SUBDIREKTORAT UMUM MANFAAT EKONOMI, SOSIAL DAN BUDAYA.

PERMINTAAN KUALIFIKASI RISIKO PEKERJAAN YANG MUNGKIN

FORMAT RT-01

Tanggal
Tahu
Hari Bulan
n

1.- APLIKASI UNTUK KUALIFIKAS

C. ___________________________________
SUB DELEGASI (A) MANFAAT ISSSTE
DALAM DELEGASI________________________________________________
SESUAI DENGAN KETENTUAN UNDANG-UNDANG ISSSTE, SAYA MEMINTA KUALIFIKASI TEKNIS RISIKO PEKERJAAN
YANG SAYA JELASKAN DI BAWAH INI:

1.1 RINCIAN PEKERJA: UNTUK DIGUNAKAN

KARYAWAN

NAMA
NAMA KELUARGA NAMA BELAKANG IBU NAMA)
ALAMAT
TIDAK. LUAR TIDAK. DI
RUMAH JALAN NEGERI DALAM

COLOGNE KOTA KODE POS TELEPON

DELEGASI ATAU KOTA ENTITAS FEDERAL

NAMA ANGGOTA KELUARGA, PERWAKILAN HUKUM, ATAU
curp PERWAKILAN RESMI DARI PEKERJA, JIKA KASUS.
TIDAK. DARI
USIA SEKS H M
KARYAWAN

POSISI
DESKRIPSI KEGIATAN
TANGGAL PENERIMAAN
TANGGAL KUTIPAN PERTAMA UNTUK ISSSTE
WAKTU
CAMP HARI WAKTU
JAM KERJA PAGI MALAM MALAM KEBERANGK
URAN AKUMULASI MASUK
ATAN

BULA TAHU
HARI JAM
TANGGAL DAN WAKTU KECELAKAAN ATAU N N
KEMUNGKINAN MULAI PENYAKIT

SITUASI DI MANA KECELAKAAN TERJADI

KETERGANTUNG DALAM PERJALANAN KE DALAM PERJALANAN KE RUMAH WAKTU

KOMISI
AN KERJA ANDA ANDA TAMBAHAN

URAIAN JELAS TENTANG BENTUK DAN LOKASI ATAU AREA KERJA DI MANA KECELAKAAN TERJADI, JIKA TERJADI SAKIT, JELASKAN
PENCEMAR DAN WAKTU PAPARAN TERHADAP MEREKA.

SUNGGUH-SUNGGUH:

NAMA DAN TANDA TANGAN PEKERJA _____________________________________________________________

1.2 DATA DEPENDENSI ATAU ENTITAS:

NAMA DEPENDENSI NOMOR BUNGA

PUSAT
RUMAH
PENUGASAN
JALAN NOMOR

COLOGNE KODE POS TELEPON

BOS SEGERA YANG MENGAMBIL PENGETAHUAN AWAL TENTANG

RISIKO PEKERJAAN
POSISI TIDAK. KARYAWAN

TANGGAL DAN WAKTU KOMUNIKASI YANG SAMA

HARI BULA TAHU JAM MIN
N N

SEGEL
KETERGANTUN
NAMA DAN TANDA TANGAN PERWAKILAN DEPARTEMEN __________________________________

CATATAN: BAGIAN DEPAN DIISI OLEH DEPARTEMEN TEMPAT PEKERJA BEKERJA DAN BELAKANG DIISI OLEH OBAT KERJA DAN TANDA TANDA PENGUASA
SUB-DELEGASI AKAN DICATAT
 SUBDIREKTORAT UMUM MANFAAT EKONOMI, SOSIAL DAN BUDAYA.
PERMINTAAN KUALIFIKASI RISIKO PEKERJAAN YANG MUNGKIN

ISSSTE FORMAT RT-01

UNTUK DIGUNAKAN OLEH DOKTER KESEHATAN KERJA

PENDAPAT KUALIFIKASI

TANGGAL
SIFAT RISIKO HARI BULA TAHU JAM
N N
KECELAKAAN DI TEMPAT KERJA
KECELAKAAN KOMISI
KECELAKAAN PERJALANAN
PENYAKIT KERJA
KEMATIAN

HARI BULAN TAHUN JAM

TANGGAL ANDA PERTAMA DITAWARKAN UNTUK PERAWATAN MEDIS

LATAR BELAKANG
TANDAI DENGAN "X" APA YANG TERKAIT DENGAN KONDISI SAAT INI
PENGGUNAAN NARKOTIK ATAU NARKOBA
KEADAAN MABUK (KECUALI RESEP DOKTER DENGAN SENGAJA MENYEBABKAN CEDERA
SEpengetahuan BOS)
PERCOBAAN BUNUH DIRI BERTARUNG SAAT MELAKUKAN KEJAHATAN
PENYEBAB EKSTERNAL
SIFAT CEDERA

DIAGNOSTIK

KESIMPULAN
MENURUT UNSUR-UNSUR YANG DIBERIKAN DAN ANALISIS MEKANISME YANG DILAKUKAN ANTARA RISIKO TERJADI DAN PEKERJAAN YANG
DILAKUKAN, PENYEBAB BERIKUT INI MENDAPAT ALASAN BERIKUT DAN MOTIVASI KLASIFIKASI ASAL ATAU KETIDAKTEKATAN PROFESIONALISME:

OLEH KARENA ITU, RISIKO KERJA DIKUALIFIKASI SEBAGAI "YA DARI

“TIDAK BEKERJA”
PEKERJAAN"
HAL-HAL TERSEBUT BERDASARKAN PASAL 56, 57, 58, 59, 60, 61, dan 62 UNDANG-UNDANG ISSSTE; 63.131.126 BAGIAN II, PERATURAN LAYANAN MEDIS
ISSSTE, III HUKUM PEKERJA FEDERAL DI PELAYANAN NEGARA; 15 BAGIAN I DAN VI PERATURAN DELEGASI ISSSTE; 58 UNDANG- UNDANG ISSSTE , DALAM
KASUS KETIDAKPASTIAN, PEKERJA MEMILIKI 30 HARI KALENDER UNTUK MEMPROSES KESEPAKATAN MEREKA , 13 HUKUM FEDERAL TANGGUNG JAWAB
ADMINISTRATIF PELAYANAN PUBLIK.

TEMPAT DAN TANGGAL DIBUAT:

NAMA, PASSWORD, DAN TANDA TANGAN DOKTER YANG

MEMENUHI SYARAT YANG BERTANGGUNG JAWAB Anda. Bo. DELEGASI DALAM KASUS KESALAHAN
UNTUK PENGOBATAN KERJA.

VO. Bo.
KEPALA DEPARTEMEN PENSIUN DAN KESELAMATAN DAN TANDA TANGAN SUB DELEGASI MANFAAT EKONOMI
KESEHATAN KERJA
ccp PEKERJA
KETERGANTUNGAN. HADIAH CAP DELEGASI
UNIT MEDIS. HADIAH
SUB-DELEGASI MEDIS. HADIAH
SUB DELEGASI MANFAAT. HADIAH

CATATAN PENTING: DALAM HAL YANG TIDAK LAYAK FORMULIR INI HARUS DIDAPATKAN TANDA TANGAN DELEGASI
DOKUMEN INI TIDAK BERVALIDITAS JIKA MENYEDIAKAN CROSSOUT ATAU PERUBAHAN
 SUBDIREKTORAT UMUM MANFAAT EKONOMI, SOSIAL DAN BUDAYA.
SUBDIREKTORAT KEDOKTERAN UMUM
SERTIFIKAT MEDIS AWAL

FORMAT RT-02

SERTIFIKAT MEDIS AWAL

NAMA PASIEN:__________________________________________________ RFC atau CURP:________________________________________

SIFAT RISIKO UNIT MEDIS YANG MASALAH

SERTIFIKAT MEDIS AWAL
KECELAKAAN DI TEMPAT KERJA
KECELAKAAN KOMISI
KECELAKAAN PERJALANAN
PENYAKIT KERJA
TANGGAL
HA
BULAN TAHUN
KEMATIAN RI

HARI BULAN TAHUN JAM

TANGGAL ANDA PERTAMA DITAWARKAN UNTUK PERAWATAN MEDIS

LATAR BELAKANG

TANDAI DENGAN "X" APA YANG TERKAIT

TANGGAL DAN DENGAN KONDISI SAAT INI
WAKTU PASIEN BERT
HA BULA TAHU NAPAS INTENSIONALITAS
DITERIMA JAM MIN ARUN BERACUN
RI N N ALKOHOL CEDERA
G
NEGARA DI BAWAH EFEK DENGAN RESEP
MABUK NARKOBA DOKTER

KONDISI SEKARANG

PEMERIKSAAN FISIK (LESI ANATOMI)

 SUBDIREKTORAT UMUM MANFAAT EKONOMI, SOSIAL DAN BUDAYA.
SUBDIREKTORAT KEDOKTERAN UMUM
SERTIFIKAT MEDIS AWAL
FORMAT RT-02

LABORATORIUM DAN KABINET

DIAGNOSA NOSOLOGIS

DIAGNOSIS ETIOLOGI

DIAGNOSIS ANATOMI FUNGSIONAL

RAMALAN

HA BUL TAH HAR BUL TAH

RI AN UN I AN UN
HARI CUTI MEDIS DIBERIKAN DARI KE

NAMA DOKTER
NAMA KELUARGA NAMA BELAKANG IBU NAMA)

SERTIFIKAT
PROFESIONAL

TANDA TANGAN DOKTER

CCP PEKERJA
KETERGANTUNGAN. HADIAH
UNIT MEDIS. HADIAH
SUB-DELEGASI MEDIS. SEKARANG UNIT MEDIS SEAL
SUB DELEGASI MANFAAT. HADIAH
REKAM MEDIS. OBAT KELUARGA
 SUBDIREKTORAT UMUM MANFAAT EKONOMI, SOSIAL DAN BUDAYA.
PERSYARATAN PROSES KUALIFIKASI RISIKO KERJA
(TEMPAT KERJA)

FORMAT RT-03 A

SUB DELEGASI MANFAAT DI: ________________________________________________________

PEKERJA: _______________________________________________________________________________

HA BUL TAH
RI AN UN
R.F.C. TELEPON TANGGAL APLIKASI (RT01)

NAMA ANGGOTA KELUARGA ATAU PERWAKILAN PEMOHON, JIKA BERLAKU

PERSYARATAN
(SENI. 40 PERATURAN MANFAAT EKONOMI DAN PERUMAHAN)
DOKTER OBAT KERJA HARUS MEMINTA DOKUMENTASI YANG DIANGGAP DIPERLUKAN UNTUK KASUS
KHUSUS
DOKUMEN YANG BERTANDA * WAJIB.

YO.
1* PERMOHONAN KUALIFIKASI PROBABLE WORK RISIKO (RT-O1)
2* CATATAN ADMINISTRATIF (DENGAN 2 SAKSI YANG MEMBUKTIKAN KECELAKAAN)
3* SERTIFIKASI UPAH
4* JADWAL KERJA
5 STUB PEMBAYARAN TERBARU
DOKUMENTASI 1, 2, 3 DAN 4 HARUS DITANDATANGANI OLEH OTORITAS ADMINISTRASI YANG MENGETAHUI RISIKO
DAN DIKENAL OLEH KANTOR ATAU BADAN PEKERJA.

II
6* SERTIFIKAT MEDIS AWAL (RT-02)
-TANGGAL DAN WAKTU PASIEN DITERIMA
-CEDERA DAN HARI LISENSI MEDIS DIBERIKAN

7 CATATAN MEDIS DARURAT AWAL (JIKA BERLAKU)

. TANGGAL, WAKTU DAN DESKRIPSI KONDISI PASIEN DITERIMA
8 SALINAN IZIN MEDIS
DOKUMENTASI 6 HARUS BERISI TANDA TANGAN OTORITAS MEDIS YANG MENGETAHUI RISIKO DAN SEGEL UNIT
MEDIS MASING-MASING.

AKU AKU AKU.

9* INVESTIGASI SEBELUMNYA (JIKA BERLAKU)
DOKUMENTASI YANG DITUNJUKKAN HARUS BERISI TANDA TANGAN DAN Stempel OTORITAS KEMENTERIAN YANG
MENGETAHUI FAKTANYA, JIKA BERLAKU

IV DALAM KASUS KEMATIAN PEKERJA

10* SALINAN REKAMAN KEMATIAN BERSERTIFIKAT
11 SALINAN NEKROPSI HUKUM
12 PEMERIKSAAN KIMIA-TOKSIKOLOGI PASCA-MORTEM
SELAIN ITU, SEMUA DOKUMENTASI YANG DITUNJUKKAN DALAM BAGIAN I, II, DAN III HARUS DIBERIKAN, JIKA PERLU.

DEPAN
 SUBDIREKTORAT UMUM MANFAAT EKONOMI, SOSIAL DAN BUDAYA.
PERSYARATAN PROSES KUALIFIKASI RISIKO KERJA
(TEMPAT KERJA)

FORMAT RT-03 A

FORMAT INI DITERIMA OLEH:

C.__________________________________________________________________________________,
SEHINGGA SESUAI JUDUL KEDUA BAB II PERATURAN PENILAIAN RISIKO KERJA DAN CACAT KERJA ,
SAMPAIKAN DOKUMEN YANG DIMINTA DALAM WAKTU 10 HARI KERJA TERHADAP TANGGAL TERSEBUT,
DENGAN MEMPERHATIKAN KEGAGALAN MENYAMPAIKAN DOKUMEN YANG DIPERLUKAN OLEH DOKTER
KERJA HARUS DIPERHATIKAN DIPERBAIKI DALAM JANGKA WAKTU MAKSIMAL 10 HARI KERJA, DIHITUNG
DARI HARI BERIKUTNYA HARI BERAKHIRNYA JANGKA WAKTU 10 HARI PERTAMA. JIKA TIDAK, ISSSTE AKAN
MELAKUKAN ANALISIS KOMPREHENSIF KASUS DENGAN DOKUMEN YANG TELAH DILIHAT.

______________________________________________ __________________________________________
TANDA TANGAN PEMOHON TEMPAT DAN TANGGAL PENGIRIMAN DARI
BENTUK PERSYARATAN INI

__________________________________

NAMA DAN TANDA TANGAN PELAYANAN PUBLIK WHO

KIRIM FORMAT INI

SEGEL SUB DELEGASI

MANFAAT

CCP CATATAN PEKERJA

BALIK SUBDIREKTORAT UMUM MANFAAT EKONOMI, SOSIAL DAN BUDAYA.

PERSYARATAN PROSES KUALIFIKASI RISIKO KERJA
(PERJALANAN)

FORMAT RT-03B
 SUB DELEGASI MANFAAT DI: ________________________________________________________

PEKERJA: _______________________________________________________________________________

HA BUL TAH
RI AN UN
R.F.C. TELEPON TANGGAL APLIKASI (RT01)

NAMA ANGGOTA KELUARGA ATAU PERWAKILAN PEMOHON, JIKA BERLAKU

PERSYARATAN
( SENI. 40 PERATURAN MANFAAT EKONOMI DAN PERUMAHAN)
DOKTER OBAT KERJA HARUS MEMINTA DOKUMENTASI YANG DIANGGAP DIPERLUKAN UNTUK KASUS
KHUSUS
DOKUMEN YANG BERTANDA * WAJIB

YO.
1.* PERMOHONAN KUALIFIKASI PROBABLE WORK RISIKO (RT-O1)
2.* CATATAN ADMINISTRATIF (DENGAN 2 SAKSI YANG MEMBUKTIKAN KECELAKAAN)
3.* SERTIFIKASI UPAH
4.* JADWAL KERJA
5. KARTU PENGENDALIAN KEHADIRAN
6. SKETSA DAN WAKTU RUTE BIASA
(Pusat RESIDENCE-WORK / WORK CENTER-RESIDENCE)
7. STUB PEMBAYARAN TERBARU
DOKUMENTASI 1, 2, 3, 4 DAN 5 HARUS DITANDATANGANI OLEH OTORITAS ADMINISTRASI YANG MENGETAHUI
RISIKO DAN DISEGEL OLEH KANTOR ATAU BADAN PEKERJA.

II.
SERTIFIKAT MEDIS AWAL (RT-02)
8.* -TANGGAL DAN WAKTU PASIEN DITERIMA
-CEDERA DAN HARI LISENSI MEDIS DIBERIKAN
9. SALINAN IZIN MEDIS
10. CATATAN MEDIS DARURAT AWAL.
- TANGGAL, WAKTU DAN DESKRIPSI KONDISI PASIEN DITERIMA
DOKUMENTASI HARUS BERISI TANDA TANGAN OTORITAS MEDIS YANG MENGETAHUI TENTANG RISIKO YANG
DITUGAS DAN SEGEL UNIT MEDIS MASING-MASING.
AKU AKU AKU.
11.* INVESTIGASI SEBELUMNYA (JIKA BERLAKU)
12. LAPORAN ASURANSI MOBIL, JIKA BERLAKU
13. BAGIAN AMBULANSI
DOKUMENTASI YANG DITUNJUKKAN DALAM BAGIAN III INI, HARUS BERISI TANDA TANGAN DAN SEGEL OTORITAS
YANG MENGETAHUI RISIKO YANG DIDUGAKAN, JIKA BERLAKU.

DEPAN
 SUBDIREKTORAT UMUM MANFAAT EKONOMI, SOSIAL DAN BUDAYA.
PERSYARATAN PROSES KUALIFIKASI RISIKO KERJA
(PERJALANAN)

FORMAT RT-03B

IV. AKIBAT KEMATIAN PEKERJA

14.* SALINAN REKAMAN KEMATIAN BERSERTIFIKAT
15. SALINAN NEKROPSI HUKUM
16. PEMERIKSAAN KIMIA-TOKSIKOLOGI PASCA-MORTEM
SELAIN ITU, SEMUA DOKUMENTASI YANG DITUNJUKKAN DALAM BAGIAN I, II, DAN III HARUS DIBERIKAN, JIKA
PERLU.

FORMAT INI DITERIMA OLEH:

C.__________________________________________________________________________________,
SEHINGGA SESUAI JUDUL KEDUA BAB II PERATURAN PENILAIAN RISIKO KERJA DAN CACAT KERJA ,
MENYAMPAIKAN DOKUMEN YANG DIMINTA DALAM WAKTU 10 HARI KERJA TERHADAP TANGGAL INI,
DIPERHATIKAN BAHWA KEGAGALAN MEMBERIKAN DOKUMEN YANG DIPERLUKAN OLEH DOKTER KERJA,
HARUS DIPERBAIKI DALAM JANGKA WAKTU MAKSIMAL 10 HARI KERJA, DIHITUNG DARI HARI BERIKUTNYA
HARI BERAKHIRNYA JANGKA WAKTU 10 HARI PERTAMA. JIKA TIDAK, ISSSTE AKAN MELAKUKAN ANALISIS
KOMPREHENSIF KASUS DENGAN DOKUMEN YANG TELAH DILIHAT.

______________________________________________ __________________________________________
TANDA TANGAN PEMOHON TEMPAT DAN TANGGAL PENGIRIMAN DARI
BENTUK PERSYARATAN INI

__________________________________

NAMA DAN TANDA TANGAN PELAYANAN PUBLIK WHO

KIRIM FORMAT INI

SEGEL SUB DELEGASI

MANFAAT

CCP CATATAN PEKERJA

BALIK
 SUBDIREKTORAT UMUM MANFAAT EKONOMI, SOSIAL DAN BUDAYA.
PERSYARATAN PROSES KUALIFIKASI RISIKO KERJA
(KOMISI)

FORMAT RT-03C

SUB DELEGASI MANFAAT DI: ________________________________________________________

PEKERJA: _______________________________________________________________________________

HA BUL TAH
RI AN UN
R.F.C. TELEPON TANGGAL APLIKASI (RT01)

NAMA ANGGOTA KELUARGA ATAU PERWAKILAN PEMOHON, JIKA BERLAKU

PERSYARATAN
(SENI. 40 PERATURAN MANFAAT EKONOMI DAN PERUMAHAN)

DOKTER OBAT KERJA HARUS MEMINTA DOKUMENTASI YANG DIANGGAP DIPERLUKAN UNTUK KASUS
KHUSUS
DOKUMEN YANG BERTANDA * WAJIB

YO.
1.* PERMOHONAN KUALIFIKASI PROBABLE WORK RISIKO (RT-O1)
2.* CATATAN ADMINISTRATIF (DENGAN 2 SAKSI YANG MEMBUKTIKAN KECELAKAAN)
3.* SERTIFIKASI UPAH
4. JADWAL KERJA
5.* SPESIFIKASI KANTOR ATAU KOMISI
6. BUKTI DESKRIPSI PEKERJAAN
7. BUKTI KETERANGAN KEGIATAN KOMISI
8. SKETSA DAN WAKTU RUTE BIASA
(ALAMAT SEMENTARA- PUSAT KERJA / PUSAT KERJA- ALAMAT SEMENTARA)
9. STUB PEMBAYARAN TERBARU

DOKUMENTASI YANG DICANTUMKAN PADA BAGIAN I HARUS DITANDATANGANI OLEH OTORITAS YANG
MENGETAHUI RISIKO DAN DITUTUP OLEH KANTOR ATAU BADAN PEKERJA.

II.
SERTIFIKAT MEDIS AWAL (RT-02)
10.* -TANGGAL DAN WAKTU PASIEN DITERIMA
-CEDERA DAN HARI LISENSI MEDIS DIBERIKAN
11. SALINAN IZIN MEDIS
12. CATATAN MEDIS DARURAT AWAL.
-TANGGAL, WAKTU DAN DESKRIPSI KONDISI PASIEN DITERIMA.
DOKUMENTASI YANG DITUNJUKKAN DALAM BAGIAN II INI HARUS BERISI TANDA TANGAN OTORITAS MEDIS YANG
MENGETAHUI TENTANG RISIKO YANG DIDUGAKAN DAN SEGEL UNIT MEDIS MASING-MASING.

DEPAN
 SUBDIREKTORAT UMUM MANFAAT EKONOMI, SOSIAL DAN BUDAYA.
PERSYARATAN PROSES KUALIFIKASI RISIKO KERJA
(KOMISI)

FORMAT RT-03 C
II
13.* INVESTIGASI SEBELUMNYA (JIKA BERLAKU)
14. UJIAN KIMIA-TOKSIKOLOGI
15. BAGIAN DARI KEPOLISIAN FEDERAL PENCEGAHAN (SEKTOR JALAN)
16. LAPORAN ASURANSI MOBIL
17. BAGIAN AMBULANSI
DOKUMENTASI YANG DITUNJUKKAN DALAM BAGIAN INI HARUS BERISI TANDA TANGAN DAN SEGEL OTORITAS
YANG MENGETAHUI TENTANG RISIKO YANG DIDUGAKAN, JIKA BERLAKU.

IV. AKIBAT KEMATIAN PEKERJA

18.* SALINAN REKAMAN KEMATIAN BERSERTIFIKAT
19. SALINAN NEKROPSI HUKUM
20. PEMERIKSAAN KIMIA-TOKSIKOLOGI PASCA-MORTEM
SELAIN ITU, SEMUA DOKUMENTASI YANG DITUNJUKKAN DALAM BAGIAN I, II, DAN III HARUS DIBERIKAN, JIKA
PERLU.

FORMAT INI DITERIMA OLEH:

C.__________________________________________________________________________________,
SEHINGGA SESUAI JUDUL KEDUA BAB II PERATURAN PENILAIAN RISIKO KERJA DAN CACAT KERJA ,
SAMPAIKAN DOKUMEN YANG DIMINTA DALAM WAKTU 10 HARI KERJA TERHADAP TANGGAL TERSEBUT,
DENGAN MEMPERHATIKAN KEGAGALAN MENYAMPAIKAN DOKUMEN YANG DIPERLUKAN OLEH DOKTER
KERJA HARUS DIPERHATIKAN DIPERBAIKI DALAM JANGKA WAKTU MAKSIMAL 10 HARI KERJA, DIHITUNG
DARI HARI BERIKUTNYA HARI BERAKHIRNYA JANGKA WAKTU 10 HARI PERTAMA. JIKA TIDAK, ISSSTE AKAN
MELAKUKAN ANALISIS KOMPREHENSIF KASUS DENGAN DOKUMEN YANG TELAH DILIHAT.

______________________________________________ __________________________________________
TANDA TANGAN PEMOHON TEMPAT DAN TANGGAL PENGIRIMAN DARI
BENTUK PERSYARATAN INI

__________________________________

NAMA DAN TANDA TANGAN PELAYANAN PUBLIK WHO

KIRIM FORMAT INI

SEGEL SUB DELEGASI

MANFAAT
 Institut Keamanan PUTUSAN MEDIS AKIBAT RISIKO KERJA
dan Layanan Sosial
dari para pekerja
negara

TANGGAL Elaborasi:
HARI BULAN TAHUN

DETAIL PEKERJA: (NAMA SURGA DAN NAMA AYAH IBU) R.F.C.

RISIKO KERJA TERAMPIL KEMUNGKINAN RT TANGGAL RISIKO ATAU RISIKO PEKERJAAN YANG MUNGKIN

NAMA DEPARTEMEN: POSISI DIPERTAHANKAN:

TANGGAL MULAI ULANG KERJA: KERJA RESTART TANGGAL DENGAN SURAT

HARI BULAN TAHUN

DIAGNOSIS KESEHATAN:

NAMA UNIT DAN LAYANAN MEDIS NAMA DAN TANDA TANGAN PEMIMPIN HIERARKIS

NAMA DAN TANDA TANGAN DOKTER YANG MEMBERHENTIKAN NAMA PASIEN DAN TANDA TANGAN
TANGGAL DITERIMA PASIEN

PASSWORD DAN SERTIFIKAT PROFESIONAL SEGEL UNIT MEDIS HARI BULAN TAHUN
DOKTER

PENDAPAT TIDAK ADANYA SEQUELS

UNTUK DIISI SECARA EKSKLUSIF OLEH KEDOKTERAN KERJA

SEGEL

NAMA, TANDA TANGAN DAN SERTIFIKAT PROFESI DOKTER KERJA OBAT

ASLI UNTUK OBAT KERJA; SALINAN UNTUK PEKERJA; SALINAN UNTUK KETERGANTUNGAN; SALINAN REKAMAN KLINIS
 DELEGASI __________________

SUB DELEGASI MANFAAT ISSSTE

DI DALAM _____________________

KANTOR N°

ALAMAT SUB-DELEGASI MANFAAT YANG SESUAI, NOMOR TELEPON DAN

ALAMAT EMAIL