Bank Amerika

Surat Instruksi Penerima

Instruksi tertulis dari In Trust For (ITF), Payable On Death (POD) atau penerima
manfaat Totten Trust yang meminta penyaluran dana :

Informasi Penerima:

Nama:
_________________________________________________________________
Alamat: _________________________________________________
Nomor KTP: _____________________________________
Hubungan dengan Pemegang Rekening: _______________________________

Preferensi saya untuk distribusi hasil (centang salah satu):

_ Mail ke saya di alamat di atas

_ Sesuai Surat Kuasa saya tertanggal ___________ Sampaikan kepada Kuasa Saya
(Agen) yang mengajukan: _________________
Nama Pengacara (Agen).

_ Penyerahan kepada penerima manfaat lain yang ada di perbankan

tengah: __________________________
Nama Penerima Manfaat Lainnya

Umumnya, dana akan dibagi rata di antara semua penerima dana yang tersisa di
deposito. Cek kasir akan dikeluarkan untuk jumlah tersebut.

Harap perhatikan bahwa undang-undang atau peraturan negara bagian untuk

menangani rekening deposan yang meninggal dapat memengaruhi waktu dan jumlah
dana yang didistribusikan. Mungkin juga termasuk persyaratan bahwa Anda
memberikan dokumentasi tambahan sebelum penyaluran dana.

Di bawah Penalty of Perjury, saya dengan ini menyatakan bahwa saya adalah
penerima yang ditunjuk yang dimaksudkan untuk menerima dana dari rekening ini.

__________________________________ ___________
Tanggal Tanda Tangan Penerima

Berlangganan dan disumpah sebelum saya pada __________ hari ini ______, 20___

Komisi Saya Kedaluwarsa: _________________________________

Notaris

Penggunaan Bank Saja

Judul Akun____________________________________________________
Nomor akun: ___________________________________________________
Saldo rekening: ________________________________________________

00-53-2827NSB 03-2012