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Proposta de um protocolo para assistncia de enfermagem na preveno da pneumonia associada ventilao mecnica em unidade de terapia intensiva. Proposal of a protocol for assistance of nursing in the prevention of the pneumonia associated with the ventilation mechanics in unit of intensive therapy. La oferta de un protocolo para la ayuda del cuidado en la prevencin de la pulmona se asoci a los mecnicos de la ventilacin en unidad de la terapia intensiva. Souza Renata Tiago, Camargo Kelvia Cristina 1, Brasileiro Marislei Espidula. Proposta de um protocolo para assistncia de enfermagem na preveno de pneumonia associada ventilao mecnica em unidade de terapia intensiva. Revista Eletrnica de Enfermagem do Centro de Estudos e Nutrio. [Serial on-line]2010 jan-jul 1(1)1-16.vailable from: http://www.ceen.br/revistaeletronica. Resumo Objetivo: elaborar um protocolo da assistncia de enfermagem para preveno de pneumonia associado ventilao mecnica em unidade de terapia intensiva. Introduo. A Pneumonia Associada Ventilao Mecnica (PAVM) uma importante infeco em pacientes na Unidade de Terapia Intensiva, sendo assim um desafio para a enfermagem. necessrio conhecer as intervenes teraputicas profilticas. Utilizando o sistema de classificao Therapeutic Intervention Scoring System 28 (TISS- 28) que auxiliam na identificao da gravidade dos pacientes, baseando nas intervenes teraputicas determinando a mensurao da carga horria de trabalho da enfermagem e contribuindo para uma assistncia de qualidade aos pacientes crticos com a aplicao da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE). Mtodos. Realizada uma reviso bibliogrfica, usando o mtodo qualitativo. Escolhemos 27 artigos cientficos sobre PAVM, Sistematizao da Assistncia de Enfermagem e Therapeutic Intervention Scoring Syste (TISS- 28), utilizados os seguintes site de pesquisa, Bireme, LILACS, MEDLINE e Coren com as palavras chaves: Pneumonia, Ventilao Mecnica, Unidade de Terapia Intensiva, Protocolo, Cuidados de Enfermagem. Resultados: Foram identificadas altas taxas de incidncia da PAVM levando ao aumento dos custos, permanncia hospitalar, tempo de ventilao mecnica e a altas taxas
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-Artigo apresentado ao Curso Ps-Graduao e Enfermagem em Protocolo da Assistncia de Enfermagem para Preveno da Pneumonia Associada Ventilao Mecnica em Unidade de Terapia Intensiva no Centro de Estudos Enfermagem e Nutrio/Pontifica Universidade Catlica - Gois. 2- Enfermeiras Especialistas em Unidade de Terapia Intensiva, e-mail Kelviacristina@hotmail.com, enfermeira no Cais da Chcara do Governador renatatiagodesouza@hotmail.com, enfermeira no Cais Chcara do Governador. 3- Mestres de Enfermagem, docente do CEEN, doutorada em Cincias da Sade UFG, email: marislei@cultura.trd.br.

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de letalidade. necessrio que a enfermagem identifique sinais de alerta para definir protocolo de cuidados na preveno. Concluso. Atravs desta reviso literria conclumos que os cuidados para preveno da PAVM so de responsabilidade da equipe de enfermagem, garantindo a aplicao das rotinas e procedimentos que garantam tcnicas asspticas nas intervenes, contribuindo para a reduo de sua incidncia e melhoria da qualidade da assistncia prestada. Descritores: Pneumonia, Ventilao Mecnica, Unidade de Terapia Intensiva, Protocolo, Cuidados de Enfermagem. Summary Objective: eto work a protocol of the assistance of nursing for prevention of pneumonia associated with the ventilation mechanics in unit of intensive therapy. Introduction. The Pneumonia Associated with Ventilao Mecnica (PAVM) is an important infection in patients in the Unit of Intensive Therapy, being thus a challenge for the nursing. It is necessary to know therapeutical the interventions prophylactic. Using the classification system Therapeutic Intervention Scoring System 28 (TISS- 28) that they assist in the identification of the gravity of the patients, basing on the therapeutical interventions determining the mensurao of the horria load of work of the nursing and contributing for an assistance of quality to the critical patients with the application of the Systematization of the Assistance of Nursing (SAE). Methods. Carried through a bibliographical revision, using the qualitative method. We choose 27 scientific articles on PAVM, Systematization of the Assistance of Enfermagem and Therapeutic Intervention Scoring Syste (TISS- 28), used following the site of research, Bireme, LILACS, MEDLINE and Coren with the words keys: Pneumonia, Ventilation Mechanics, Unit of Intensive Therapy, Protocol, Cares of Nursing. Results: High taxes of incidence of the PAVM had been identified leading to the increase of the costs, hospital permanence, time of ventilation mechanics and the high taxes of lethality. It is necessary that the nursing identifies signals of alert defining protocol of cares in the prevention. Conclusion. Through this literary revision we conclude that the cares for prevention of the PAVM are of responsibility of the nursing team, guaranteeing the application of the routines and procedures that guarantee aseptic techniques in the interventions, contributing for the reduction of its incidence and improvement of the quality of the given assistance. Describers: Pneumonia, Ventilation Mechanics, Unit of Intensive Therapy, Protocol, Cares of Nursing.

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Resumen Objetivo: epara trabajar un protocolo de la ayuda del cuidado para la prevencin de la pulmona se asoci a los mecnicos de la ventilacin en unidad de la terapia intensiva. Introduccin. La pulmona asociada a Ventilao Mecnica (PAVM) es una infeccin importante en pacientes en la unidad de la terapia intensiva, siendo as un desafo para el oficio de enfermera. Es necesario saber teraputico las intervenciones profilcticas. Usar el sistema de clasificacin Intervencin teraputica que anota System 28 (TISS- 28) ese asisten a la identificacin de la gravedad de los pacientes, basando en las intervenciones teraputicas determinando el mensurao de la carga del horria del trabajo del oficio de enfermera y contribuyendo para una ayuda de la calidad a los pacientes crticos con el uso de la sistematizacin de la ayuda del oficio de enfermera (SAE). Mtodos. Llevado con una revisin bibliogrfica, usando el mtodo cualitativo. Elegimos 27 artculos cientficos sobre PAVM, la sistematizacin de la ayuda de Enfermagem y la intervencin teraputica que anota Syste (TISS- 28), usada despus del sitio de la investigacin, de Bireme, de LILAS, de MEDLINE y de Coren con las llaves de las palabras: Pulmona, mecnicos de la ventilacin, unidad de la terapia intensiva, protocolo, cuidados del oficio de enfermera. Resultados: Los altos impuestos de la incidencia del PAVM haban sido el conducir identificado al aumento de los costes, a la permanencia del hospital, a la poca de los mecnicos de la ventilacin y a los altos impuestos de la mortalidad. Es necesario que el oficio de enfermera identifica seales del protocolo que define alerta de cuidados en la prevencin. Conclusin. Con esta revisin literaria concluimos que los cuidados para la prevencin del PAVM estn de la responsabilidad del equipo del oficio de enfermera, garantizando el uso de las rutinas y de los procedimientos que garantizan tcnicas aspticas en las intervenciones, contribuyendo de la reduccin de su incidencia y de la mejora de la calidad de la ayuda dada. Describers: Pulmona, mecnicos de la ventilacin, unidad de la terapia intensiva, protocolo, cuidados del oficio de enfermera. 1 Introduo O interesse em pesquisar sobre a assistncia de enfermagem para preveno da pneumonia associada ventilao mecnica e elaborar um protocolo foi devido alta incidncia e morbilidade em unidade de terapia intensiva (UTI), observada no cotidiano do exerccio profissional. A pneumonia uma importante infeco em unidade de terapia intensiva (UTI), apresentando 90% dos casos em pacientes submetidos intubao endotraqueal sobre ventilao mecnica e devido a sua alta incidncia representa um desafio enfrentado pelos intensivistas em sua prtica diria. Diversos estudos buscaram caracterizar a pneumonia associada ventilao mecnica (PAVM) em termos de microbiologia e preveno,

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prognstico e custos, alm de expor o problema, os estudos apontam necessidade de estratgia do diagnstico, preveno e tratamento. Apesar da epidemiologia da PAVM, alguns aspectos fundamentais como sua contribuio para mortalidade e tempo de internao na UTI. A complicao pela a PAVM atinge de 9 a 27% em pacientes que permanecem por mais de 48 horas na UTI, com este suporte ventilatrio. Ventilao Mecnica um suporte Ventilatrio invasivo usado no tratamento na insuficincia respiratria. Apesar de salvar muitas vidas a aplicao de uma presso positiva nos pulmes, atravs de uma prtese colocada nas vias areas, pode gerar uma srie de efeitos tais como: instabilidade hemodinmica com nfase nos pacientes hipovolmicos, aumento da freqncia de infeco respiratria, reduz os mecanismos de defesa pela presena do tubo orotraqueal leso associada s altas presses alveolares. Cada dia de ventilao mecnica aumenta a sua incidncia em 1 a 3 %%. Esta doena associa-se a elevada morbilidade, com dificuldade na extubao, prolongamento do tempo de internamento e aumento do custo de tratamentos. Sua mortalidade elevada, varia de 24 a 50 % segundo os estudos2. A pneumonia associada uso ventilao mecnica (PAVM) definida como a infeco do parnquima pulmonar que surge aps 48 a 72 horas de ventilao mecnica. Onde h um comprometimento dos brnquios e alvolos que so preenchidos por exudato devido presso inflamatrio prejudicando as trocas gasosas. Essa patologia causada por bactrias, fungos, vrus ou parasitas. Pode ser de incio precoce, quando surge nos primeiros 4 dias ou de incio tardio, quando aparece aps o 5 dia. No primeiro caso, os agentes etiolgicos mais encontrados so: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, staphylococcus aurus, Pseudomona, Acinetobacter. O estudo da ventilao mecnica no Brasil varia entre 55,6% dos pacientes internados em UTI que encontram cerca de 14500 leitos em 2002, DATASUS Ministrio da Sade registrava 11315 leitos4. A traqueostomia tambm indicada em pacientes submetidos ventilao mecnica, a fim de evitar complicaes relacionadas intubao traqueal translarngea de longa permanncia e facilitando as aspiraes de secrees com uma melhor higiene brnquica ao paciente4. Vrios fatores de risco foram associados ao desenvolvimento de pneumonia, podendo ser classificados como modificveis e no modificveis, os fatores no modificveis so: idade avanada, desnutrio, tabagismo, etilismo, bem como gravidade da patologia subjacente aguda ou crnica, cirurgia prvia e entrada na unidade de terapia intensiva. E os

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fatores modificveis so: microbiota da prpria UTI, sendo importante o conhecimento dos germes mais presentes e resistentes, favorecendo a prescrio do antimicrobiano adequado ao tratamento da PAVM5. A suspeita de PAVM ocorre quando surge infiltrado pulmonar novo ou progressivo a radiografia do trax, presena de sinais clnicos, de alterao laboratorial definido como: (hipertermia maior que 38 graus, leucocitose maior que 10.000/ mm3) ou leucopenia (menor que 4.000/mm3) e presena de secreo traqueal purulenta. Alm dos achados clnicos na suspeita do diagnstico importante a bacterioscopia e dos cultivos do aspirado traqueal5. Outro fator de risco importante para a PAVM pode ser a prpria flora microbiana do estmago do paciente, podendo se multiplicar e formar um reservatrio. Causando a colonizao da orofaringe, pela aspirao orodotraqueal6. Diante da alta incidncia, mortalidade de suma importncia o papel da enfermagem para preveno da pneumonia associada ventilao mecnica na lei n. 7 498 de 25 de junho de 1986 regulamenta o exerccio de enfermagem7. Resoluo COFEN n. 272/2002 dispem sobre a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE) sendo atividade privativa do enfermeiro, utilizar mtodo e estratgia de trabalho cientfico na identificao da situao sade-doena subsidiando aes de assistncia de enfermagem que possam contribuir para a promoo, preveno recuperao, reabilitao do individuo e comunidade8. A unidade de terapia intensiva que destina ao tratamento de pacientes crticos, que dispe a necessidade de uma estrutura fsica adequada, materiais, recursos humanos especializado e uma prtica de assistncia contnua. O Enfermeiro o lder da equipe de enfermagem e atravs da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE) implanta uma assistncia adequada e individualizada. E atravs dos diagnsticos de Enfermagem identificam as necessidades de interveno da situao sade/ doena dos pacientes internados, resultando em um cuidado integral, fundamentado no conhecimento cientfico9. Para os pacientes internados na UTI dois fatores destacam em relao aos cuidados: custos crescentes da assistncia sade e a necessidade de dados precisos da gravidade, o prognstico e tomada de deciso pela equipe9. A Pneumonia Associada Ventilao Mecnica (PAVM) uma importante infeco em pacientes na unidade de terapia intensiva, sendo assim um desafio para a enfermagem. necessrio conhecer as intervenes teraputicas profilticas. Utilizando o sistema de classificao Therapeutic Intervention Scoring System 28 (TISS- 28) que auxiliam na identificao da gravidade dos pacientes, baseando nas intervenes teraputicas

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determinando a mensurao da carga horria de trabalho da enfermagem e contribuindo para uma assistncia de qualidade aos pacientes crticos com a aplicao da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE)9. O ato de cuidar envolve sentimentos, atitudes e aes, como vontades, desejos, inclinaes e impulsos, ou seja, o homem perante o mundo, aos outros, e a si mesmo. Para que se tenha uma Assistncia da Enfermagem Adequada aos pacientes crticos necessria aplicao da SAE, Therapeutic Intervention Scoring System (TISS) que classifica a gravidade do paciente quantificando a interveno teraputica de procedimento de enfermagem. Quanto pior a gravidade do paciente, maior a necessidade do tempo de atendimento e procedimentos de enfermagem. Por isso, um protocolo de preveno tem a proposta de ser de fcil execuo, garantindo ser realizado pelos profissionais que esto diretamente prestando cuidados aos pacientes sobre Ventilao Mecnica. E contribuindo com a reduo da incidncia da PAVM1, 9. Diante disso: possvel elaborar um Protocolo da Assistncia de Enfermagem para Preveno da Pneumonia Associado Ventilao Mecnica em UTI? Esta pesquisa poder contribuir para a SAE em pacientes internado em unidade terapia intensiva, capacitando o profissional enfermeiro a desenvolver sua capacidade e responsabilidade educativa, para aplicao medidas de preveno do PAVM. 2 Objetivos Elaborar um protocolo da assistncia de enfermagem para preveno da pneumonia associada ventilao mecnica em UTI. 3 Materiais e Mtodos Estudo do tipo bibliogrfico, exploratrio e sistematizado. Estudo bibliogrfico aquele que desenvolve exclusivamente de fontes j elaboradaslivros, artigos cientficos, publicaes peridicas e chamadas fontes de papel. Tem vantagem de cobrir amplos fenmenos que o pesquisador no poder contemplar diretamente. E certificar que estas fontes sejam seguras10. Estudo exploratrio: O autor tem como objetivo tornar mais explcito o problema, aprofundando as idias sobre o objeto de estudo. Permitindo o levantamento bibliogrfico e utilizao de entrevistas com pessoas que j tiveram a experincia acerca do objeto a ser investigado10.

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A reviso sistemtica foi realizada atravs de busca por artigos cientficos em bases de dados virtuais em sade, especificamente na Biblioteca Virtual de Sade Bireme. Foram utilizados dos descritores: Pneumonia, Ventilao Mecnica, Unidade de Terapia Intensiva, Protocolo, Cuidados de Enfermagem. Foi uma leitura exploratria das publicaes apresentadas no Sistema LILACS (Latino-Americano e do Caribe de informaes em Cincia de Sade) MEDLINE (Literatura Internacional em Cincia e Sade), e Coren (Conselho Regional de Enfermagem). Abrangendo o perodo de 2000 a 2009, com apenas um artigo de 1997, no total de 27 artigos caracterizando assim o estudo retrospectivo, nos idiomas de portugus, espanhol, chileno e ingls e buscando nas fontes virtuais, os peridicos com os mtodos e os resultados em comuns. 4 Resultado e Discusso Foram encontrados 27 publicaes, das quais foi possvel extrair cinco pontos comuns, que sero apresentados a seguir: 4.1 A Incidncia de Pneumonia Associada Ventilao Mecnica alta. A pneumonia associada ventilao mecnica ainda um problema encontrado pelos intensivistas na unidade de terapia intensiva. De 27 artigos encontrados 10 relatam sua incidncia: A pneumonia a mais importante causa de infeco nosocomial nas Unidades de Terapia Intensiva. Variando de 90% em pacientes submetidos intubao endotraqueal e ventilao mecnica1. A PAVM uma complicao que leva taxas de 9% a 27% em pacientes que estejam neste suporte ventilatrio na UTI por mais de 48 horas2. As taxas da PAVM so conflitantes variando de 0% a 50% em pacientes com uso do sistema de aspirao fechado e variando de 0% a 50% com o sistema de aspirao aberto. E quando aumentam o tempo de permanncia deste paciente na UTI, ficando assim, exposto as infeces3. As infeces respiratrias so freqentes na unidade hospitalar variando de 58,5%. Sendo a pneumonia uma das mais importantes infeces nosocomiais chegando a taxas de 28,9%s e desta porcentagem, 50% acometem pacientes submetidos ventilao mecnica 5. As taxas de incidncia da PAVM em UTI clnico-cirrgica so de 23% a 67% com os microorganismos mais freqentes Staphylococcus aureus e bacilos Gram negativos6.

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O risco da incidncia de 1% a 3% para cada dia de internao do paciente na unidade terapia intensiva sob ventilao mecanica. A incidncia da PAVM elevada variando de 6% a 52% de acordo com a populao estudada11. A pneumonia hospitalar a segunda causa mais comum de infeco nosocomial. Sendo que a PAVM a primeira mais comum em Unidade de Terapia Intensiva Variando de 9% a 68%
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Apresentando uma incidncia que varia de 22 por 1000 dias de ventilao mecnica por etiologia de 90%. S. aereos (21,3%) Pseudomonas aeruginosa (20,2). A baumannii (11,2), klebsiella pneumonial (6,78%) entre outras
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As taxas da PAVM Variam de 90% A 40% sendo as infeces mais incidentes nas Unidades de Terapia Intensiva
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De acordo com o relatrio do NNIS do CDC center for Disease Control and Prevention a pneumonia hospitalar associada ventilao mecnica representa a primeira e a segunda causa mais comum de infeco hospitalar com taxas de 27% a 47% de incidncia
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Os autores concordam que a incidncia da PAVM elevada na Unidade de Terapia Intensiva. Sendo considerada a primeira e a segunda causa mais comum de infeco nosocomial. Resta saber se est relacionada tambm mortalidade desses pacientes. 4.2 A Incidncia de mortalidade da Pneumonia Associada Ventilao Mecnica elevada. A pneumonia associada ventilao apresenta elevadas taxas de mortalidade em paciente em unidade de terapia intensiva, de 27 artigos encontrados 09 relatam sobre a mortalidade. Em alguns estudos a comparao entre o sistema de aspirao aberto e o fechado no demonstraram reduo na mortalidade dos pacientes submetidos ventilao mecnica3. E alguns estudos foram identificados que a indicao da traqueostomia precoce para evitar complicaes associadas intubao traqueal prolongada tem apresentado menor taxa de mortalidade4. As taxas de mortalidade variam entre 24% a 50% na PAVM e quando a etiologia for microorganimo multirresistente podendo chegar incidncia de 70%
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A incidncia da mortalidade varia ente 33% a 71% na PAVM, em relao entre surgimento de casos e fatalidade podendo atingir taxas de 55%12.

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A PAVM leva ao aumento morbimortalidade pela gravidade dos pacientes na Unidade de Terapia Intensiva
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A PAVM tem uma elevada taxa de letalidade variando entre 33% a 71% reafirmando a problemtica e sua conseqncia16. A pneumonia associada ventilao mecnica apresenta ndices de mortalidade de 24% a 76% pacientes com tubo orotraqueal17. Estudos demonstram que a PAVM responsvel pelo aumento da mortalidade com altas taxas de 20% a 70%. Esta relacionada aos microorganismos resistentes, que no tratamento com antibioticoterapia inicialmente no foi eficaz por no atingir o agente etiolgico especfico18. A PAVM esta relacionada com uma taxa de 20% a 70% Sendo a principal causa de mortalidade nos pacientes submetidos ventilao mecnica
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Baseado nos estudos realizados pelos autores descritos, os pacientes submetidos intubao orotraqueal com suporte ventilatrio apresentam altas taxas de mortalidade em Unidade de Terapia Intensiva. Nesse contexto a equipe deve estar alerta para os sinais e sintomas da PAVM. 4.3 Sinais de Alerta para Pneumonia Associada Ventilao Mecnica so

fundamentais na profilaxia. Diante a alta incidncia e o impacto na mortalidade em consequncia da PAVM necessrio que os profissionais conheam os fatores de risco, para intervir na profilaxia. De 27 artigos encontrados 07 relatam sobre os fatores de risco. Fatores de risco para o PAVM so: aspirao repetitiva de secreo em tubo orotraqueal e em traqueostomia, o tempo prolongado de ventilao mecnica e a permanncia na UTI4. Os fatores de risco para PAVM podem ser classificados modificveis e no modificveis, o autor descreve como modificveis a prpria microbiobiota da U.T. I, sendo necessrio conhecer os microorganismos mais frequentes nesta unidade, afim de prescrio racional dirigida de microbiano. E os fatores de risco no modificveis so: idade, gravidade do paciente, presena de doena de base5. Pacientes internados na unidade de terapia intensiva esto expostos aos riscos de adquirir microorganismos multirresistentes. Pelo uso abusivo de antimicrobiano prescrito pela

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equipe mdica, podendo causar presso seletiva em algumas bactrias, adquirindo resistncia ao antibitico11. Procedimentos invasivos e exposio ao antimicrobiano de maneira emprica, reincidncia de entubao, transporte dos pacientes entubados fora da unidade UTI, imunodeficincia, imunossupresso13. So fatores de risco intrnseco: germes da orofaringe, idade, doenas de base crnica, imunodeficincia, alcalinizao gstrica, os extrnseco so: trauma de crnio, politrauma, cirurgia abdominal, e torcica, sedao, e a presena de tubo endotraqueal16. Um importante fator de risco para o paciente admitido em unidade de terapia intensiva sobre ventilao mecnica o tratamento antimecrobiano emprico inadequada, podendo causar resistncia ao microorganismo etiolgico17. Estudo tem demonstrado que os fatores de risco so pacientes em cirurgia prvia, uso de imunossupressores, antibioticoterapia, doenas de base, nutrio enteral, estado de coma com a escala de glasgow com a numerao menor que 918. Diante destes estudos, autores descrevem a importncia da identificao dos fatores de risco que podem levar a PAVM. Tanto relacionado com os microorganismos presentes na UTI e at mesmo os fatores endgenos do paciente. Tais fatores contribuem para aumentar os custos. 4.4 Custo e Permanncia Hospitalar da Pneumonia Associada Ventilao Mecnica so consequncias da PAVM. A pneumonia associada ventilao mecnica tem aumentado o tempo de internao hospitalar e os custos para o servio de sade. De 27 artigos encontrados 06 relatam custo do tratamento e tempo de permanncia hospitalar. A aspirao do sistema fechado tem apresentado de baixo custo quando comparada aspirao do sistema aberto. Atravs do uso de apenas um cateter de 24 horas, culos, mscaras, capote e luvas estreis. Enquanto alguns estudos demonstraram que o alto custo do cateter, e os EPI se comparado ao sistema aberto na relao custo e benefcio tem demonstrado potencial reduo nas taxas de infeco3. Foi observado que a indicao da traqueostomia precoce para evitar complicaes associadas intubao traqueal prolongada tem reduzido o tempo de ventilao mecnica e internao do paciente na UTI4.

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A PAVM tem contribudo com o aumento do tempo de ventilao mecnica e a permanncia do paciente na UTI e no hospital5. A internao hospitalar do paciente em unidade de terapia intensiva com PAV leva ao alto custo de tratamento de atendimento mdico e maior consumo de antimicrobianos13. A PAVM uma complicao que pode levar ao aumento de dias de internao que varia de 15 a 43 dias com o custo de 40 000 US$ por episdio17. A PAVM responsvel por prolongar o tempo de internao e da ventilao mecnica, aumentando os custos do tratamento do paciente na instituio de sade18. Baseado nestes estudos os autores concordam que a PAVM uma infeco que prolonga o tempo de internao, durao da ventilao mecnica e levando a um aumento considervel do tratamento do paciente em unidade de terapia intensiva. Sendo de suma importncia o papel do enfermeiro em planejar, implantar e garantir a adeso de tcnicas asspticas de toda a equipe de enfermagem ao realizarem cuidados com os pacientes submetidos ventilao mecnica. 4.5 O Papel da Enfermagem na elaborao do Protocolo de Preveno da Pneumonia Associada Ventilao Mecnica se torna importante para reduo de sua incidncia. Tendo em vista a alta incidncia da PAVM, da mortalidade, aumento dos custos e permanncia do paciente na ventilao mecnica, indispensvel que a enfermagem esteja atenta para desenvolver um protocolo da assistncia em unidade de terapia intensiva, a fim de organizar e manter cuidados sistemticos para preveno de novos casos e futuras complicaes
20, 21, 22,23, 24, 25, 26, 27,28

O cuidar em enfermagem necessita de esforos pessoais de um ser humano para outro. Sendo a SAE atividade privativa do enfermeiro na identificao da sade/ doena dos indivduos utilizando um mtodo e estratgia baseada em conhecimentos cientficos nas atuaes de enfermagem, contribuindo para promoo, preveno, recuperao e reabilitao sade dos indivduos9, 20, 22, 24, 26, 28. As intervenes de enfermagem so aes autnomas do enfermeiro baseada no conhecimento cientfico a serem executadas a fim de melhorar a qualidade de assistncia ao paciente atravs da Utilizao dos diagnsticos de enfermagem com estabelecimento de metas a serem alcanadas
23, 25, 28

Tendo por base os pacientes na unidade de terapia intensiva se faz necessrio realizar a classificao da sua gravidade embasada em intervenes teraputicas, podendo aplicar o

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Therapeutic Intervention Scoring System- 28 (TISS- 28). Os instrumentos das classificaes so: Atividade bsica, Suportes ventilatrio, Cardiovascular, Renal, Neurolgico, metablico e intervenes especficas. Os respectivos itens fazem um total de 28 pontos. Sendo um importante instrumento de mensurao da carga horria de trabalho da enfermagem, visando subsidiar o dimensionamento pessoal de enfermagem e contribuindo para uma assistncia de qualidade aos pacientes crticos27. Portanto, segue abaixo o fluxograma simulando a admisso do paciente na UTI sendo que do lado esquerdo no foi utilizado a SAE e os do lado direito foi aplicado protocolo da assistncia de enfermagem para preveno da PAVM:

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Paciente admitido na UTI

Paciente admitido sem Implantao do Protocolo de Preveno, submetido intubao orotraqueal com ausncia da paramentao e tcnicas asspticas 9, 15, 19.

Admisso do paciente pela Classificao do TISS- 28 e implantao do protocolo da assistncia de enfermagem, SAE e treinamento da equipe 9, 15, 18, 19,20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28.

Aspirao orotraqueal pelo Sistema aberto3.

Aspirao orotraqueal pelo Sistema Fechado com a paramentao adequada e tcnica assptica3, 6, 15.

Tcnicas asspticas inadequadas3, 19.

Troca do cateter a cada 24 horas e cuidados com o circuito ventilatrio e padres respiratrios 3, 6, 26.

Higiene oral inadequada14.

Posicionamento do paciente no ngulo de 30 a 45 graus posio semi-recumbente no leito15, 18, 26.

Ausncia da lavagem das mos6, 19.

Higiene oral supervisionada com o uso de clorexidina 14. Dieta supervisionada, aspirar sonda nasoenteral antes de instalar a e o tempo de infuso da dieta, atentar para cabeceira elevada18, 26. Lavagem das mos pelos profissionais antes e aps manipular o paciente6, 19.

Ausncia de cuidados com aspirao em vias areas artificiais e risco para broncoaspirao 3, 6, 15, 18, 26.

Provvel diagnstico da PAVM 5, 11, 12, 13, 15, 16, 18 .

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Aumento dos custos e tempo de permanncia em ventilao mecnica 3, 4, 5, 13, 17, 18.

Desmame respiratrio e reduo da incidncia da PAVM e mortalidade 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28.

Aumento da incidncia de mortalidade 3, 4, 11, 12, 13, 16, 17, 18, 28.

Alta e a Transferncia do paciente para enfermaria22, 23, 24,

25, 26, 27, 28.

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Este fluxograma esta simulando a admisso do paciente na UTI sendo que o fluxo de pacientes esquerda demonstra que no tiveram aplicao da SAE com nfase no TISS e com ausncia de tcnicas asspticas adequadas na realizao dos procedimentos. Enquanto os pacientes que foram admitidos pelo fluxo direita enfermeiro implantou o protocolo da assistncia de enfermagem, aplicao da SAE e treinamento da equipe em unidades de terapia intensiva que contribuiu para a reduo da incidncia, mortalidade, custos, permanncia hospitalar e tempo de ventilao mecnica. 5 Consideraes Finais Na Unidade de Terapia Intensiva o enfermeiro desenvolve um cuidado altamente especializado e complexo. A sistematizao da Assistncia de Enfermagem na organizao do trabalho em equipe mostrou-se indispensvel para preveno da PAVM. O objetivo foi o enfermeiro conhecer suas atribuies frente ao cuidado dos pacientes submetidos ventilao mecnica, detectando os sinais de alerta e adquirindo o conhecimento para desenvolver protocolo de preveno. As concluses foram que a pneumonia Associada Ventilao Mecnica um grande problema encontrado na Terapia Intensiva, sendo uma das mais importantes causas de complicaes, aumento dos dias de internao e ventilao mecnica, aumento do custo hospitalar e at mesmo levando a letalidade. Percebeu-se ento a necessidade do desenvolvimento de protocolo de preveno embasado na metodologia cientfica da SAE E DO TISS, mostrando grande relevncia na segurana e melhoria na qualidade da assistncia ao cliente e minimizando os custos dos servios da sade. E com isso, contribuindo para novas pesquisas cientficas na enfermagem. Espera- se, em breve, validar este protocolo. 6 Referncias 1. Rodrigues PMA, Neto EC, Santos LRC, Knibel MF. Pneumonia associada ventilao mecnica: epidemiolgica e impacto na evoluo clinica de pacientes em uma unidade de terapia intensiva. J Bras Pneumol 2009; 35(1)1-8. 2. Ruiz MC, Lopes FM, Lopes MF. Impacto do sistema de aspirao traqueal aberto e fechado na incidncia de pneumonia associada ventilao mecnica: reviso da literatura Brasil. Revista Brasileira de Terapia Intensiva 21(1): 1-8, 2009.

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3. Lopes FM, Lpes MF. Impacto do sistema de aspirao traqueal aberto e fechado na incidncia da pneumonia associada ventilao mecnica: reviso de literatura, Brasil. Revista Brasileira de Terapia Intensiva 21(1): 1-8, 2009. 4. Damasceno MPCD, David CMN, Souza PCSP, Chiavane PA, Cardoso LTQ, Amaral JLG, Tasanato E, Silva NB, Luiz RR. Ventilao mecnica no Brasil. Aspecto epidemiolgico, Brasil. Revista Brasileira de Terapia Intensiva 18: 1-9, 2006. 5. Carvalho CRR. Pneumonia associada ventilao mecnica. J. Bras de Pneumol 32:1-5, 2006. 6. Hernndez Gp, Dalmazzo RA, De la Cerda GS, Saavedra CM, Calvo AM. Prevencin de la neumonia asociada a ventilacin mecnica, Chile. Revista Chilena de Infectologia 18: 1-11, 2001. 7. Conselho Regional de Enfermagem Lei n 7.498 de 25 de Junho de 1986, disponvel em:

http://www.corensp.org.br/072005/legislacoes/legislacoes_busca.php?leg_id=40048&texto=.
Acesso em: 05 abr. 2010. 8. Conselho Regional de Enfermagem Lei n 272/2002 Dispe sobre a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem - SAE - nas Instituies de Sade Brasileiras, disponvel em:

http://www.coren-sp.gov.br/drupal6/node/3560. Acesso em: 05 abr. 2010.

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Oficio 06/2010

Goinia, 30 de Maio de 2010.

A Revista Eletrnica de Enfermagem e Nutrio. A/C: Renata Vieira Franca. Vimos por meio deste, encaminhar nosso artigo cujo Titulo : Proposta de um protocolo para assistncia de enfermagem na preveno da pneumonia associada ventilao mecnica em unidade de terapia intensiva, a fim de ser avaliado e publicado pela comisso editorial. Eu, Marislei Espndula Brasileiro, Enfermeira, residente na Rua T-37 n 3832, Edifcio Capitlio, apto 404, Setor Bueno Goinia/GO, fone: (62) 3255-4747 e-mail: marislei@cultura.trd.br, assino autorizando sua publicao.

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Eu, Klvia Cristina de Camargo, Enfermeira, residente na Rua 02 Lt. 50 uni. 201 Parque Atheneu Goinia/GO, fone: (62) 3273-3342, e-mail: kelviacristina@hotmail.com assino autorizando sua publicao.

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Eu, Renata Tiago de Souza, Enfermeira, residente na Rua Jos Lobo Filho Qd. 11, Lt. 35, casa 02, Setor Parque Trindade II Aparecida de Goinia, fone: (62) 9672-0273 e-mail: renatatiagodesouza@hotmail.com, assino autorizando sua publicao.

Sem mais para o momento, agradecemos.