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A hemorragia no terceiro trimestre da gestao grave ameaa sade e vida da me e feto. Junto com hipertenso e infeco so responsveis pela maioria das mortes maternas. CAUSAS Causas obsttricas: Placenta prvia DPP Rotura do seio marginal Rotura de vasa prvia Rotura uterina Placenta circunvalada Causas no obsttricas: Sistmicas : coagulopatias Cervicais : ectopia,eroso,plipos,displasias,tumores benignos e malignos. Vaginais : laceraes,vaginites,varizes,tumores benignos e malignos.
DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA definida como a separao intempestiva da placenta normalmente inserida de seu stio de implantao, depois da vigsima semana gestacional e antes do nascimento do concepto. Incide em 0,5 a 3,0% das gestaes. Etiologia Sua causa primria desconhecida. So fatores de risco: Distrbios hipertensivos na gravidez DPP anterior Multiparidade
Idade materna avanada Tabagismo Uso de cocana Trauma externo Sobredisteno uterina (gestao mltipla, polidrmnio) Placenta circunvalada Diagnstico 1 Clnico : Dor : mais comumente repentina,intensa e constante. Hemorragia : sangramento vaginal de incio sbito, vermelho escuro, sem episdios Anteriores. Hipertonia uterina. Hipersensibilidade e dor palpao uterina. 2 Ultra-sonogrfico *Baixa sensibilidade,podendo no demonstrar o hematoma em at 30% dos casos. *Tem importncia fundamental no diagnstico da vitalidade fetal , influenciando na conduta. * til para excluir a hiptese de placenta prvia. Conduta 1-Hospitalizao imediata 2-Medidas gerais Oxigenao Puno venosa com jelco Reposio volmica : infuso de RL ou SF 0,9% 1000ml Posio adequada : Trendelemburg e DLE Sondagem vesical de demora (controle da diurese) Cateter para PVC, se necessrio. Amniotomia : diminui a presso intra-uterina e melhora a oxigenao fetal Hemotransfuso: nos casos de instabilidade hemodinmica
3-Propedutica laboratorial
Tipagem sangunea e provas cruzadas Hematimetria Coagulograma Dosagem de fibrinognio Provas de funo renal (uria,creatinina,cido rico) 4-Interrupo da gestao A-Cesrea *Feto vivo vivel *Feto morto com comprometimento materno progressivo B-Parto vaginal *Feto morto ou invivel *Feto vivo com boa vitalidade e possibilidade de parto rpido , com quadro materno estvel. Complicaes Choque hemorrgico CIVD Insuficincia renal Insuficincia cardio-respiratria Sndrome de Sheehan (necrose do lobo posterior da hipfise) Morte materna
Consiste na implantao da placenta no segmento uterino inferior, at 2cm do orifcio interno do colo, aps a 28 semana gestacional. , podendo ou no estar abaixo da apresentao fetal. Incide em 0,5 a 1,5% das gestaes. Classificao *Completa ou total : a placenta oclui completamente o orifcio cervical interno(OCI) *Parcial : a placenta oclui parcialmente o OCI *Marginal : a placenta atinge a borda do OCI ,mas no o ultrapassa *Lateral : a placenta dista menos de 2cm do OCI , sem marge-lo. Fatores de risco *Idade materna avanada *Multiparidade *Cesrea anterior *Curetagens uterina *Cirurgias uterinas *Extrao manual da placenta *Gestao gemelar *Tabagismo *Patologias que deformam a cavidade uterina (malformao,miomatose) Diagnstico 1- Clnico *Sangramento vaginal vermelho vivo, indolor, de incio e cessar sbitos , carter intermitente e progressivo. *No realizar toque vaginal. *Exame especular : visualizar origem do sangramento. *Exame abdominal : bcf presentes , tero indolor , tnus uterino normal. 2-Ultra-sonogrfico *Exame de escolha para diagnstico com acurcia de 95%. *Ideal avaliao por via transvaginal. *Freqente apresentaes fetais anmalas.
*Sem a presena do sangramento, o diagnstico ecogrfico feito com segurana aps a 28 semana gestacional. Conduta 1-Gestao < 37 semanas *Internamento at o parto *Repouso *Estabilizao hemodinmica *Tipagem sangunea *Correo dos ndices hematimtricos : manter hemoglobina > 10g/dl *Avaliao da vitalidade fetal : CTG 2x semana ou diria se houver STV ativo *Uso de corticide -Entre 24 e 34 semanas -Betametasona ou dexametasona -Dose : 24mg , fracionada 12mg IM 24 /24h ou 6mg IM 12/12h (2 dias) -Repetir corticide na vigncia da resoluo (antes de 34 semanas) se dose anterior aplicada h mais de 3 A 4 semanas. *Inibio do TPP : paciente hemodinamicamente estvel, STV leve, feto muito prematuro. *Interrupo da gestao se : -Comprometimento da vitalidade fetal -Sangramento profuso -Maturidade fetal presente : pesquisar a partir de 35 semanas -Trabalho de parto *Parto preferencial : cesrea 2-Gestao > 37 semanas * Interrupo da gestao A-Cesrea :Sangramento abundante Comprometimento da vitalidade fetal Placenta prvia total ou parcial Placenta marginal ou lateral com colo desfavorvel B-Parto vaginal : Sangramento discreto Feto com boa vitalidade Placenta marginal ou lateral com colo favorvel
Complicaes *Acretismo placentar *Sangramento vaginal ps-parto *Atonia uterina ROTURA DE VASA PREVIA Causa rara de hemorragia no terceiro trimestre . Sangramento de origem fetal , constitui evento cataclsmico levando a grave hemorragia e ,freqentemente, bito fetal. Ocorre nas placentas com insero velamentosa do cordo. A hemorragia concomitante perda de lquido amnitico. Sangramento indolor se ausente o trabalho de parto. O parto imediato essencial se feto vivo. ROTURA UTERINA A rotura uterina complicao obsttrica sria. A incidncia bastante varivel. A incidncia global de 1:1.500 partos. Fatores predisponentes *Multiparidade *Cicatriz de cesrea anterior *Rotura uterina prvia *Cirurgias uterinas prvias *Anomalias congnitas uterinas *Desproporo cfalo-plvica *Macrossomia fetal *Apresentaes anmalas *Sobredistenso uterina Tipos de rotura *Completa envolve todas as camadas do tero *Incompleta abrange todo miomtrio, porm o peritnio visceral permanece intacto Classificao *Rotura espontnea
Diagnstico 1- Clnico *Dor de localizao suprapbica, abrupta e intensa *Desaparecimento das contraes uterinas *Sensibilidade extrema palpao uterina *Hemorragia sangramento vaginal moderado *Desaparecimento dos batimentos cardaco fetal *Sinal de Freund sangramento vaginal aumenta com a mobilizao da apresentao *Sinal de Clark crepitao subcutnea 2- Ultra-sonografia ver feto na cavidade abdominal 3- Curagem uterina realizada aps o parto para explorao do segmento uterino inferior Tratamento *Estabilizao hemodinmica *Tipagem sangunea e reserva de sangue *Tratamento cirrgico : 1- Sutura uterina : Pacientes jovens que desejam mais filhos Rotura de pequena extenso Rotura recente e no complicada 2- Histerectomia : Roturas extensas ou hemorragias rebeldes Rotura tardia , associada a infeco peritoneal Choque sptico Prognstico O prognstico depende de vrios fatores, como localizao e extenso da rotura, rapidez no diagnstico e na conduta. A mortalidade materna varia de 2 a 30 % geralmente devido ao choque hipovolmico. A mortalidade fetal alta , variando de 30 a 85 % , a maioria devida ao descolamento da placenta.
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