/1 ventilacin 100 compresiones por minuto
CONTINUAR RESUCITACIN
1) Asegurar la proteccin del reanimador y del nio, separndose de los ambientes de peligro. 2) Comprobar la inconsciencia con estmulos tctiles (pellizcos, sacudidas) y hablndole en voz alta: - Si el nio responde: Mantenerlo en posicin que permita vigilarle, evaluarlo peridicamente y si fuese necesario pedir ayuda. - Si el nio no responde: Gritar pidiendo ayuda y abrir la va area con la maniobra frente-mentn: extensin moderada del cuello en nios y neutra en lactantes. En caso de sospecha de lesin cervical, en la que la maniobra frente-mentn est contraindicada, se tira hacia arriba de la mandbula, cogindole con el pulgar (dentro de la boca) y el ndice (por fuera), formando una pinza, sujetando la cabeza. 3) Comprobar la respiracin: Aproximando nuestro odo y mejilla a la boca y nariz del nio, observando al mismo tiempo movimientos toracoabdominales, en un tiempo mximo de 10 segundos (ver, or y sentir) - Si el nio respira: colocarlo de lado en posicin de seguridad y vigilar la respiracin. - Si el nio no respira: Cuando exista una obstruccin evidente de la va area, eliminarla con cuidado, dando a continuacin cinco ventilaciones de rescate, de las cuales dos deben ser efectivas, viendo cmo se eleva y desciende el trax. El reanimador rodea la boca del nio con sus labios, pinza la nariz del nio con los dedos pulgar e ndice de la mano que tiene en la frente, y sopla suavemente durante 1 a 1,5 segundos, lo suficiente para comprobar
87
que el pecho se eleva. La insuflacin en el lactante es boca-boca y nariz; para ello, el reanimador cubre con su boca la boca y la nariz del lactante, por lo tanto no pinza la nariz del nio, y procede de la misma manera para insuflar el aire. - Si hay dificultad para conseguir una ventilacin eficaz, debe de considerarse que la va area est obstruida.
COMPROBAR LA RESPIRACIN
VENTILACIN BOCA-BOCA Y NARIZ (LACTANTES)
VENTILACIN BOCA-BOCA (NIOS)
4) Comprobar la circulacin, mediante la palpacin del pulso durante no ms de 10 segundos; en el lactante se toma el pulso braquial (lado interno del brazo), y en el nio el pulso carotdeo. - Si hay pulso: continuar con las ventilaciones hasta que el nio respire de manera eficaz.
COMPROBACIN DE PULSO BRAQUIAL
COMPROBACIN DE PULSO CAROTDEO
88
Si no hay pulso: o no hay seguridad de detectarlo o ste es muy lento (menos de 60 latidos por minuto) en lactantes, colocarlo sobre un plano duro y boca arriba e iniciar el masaje en el lactante con 2 dedos del reanimador puestos de forma perpendicular en la zona media del pecho, 1 cm por debajo de la lnea intermamilar, y en el nio, poner el taln de la mano en la mitad inferior del esternn. Deprimir el pecho 1/3 del dimetro anteroposterior del trax, a una velocidad de 100 compresiones por minuto (aproximadamente 2 compresiones-descompresiones por segundo). Tras efectuar 5 compresiones, abrir la va area y dar una ventilacin eficaz (relacin compresin-ventilacin: 5/1). En nios mayores de 8 aos, las compresiones se harn como para los adultos, con las dos manos.
COMPRESIONES EN EL LACTANTE
COMPRESIONES EN EL NIO
CUNDO SOLICITAR AYUDA AL SISTEMA DE EMERGENCIAS MDICAS?

Cuando hay ms de un reanimador, uno inicia las maniobras de RCP mientras el otro activa el sistema. Cuando slo hay un reanimador, tras un minuto de RCP se solicita ayuda, abandonando de manera momentnea la RCP. Si no es posible alertar a nadie, se debe proseguir ininterrumpidamente la RCP hasta que sea imposible continuar por agotamiento del reanimador o hasta que llegue alguien.
AXFIXIA POR CUERPO EXTRAO

Si hay dificultad para conseguir una ventilacin eficaz se proceder a: Revisar la boca del nio y si hay cuerpo extrao que sea visible y accesible, se intentar retirarlo. Revisar que la maniobra frente-mentn sea correcta y que el cuello no est en hiperextensin. Efectuar 5 intentos de ventilar al nio, de los que al menos 2 deben de ser eficaces. Si no se consigue esto, iniciar la secuencia de desobstruccin de la va area por cuerpo extrao. Si el nio est respirando, se le debe de animar a que despeje su va area espontneamente. No se debe efectuar un barrido digital a ciegas de la boca, por el peligro de empujar el cuerpo extrao hacia el interior. Se intentarn maniobras que originen un aumento brusco de la presin intratorcica. En el lactante, dar 5 golpes moderadamente fuertes con el taln de una mano en la mitad de la espalda, entre las paletillas, teniendo al lactante inclinado con la cabeza ms baja que las nalgas; si no hay expulsin del cuerpo extrao, efectuar 5 compresiones en el pecho, en la misma forma y lugar que el masaje cardiaco, aunque ms fuertes y vigorosas. Tras la maniobra examinar la boca, abrir la va area, comprobar las respiraciones e intentar ventilar; si resulta imposible, repetir la secuencia. A veces, mientras se dan los golpes en la espalda para facilitar la expulsin del cuerpo extrao, se recomienda meter un dedo dentro de la boca del lactante para facilitar la salida del cuerpo extrao.
89
GOLPES INTERESCAPULARES
COMPRESIONES TORCICAS
En el nio, sustituir las 5 compresiones torcicas por 5 compresiones abdominales, procediendo como en el adulto, tanto en situacin de consciencia como inconsciencia. Si el nio est consciente, el reanimador se coloca detrs, rodeando su cintura con ambas manos, situando un puo en la boca del estmago, con la parte del pulgar hacia adentro, con la otra mano se agarra el puo y se presiona 5 veces con movimientos rpidos dirigidos de abajo hacia arriba y atrs. Si el nio est inconsciente, se le pone en el suelo boca arriba, el reanimador se coloca sobre l y con el taln de una mano sobre la boca del estmago y la segunda mano encima de la primera, se realizan 5 compresiones bruscas hacia el trax de la vctima.
HEIMLICH EN EL NIO
RCP AVANZADA EN LACTANTES Y NIOS

El SVA en la edad peditrica es muy similar al del adulto, aunque se destacan ciertas peculiaridades: - La cnula orofarngea en los lactantes y nios pequeos no se introduce invertida, sino directa en la posicin definitiva, con la convexidad hacia arriba, ayudndose de un depresor en lugar del laringoscopio para desplazar la lengua. - En general, los dispositivos peditricos utilizados en la va area deben ser aspirados frecuentemente, dado el alto riesgo de oclusin por secreciones debido a su escaso calibre. - En la intubacin orotraqueal, hay que tener en cuenta que la va area del nio es diferente a la del adulto porque: La laringe es ms estrecha, ms corta, ms alta, ms anterior y con un ngulo ms agudo. La epiglotis es ms larga y en forma de U. El calibre de la trquea es menor, presentando hasta la pubertad su mximo estrechamiento a nivel del cartlago cricoides, mientras en el adulto ste se localiza a nivel de las cuerdas vocales. Por ello, hasta la pubertad es aconsejable utilizar tubos sin baln para minimizar el dao del cartlago cricoides.
90
- Para la eleccin del tamao del tubo orotraqueal en nios mayores de un ao se emplea la siguiente formula: n del tubo = edad del nio dividida por cuatro ms cuatro. N tubo = ( edad aos/4)+4 Otra regla fcil de recordar es que el dimetro del tubo a emplear coincida con el dimetro del dedo meique del nio. - Generalmente las palas del laringoscopio se emplean rectas para lactantes y nios menores de 8 aos. En caso de lactantes, hay que calzar la epiglotis. - Vas de administracin: Va venosa: De eleccin perifrica. Va intrasea: Es una va alternativa cuando no se consigue un acceso venoso de una forma rpida. Es una va til, que permite una rapidez de accin similar a la de las vas venosas, para la administracin de cualquier tipo de frmacos y lquidos. La tcnica consiste en la introduccin de una aguja especial para la puncin intrasea o, en su defecto, para puncin lumbar de 16-18 G, puncionando perpendicularmente a 1-3 cm por debajo de la meseta tibial en su borde interno. - La secuencia de actuacin en RCP avanzada en pediatra es similar a la del adulto.
SOPORTE VITAL AVANZADO PEDITRICO

PARADA CARDIACA
ALGORITMO DE S.V.B. SI EST INDICADO VENTILACIN/OXIGENACIN

COLOCAR MONITOR/DESFIBRILADOR
EVALUAR RITMO COMPROBAR PULSO
FV/TV
NO FV/TV
DESFIBRILAR 2 jul/kg-2 jul/kg-4 jul/kg
ADRENALINA: 10g/kg
ADRENALINA (10 g/kg) RCP 1 minuto RCP 3 minutos
DURANTE LA RCP:
INTENTAR/COMPROBAR: Intubacin traqueal y acceso vascular COMPROBAR PALAS-ELECTRODOS/CONTACTO DAR ADRENALINA CADA 3 MINUTOS( 10 g/kg) CICLOS SUCESIVOS DE DESFIBRILACIN DE 4 jul-4 jul-4 jul CONSIDERAR: - Antiarrtmicos: Amiodarona: 5 mg/kg
Lidocana: 1 mg/kg Magnesio: 25-50 mg/kg - Acidosis - Corregir causas reversibles
91
RCP EN SITUACIONES ESPECIALES
Se mencionan aqu algunas situaciones en las que vara de alguna manera la aplicacin de los protocolos sugeridos para el abordaje de la PCR. Las variaciones introducidas tienen su origen en la fisiopatologa propia de cada situacin, que va a condicionar la modificacin de las expectativas de recuperacin de la vctima, la alteracin de la eficacia de las maniobras y tratamientos emprendidos, o la priorizacin de unas tcnicas sobre otras.
ELECTROCUCIN
Lesiones producidas por el paso de una corriente elctrica a travs del cuerpo. La lesin se produce por dos mecanismos: Despolarizacin de la membrana celular: tetania, fibrilacin. Calor desprendido: quemaduras. Los factores que influyen en la gravedad de la lesin son: Potencia (voltaje). Resistencia de los tejidos al paso de la corriente; de mayor a menor resistencia son hueso, grasa, tendones, piel (no hmeda), msculo, sangre, nervio. Tipo de corriente; ms peligrosa la corriente alterna (tetanizacin, FV) que la continua. Duracin del contacto. Trayecto de la corriente; ms peligroso si incluye el trax. En los casos de electrocucin pueden producirse grandes destrucciones musculares, que dan lugar a hiperpotasemia y mioglobinuria. La causa de la PCR puede ser: FV (corriente alterna), asistolia (corriente continua) o parada respiratoria (inhibicin del centro respiratorio o parlisis muscular).
SVB Seguridad: la seguridad del personal de rescate es prioritaria. Sospechar lesiones asociadas. Proteger la columna cervical. Aplicar ventilacin lo ms precozmente posible. Retirar las ropas quemadas (detener el proceso de quemadura). En caso de varias vctimas, hacer triage inverso: atender antes las que presenten PCR, ya que las posibilidades de xito son elevadas y son poco probables las PCR no inmediatas. SVA Monitorizacin electrocardiogrfica lo ms pronto posible. En caso de quemaduras elctricas en cara, boca o cuello, realizar intubacin orotraqueal electiva precoz, pues puede desarrollarse rpidamente edema secundario. Aplicar los protocolos adecuados a cada situacin. Las maniobras de RCP deben prolongarse ms de lo habitual, pues las probabilidades de xito son altas.
92
Perfusin generosa de lquidos: inicialmente 10-15 ml/kg de Ringer lactato. Posteriormente, el necesario para mantener diuresis de 100 ms ml/h, para prevenir el shock y la insuficiencia renal aguda por mioglobinuria. Corregir las alteraciones electrolticas (hiperpotasemia). Control del dolor. Suele ser necesario recurrir a opioides.
FULGURACIN
Descarga elctrica producida por rayo (100-200 millones de voltios en 1-100 mseg). Se trata de corriente continua. Se produce un fenmeno centella, por el que la electricidad pasa sobre el cuerpo formando un arco y slo penetra una parte de la energa. El rayo puede lesionar por 3 mecanismos: Accin directa: por impacto directo del rayo sobre la persona. Rayos secundarios: el rayo salta desde el primer objeto hasta un objeto prximo a travs del aire. Onda expansiva: cuando el rayo cae en el suelo en un lugar cercano a la vctima. La lesin tisular producida por el rayo suele ser mucho menos extensa que la producida en los casos de electrocucin. La muerte suele deberse a: Parada cardiaca inmediata por asistolia. En un corazn previamente sano se produce una recuperacin posterior del automatismo cardiaco mientras puede persistir la parada respiratoria debida a parlisis muscular o afectacin bulbar; ello condiciona la aparicin de una segunda parada cardiaca por hipoxia. Lesin cerebral difusa.
SVB Rescate: trasladar a la vctima a un lugar seguro, ya que existe riesgo de una nueva descarga sobre el mismo lugar si persiste la tormenta. En caso de mltiples vctimas debe hacerse un triage inverso. Las maniobras de RCP tienen elevadas probabilidades de xito, porque pueden evitar la evolucin de una parada respiratoria a una parada cardiaca por hipoxia. Est indicada la ventilacin de rescate. Se debe asumir que el paciente presenta otras lesiones traumticas asociadas, por lo que se debe inmovilizar la columna cervical. SVA Aplicar las medidas necesarias para optimizar la ventilacin. Continuar con las maniobras de RCP si se han iniciado, prolongndolas durante ms tiempo del habitualmente recomendado. No se debe hacer carga inicial de volumen, tan slo perfundir sueros para mantener accesible la va venosa. En estos pacientes no suele haber situacin de hipovolemia ni riesgo de insuficiencia renal por mioglobinuria. Por otra parte, el exceso de volumen puede agravar las lesiones por edema (edema cerebral). Buscar lesiones traumticas asociadas.
93
EMBARAZO
Se trata de una situacin especial debido a las modificaciones fisiolgicas que se producen en la embarazada conforme avanza la edad gestacional: Aumento del volumen sanguneo y del gasto cardiaco. Aumento de la frecuencia cardiaca. Aumento de la frecuencia respiratoria y del consumo de O2. Disminucin del gasto cardiaco hasta en un 25% en posicin de decbito supino.
Las causas ms habituales de PCR en la embarazada son: traumatismos, embolia pulmonar, hemorragias obsttricas, arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva, hemorragia cerebral (toxemia gravdica).
SVB Maniobra de Heimlich: cuando est indicada, el punto de compresin debe localizarse sobre el tercio medio del esternn (punto de masaje cardiaco). Posicin de RCP: debe colocarse a la vctima en decbito supino, pero as disminuye el gasto cardiaco debido a la compresin que el tero ejerce sobre los grandes vasos retroperitoneales. Para evitarlo, se debe desplazar el tero hacia el lado izquierdo del abdomen bien manualmente, bien mediante la colocacin de cuas, mantas, etc. que eleven la cadera y el flanco abdominal derechos. El soporte ventilatorio y las compresiones torcicas se realizan de forma convencional. SVA Deben aplicarse los protocolos indicados en cada situacin, sin restricciones. Monitorizacin fetal: para valorar la repercusin de la situacin materna sobre el feto. En caso de traumatismos o hemorragias la madre no presenta signos de hipovolemia hasta prdidas de un 30-35%, debido a la capacidad de autotransfusin uterina. El feto puede encontrarse en una situacin grave mientras la madre est estable, siendo la bradicardia fetal el nico indicador til de la situacin. Valorar la edad gestacional: Hasta las 24 semanas de gestacin (feto no viable) el mejor tratamiento para el feto es el tratamiento adecuado de la madre. A partir de las 24 semanas de gestacin debe considerarse al feto como viable y considerar la realizacin de una cesrea (en medio hospitalario adecuado). Cada vez son ms las recomendaciones de practicar cesrea si tras 5 minutos de parada cardiaca las maniobras de RCP no han tenido xito.
CRISIS DE ASMA BRONQUIAL SEVERA

Las crisis de agudizacin del asma son generalmente benignas, pero en ocasiones pueden ser resistentes a la medicacin y presentar tal severidad que ponen en peligro la vida. Se ha denominado asma potencialmente fatal a esta situacin. La parada cardiaca puede ser consecuencia de: - Asfixia secundaria a broncoconstriccin severa. - Arritmias cardiacas secundarias a la hipoxia, o ms raramente al uso de frmacos (estimulantes -adrenrgicos, aminofilina). - Auto-PEEP (presin al final de la espiracin) progresiva, que dificulta la espiracin y produce un progresivo atrapamiento areo con disminucin secundaria del retorno venoso y de la TA.
94
La mejor forma de prevenir la parada cardiaca es el reconocimiento de la crisis de asma severa y su tratamiento precoz y agresivo.
Datos de gravedad en una crisis de asma bronquial

- Clnicos: Incapacidad para articular frases, diaforesis, cianosis, obnubilacin, FR > 30 por minuto, FC > 120 por minuto, silencio auscultatorio, uso de msculos respiratorios accesorios, presencia de pulso paradjico, hipotensin, falta de respuesta al tratamiento broncodilatador. - Funcionales: Flujo espiratorio mximo < 80% del basal del paciente tras una dosis de broncodilatadores. - Gasomtricos: Hipoxemia, normo-hipercapnia con aumento progresivo de la presin parcial de CO2, acidosis respiratoria.
Tratamiento de la crisis de asma severa

Monitorizacin electrocardiogrfica. Acceso venoso. Oxgeno: a altos flujos, para mantener una pO2 > 90 mmHg. Salbutamol nebulizado: 5 mg cada 15-20 min hasta 3 dosis. Anticolinrgicos nebulizados: Bromuro de ipratropio o atropina, 0,5-1 mg junto con el salbutamol nebulizado. Corticoides intravenosos: Metilprednisolona (2 mg/kg) o hidrocortisona (10 mg/kg), repetibles cada 6 horas. Aminofilina intravenosa: 5 mg/kg en 30-45 min como dosis de carga, continuar con 0,5-0,7 mg/kg/h en perfusin continua. Si el paciente tomaba teofilinas, no administrar la dosis de carga. Sulfato de magnesio intravenoso: 2 g en 2-3 min. -agonistas parenterales: - Isoproterenol; 0,1 mg/kg/min en perfusin i.v., aumentando segn la respuesta hasta 0,6 mg/kg/min. - Adrenalina; 0,2-1 mg i.v. en 5 min, si hay respuesta perfundir 1-20 mg/min. Puede administrarse por va subcutnea a 0,3 mg cada 20 min hasta 3 dosis si no se dispone de acceso venoso. - Ventilacin mecnica no invasiva: en ocasiones puede evitar la intubacin para ventilacin mecnica. Se comienza con presin inspiratoria de 8-10 cm H2O y espiratoria de 3-5 cm H2O. - Intubacin orotraqueal (IOT): - Usar el tubo de mayor calibre posible para que permita una buena aspiracin. - Sedacin: Ketamina es el agente de eleccin (es broncodilatador) a dosis de 0,52 mg/kg i.v.; para mantener la sedacin puede repetirse la dosis cada 20 min o perfundir a 1-5 mg/kg/h. Asociar atropina (0,01 mg/kg i.v., mnimo 0,2 mg) para disminuir las secreciones bronquiales, y midazolam (0,1-0,4 mg/kg i.v.) para evitar las reacciones disociativas. - Relajacin: Succinilcolina (1-1,5 mg/kg iv.) o vecuronio (0,08-0,1 mg/kg iv.) ya que estos agentes no liberan histamina. - Inmediatamente despus de la intubacin orotraqueal, administrar por el tubo 2,55 mg de salbutamol. - La desaparicin de los signos de obstruccin de la va area inmediatamente despus de la IOT puede indicar un diagnstico incorrecto de asma (cuadro debido a obstruccin de va area superior).
95
- Ventilacin mecnica: - Disminuir la hiperinsuflacin ventilando con frecuencia baja (8-12 rpm), bajo volumen corriente (5-7 ml/kg) y disminuyendo la relacin Inspiracin/Espiracin (1/3). - Esta modalidad de ventilacin genera hipercapnia (se permiten valores de hasta 80 mmHg), por lo que puede ser necesario corregir la acidosis con bicarbonato i.v. - Se deben seguir administrando -adrenrgicos por el tubo orotraqueal mediante adaptador. - Se puede considerar la espiracin asistida. - Hay que sospechar la presencia de neumotrax, especialmente en los pacientes hipotensos. - En caso de PCR se debe aplicar el protocolo indicado segn la situacin. Si es necesario aplicar SVB, hay que tener en cuenta que en la ventilacin se deben alargar los tiempos de inspiracin y espiracin para permitir el paso de suficiente volumen de aire por las vas estrechas; puede resultar til la espiracin asistida.
AHOGAMIENTO
Es la muerte producida por sofocacin tras la inmersin en un medio lquido. El pseudoahogamiento describe un episodio de inmersin de suficiente severidad para requerir asistencia mdica, pero que no produce de forma inmediata la muerte de la vctima. Se llama ahogamiento secundario a la muerte producida tras un periodo de recuperacin, debida a las complicaciones respiratorias aparecidas horas ms tarde. El sndrome de inmersin o hidrocucin hace referencia a la muerte sbita debida a parada cardiaca tras inmersin en agua fra, en relacin con estimulacin vagal. El ahogamiento puede producirse por dos mecanismos: 1. Aspiracin: por entrada de lquido en el rbol bronquial. 2. Seco: por espasmo gltico que impide la anegacin de las vas respiratorias. Se produce en el 10-15% de los casos. En el caso de aspiracin de agua (el ms frecuente), sta puede ser dulce o salada: - Dulce (hipotnica): destruye el surfactante pulmonar (atelectasias), produce hemodilucin, hipervolemia (edema tisular), hemlisis y descenso de los electrolitos sricos. - Salada (hipertnica): Produce edema pulmonar por arrastre de plasma, hemoconcentracin, hipovolemia y elevacin de electrolitos sricos. Estas diferencias tericas tienen poca transcendencia clnica, puesto que la cantidad de agua aspirada no sobrepasa los 20 ml/kg en la mayora de las vctimas. En ambos casos la consecuencia es la misma, la hipoxemia debida a la presencia de zonas perfundidas no ventiladas (shunt). La principal consecuencia del ahogamiento es, pues, la hipoxia tisular que dar lugar a acidosis metablica y disfuncin multiorgnica. El pronstico estar determinado por la duracin de la hipoxemia. Otras circunstancias a tener en cuenta en estos pacientes son: - La presencia de hipotermia, que provoca un enlentecimiento del metabolismo sistmico y, consecuentemente, un enlentecimiento del dao tisular. Ello prolonga el tiempo en que es posible la recuperacin de la vctima.
96
- Posibilidad de lesiones asociadas, especialmente traumatismo cervical que va a condicionar el manejo de la va area. SVB Rescate: es prioritaria la seguridad del personal de rescate. Proteccin cervical: en todo momento debe manipularse al paciente asumiendo que tiene una lesin cervical. Hay que controlar el movimiento del cuello, primero manualmente y en cuanto sea posible con collarn u otros mtodos de inmovilizacin. RCP: debe iniciarse lo ms precozmente posible. Est indicada la ventilacin de rescate (boca a boca) en el medio en que se encuentre el herido para limitar la duracin de la hipoxia (siempre y cuando pueda ser realizada con seguridad para el rescatador). Se recomienda aplicar la maniobra de Sellick durante la ventilacin para evitar la regurgitacin de contenido gstrico. Las compresiones torcicas no van a poder aplicarse habitualmente hasta que la vctima est fuera del medio lquido. No estn indicadas las maniobras de drenaje para extraer agua de las vas areas porque interrumpen las maniobras de RCP y pueden provocar el vmito empeorando los resultados. Slo estara indicada la maniobra de Heimlich en caso de obstruccin de la va area por algas o arena y, en este caso, son ms recomendables las compresiones torcicas. Si se desconoce el tiempo de evolucin y la inmersin se ha producido en aguas muy fras, debera iniciarse la RCP salvo que estn presentes signos inequvocos de muerte (putrefaccin, rigor mortis, livideces). Se han descrito como indicadores relacionados con una mortalidad del 100%: inmersin superior a 25 min, duracin de la RCP mayor a 25 min, y ausencia de pulso en el rescate. Otros indicadores pronsticos adversos son: ritmo inicial en FV/TV, pupilas arreactivas, acidosis severa, parada respiratoria y presencia de coma. Aliviar la hipotermia: mediante la extraccin del medio, quitar las ropas mojadas, tapar a la vctima, evitar corrientes de aire, etc. Traslado: toda vctima de un ahogamiento debe ser trasladada a un hospital, por el riesgo de ahogamiento secundario. SVA Aplicar O2 a altas concentraciones. Monitorizacin ECG continua. Restaurar la volemia: todo ahogado est hipovolmico debido a la prdida sufrida en los capilares pulmonares, el edema tisular y la hipotermia. Realizar una carga de volumen con 10-15 ml/kg de suero fisiolgico. Vaciado gstrico: colocar una sonda nasogstrica. Datos de aspiracin: recoger en la historia clnica y en la exploracin fsica si ha presentado cianosis, apnea, PCR, taquipnea, tos, dolor retroesternal, prdida de conciencia. Reevaluacin peridica: vigilar el estado respiratorio, circulatorio y neurolgico. Determinacin de la temperatura central. Exploraciones complementarias: deben incluir gasometra, radiografa de trax y columna cervical, ECG y anlisis de rutina. Valorar criterios de ventilacin mecnica: pO2 < 60 con FiO2 > 0,5, inconsciencia, acidosis respiratoria, atelectasias masivas.
97
Manejo inicial del paciente ahogado
Consciente?
NO
Ventilacin
Normal
Alterada
IOT
Aspiracin?
Parada cardiaca?
NO
NO
RCP
Observar 6 h
Ingreso 48 h: - O2 - Broncodilatadores - CPAP
Normotermia
Hipotermia
Normotermia
UCI
Recalentamiento
RCP habitual
98
HIPOTERMIA ACCIDENTAL
Un paciente sufre hipotermia cuando su temperatura central es inferior a 36C. Atendiendo a su intensidad, la hipotermia se clasifica en leve (36-34 C), moderada (34-30 C) o grave (< 30 C). Se entiende por temperatura central aquella existente en las vsceras corporales. A efectos prcticos, existen dos compartimentos en cuanto a regulacin trmica: el compartimento central (o visceral) que es mantenido a expensas del compartimento perifrico (piel y tejido subcutneo); esto es, la sangre es derivada desde la piel y extremidades para mantener la temperatura visceral central. La medicin de la temperatura central plantea dos problemas: - De accesibilidad; puesto que no sirve la determinacin de la temperatura perifrica habitual (axilar, bucal, anal). Los lugares de eleccin son el esfago, recto (a 10 cm del ano), grandes vasos (catter de Swan-Ganz) o tmpano. - Tcnico; puesto que los termmetros clnicos habituales no miden temperaturas inferiores a 35C y no son apropiados para ser introducidos en cavidades corporales. Es necesario utilizar una sonda de temperatura termoelctrica de precisin. Habitualmente en la aparicin de hipotermia concurren dos mecanismos: - Prdida de calor, por exposicin ambiental o por lesiones cutneas (quemaduras, eritrodermias). - Produccin insuficiente de calor, por disminucin del metabolismo (malnutricin, hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, hipoglucemia), alteracin de la termorregulacin (disfuncin hipotalmica secundaria a sepsis, uremia, traumatismos o enfermedades del SNC), o inducida por drogas depresoras del SNC (etanol). Son ms susceptibles de desarrollar hipotermia los nios pequeos (mayor superficie corporal en relacin con su masa e incapacidad de generar calor por escalofros) y los ancianos (metabolismo basal disminuido). Se debe sospechar la hipotermia cuando concurran situaciones de pobreza y consumo de alcohol o drogas. Los hallazgos clnicos reflejan los mecanismos compensadores ante el descenso trmico, que da lugar a un progresivo descenso del metabolismo y de las funciones vitales: - SNC: de forma progresiva aparecen disartria, embotamiento intelectual, estupor, lentitud e incoordinacin de movimientos, hiporreflexia y coma con hipertona, arreflexia y midriasis arreactiva. El EEG se hace plano. - Cardiovascular: tras una respuesta taquicrdica inicial hay un progresivo descenso de la frecuencia cardiaca y de la tensin arterial, con alteraciones en el ECG (bloqueos, onda J, FA, ritmos idioventriculares, FV y asistolia). - Respiratorio: tras una primera fase de taquipnea se produce un enlentecimiento gradual de la frecuencia respiratoria y de la amplitud, lo que condiciona hipoxemia y retencin de CO2 (en parte compensada por la menor produccin metablica). - Metabolismo: deshidratacin debida a edema tisular, diuresis fra (disfuncin tubular) y disminucin de la secrecin de hormona antidiurtica (por disminucin del gasto cardiaco). La deshidratacin conduce a hipernatremia e hiperpotasemia. Aparece hiperglucemia por resistencia perifrica a la insulina.
99
SVB Se debe emplear ms tiempo del habitual para comprobar la ausencia de respiracin y pulso, hasta 30-45 seg. La situacin de hipotermia grave puede ser indistinguible de la muerte clnica, por lo que si aqulla se sospecha, deben iniciarse las maniobras de RCP y prolongarlas hasta recalentar a la vctima a 34C. No se aconseja iniciar la RCP, sin embargo, en las siguientes situaciones: - Existe tal rigidez que es imposible alterar la posicin de la persona (congelacin). - La boca o la nariz estn bloqueadas por hielo. - Los ojos estn congelados. - La temperatura rectal es inferior a la temperatura ambiental. - Presencia de lesiones letales evidentes. Si se requiere RCP, tanto la ventilacin como las compresiones torcicas pueden realizarse a menor ritmo del usualmente recomendado. Si el paciente no est en PCR, se le debe mantener en decbito para evitar la hipotensin ortosttica y se deben evitar los movimientos bruscos y la manipulacin excesiva. Si est consciente, no es recomendable la ingesta de lquidos calientes. En cualquier caso se debe detener la prdida de calor: retirar ropas hmedas, tapar con mantas o materiales aislantes, evitar corrientes de aire. Reevaluar peridicamente las funciones vitales (consciencia, respiracin, pulso) porque en cualquier momento puede desarrollarse una FV. Trasladar a un hospital.
SVA El tratamiento del paciente hipotrmico se basa en tres pilares: maniobras de soporte vital, monitorizacin de la temperatura central (recto, esfago) y recalentamiento. Maniobras de soporte vital: - Monitorizacin electrocardiogrfica lo ms precozmente posible. - Optimizar la ventilacin: aporte de O2 (hmedo y caliente si es posible), intubacin orotraqueal si la respiracin no es adecuada (existe riego de desencadenar FV; para prevenirlo, hay que hiperventilar previamente con O2 a la mayor concentracin posible). - Si hay FV, se debe desfibrilar limitando las descargas a 3 choques (200, 300, 360 Julios) y abstenerse de usar frmacos hasta que la temperatura central sea superior a 30C. Mantener mientras tanto la ventilacin y las compresiones torcicas. - En caso de asistolia, proporcionar ventilacin y compresiones torcicas y no usar frmacos hasta que la temperatura central sea superior a 30C. - En la PCR, cuando se alcancen los 30C hay que aplicar el protocolo apropiado a cada situacin, pero aumentando los intervalos para la administracin de drogas y desfibrilaciones al doble o triple de los recomendados habitualmente. La bradicardia es fisiolgica y, adems, el corazn hipotrmico no responde a la estimulacin elctrica, por lo que no est indicado el uso de marcapasos hasta que el paciente est recalentado.
100
Correccin de la hipovolemia: inicialmente se administra una carga de volumen de 10-15 ml/kg de suero fisiolgico y, posteriormente, reponer segn controles clnicos y de PVC. Hay que evitar el uso de Ringer Lactato porque puede agravar la acidosis lctica (la disfuncin heptica limita la conversin del lactato en bicarbonato). Si existe hipoglucemia, hay que usar sueros glucosados. En pacientes malnutridos o con historia de alcoholismo, administrar tiamina (100 mg iv.).
Recalentamiento: Es la prioridad teraputica en este tipo de pacientes. Hay varios modos de conseguir el recalentamiento (R.): - R. Pasivo: consiste en el aislamiento del paciente mediante prendas de abrigo. Presupone que el paciente conserva la capacidad de generar calor (tiritar). Se consiguen aumentos de temperatura de 0,1-0,7C/h. Indicado en hipotermia leve y como coadyuvante en la hipotermia moderada. Es ineficaz en la hipotermia grave y en caso de PCR. - R. Activo externo: se basa en la transferencia de calor desde una fuente externa al paciente. Pueden emplearse mantas calefactoras, objetos calientes, estufas, inmersin en agua caliente. Se consiguen aumentos de temperatura de 1-7C/h. Puede producirse el fenmeno del arrastre trmico (mayor enfriamiento central), que puede dar lugar a arritmias, hipotensin, acidosis e hiperpotasemia. Slo est indicado en personas jvenes previamente sanas, con hipotermia leve o moderada de instauracin reciente (inmersiones en agua fra). - R. Activo interno: mtodos que consiguen aplicar el calor de dentro a fuera. Se consiguen aumentos de temperatura de 1-15C/h. Indicado en hipotermia moderada o grave y en situacin de PCR. Pueden emplearse los siguientes mtodos de forma simultnea y/o secuencial: Infusin iv. de lquidos calientes (40C), a un ritmo de 150-200 ml/h. Inhalacin de O2 caliente (40C). Irrigacin de cavidades corporales con suero a 40C: estmago, recto, vejiga urinaria, pleura. Tcnicas de depuracin extrarrenal: - Dilisis peritoneal con lquido a 40C sin potasio, administrando 2 l. de una vez. - Hemodilisis, con canalizacin arteriovenosa o venovenosa. Indicada en pacientes inestables sin PCR y politraumatizados (no se requiere heparina). Circulacin extracorprea: canalizando arteria y vena femorales. De eleccin en caso de PCR, pues consigue un calentamiento rpido con buena perfusin y oxigenacin tisulares. Contraindicado en traumatizados (requiere heparina).
101
Manejo del paciente hipotrmico
- Detener prdida de calor - Posicin horizontal - Limitar movimientos - Limitar manipulacin - Monitorizar temperatura central - Monitorizar ECG
PCR
NO
SI
T central
RCP
36-34 C (h. leve)
34-30 C (h. moderada)
< 30 C (h. grave)
T central
- R. Pasivo - R. Activo externo
- R. Pasivo - R. Activo externo
- R. Activo interno
> 30 C
< 30 C
Aumentar intervalos Suspender: - T > 35 C - Circulacin espontnea - Cese de RCP
Limitar desfibrilaciones No frmacos
102
ASPECTOS TICOS DE LA RCP
Las maniobras de RCP se desarrollaron para casos de parada cardiaca y/o respiratoria sbitas e inesperadas. stas incluyen actuaciones mltiples: respiracin boca a boca, compresin torcica, ventilacin asistida, intubacin y desfibrilacin. Se trata de un procedimiento de urgencia ordenado por la sociedad contra la muerte, para el que existe un consentimiento presunto. Sus objetivos generales son similares a los de cualquier otra intervencin mdica: preservar la vida, restaurar la salud, eliminar el sufrimiento y limitar la discapacidad. Su objetivo especfico es revertir la muerte clnica, un resultado que se consigue para una minora de pacientes. Por ello, aunque a veces es beneficiosa, en otras ocasiones no produce beneficio alguno y s, en cambio, dao considerable, porque no logra alcanzar los objetivos de los propios pacientes. En estas ltimas circunstancias, la RCP no slo no tiene xito, sino que adems es inapropiada en la medida en que slo sirve para aumentar el dolor y el sufrimiento y para prolongar el proceso de muerte. Considero conveniente hacer una breve reflexin sobre la dimensin tica que debe regir todas nuestras actuaciones en el campo de la relacin clnica. No pretendo hacer un anlisis del tema basado en los cuatro principios de la Biotica (autonoma, beneficencia, no-maleficencia y justicia), sino exponer bsicamente algunas caractersticas de lo que debe ser la relacin mdico-paciente. El ejercicio actual de la medicina est influido por los avances tecnolgicos, los derechos de los pacientes y la distribucin equitativa de los recursos. As, frente al imperativo tecnolgico (si puedes, hazlo), tenemos que ponderar nuestras obligaciones tcnicas y ticas con las preferencias de los pacientes y con los costes econmicos y sociales de dichas tcnicas. Por otro lado, los pacientes competentes tienen derecho reconocido en la legislacin a decidir sobre su vida y su salud. Y por ltimo, la ley reconoce que todas aquellas personas que pueden beneficiarse de la RCP, tienen derecho a la misma. Una buena atencin sanitaria requiere comunicacin y dilogo entre los profesionales y el paciente y su familia, y respeto por las diferencias ideolgicas, culturales o de otro tipo que existan en dicha relacin. De ah se deriva la importancia del consentimiento informado y de las decisiones de los pacientes competentes de cara a aceptar o a rechazar un tratamiento, incluido los de soporte vital. Las decisiones sobre tratamientos como la RCP deberan hacerse en el contexto de dilogos relacionados con el plan general de tratamiento, y de acuerdo con la situacin mdica de la persona y los deseos expresados por ella. Y debieran analizarse conjuntamente antes, evidentemente, de que surja la necesidad de la RCP. Si los pacientes no son competentes para la toma de estas decisiones, se deber recurrir a sus sustitutos o a sus representantes legales, que debern decidir siempre en el mejor inters del paciente, a menos que el enfermo no haya dejado escrita su declaracin de voluntades, tambin llamada testamento vital (aunque hoy por hoy, excepto en Catalua, an no tengan validez legal). Los resultados obtenidos con la RCP en los diversos escenarios permiten hacer cuatro grupos tericos de personas: 1. 2. 3. 4. Posiblemente se beneficiarn de la RCP El beneficio es incierto El beneficio es improbable Casi seguramente no obtendrn beneficio
Parece claro que la toma de decisiones ha de ser distinta con cada uno de ellos, dadas las distintas posibilidades de recuperacin tras la RCP.
103
La decisin sobre si la RCP es una opcin de tratamiento adecuada o no, debe anotarse claramente en la Historia clnica del paciente, junto con el resultado de las conversaciones mantenidas con l para que todos los profesionales implicados en su atencin las conozcan y las respeten. Es responsabilidad del mdico iniciar la deliberacin sobre la no-indicacin o el deseo del paciente de que no se le hagan maniobras de RCP con los enfermos competentes que padecen una enfermedad terminal o incurable con una supervivencia menor del 50% a los tres aos, o ingresados con una enfermedad aguda que pone en riesgo su vida, o con todos los que quieren hablar de la posibilidad de rechazar dichas maniobras. El mdico deber usar siempre el juicio clnico de forma responsable, y conviene recordar que, al menos en esta cuestin, es ms prudente errar por exceso de accin que por defecto. Aunque no existen criterios precisos y claros para predecir que la RCP no beneficiar al paciente, en una situacin de necesidad deberan iniciarse siempre las maniobras de RCP a menos que: 1. Las personas las hayan rechazado explcitamente. 2. El paciente presente signos claros de muerte irreversible. 3. No se pueda esperar beneficio fisiolgico alguno, ya que las funciones vitales se han deteriorado a pesar de haber utilizado terapia mxima para su condicin previa (shock sptico, shock cardiognico). 4. La parada cardio-respiratoria sea el fenmeno final del propio proceso de enfermedad. La calidad de vida o la edad nunca deberan ser utilizadas como criterio nico para no iniciar la RCP, porque no se ha demostrado relacin entre dichos factores aislados y el resultado de las maniobras de RCP. La decisin de suspender las maniobras de RCP en el hospital recae en el mdico. Para ello deber tener en cuenta al paciente, las caractersticas de la parada, y otros factores que tienen importancia pronstica de cara a la resucitacin. Entre ellos, estn el tiempo transcurrido entre la parada y el inicio de RCP, las enfermedades concomitantes, la situacin del paciente previa a la parada y el ritmo inicial de parada. Ninguno de estos factores por s slo es vlido para predecir el resultado. El factor ms importante asociado a un mal resultado es el tiempo de RCP. La posibilidad de ser dado de alta del hospital neurolgicamente intacto disminuye a medida que aumenta la duracin de la RCP. De hecho, en ausencia de otros factores, unas maniobras de RCP que duren ms de 30 minutos sin que hayan conseguido circulacin espontnea, difcilmente van a obtener ningn xito y pueden, por tanto, ser suspendidas. De todos modos, la eficacia de las maniobras debe ser reevaluada de forma continua y se debe recordar que factores como la presencia de toxinas, la diselectrolitemia, la hipotermia profunda o la sobredosis de drogas pueden cambiar notablemente la exactitud de la prediccin de xito. Implementar una orden de no-resucitacin no implica retirar todos los dems tratamientos, sino slo que en caso de crisis aguda, no se harn maniobras de RCP. Todas las dems medidas, incluidas las de cuidado del paciente, debern ser llevadas a cabo con las mismas caractersticas con las que se hacan previamente a la toma de decisin de no resucitacin. Por otro lado, si el paciente fallece, como sucede en la mayora de los casos, tanto por no iniciar RCP, como por suspender las maniobras, como por fracaso de las mismas, los profesionales no debemos olvidar que seguimos teniendo ciertas obligaciones ticas hacia el cadver. Notificar a la familia la muerte de su ser querido es un aspecto muy importante del continuum de la RCP que no debe ser desatendido. Brindar compasin y apoyo emocional a la familia de un fallecido forma parte indispensable de nuestro quehacer profesional.
104
TOXICOLOGA EN ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
ALGUNAS SUSTANCIAS QUE CAUSAN PARADA CARDIACA

Beta-bloqueantes Antagonistas del calcio Digital Antidepresivos tricclicos Hidrato de cloral Cloroquina y quinina Antihistamnicos Teofilina Cocana Opiceos Organofosforados Cianuro Otros envenenamientos
SITUACIONES ESPECIALES EN RCP Y TOXICOLOGA

1. Manejo del sndrome coronario agudo asociado a toxicidad por cocana: 1 eleccin: Nitratos y Benzodiazepinas. 2 eleccin en caso de ser refractario a los anteriores: Fentolamina. Contraindicado: Beta-bloqueantes no selectivos (propanolol). Labetalol: es de uso controvertido. Esmolol y Metoprolol son beta-bloqueantes selectivos, pero pueden inducir hipotensin. El Esmolol tiene una corta vida media, por lo que los efectos deben desaparecer a los pocos minutos de suspenderlo. Los agentes trombolticos estn contraindicados en caso de emergencia hipertensiva. 2. Manejo de disrritmias asociadas a Cocana: 1 eleccin: Bicarbonato sdico. 2 eleccin: Lidocana. Contraindicado: Propanolol. 3. Uso de Calcio en toxicidad por Antagonistas del calcio y Beta-bloqueantes: 1 eleccin: Cloruro clcico 1-3 g i.v. lento. 4. Uso del tratamiento de insulina-euglucemia en intoxicaciones por antagonistas del calcio y betabloqueantes: Puede ser beneficiosa, pero no puede ser recomendada (clase indeterminada). 5. En intoxicaciones por antidepresivos tricclicos: Bicarbonato sdico a bolos i.v. manteniendo un pH arterial entre 7,50 y 7,55. Contraindicado: Procainamida. 6. El shock inducido por drogas: 1 eleccin: Dopamina, noradrenalina y adrenalina. 2 eleccin: Bomba o baln de contrapulsacin artico y bypass cardiopulmonar.
PARO CARDIO-RESPIRATORIO EN CASO DE INTOXICACIONES

Se realizarn las medidas de resucitacin cardiopulmonar, con las siguientes excepciones: Se realizar RCP prolongada, durante 1,5-2 horas, e incluso se han descrito RCP de ms de 3 a 5 horas con buena recuperacin neurolgica. En casos de envenenamiento por simpaticomimticos, las dosis de adrenalina deben ser de 1 mg a intervalos mayores, y nunca a dosis altas. El propanolol est contraindicado. Se administrarn los antdotos reanimadores, segn sospecha clnica: glucosa hipertnica, tiamina, naloxona, atropina, bicarbonato sdico (1 M), sales de calcio, flumazenilo, azul de metileno, piridoxina, hidroxicobalamina, glucagn, fisostigmina, fragmentos Fab anti-digoxina, etc., adems del oxgeno, adrenalina, agentes presores, marcapasos y otras medidas de RCP.
105
DROGAS SIMPATICOMIMTICAS Y CARDIOTXICAS

Drogas Estimulantes simpaticomimticos: Anfetaminas Metanfetamina Cocana Phencyclidina (PCP) Bloqueantes de los canales de calcio: Verapamil Nifedipina Diltiazem Antagonistas de los receptores -adrenrgicos: Propranolol Atenolol Antidepresivos Tricclicos: Amitriptilina Desipramina Nortriptilina Signos de toxicidad cardiovascular Taquicardia Arritmias supraventriculares y ventriculares Conduccin alterada Emergencias hipertensivas Sndromes coronarios agudos Parada cardiaca, shock Bradicardia Conduccin alterada Shock Parada cardiaca Bradicardia Conduccin alterada Shock, parada cardiaca Taquicardia Bradicardia Arritmia ventricular Conduccin alterada Shock, parada cardiaca Bradicardia Arritmias supraventriculares y ventriculares Conduccin alterada Shock, parada cardiaca Taquicardia Arritmias supraventriculares y ventriculares Conduccin alterada Shock Parada cardiaca Bradicardia Arritmias ventriculares Conduccin alterada, shock Edema pulmonar, broncoespasmo Parada cardiaca Respiracin lenta y respiraciones poco profundas Bradicardia, hipotensin Acidosis lctica con o sin convulsiones Taquicardia o bradicardia Shock, parada cardiaca Conduccin alterada Bradicardia Arritmias ventriculares Convulsiones Shock, parada cardiaca Tratamiento a considerar -Bloqueante Benzodiacepinas Lidocaina Bicarbonato de sodio
Glucsidos cardiacos: Digoxina Digitoxina Foxglove Adelfa Anticolinrgicos: Difenhidramina Doxilamina
Mezcla de - agonistas Marcapasos Infusin de calcio Euglucemia insulnica Marcapasos Mezcla de - agonistas Glucagn, Insulina Euglucemia insulnica Bicarbonato de sodio Mezcla de - agonistas o -agonistas Lidocana Procainamida est contraindicada Fragmentos Fab Digoxinaespecficos Magnesio Marcapasos Fisostigmina
Colinrgicos: Carbamatos Agentes nerviosos Organofosforados
Atropina Descontaminacin Pralidoxima Obidoxima
Opiceos: Herona Fentanilo Metadona Isoniazida
Naloxona Nalmefene
Piridoxina (vitamina B6)
Bloqueadores de los canales de sodio: Antiarrtmicos tipo Ia Propranolol Verapamil Antidepresivos tricclicos
Bicarbonato de sodio Marcapasos Mezcla de - agonistas, a dosis altas si fuera necesario Salino hipertnico
106
SITUACIONES DE PRE-PARADA EN INTOXICACIONES POR DROGAS

Emergencia Indicado Bradicardia Marcapasos transcutneo y endocavitario. Mezcla de y agonistas. Por sobredosis de bloqueantes de los canales del calcio (BCC): calcio. Sobredosis de -bloqueantes: glucagn o agonistas. Benzodiacepinas. 1 bloqueantes selectivos. Mezcla de y bloqueantes. Tratamiento Contraindicado Isoproterenol si hipotensin. Marcapasos i.v. profilctico.
Taquicardia
Cardioversin. Adenosina, verapamil, diltiazem. Sobredosis de antidepresivos tricclicos (ADT): fisostigmina.
Torsades de pointes
Magnesio, lidocana, sobrestimulacin elctrica, isoproterenol, potasio. Sobredosis de ADT: antiarrtmicos del tipo Ia (procainamida) bloqueantes no selectivos (propranolol) bloqueantes no selectivos (propranolol) Isoproterenol
Conduccin alterada, Bicarbonato sdico. arritmias ventriculares. Lidocana. Emergencias hipertensivas Sndrome coronario agudo Shock Benzodiacepinas Mezcla de y agonistas Nitroprusiato Benzodiacepinas Nitroglicerina - bloqueante Mezcla de y bloqueantes (dosis alta si fuera necesario). Sobredosis de BCC: calcio, insulina. Sobredosis de b bloqueante: glucagn, insulina. Si es refractario a la dosis mxima: baln de contrapulsacin Atropina Pralidoxima/Obidoxima
Sndrome colinrgico agudo
Succinilcolina Antipsicticos u otros anticolinrgicos
Sndrome Fisostigmina anticolinrgico agudo Intoxicacin por opiceos Naloxona Nalmefene
107
BIBLIOGRAFA
1. Recomendaciones en reanimacin cardiopulmonar avanzada. Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias. Coordinacin editorial: Edicomplet, 1999. 2. Manual de soporte vital avanzado. Consejo espaol de RCP. 2 Edicin. Edit. Masson. Reimpresin 2000. 3. European Resuscitation Guidelines for Resuscitation. Amsterdam: Elsevier; 1998. 4. Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular. Circulation 2000; 102 (8 Suppl.). 5. Pginas web muy recomendables y en continua actualizacin: http://www.erc.edu http://www.resus.org.uk
108

ARRITMIAS

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

ARRITMIAS

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

APUNTES DE SOPORTE VITAL AVANZADO

ARRITMIAS Y TRATAMIENTO ELCTRICO

GNESIS DEL ECG NORMAL

GNESIS DE LAS ARRITMIAS

ENFOQUE DE LAS ARRITMIAS

TIPOS DE ARRITMIAS 1. Ritmo sinusal

Foco ectpico multifocal: Presencia de 3 o ms ondas P de diferente morfologa.

8. Taquicardia ventricular (TV)

10. Ritmos ventriculares

TRATAMIENTO ELCTRICO DE LAS ARRITMIAS

Factores del xito de la desfibrilacin

Descripcin del equipo. Desfibrilador manual

DIFERENTES DESFIBRILADORES MANUALES

Desfibrilacin en situaciones especiales

Tcnica de cardioversin sincronizada

Colocacin de los electrodos

Captura elctrica y mecnica

RITMO DEL PACIENTE

HA DESAPARECIDO EL RITMO DEL PACIENTE

Mandos del marcapasos

SOPORTE VITAL EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

DISTRIBUCIN TRIMODAL DE LA MORTALIDAD

SOPORTE VITAL BSICO AL TRAUMATISMO

SOPORTE VITAL AVANZADO AL TRAUMATISMO

SOPORTE VITAL EN PEDIATRA

ETIOLOGA DE LA PCR EN LA EDAD PEDITRICA

PRONSTICO DE LA PCR EN LA EDAD PEDITRICA

RCP BSICA EN LACTANTES Y NIOS

ABRIR VA AREA Maniobra frente/mentn Elevacin mandibular

COMPROBAR RESPIRACION Or, ver y sentir

SI RESPIRA: POSICIN LATERAL DE SEGURIDAD

COMPROBAR SIGNOS CIRCULATORIOS Mirar pulso: No ms de 10 segundos

COMPRESION TORCICA 5 compresiones/1 ventilacin 100 compresiones por minuto

VENTILACIN BOCA-BOCA Y NARIZ (LACTANTES)

VENTILACIN BOCA-BOCA (NIOS)

COMPROBACIN DE PULSO BRAQUIAL

COMPROBACIN DE PULSO CAROTDEO

CUNDO SOLICITAR AYUDA AL SISTEMA DE EMERGENCIAS MDICAS?

AXFIXIA POR CUERPO EXTRAO

RCP AVANZADA EN LACTANTES Y NIOS

SOPORTE VITAL AVANZADO PEDITRICO

ALGORITMO DE S.V.B. SI EST INDICADO VENTILACIN/OXIGENACIN

EVALUAR RITMO COMPROBAR PULSO

DESFIBRILAR 2 jul/kg-2 jul/kg-4 jul/kg

ADRENALINA (10 g/kg) RCP 1 minuto RCP 3 minutos

Lidocana: 1 mg/kg Magnesio: 25-50 mg/kg - Acidosis - Corregir causas reversibles

RCP EN SITUACIONES ESPECIALES

CRISIS DE ASMA BRONQUIAL SEVERA

Datos de gravedad en una crisis de asma bronquial

Tratamiento de la crisis de asma severa

Manejo inicial del paciente ahogado

Ingreso 48 h: - O2 - Broncodilatadores - CPAP

Manejo del paciente hipotrmico

36-34 C (h. leve)

34-30 C (h. moderada)

< 30 C (h. grave)

- R. Pasivo - R. Activo externo

- R. Pasivo - R. Activo externo

Aumentar intervalos Suspender: - T > 35 C - Circulacin espontnea - Cese de RCP

Limitar desfibrilaciones No frmacos

ASPECTOS TICOS DE LA RCP

TOXICOLOGA EN ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

ALGUNAS SUSTANCIAS QUE CAUSAN PARADA CARDIACA

SITUACIONES ESPECIALES EN RCP Y TOXICOLOGA