UNTERGENERALDIREKTION FÜR WIRTSCHAFTLICHE, SOZIALE UND KULTURELLE LEISTUNGEN.

ANTRAG AUF EINSTUFUNG ALS WAHRSCHEINLICHES BERUFSRISIKO

FORMAT RT-01

Datum
Mona
Tag Jahr
t

1.- ANTRAG AUF QUALIFIZIERUN

C. ___________________________________
SUBDELEGIERTER (A) FÜR DIE LEISTUNGEN DER ISSSTE
EN LA DELEGACIÓN________________________________________________
IN ÜBEREINSTIMMUNG MIT DEN BESTIMMUNGEN DES ISSSTE-GESETZES BEANTRAGE ICH DIE TECHNISCHE
QUALIFIKATION DER UNTEN BESCHRIEBENEN BERUFSGEFÄHRDUNG:

1.1 DATEN DES ARBEITNEHMERS: FÜR ARBEITNEHMER NUTZEN

NAME
NACHNAME VÄTERLICHERSEITS NACHNAME DER MUTTER NAME (S)
HAUSADRESS
NEIN. NEIN.
E STRASSE EXTERIOR INTERIOR

COLONIE STADT POSTLEITZAHL TELEFON

DELEGATION ODER FÖDERATIVE

GEMEINDE ORGANISATION
NAME DES FAMILIENANGEHÖRIGEN, DES GESETZLICHEN
VERTRETERS ODER DES BEVOLLMÄCHTIGTEN DES
CURP ARBEITNEHMERS, FALLS ZUTREFFEND.

AGE SEX H M NEIN. MITARBEITER

POSITION
BESCHREIBUNG DER
AKTIVITÄTEN
DATUM DER EINREISE
DATUM DES ERSTEN EMISSIONSBEITRAGS
ARBEITSZEITPLA REISE ZEIT DES
MATUTINE VESPERTINO NOCTURNO MIXED ABFAHRTZEIT
N INSGESAMT EINTRITTS

DATUM UND UHRZEIT DES UNFALLS ODER DAY MES JAHR ZEIT
DES VORAUSSICHTLICHEN AUSBRUCHS
DER KRANKHEIT

DIE UMSTÄNDE, UNTER DENEN SICH DER UNFALL EREIGNET HAT

KOMMISSI
ABHÄNGIGKEIT AUF DEM WEG ZUR ARBEIT AUF DEM HEIMWEG EXTRA ZEIT
ON

GENAUE BESCHREIBUNG DER ART UND WEISE UND DES ORTES ODER BEREICHS DER ARBEIT, AN DEM SICH DER UNFALL EREIGNET
HAT, IM KRANKHEITSFALL BESCHREIBUNG DER SCHADSTOFFE UND DES ZEITPUNKTS DER EXPOSITION GEGENÜBER DIESEN.

AUFMERKSAMKEIT:

NAME UND UNTERSCHRIFT DES MITARBEITERS_______________________________________________________

1.2 ANGABEN ZUR EINHEIT ODER EINRICHTUNG:

NAME DER EINHEIT NUMMER DER

BRANCHE

EINSATZSCHWER
ADRESSE
PUNKT
STRASSE NUMMER

COLONIE POSTLEITZAHL TELEFON

DER UNMITTELBARE VORGESETZTE, DER DIE ERSTE KENNTNIS VON

DEM ARBEITSRISIKO NIMMT
POSITIO NEIN.
N MITARBEITER

DATUM UND UHRZEIT DER ÜBERMITTLUNG DESSELBEN

DIA MES JAHR ZEIT MIN

DICHTUNG DES
NAME UND UNTERSCHRIFT DES VERTRETERS DER EINHEIT __________________________________
GERÄTES
HINWEIS: DIE VORDERSEITE WIRD VON DER DIENSTSTELLE AUSGEFÜLLT, IN DER DER ARBEITNEHMER TÄTIG IST, UND DIE RÜCKSEITE WIRD VON DER
ARBEITSMEDIZIN AUSGEFÜLLT; AUSSERDEM SIND DIE UNTERSCHRIFTEN DER BEHÖRDEN DER UNTERDELEGATION EINZUTRAGEN.
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ANTRAG AUF EINSTUFUNG ALS WAHRSCHEINLICHES BERUFSRISIKO

ISSSTE FORMAT RT-01

ZUR VERWENDUNG DURCH DEN ARBEITSMEDIZINER

QUALIFIKATIONSGUTACHTEN

DATUM
ART DES RISIKOS
DIA MES JAHR ZEIT
ARBEITSUNFALL
INBETRIEBNAHME-UNFALL
WEGEUNFALL
BERUFSKRANKHEIT
DEFUNCTION

DAY MES JAHR ZEIT

DATUM DER ERSTEN VORSTELLUNG ZUR MEDIZINISCHEN VERSORGUNG

HINTERGRUND
MIT EINEM "X" MARKIEREN, DAS SICH AUF DEN AKTUELLEN ZUSTAND BEZIEHT
EINNAHME VON BETÄUBUNGSMITTELN
ODER DROGEN (ES SEI DENN, SIE WURDEN EINE VERLETZUNG ABSICHTLICH
TRUNKENHEITSZUSTAND
VON EINEM ARZT MIT WISSEN DES HERBEIGEFÜHRT WURDE
VERWALTERS VERSCHRIEBEN)
SELBSTMORDVERSUCH RIÑA BEI BEGEHUNG EINES VERBRECHENS
EXTERNE URSACHE
ART DER SCHÄDIGUNG

DIAGNOSTIK

SCHLUSSFOLGERUNGEN
IN ÜBEREINSTIMMUNG MIT DEN ZUR VERFÜGUNG GESTELLTEN ELEMENTEN UND DER DURCHGEFÜHRTEN ANALYSE DES MECHANISMUS ZWISCHEN
DEM AUFGETRETENEN RISIKO UND DER AUSGEFÜHRTEN ARBEIT, WERDEN DIE FOLGENDEN URSACHEN AUFGEFÜHRT, DIE DIE QUALIFIZIERUNG ALS
ANGEMESSEN ODER UNANGEMESSEN IN BEZUG AUF DIE PROFESSIONALITÄT RECHTFERTIGEN UND MOTIVIEREN:

DAS RISIKO DER ARBEIT WIRD DAHER ALS "WENN VON DER "NICHT VON DER
ARBEIT". ARBEIT".
DAS VORANGEHEN AUF DER GRUNDLAGE DER ARTIKEL 56, 57, 58, 59, 60, 61 und 62 DES ISSSTE GESETZES; 63,131,126 FRAKTION II, DER ISSSTE
REGELUNG DER MEDIZINISCHEN DIENSTE, III DES BUNDESGESETZES DER ARBEITNEHMER IM DIENST DES STAATES; 15 FRACCION I Y VI DEL
REGLAMENTO DE LAS DELEGACIONES DEL ISSSTE; 58 DE LA LEY DEL ISSSTE, EN CASO DE IMPROCEDENCIA, EL TRABAJADOR TIENE 30 DIAS NATURALES
PARA TRAMITAR SU DESACUERDO, 13 DE LA LEY FEDERAL DE RESPONSABILIDADES ADMINISTRATIVAS DE LOS SERVIDORES PÚBLICOS.

ORT UND DATUM DER HERSTELLUNG:

NAME, CODE UND UNTERSCHRIFT DES QUALIFIZIERTEN

ARBEITSMEDIZINERS. Vo. Bo. DES BEAUFTRAGTEN IM FALLE DER
UNANGEMESSENHEIT

VO. Bo.
LEITER DER ABTEILUNG RENTEN UND ARBEITSSCHUTZ UNTERSCHRIFT DES UNTERBEVOLLMÄCHTIGTEN FÜR
GELDLEISTUNGEN
C.c.p. ARBEITER
ABHÄNGIGKEIT. PRÄSENTIEREN STEMPEL DER
MEDIZINISCHE EINHEITEN. PRÄSENTIEREN DELEGATION
MEDIZINISCHE SUBDELEGATION. PRÄSENTIEREN
UNTERBEVOLLMÄCHTIGTER FÜR LEISTUNGEN. PRÄSENTIEREN

WICHTIGER HINWEIS: IM FALLE DER UNANGEMESSENHEIT MUSS DIESES FORMULAR VOM DELEGIERTEN UNTERZEICHNET WERDEN.
DIESES DOKUMENT IST UNGÜLTIG, WENN ES LÖSCHUNGEN ODER ÄNDERUNGEN AUFWEIST.
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MEDIZINISCHE UNTERDIREKTION GENERALDIREKTION
ÄRZTLICHES ERSTATTEST

FORMAT RT-02

ÄRZTLICHES ERSTATTEST
NAME DES PATIENTEN:_____________________________________________ RFC oder CURP:__________________________

ART DES RISIKOS AUSSTELLENDE MEDIZINISCHE EINHEIT

ÄRZTLICHES ERSTATTEST
ARBEITSUNFALL
UNFALL IM DIENST
WEGEUNFALL
BERUFSKRANKHEIT
DATUM
DEFUNCTIO DIA MES JAHR
N

DAY MES JAHR ZEIT

DATUM DER ERSTEN VORSTELLUNG ZUR MEDIZINISCHEN VERSORGUNG

HINTERGRUND

DATUM UND KENNZEICHNUNG MIT EINEM "X", DAS SICH AUF

UHRZEIT DER MIT DER AKTUELLEN BEDINGUNG
AUFNAHME
DA ALKOHOL- VORSÄTZLICHKEIT
DES Y
MES JAHR ZEIT MIN RIÑA
ATMUNG DER SCHÄDIGUNG
GIFTE
PATIENTEN
UNTER DEM
TRUNKENHE AUF ÄRZTLICHE
EINFLUSS VON
ITSZUSTAND VERSCHREIBUNG
DROGEN

AKTUELLER ZUSTAND

KÖRPERLICHE UNTERSUCHUNG (ANATOMISCHE LÄSIONEN)

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MEDIZINISCHE UNTERDIREKTION GENERALDIREKTION
ÄRZTLICHES ERSTATTEST
FORMAT RT-02

LABOR UND SCHRANK

NOSOLOGISCHE DIAGNOSE

ÄTIOLOGISCHE DIAGNOSE

ANATOMISCHE UND FUNKTIONELLE DIAGNOSE

FORECAST

DIA MES JAH DAY MES JAH

GEWÄHRTE URLAUBSTAGE AUS MEDIZINISCHEN R R
DE A
GRÜNDEN

NAME DES
ARZTES NACHNAME VÄTERLICHERSEITS NACHNAME DER MUTTER NAME (S)

BERUFSAUSÜB
UNGSBEWILLI
GUNG

ÄRZTLICHE UNTERSCHRIFT

C.C.P ARBEITER
ABHÄNGIGKEIT. PRÄSENTIEREN
MEDIZINISCHE EINHEITEN. PRÄSENTIEREN
MEDIZINISCHE SUBDELEGATION. DERZEITIGER STEMPEL DER MEDIZINISCHEN EINHEIT
UNTERBEVOLLMÄCHTIGTER FÜR LEISTUNGEN. PRÄSENTIEREN
KRANKENAKTE. FAMILIENMEDIZIN
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ANFORDERUNGEN AN DAS VERFAHREN ZUR QUALIFIZIERUNG VON BERUFSRISIKEN
(ARBEITSPLATZ)

FORMAT RT-03 A

LEISTUNGEN DER UNTERDELEGATION UNTER:

____________________________________________________

TRABAJADOR: ____________________________________________________________________________

DA JAH
MES
Y R
RFC TELEFON DATUM DER ANMELDUNG (RT01)

NAME DES VERWANDTEN ODER VERTRETERS DES ANTRAGSTELLERS, FALLS

VORHANDEN

VORAUSSETZUNGEN
(ART. 40 DER WIRTSCHAFTLICHEN VORTEILE UND DER WOHNUNGSBAUREGELUNGEN DER ISSSTE).
FORDERT DER ARBEITSMEDIZINER DIE IM EINZELFALL FÜR ERFORDERLICH GEHALTENEN UNTERLAGEN
AN.
DIE MIT * GEKENNZEICHNETEN DOKUMENTE SIND OBLIGATORISCH.

I.
1* ANTRAG AUF EINSTUFUNG DER WAHRSCHEINLICHEN BERUFSGEFÄHRDUNG (RT-O1)
2* VERWALTUNGSAKTE (MIT 2 ZEUGEN, DIE DEN UNFALL BEZEUGEN)
3* BESCHEINIGUNG DER GEHÄLTER
4* ARBEITSSTUNDEN
5 LETZTE GEHALTSABRECHNUNG
DIE DOKUMENTE 1, 2, 3 UND 4 MÜSSEN VON DER VERWALTUNGSBEHÖRDE, DIE DAS RISIKO ZUR KENNTNIS
GENOMMEN HAT, UNTERZEICHNET UND VON DER AGENTUR ODER EINRICHTUNG, DER DER ARBEITNEHMER
ZUGEWIESEN IST, ABGESTEMPELT WERDEN.

II
6* ERSTES ÄRZTLICHES ZEUGNIS (RT-02)
-DATUM UND UHRZEIT DER AUFNAHME DES PATIENTEN
-VERLETZUNG UND GEWÄHRTE KRANKHEITSURLAUBSTAGE
ERSTE MEDIZINISCHE NOTFALLMELDUNG (FALLS ZUTREFFEND)
7 . DATUM, UHRZEIT UND BESCHREIBUNG DER BEDINGUNGEN, UNTER DENEN DER PATIENT
AUFGENOMMEN WURDE
8 KOPIE DER MEDIZINISCHEN LIZENZEN
DIE DOKUMENTATION 6 TRÄGT DIE UNTERSCHRIFT DER ÄRZTLICHEN STELLE, DIE VON DEM RISIKO KENNTNIS HAT,
UND DEN STEMPEL DER JEWEILIGEN MEDIZINISCHEN EINHEIT.

III.
9* VORANFRAGE (FALLS ZUTREFFEND)
DIE GENANNTEN UNTERLAGEN MÜSSEN VON DER MINISTERIALBEHÖRDE, DIE DEN SACHVERHALT ZUR KENNTNIS
GENOMMEN HAT, UNTERZEICHNET UND ABGESTEMPELT SEIN, FALLS ZUTREFFEND

IV IM FALLE DES TODES DES ARBEITNEHMERS

10* BEGLAUBIGTE KOPIE DER STERBEURKUNDE
11 KOPIE DES NEKROPSIEBERICHTS
12 POSTMORTALE CHEMISCH-TOXIKOLOGISCHE UNTERSUCHUNG
DARÜBER HINAUS SIND ERFORDERLICHENFALLS ALLE UNTER DEN ZIFFERN I, II UND III GENANNTEN UNTERLAGEN
EINZUREICHEN.

ANVERSO
 UNTERGENERALDIREKTION FÜR WIRTSCHAFTLICHE, SOZIALE UND KULTURELLE LEISTUNGEN.
ANFORDERUNGEN AN DAS QUALIFIKATIONSVERFAHREN FÜR BERUFSBEDINGTE GEFAHREN
(ARBEITSPLATZ)

FORMAT RT-03 A

DIESES FORMULAR BEI IHM EINGEGANGEN IST:

C.___________________________________________________________________________________________,
DAMIT ER IM SINNE DES ZWEITEN TITELS, KAPITEL II DER VERORDNUNG ÜBER DIEBEURTEILUNG DER
BERUFSRISIKEN UND DER BERUFSUNFÄHIGKEIT DIE ANGEFORDERTEN UNTERLAGEN INNERHALB VON 10
ARBEITSTAGEN AB DIESEM DATUM VORLEGEN KANN, WOBEI ER DARAUF HINGEWIESEN WIRD, DASS DAS
VERSÄUMNIS, EIN VOM ARBEITSMEDIZINER ANGEFORDERTES DOKUMENT VORZULEGEN, INNERHALB
EINER FRIST VON HÖCHSTENS 10 ARBEITSTAGEN, GERECHNET AB DEM TAG, DER AUF DEN TAG FOLGT,
AN DEM DIE ERSTE 10-TAGE-FRIST ABLÄUFT, NACHGEHOLT WERDEN MUSS.DAS VERSÄUMNIS, EIN VOM
ARBEITSMEDIZINER ANGEFORDERTES DOKUMENT VORZULEGEN, INNERHALB EINER FRIST VON
HÖCHSTENS 10 ARBEITSTAGEN, GERECHNET AB DEM TAG, DER AUF DEN TAG FOLGT, AN DEM DIE ERSTE
10-TAGE-FRIST ABLÄUFT, NACHZUHOLEN IST. ANDERNFALLS WIRD DIE ISSSTE EINE UMFASSENDE
ANALYSE DES FALLES ANHAND DER IHR ZUR VERFÜGUNG STEHENDEN UNTERLAGEN VORNEHMEN.

______________________________________________ __________________________________________
UNTERSCHRIFT DES ANTRAGSTELLERS ORT UND DATUM DER LIEFERUNG VON
DIESES ANFORDERUNGSFORMAT

__________________________________

NAME UND UNTERSCHRIFT DES ÖFFENTLICHEN BEDIENSTETEN, DER

REICHT DIESES FORMULAR EIN

SIEGEL DER
UNTERDELEGATION
VON VORTEILEN

C.C.P. MITARBEITERAKTE
REVERSE
UNTERGENERALDIREKTION FÜR WIRTSCHAFTLICHE, SOZIALE UND KULTURELLE LEISTUNGEN.
ANFORDERUNGEN AN DAS QUALIFIKATIONSVERFAHREN FÜR BERUFSBEDINGTE GEFAHREN
(ENTWURF)

FORMAT RT-03 B

SUBDELEGATION VON LEISTUNGEN UNTER: ____________________________________________________

TRABAJADOR: ____________________________________________________________________________

JAH
DIA MES
R
RFC TELEFON DATUM DER ANMELDUNG (RT01)

NAME DES VERWANDTEN ODER VERTRETERS DES ANTRAGSTELLERS, FALLS

VORHANDEN

VORAUSSETZUNGEN
(ART. 40 DER WIRTSCHAFTLICHEN VORTEILE UND DER WOHNUNGSBAUREGELUNGEN DER ISSSTE).
DER ARBEITSMEDIZINER FORDERT DIE IM EINZELFALL FÜR ERFORDERLICH GEHALTENEN UNTERLAGEN
AN.
MIT * GEKENNZEICHNETE DOKUMENTE SIND OBLIGATORISCH

I.
1.* ANTRAG AUF EINSTUFUNG DER WAHRSCHEINLICHEN BERUFSGEFÄHRDUNG (RT-O1)
2.* VERWALTUNGSAKTE (MIT 2 ZEUGEN, DIE DEN UNFALL BEZEUGEN)
3.* BESCHEINIGUNG DER GEHÄLTER
4.* ARBEITSSTUNDEN
5. ANWESENHEITSKARTE
6. SKIZZEN UND ÜBLICHE REISEZEITEN
(WOHNSITZ-ARBEITSPLATZ/ARBEITSPLATZ-WOHNSITZ)
7. LETZTE GEHALTSABRECHNUNG
DIE DOKUMENTE 1, 2, 3, 4 UND 5 MÜSSEN VON DER VERWALTUNGSBEHÖRDE, DIE DAS RISIKO ZUR KENNTNIS
GENOMMEN HAT, UNTERZEICHNET UND VON DER AGENTUR ODER EINRICHTUNG, DER DER ARBEITNEHMER
ZUGEWIESEN IST, ABGESTEMPELT WERDEN.

II.
ERSTES ÄRZTLICHES ZEUGNIS (RT-02)
8.* -DATUM UND UHRZEIT DER AUFNAHME DES PATIENTEN
-VERLETZUNG UND GEWÄHRTE KRANKHEITSURLAUBSTAGE
9. KOPIE DER MEDIZINISCHEN LIZENZEN
10. ERSTE MEDIZINISCHE NOTFALLMELDUNG.
-DATUM, UHRZEIT UND BESCHREIBUNG DER BEDINGUNGEN, UNTER DENEN DER PATIENT AUFGENOMMEN WURDE
DIE DOKUMENTATION MUSS DIE UNTERSCHRIFT DER MEDIZINISCHEN AUTORITÄT, DIE KENNTNIS VON DEM
ANGEBLICHEN RISIKO HAT, UND DEN STEMPEL DER JEWEILIGEN MEDIZINISCHEN EINHEIT TRAGEN.
III.
11.* VORANFRAGE (FALLS ZUTREFFEND)
12. KFZ-VERSICHERUNGSBERICHT, FALLS ZUTREFFEND
13. AMBULANZBERICHT
DIE IN DIESEM ABSCHNITT III GENANNTEN UNTERLAGEN MÜSSEN VON DER BEHÖRDE UNTERZEICHNET UND
ABGESTEMPELT WERDEN, DIE DAS ANGEBLICHE RISIKO GEGEBENENFALLS ZUR KENNTNIS GENOMMEN HAT.

ANVERSO

UNTERGENERALDIREKTION FÜR WIRTSCHAFTLICHE, SOZIALE UND KULTURELLE LEISTUNGEN.

ANFORDERUNGEN AN DAS QUALIFIKATIONSVERFAHREN FÜR BERUFSBEDINGTE GEFAHREN
(ENTWURF)

FORMAT RT-03 B

IV. FÜR DEN TOD DES ARBEITNEHMERS

14.* BEGLAUBIGTE KOPIE DER STERBEURKUNDE
15. KOPIE DES NEKROPSIEBERICHTS
16. POSTMORTALE CHEMISCH-TOXIKOLOGISCHE UNTERSUCHUNG
DARÜBER HINAUS SIND ERFORDERLICHENFALLS ALLE UNTER DEN PUNKTEN I, II UND III GENANNTEN UNTERLAGEN
VORZULEGEN.

DIESES FORMULAR BEI IHM EINGEGANGEN IST:

C.___________________________________________________________________________________________,
DAMIT ER DIE ANGEFORDERTEN UNTERLAGEN IM SINNE VON TITEL II KAPITEL II DER VERORDNUNG ÜBER
DIEBEURTEILUNG VON BERUFSRISIKEN UND BERUFSUNFÄHIGKEIT INNERHALB VON 10 ARBEITSTAGEN AB
DIESEM ZEITPUNKT VORLEGEN KANN, WOBEI ER DARAUF HINGEWIESEN WIRD, DASS DIE UNTERLASSUNG
DER VORLAGE EINER VOM ARBEITSMEDIZINER GEFORDERTEN UNTERLAGE INNERHALB EINER FRIST VON
HÖCHSTENS 10 ARBEITSTAGEN, GERECHNET AB DEM TAG, DER AUF DEN TAG FOLGT, AN DEM DIE ERSTE
10-TAGE-FRIST ABLÄUFT, NACHGEHOLT WERDEN MUSS.DAS VERSÄUMNIS, EINES DER VOM
ARBEITSMEDIZINER GEFORDERTEN DOKUMENTE VORZULEGEN, MUSS INNERHALB EINER FRIST VON
HÖCHSTENS 10 ARBEITSTAGEN, GERECHNET AB DEM TAG, DER AUF DEN TAG FOLGT, AN DEM DIE ERSTE
10-TAGE-FRIST ABLÄUFT, NACHGEHOLT WERDEN. ANDERNFALLS WIRD DIE ISSSTE EINE UMFASSENDE
ANALYSE DES FALLES ANHAND DER IHR ZUR VERFÜGUNG STEHENDEN UNTERLAGEN VORNEHMEN.

______________________________________________ __________________________________________
UNTERSCHRIFT DES ANTRAGSTELLERS ORT UND DATUM DER LIEFERUNG VON
DIESES ANFORDERUNGSFORMAT

__________________________________

NAME UND UNTERSCHRIFT DES ÖFFENTLICHEN BEDIENSTETEN, DER

REICHT DIESES FORMULAR EIN
 SIEGEL DER
UNTERDELEGATION
VON VORTEILEN

C.C.P. MITARBEITERAKTE

REVERSE
 UNTERGENERALDIREKTION FÜR WIRTSCHAFTLICHE, SOZIALE UND KULTURELLE LEISTUNGEN.
ANFORDERUNGEN AN DAS QUALIFIKATIONSVERFAHREN FÜR BERUFSBEDINGTE GEFAHREN
(KOMMISSION)

FORMAT RT-03 C

SUBDELEGATION VON LEISTUNGEN UNTER: ____________________________________________________

TRABAJADOR: ____________________________________________________________________________

DA JAH
MES
Y R
RFC TELEFON DATUM DER ANMELDUNG (RT01)

NAME DES VERWANDTEN ODER VERTRETERS DES ANTRAGSTELLERS, FALLS

VORHANDEN

VORAUSSETZUNGEN
(ART. 40 DER WIRTSCHAFTLICHEN VORTEILE UND DER WOHNUNGSBAUREGELUNGEN DER ISSSTE).

FORDERT DER ARBEITSMEDIZINER DIE IM EINZELFALL FÜR ERFORDERLICH GEHALTENEN UNTERLAGEN

AN.
MIT * GEKENNZEICHNETE DOKUMENTE SIND OBLIGATORISCH

I.
1.* ANTRAG AUF EINSTUFUNG DER WAHRSCHEINLICHEN BERUFSGEFÄHRDUNG (RT-O1)
2.* VERWALTUNGSAKTE (MIT 2 ZEUGEN, DIE DEN UNFALL BEZEUGEN)
3.* BESCHEINIGUNG DER GEHÄLTER
4. ARBEITSSTUNDEN
5.* MITTEILUNG DER KOMMISSION ODER ERKLÄRUNG DER KOMMISSION
6. STELLENBESCHREIBUNG
7. TÄTIGKEITSBERICHT DER KOMMISSION
8. SKIZZEN UND ÜBLICHE REISEZEITEN
(VORÜBERGEHENDER AUFENTHALT-ARBEITSPLATZ/ARBEITSPLATZ-VORÜBERGEHENDER AUFENTHALT)
9. LETZTE GEHALTSABRECHNUNG

DIE IN ABSCHNITT I GENANNTEN UNTERLAGEN MÜSSEN VON DER BEHÖRDE, DIE DAS RISIKO ZUR KENNTNIS
GENOMMEN HAT, UNTERZEICHNET UND VON DER AGENTUR ODER EINRICHTUNG, DER DER ARBEITNEHMER
ZUGEWIESEN IST, ABGESTEMPELT WERDEN.

II.
ERSTES ÄRZTLICHES ZEUGNIS (RT-02)
10.* -DATUM UND UHRZEIT DER AUFNAHME DES PATIENTEN
-VERLETZUNG UND GEWÄHRTE KRANKHEITSURLAUBSTAGE
11. KOPIE DER MEDIZINISCHEN LIZENZEN
ERSTE MEDIZINISCHE NOTFALLMELDUNG.
12. -DATUM, UHRZEIT UND BESCHREIBUNG DER BEDINGUNGEN, UNTER DENEN DER PATIENT
AUFGENOMMEN WURDE.
DIE IN DIESEM ABSCHNITT II GENANNTEN UNTERLAGEN TRAGEN DIE UNTERSCHRIFT DER ÄRZTLICHEN STELLE, DIE
KENNTNIS VON DEM BEHAUPTETEN RISIKO HAT, UND DEN STEMPEL DER JEWEILIGEN MEDIZINISCHEN STELLE.

ANVERSO
 UNTERGENERALDIREKTION FÜR WIRTSCHAFTLICHE, SOZIALE UND KULTURELLE LEISTUNGEN.
ANFORDERUNGEN AN DAS QUALIFIKATIONSVERFAHREN FÜR BERUFSBEDINGTE GEFAHREN
(KOMMISSION)

FORMAT RT-03 C
II
13.* VORANFRAGE (FALLS ZUTREFFEND)
14. CHEMISCH-TOXIKOLOGISCHE UNTERSUCHUNGEN
15. TEIL DER FÖDERALEN PRÄVENTIVEN POLIZEI (BEREICH STRASSE)
16. TEIL DER KFZ-VERSICHERUNGSGESELLSCHAFT
17. AMBULANZBERICHT
DIE IN DIESEM ABSCHNITT GENANNTEN UNTERLAGEN WERDEN VON DER BEHÖRDE, DIE DAS ANGEBLICHE RISIKO
GEGEBENENFALLS ZUR KENNTNIS GENOMMEN HAT, UNTERZEICHNET UND ABGESTEMPELT.

IV. FÜR DEN TOD DES ARBEITNEHMERS

18.* BEGLAUBIGTE KOPIE DER STERBEURKUNDE
19. KOPIE DES NEKROPSIEBERICHTS
20. POSTMORTALE CHEMISCH-TOXIKOLOGISCHE UNTERSUCHUNG
DARÜBER HINAUS SIND ERFORDERLICHENFALLS ALLE UNTER DEN ZIFFERN I, II UND III GENANNTEN
UNTERLAGEN VORZULEGEN.

DIESES FORMULAR BEI IHM EINGEGANGEN IST:

C.___________________________________________________________________________________________,
DAMIT ER IM SINNE DES ZWEITEN TITELS, KAPITEL II DER VERORDNUNG ÜBER DIEBEURTEILUNG DER
BERUFSRISIKEN UND DER BERUFSUNFÄHIGKEIT DIE ANGEFORDERTEN UNTERLAGEN INNERHALB VON 10
ARBEITSTAGEN AB DIESEM DATUM VORLEGEN KANN, WOBEI ER DARAUF HINGEWIESEN WIRD, DASS DAS
VERSÄUMNIS, EIN VOM ARBEITSMEDIZINER ANGEFORDERTES DOKUMENT VORZULEGEN, INNERHALB
EINER FRIST VON HÖCHSTENS 10 ARBEITSTAGEN, GERECHNET AB DEM TAG, DER AUF DEN TAG FOLGT,
AN DEM DIE ERSTE 10-TAGE-FRIST ABLÄUFT, NACHGEHOLT WERDEN MUSS.DAS VERSÄUMNIS, EIN VOM
ARBEITSMEDIZINER ANGEFORDERTES DOKUMENT VORZULEGEN, INNERHALB EINER FRIST VON
HÖCHSTENS 10 ARBEITSTAGEN, GERECHNET AB DEM TAG, DER AUF DEN TAG FOLGT, AN DEM DIE ERSTE
10-TAGE-FRIST ABLÄUFT, NACHZUHOLEN IST. ANDERNFALLS WIRD DIE ISSSTE EINE UMFASSENDE
ANALYSE DES FALLES ANHAND DER IHR ZUR VERFÜGUNG STEHENDEN UNTERLAGEN VORNEHMEN.

______________________________________________ __________________________________________
UNTERSCHRIFT DES ANTRAGSTELLERS ORT UND DATUM DER LIEFERUNG VON
DIESES ANFORDERUNGSFORMAT

__________________________________

NAME UND UNTERSCHRIFT DES ÖFFENTLICHEN BEDIENSTETEN, DER

REICHT DIESES FORMULAR EIN
 SIEGEL DER
UNTERDELEGATION
VON VORTEILEN
 Sicherheitsinstitut ÄRZTLICHE ENTLASSUNG WEGEN BERUFLICHER
und soziale Dienste
von Arbeitnehmern
GEFÄHRDUNG
des Staates

DATUM DER ERSTELLUNG:

DIA MES JAHR

ANGABEN ZUM ARBEITNEHMER: (FAMILIENNAME UND VORNAME(N) VON VATER UND MUTTER) RFC

FACHKRÄFTERISIKO WAHRSCHEINLICHES RT DATUM DES RISIKOS ODER DES WAHRSCHEINLICHEN RISIKOS DER
ARBEIT
NAME DER EINHEIT: POSITION HALTEN:

DATUM DER WIEDERAUFNAHME DER DATUM DER WIEDERAUFNAHME DER ARBEIT MIT BRIEF
ARBEITEN:
DIA MES JAHR

MEDIZINISCHE ENTLASSUNGSDIAGNOSE:

NAME DER MEDIZINISCHEN EINHEIT UND DES DIENSTES NAME UND UNTERSCHRIFT DES DIREKTEN VORGESETZTEN

NAME UND UNTERSCHRIFT DES ENTLASSENDEN ARZTES NAME UND UNTERSCHRIFT DES PATIENTEN
DATUM DES EINGANGS BEIM
PATIENTEN
SIEGEL DER MEDIZINISCHEN DIA MES JAHR
EINHEIT
ARZTRECHT UND BERUFSZULASSUNG

GUTACHTEN ÜBER DAS AUSBLEIBEN VON FOLGEERSCHEINUNGEN

AUSSCHLIESSLICH DURCH ARBEITSMEDIZINER ZU BESETZEN

SEAL

NAME, UNTERSCHRIFT UND BERUFSBEZEICHNUNG DES ARBEITSMEDIZINERS

ORIGINAL FÜR DIE ARBEITSMEDIZIN; KOPIE FÜR DEN ARBEITNEHMER; KOPIE FÜR DIE AGENTUR; KOPIE FÜR DIE MEDIZINISCHE AKTE
 DELEGATION __________________

ISSSTE BENEFITS SUBDELEGATION

DE _____________________

OFFIZIELLE NR.

ANSCHRIFT DER ZUSTÄNDIGEN UNTERDELEGATION FÜR LEISTUNGEN,

TELEFONNUMMERN UND E-MAIL-ADRESSEN