Formato de História Clínica Psicológica

Área de Psicologia

Arquivo Clínico

Nome:
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Endereço:
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Local e data de nascimento:
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Idade atual:
____________________________Sexo:____________________________________
Estado civil: ____________________________Religião: _______________________
Ocupação profissional:_____________________
Nome da esposa____________________________________________________
Corrida: __________________________E-
mail______________________________________
Data da consulta:____________________telefone:____________________

RAZÃO PARA CONSULTA:

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PROBLEMA ATUAL:

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HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL:

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FUNDO:

para. Hereditário:

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b. Congênito:

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c. Patológico pessoal (desde a infância):

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d. Fisiológico (nutricional, eliminação):

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e. Maturidade sexual ginecológica (mulheres) (ambos os sexos):

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F. Cirúrgico:

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g. Hábitos e costumes (pessoais)

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h. Educacional (última série concluída:

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Ei. Trabalho (locais onde trabalhou, incluindo o último emprego que exerceu):

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j. Sexual (menarca, masturbação):

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k. Cônjuge (como cônjuge, como pai):

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eu. Recreativo, desportivo e cultural:

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m. Psicopatológico:

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HISTÓRIA DE FAMÍLIA:

Estado civil dos pais: _________________________________

Informações do Pai Informações da Mãe

Idade no casamento ou Idade no casamento ou

união união

Idade atual Idade atual

Ocupação Ocupação

Bolsa de estudos Bolsa de estudos

Local de nascimento Local de nascimento

_____Número de anos morando juntos

_____Número de anos de diferença
_____Numero de filhos
_____Como são as relações entre eles?
1. Olá bom
2. Regular
3. Ruim
História Patológica dos Pais:

Use: 0 = Eles não são ou são ignorados 1 = O pai é 2 = A mãe é 3 = Ambos são
_____Pais neuróticos ou com aparentes alterações de caráter ou personalidade
_____Pais alcoólatras
_____Pais com problemas psicofisiológicos
_____Pais psicóticos
_____Pais epilépticos
_____Pais com problemas neurológicos
_____Agressão dos pais contra os filhos
_____Alterações mentais ou comportamentais
_____Pais que estão emocionalmente distantes dos filhos
_____Pais acima dos protetores
_____Pais com mais de 65 anos de idade
_____Pais falecidos
_____Se sim, idade do sujeito quando o pai morreu

História Patológica dos Irmãos:

Dados dos irmãos: anote do mais velho para o mais novo

1 2 3 4 5 6 7

Idade:

Sexo:

Ocupação:

Para as seguintes perguntas, use:

0 = Não são ou é ignorado
1 = São (anote o número de irmãos com problema)
_____Irmãos neuróticos ou irmãos com aparentes alterações de caráter ou
personalidade
_____Irmãos alcoólatras
_____Irmãos com problemas psicofisiológicos
_____Irmãos psicóticos
_____Irmãos Epilépticos
_____Irmãos com problemas neurológicos
_____Irmãos agressivos habituais
_____Irmãos com histórico de soluços
_____Irmãos com retardo mental
_____Irmãos em constante problema com o assunto
_____Irmãos com problema de surdez
_____Irmãos com problemas visuais e que usam óculos
_____Irmãos que já trabalham
_____Irmãos que estudam
_____Irmãos que abandonaram a escola e não trabalham
_____Irmãos que usam drogas
_____Irmãos que têm conflitos frequentes com pais e irmãos
_____Irmãos que tiveram problemas com as autoridades
_____Irmãos com problemas de linguagem

Você tem amigos dos vizinhos?: ________________________________________

Com quem você mais gosta de conversar?: ________________________________
Você prefere amigos do mesmo sexo ou de sexo
diferente?:_______________________________
Outros membros da família que moram na
casa?:____________________________________
Estranhos morando na casa?: _________________________________________

OBSERVAÇÕES:
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DIAGNÓSTICO OU IMPRESSÃO CLÍNICA:

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PLANO DE TERAPIA:

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PSICOTERAPIA:

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Assinatura