Recordando del último día… Los derivados ergóticos son agonistas de los receptores

D2 principalmente, y un poco de los D1, por su parte los derivados no ergóticos son
agonistas de los D2 y D3. La L-Dopa es más eficaz que éstos porque tiene afinidad
con todo tipo de receptores.

CARACTERÍSTICAS MÁS IMPORTANTES DE LOS AGONISTAS

DOPAMINÉRGICOS DERIVADOS ERGÓTICOS

- Bromocriptina: Es con la que tenemos más experiencia

- Lisirida: Es la que tiene más toxicidad
- Carbegolida: Su acción es de mayor duración
- TODOS presentan los siguientes efectos indeseables
o Inflamaciones cutáneas
o Fibrosis pulmonar
o Precaución en pacientes con Insuficiencia Cardíaca (mejor
utilizamos derivados NO ergóticos en este caso).

CARACTERÍSTICAS DE LOS FÁRMACOS DERIVADOS

NO ERGÓTICOS

ROPIRINOL:

- Metabolismo hepático por el citocromo CYP1A2

- Interacciones (fármacos que también se metabolizan por citocromo)

o Ciprofloxacino (quinolonas): Paciente con Parkinson y que se
presenta con una infección, no se deberá tratar con
ciprofloxacino.
o Hormonas (THS): Utilizadas en el tratamiento hormonal
sustitutivo de la mujer menopáusica.
o Neuroprotector ?

PRAMIPEXOL:
- Eliminación sin metabolizar

- Produce alteraciones visuales

- Interacciones: Digoxina y Ranitidina. La ranitidina y la digoxina también

se eliminan sin metabolizar, entonces, por qué se produce interacción, lo
 veremos en esos seminarios apasionantes que, estoy convencido, nos
van a joder la siesta !!!

VENTAJAS DE LOS AGONISTAS SOBRE L-DOPA

- La actuación de los agonistas dopaminérgicos es independiente del grado de

degeneración en que se encuentra el paciente, es decir, es independiente del
número de neuronas que se hayan perdido.
- Posee un mejor índice terapéutico.
- Menor estrés oxidativo, se ha visto en estudios recientes, que al metabolizarse
LDopa hacia dopamina, se produce la liberación de productos oxidativos, algo que
no ocurre con los agonistas. Esto no está del todo claro, además, L-Dopa sigue
siendo más efectivo.
- Estimulación más continúa de los receptores de Dopamina, ya que los agonistas
no tienen que metabolizarse, no hay que esperar a que lleguen al sitio de actuación
como en el caso de L-Dopa.
- Mayor Tiempo de Vida Media.

USO RACIONAL DE LOS AGONISTAS

Razones Teóricas:
- Mecanismo Acción

- Mejor estimulación (estimulación directa del receptor)

- Antioxidantes

Razones prácticas:

- Dosis Levodopa

- Mejor absorción

Si cuando se diagnostica el Parkinson los síntomas no son muy

incapacitantes se prescriben agonistas dopaminérgicos (que retrasan el tratamiento
con L-Dopa), luego cuando se presentan los síntomas se pasa al tratamiento con L-
Dopa y posteriormente, cuando la L-Dopa ya no es del todo eficaz y aparecen
fluctuaciones por una mala dosis de L-Dopa o degeneración de las neuronas
dopaminérgicas o se producen discinesias, se asocia a L-Dopa un agonista
dopaminérgico.
 INHIBIDORES MAO-B: SELEGILINA

Hace 6, 7 años se decía que para síntomas iniciales poco severos, se debía
utilizar inhibidores de la MAO-B, en realidad los síntomas no solían desaparecer,
aunque sí se conseguía un mayor tiempo de utilización de L-Dopa. Hoy día ya no se
utiliza.
La MAO-A metaboliza principalmente noradrenalina y serotonina, y la MAO-B
metaboliza dopamina, pero recientemente se ha descubierto que la dopamina,
aunque en menor medida, también puede ser metabolizada por MAO-A. Por eso,
aunque inhibamos MAO-B, la MAO-A va a seguir jodiendo… En la actualidad se
investiga si en la sustancia negra existe más cantidad de MAO-A o de MAO-B, algo
importante al la hora de desarrollar nuevos inhibidores.

1.- Inhibidor irreversible MAO-B

2.- Administración al inicio de la enfermedad como medida “profiláctica”.
3.- Escasos efectos indeseables

INHIBIDORES COMT (catecol-O-metiltransferasa):

ENTACAPONA

Este fármaco aumenta la L-Dopa en el SNC, ya que evita el metabolismo de la

misma en el intestino, allí donde se encuentra la COMT, en la barrera
hematoencefálica no existe COMT sino DDC (dopamina descarboxilasa)

• PRO
– Fácil dosificación.
– Se puede reducir la dosis y frecuencia levodopa.
– No requiere monitorización (entacapone).
– Es segura su administración en asociación a otros medicamentos
antiparkinsonianos.

• CONTRA
– Aumenta efectos dopaminérgicos:
• Náuseas, hipotensión postural, discinesias, alucinaciones.
– Efectos específicos no deseados
 • Diarrea de inicio tardío.
• Elevación transaminasas hepáticas.
• Coloración anormal de la orina

Indicado cuando existen fluctuaciones de L-Dopa (cuando la concentración

plasmática es menor de la que debería ser). Se inicia el tto con este fármaco a los 5
años de tto con L-Dopa.

ESTIMULACIÓN CEREBRAL PROFUNDA

Implantación en el núcleo subtalámico para controlar todos los síntomas de

PK. Requiere reajuste, cambios batería, riesgos de infección, complicaciones
quirurgicas.

ENFERMEDAD DE PARKINSON
TERAPIAS DE APOYO

• Educación.
• Apoyo psicológico
 Grupo de soporte
• Terapia física y hábitos de ejercicio.
• Nutrición.
 TERAPÉUTICA ANTIINFECCIOSA

Los antimicrobianos son un recurso terapéutico al que sólo se debe acudir

cuando son realmente necesarios por:

- El problema de la resistencia va en aumento

- Las posibilidades de nuevos antimicrobianos disminuyen

Los antibióticos son los fármacos más y más mal utilizados, los objetivos de esta
clase son:
 Sentar las bases para la utilización antimicrobiana correcta y con la maxima
eficacia.

 El uso correcto es muy importante debido a la aparición de resistencias

bacterianas. Éstas son importantes por la amenaza que suponen para la
salud pública, porque son frecuentes tanto en el ámbito hospitalario como
en el comunitario, la movilidad de la población en este mundo cada vez más
globalizado, también supone un riesgo.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 1.- Actividad antibacteriana

 2.- Mecanismo de Acción
 3.- Farmacocinética
 4.-Resistencias bacterianas
 5.-Efectos indeseables e interacciones
 6.-Usos Clínicos
 En esta gráfica se refleja un estudio hecho en la EU sobre la utilización que
se hace de los ATB en los distintos países. Observamos que el país en el que más
ATB se usan es Francia y, por detrás de éste, España. En general, el uso de ATB de
los demás países es mucho menor, mucho más racional, así la utilización de ATB de
amplio espectro es mucho menor y la venta en farmacias está POR SUPUESTO
prohibida.
La mala utilización de los ATB es responsabilidad de:
- Los médicos: Por la mala prescripción
- Los pacientes, que se automedican
- Las farmacéuticas, que quieren vender a toda costa
- La agricultura, por el paso de ATB a través de la cadena alimentaria.

ANTIBIÓTICOS: Sustancias elaboradas por microorganismos (hongos, bacterias,

actinomicetos) que actuando sobre otros microorganismos, son capaces de suprimir
su crecimiento y multiplicación o provocar su lisis o destrucción.

QUIMIOTERÁPICOS: productos de la síntesis o semi-síntesis química en el

laboratorio bioquímico farmacológico, capaces de suprimir el crecimiento y
multiplicación o provocar la lisis o destrucción de microorganismos infecciosos.
AGENTES BACTERIOSTÁTICOS: inhiben el desarrollo y multiplicación de los
microorganismos, pero no los destruyen. Para erradicar la infección requieren la
actividad del sistema inmunológico (Actividad de macrófagos y polimorfonucleares),
por lo que no se pueden dar en inmunodeprimidos. Ej: Sulfonamidas,Tetraciclinias,
Cloramfenicol.

AGENTES BACTERICIDAS: provocan la lisis y muerte de microorganismos. Ej:

Penicilinas, Cefalosporinas, Polipeptídicos.
Pacientes neutropénicos necesitan dosis bactericidas.

SITIO DE ACCIÓN DE LOS ATB.

Se elige una diana que no esté presente en nuestras células. Ej:
- Pared celular
- Metabolismo de Ácidos Nucléicos – Inhiben ARN polimerasa
- Inhiben la topoisomerasa
- Inhiben la síntesis protéica (subunidad ribosomal 50s y 30s)
- Inhiben la síntesis de ácido fólico bacteriano.

EXPRESION DE LOS MECANISMOS DE RESISTENCIAS

1.- Disminución de la permeabilidad del

antibiótico.
2.-Inducción de enzimas: ß-lactamasas.
3.-Modificación de las dianas celulares:
ARN-polimerasa.
4.- Hiperprodución de las dianas donde
actúa.
5.-Inactivación del antibiótico.

RESISTENCIAS BACTERIANAS
Pueden ser de dos tipos:
1.- Naturales: Por mutación.
2.- Adquiridas: Que pueden ser
- Homóloga, si se da en ATB del
mismo grupo
- Heteróloga, si se da entre ATB
con mismo mecanismo de acción.
 Existen diferentes niveles de resistencias:
1.- Transferencia de bacterias entre personas
2.- Transferencia de genes de resistencias entre bacterias: plásmidos, transposones
e integrones.

La transferencia de las mutaciones se hace por mecanismos de:

transducción, conjugación y transformación.

RESISTENCIAS CLINICAS

Es un concepto complejo en el cual interactúan conjuntamente varios factores:

Tipo de bacteria
Localización de la infección
Distribución de la infección por el organismo
Concentración en el lugar de la infección
Estado inmunitario del paciente

BIOFILMS: MECANISMO DE RESISTENCIA

 Los ATB no pueden penetrar

 Se inactivan antes de penetrar

 Alteración de micronutrientes; crean un medio anaerobio y un pH ácido.

 Alteran el fenotipo de la bacteria

En definitiva, el biofilm impide que entre el ATB, o crea sustancias que alteran el
ATB antes de entrar.

¿Cómo afrontar el problema?

- Educación
- Investigación científica
- Legislación
- Unificación de criterios
- Compromiso del profesional
 SELECCIÓN DE ANTIBIOTICOS

Una selección juiciosa y óptima de los antibióticos requiere:

A.- Un buen juicio clínico
B.- Un conocimiento detallado farmacológico y microbiológico
C.- Desgraciadamente la decisión se realiza de forma muy ligera
a.- Sin conocimiento del microorganismo causante de la infección.
b.- Sin un buen conocimiento de la farmacología de los antibióticos.

¿Cuándo están verdaderamente indicados los ATB?

REGLA GENERAL: Fiebre se asocia a infección bacteriana y se prescriben

antibióticos.
La práctica irracional y peligrosa conlleva: - Toxicidad
- Resistencias

REGLA BUENA: En ausencia de una indicación clara deben utilizarse en

enfermedades serias y que pueden ocasionar una infección grave si no se tratan.

El aumento progresivo en el número de ATB disponibles implica con

frecuencia, mayor dificultad en su empleo, ya que exige conocer con detalle sus
diversos aspectos: actividad antibacteriana, características farmacocinéticas,
toxicidad, etc.. No es de extrañar, por lo tanto, que en ocasiones se utilicen
incorrectamente y que, como consecuencia, disminuya su eficacia terapéutica, se
favorezca la aparición de resistencias, aumenten las reacciones adversas, sobre
todo las sobreinfecciones y como resultado de todo esto, se incremente el coste de
los tratamientos, lo cual viene de perlas a las putas farmacéuticas.

Identificación de la etiología de la infección a tratar.- Es muy importante

conocer el microorganismo para saber qué tipo de antimicrobiano es el más
indicado. Hecho esto, se tendrá en cuenta el grado de sensibilidad del germen, se
dará preferencia a un ATB bactericida sobre otro bacteriostático, se preferirán ATB
de espectro reducido, se tendrá en cuenta su toxicidad y su precio.
En las infecciones graves, una vez establecido el diagnóstico de
aproximación, mientras se esperan los resultados microbiológicos, se iniciará el
tratamiento empírico con el ATB más eficaz y menos tóxico, valorando la posibilidad
de utilizar una asociación de ATBs cuando se considere necesario en las infecciones
de ciertos órganos.

Factores dependientes del enfermo.- Hay muchos factores que van a

condicionar la efectividad del fármaco elegido para el tto de una infección
determinada, entre ellos:

- Lugar de la infección: Es el factor más importante que debe tenerse en

cuenta, ya que condiciona no sólo el fármaco indicado sino la dosis y la
vía de administración. Se trata de conseguir que la concentración del ATB
en el sitio de la infección alcance como mínimo la CMI adecuada para el
germen infectante. La concentración que alcanza un fármaco en un tejido
depende de varios factores, de todos ellos, los más importantes son la
irrigación del tejido, la capacidad de difusión del fármaco en función de
su liposolubilidad y su grado de ionización y la inactivación debida a la
presencia de pus o fibrina.

- Edad: Influye de varias maneras: modificando las características

farmacológicas del producto o variando la sensibilidad del paciente frente
a determinados agentes tóxicos del ATB.

- Estado inmunitario del paciente: Puede variar el efecto del ATB.

- Función renal y hepática: El impacto de la insuficiencia renal sobre la

eliminación de los ATBs depende del grado en que éstos son excretados
en forma activa por el riñón, sea por filtración, por secreción o por ambos
mecanismos. Para minimizar los efectos de la posible intoxicación, basta
con adaptar la dosis al grado de insuficiencia renal. Esto se consigue
mediante la reducción de cada dosis o la prolongación del intervalo de
interdosis (lo más utilizado). En caso de insuficiencia hepática, se debe
reducir la dosis de los ATBs que se eliminan por metabolización hepática;
tal es el caso del cloranfenicol, los macrólidos y las lincosaminas.

- Reacciones de idiosincrasia: La existencia de peculiaridades genéticas

o metabólicas influye sobre el comportamiento terapéutico o tóxico del
ATB. Estas reacciones idiosincrásicas son más frecuentes en mujeres. Por
ello, para minimizar los efectos idiosincrásicos de los ATBs se prefiere el
uso de fármacos más antiguos, ya que se tiene más experiencia en su
uso.

- Otros factores: Que modifiquen la biodisponibilidad (pus, cuerpos

extraños, hematomas…)
Factores locales.-

- Pus: Impide que alcancemos la CMI inactivando algunos ATBs, exige en

algunos casos limpieza quirúrgica de la zona.

- Procesos obstructivos: Litiasis, favorecen la estasis y el crecimiento

bacteriano.

- Hematoma: Inactiva penicilina, tetraciclinas

- pH: Influye en aminoglicósidos, clindamicina…

- Presencia de cuerpos extraños: Material de sutura, prótesis, sondas,

catéteres… contribuyen a mantener la infección, quizá porque altera
localmente los mecanismos de defensa, esto se produce por que las
células fagocitarias reconocen la prótesis y agotan los mecanismos
fagocitarios. Así se produce la formación de biofilms que modifican el
fenotipo de las bacterias que lo componen, lo que produce infecciones
importantes.

Implicaciones clínicas de las concentraciones intracelulares

La importancia de conocer las características de los ATB que podemos usar

en una infección radica en que podemos conseguir un rendimiento muy alto con la
menor toxicidad. Una característica muy importante para adecuar el tto ATB de una
enfermedad infecciosa es conocer si se desarrolla en el medio extracelular o
intracelular, ya que las características de los fármacos a utilizar serán diferentes.

Para infecciones en el medio Extracelular, debemos conseguir que los

fármacos utilizados tengan una CMI mínima del 90%. Otro factor es que esta CMI
se mantenga el tiempo necesario.
Para infecciones en le medio intracelular, es importante que se tengan en
cuenta otros parámetros:
- Penetración del ATB en la célula
- Estabilidad funcional en el interior.
- Concentración intracelular idónea

En el caso de una infección mixta intra-extracelular, se tendrán en cuenta las

dos concentraciones.
EML&JAC