SUBDIRECÇÃO-GERAL DOS BENEFÍCIOS ECONÓMICOS, SOCIAIS E CULTURAIS.

PEDIDO DE QUALIFICAÇÃO DE RISCO PROVÁVEL DA OBRA

FORMATO RT-01

Data
Dia Mês Ano

1.- SOLICITAÇÃO DE HABILITAÇÃ

C. ___________________________________
SUBDELEGADO(A) DOS BENEFÍCIOS DO ISSSTE
NA DELEGACIÓN________________________________________________
DE ACORDO COM O DISPOSTO NA LEI ISSSTE, SOLICITO A QUALIFICAÇÃO TÉCNICA DO RISCO DA OBRA QUE
DESCREVO ABAIXO:

1.1 DADOS DO TRABALHADOR: PARA USO DO TRABALHADOR

NOME
SOBRENOME PATERNAL SOBRENOME MATERNO NOME(S)
ENDEREÇO
NÃO.
PRIVADO RUA NÃO. FORA
INTERIOR

COLÔNIA CIDADE CÓDIGO POSTAL TELEFONE

DELEGAÇÃO OU MUNICÍPIO ESTADO

COIMU NOME DO PARENTE, REPRESENTANTE LEGAL OU
NDO AUTORIZADO PELO TRABALHADOR EM SEU CASO.

IDADE SEXO H M NÃO. EMPREGADO

ESTAR EM PÉ
DESCRIÇÃO DAS
ATIVIDADES
DATA DE ENTRADA
DATA DA 1ª CONTRIBUIÇÃO PARA O ISSSTE
JORNADA
HORÁRIO DE
MISTU DE HORA DE HORÁRIO DE
FUNCIONAMENT MANHÃ NOITE NOCTURNO
RADO TRABALHO ENTRADA PARTIDA
O
ACUMULADA

DIA MÊS ANO HORA

DATA E HORA DO ACIDENTE OU INÍCIO
PROVÁVEL DA DOENÇA

CIRCUNSTÂNCIAS EM QUE OCORREU O ACIDENTE

TEMPO
DEPENDÊNCIA COMISSÃO A CAMINHO DO TRABALHO A CAMINHO DE CASA
EXTRA

DESCRIÇÃO PRECISA DO FORMULÁRIO E DO LOCAL OU ÁREA DE TRABALHO EM QUE OCORREU O ACIDENTE, EM CASO DE DOENÇA,
DESCREVER OS POLUENTES E O TEMPO DE EXPOSIÇÃO A ELES.

SAUDAÇÕES:

NOME E ASSINATURA DO TRABAJADOR_______________________________________________________

1.2 DADOS DA DEPENDÊNCIA OU ENTIDADE:

NOME DA DEPENDÊNCIA NÚMERO DA MARCA

CENTRO DE
DOMICÍLIO
DESTACAMENTO
RUA NÚMERO

COLÔNIA CÓDIGO POSTAL TELEFONE

GESTOR IMEDIATO QUE TOMA CONHECIMENTO INICIAL DO RISCO DO

TRABALHO
ESTAR
NÃO. EMPREGADO
EM PÉ

DATA E HORA DA COMUNICAÇÃO DO MESMO

DIA MÊS ANO HORA MIN

SELO DE
NOME E ASSINATURA DO REPRESENTANTE DA UNIDADE __________________________________
DEPENDÊNCIA
OBS.: O ANVERSO É PREENCHIDO PELA UNIDADE ONDE O TRABALHADOR TRABALHA E O REVERSO É PREENCHIDO PELA MEDICINA DO TRABALHO E AS
ASSINATURAS DAS AUTORIDADES DA SUBDELEGAÇÃO SERÃO REGISTRADAS.
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PEDIDO DE QUALIFICAÇÃO DE RISCO PROVÁVEL DA OBRA

ISSSTE FORMATO RT-01

PARA USO DO MÉDICO DO TRABALHO

PARECER DE QUALIFICAÇÃO

DATA
NATUREZA DO RISCO
DIA MÊS ANO HORA
ACIDENTE DE TRABALHO
ACIDENTE EM COMISSÃO
ACIDENTE NO TRAJETO
DOENÇA PROFISSIONAL
MORTE

DIA MÊS ANO HORA

DATA QUE VOCÊ APRESENTOU PELA PRIMEIRA VEZ PARA ATENDIMENTO MÉDICO

FUNDO
MARQUE COM UM "X" O QUE SE RELACIONA COM A CONDIÇÃO ATUAL
USO DE ENTORPECENTES OU DROGAS
UMA LESÃO FOI CAUSADA
EMBRIAGUEZ (SALVO PRESCRIÇÃO MÉDICA COM O
INTENCIONALMENTE
CONHECIMENTO DO CHEFE)
TENTATIVA DE SUICÍDIO DISPUTA AO COMETER UM CRIME
CAUSA EXTERNA
NATUREZA DO PREJUÍZO

DIAGNOSTICS

CONCLUSÕES
DE ACORDO COM OS ELEMENTOS FORNECIDOS E ANÁLISE DO MECANISMO REALIZADO ENTRE O RISCO OCORRIDO E O TRABALHO REALIZADO, SÃO
DETALHADAS COMO CAUSAS QUE CONSTATARAM E MOTIVAM A QUALIFICAÇÃO DE ORIGEM OU INADMISSIBILIDADE DO PROFISSIONALISMO:

PORTANTO, O RISCO OCUPACIONAL É QUALIFICADO COMO "SE

"SEM TRABALHO"
FUNCIONANDO"
O PRECEDENTE BASEIA-SE NOS ARTIGOS 56, 57, 58, 59, 60, 61 E 62 DA LEI ISSSTE; 63.131.126 INCISO II, DO REGULAMENTO DOS SERVIÇOS MÉDICOS DO
ISSSTE-, III DA LEI FEDERAL DOS TRABALHADORES A SERVIÇO DO ESTADO; 15 SEÇÕES I E VI DO REGULAMENTO DAS DELEGAÇÕES ISSSTE; ART. 58 DA
LEI ISSSTE, EM CASO DE INADMISSIBILIDADE, O TRABALHADOR TEM 30 DIAS CORRIDOS PARA PROCESSAR SUA DISCORDÂNCIA, 13 DA LEI FEDERAL DE
RESPONSABILIDADES ADMINISTRATIVAS DOS SERVIDORES PÚBLICOS.

LOCAL E DATA DE PREPARAÇÃO:

NOME, SENHA E ASSINATURA DO MÉDICO RESPONSÁVEL

PELA MEDICINA DO TRABALHO QUE SE QUALIFICA. Vo. Bo. DO DELEGADO EM CASO DE INADMISSIBILIDADE

VO. Bo.
CHEFE DO DEPARTAMENTO DE PENSÕES E SEGURANÇA ASSINATURA DO SUBDELEGADO DE BENEFÍCIOS
E SAÚDE NO TRABALHO ECONÔMICOS
C.c.p. TRABALHADOR
DEPENDÊNCIA. PRESENTE CARIMBO DA
UNIDADES MÉDICAS. PRESENTE DELEGAÇÃO
SUBDELEGAÇÃO MÉDICA. PRESENTE
SUBDELEGAÇÃO DE BENEFÍCIOS. PRESENTE

OBSERVAÇÃO IMPORTANTE: EM CASO DE INADMISSIBILIDADE ESTE FORMULÁRIO DEVE TER A ASSINATURA DO DELEGADO
ESTE DOCUMENTO É INVÁLIDO SE FOR RISCADO OU ALTERADO
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SUBDIREÇÃO GERAL DE MEDICINA
ATESTADO MÉDICO INICIAL

FORMATO RT-02

ATESTADO MÉDICO INICIAL

NOME DO PACIENTE:_____

NATUREZA DO RISCO UNIDADE MÉDICA QUE EMITE

ATESTADO MÉDICO INICIAL
ACIDENTE DE TRABALHO
ACIDENTE EM COMISSÃO
ACIDENTE NO TRAJETO
DOENÇA PROFISSIONAL
DATA
DIA MÊS ANO
MORTE

DIA MÊS ANO HORA

DATA QUE VOCÊ APRESENTOU PELA PRIMEIRA VEZ PARA ATENDIMENTO
MÉDICO

FUNDO

MARQUE COM UM "X", QUE SE RELACIONA

DATA E HORA
COM A CONDIÇÃO ATUAL
EM QUE O
PACIENTE FOI DISP HÁLITO INTENCIONALIDAD
DIA MÊS ANO HORA MIN TÓXICO
RECEBIDO UTA ALCOÓLICO E DO PREJUÍZO

EMBRIAGUE BAIXO EFEITO POR PRESCRIÇÃO

Z DAS DROGAS MÉDICA

Condição atual

EXAME FÍSICO (LESÕES ANATÔMICAS)

 SUBDIRECÇÃO-GERAL DOS BENEFÍCIOS ECONÓMICOS, SOCIAIS E CULTURAIS.
SUBDIREÇÃO GERAL DE MEDICINA
ATESTADO MÉDICO INICIAL
FORMATO RT-02

LABORATÓRIO E GABINETE

DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO

DIAGNÓSTICO ETOLÓGICO

DIAGNÓSTICO DA ANATOMIA FUNCIONAL

PROGNÓSTICO

DIA MÊS ANO DIA MÊS ANO

DIAS DE LICENÇA MÉDICA CONCEDIDOS DE Para

NOME DO
MÉDICO SOBRENOME PATERNAL SOBRENOME MATERNO NOME(S)

CARTEIRA
PROFISSIONAL

ASSINATURA DO MÉDICO

C.C.P TRABALHADOR
DEPENDÊNCIA. PRESENTE
UNIDADES MÉDICAS. PRESENTE
SUBDELEGAÇÃO MÉDICA. SELO DA UNIDADE MÉDICA ATUAL
SUBDELEGAÇÃO DE BENEFÍCIOS. PRESENTE
PRONTUÁRIO. MEDICINA DE FAMÍLIA
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REQUISITOS PARA O PROCESSO DE QUALIFICAÇÃO DE RISCOS OCUPACIONAIS
(LOCAL DE TRABALHO)

RT-03 FORMATO A

SUBDELEGAÇÃO DE BENEFÍCIOS EM: ______

TRABALHADOR:____________________________________________________________________________

DIA MÊS ANO

RFC TELEFONE DATA DE APLICAÇÃO (RT01)

NOME DO MEMBRO DA FAMÍLIA OU REPRESENTANTE DO REQUERENTE, SE APLICÁVEL

REQUISITOS
(ART. 40 DO REGULAMENTO DE BENEFÍCIOS ECONÔMICOS E HABITAÇÃO DO ISSSTE)
O MÉDICO DO TRABALHO DEVE SOLICITAR A DOCUMENTAÇÃO CONSIDERADA NECESSÁRIA PARA O CASO
CONCRETO.
DOCUMENTOS MARCADOS COM * SÃO OBRIGATÓRIOS.

Eu.
1* PEDIDO DE QUALIFICAÇÃO DO RISCO PROVÁVEL DO TRABALHO (RT-O1)
2* REGISTRO ADMINISTRATIVO (COM 2 TESTEMUNHAS ATESTANDO O ACIDENTE)
3* CERTIFICAÇÃO SALARIAL
4* HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO
5 HOLERITE RECENTE
AS DOCUMENTAÇÕES 1, 2, 3 E 4 DEVEM SER ASSINADAS PELA AUTORIDADE ADMINISTRATIVA QUE TOMOU
CONHECIMENTO DO RISCO E CARIMBADAS PELA DEPENDÊNCIA OU ENTIDADE DE CESSÃO DO TRABALHADOR.

II
6* ATESTADO MÉDICO INICIAL (RT-02)
-DATA E HORA EM QUE O PACIENTE FOI RECEBIDO
-LESÃO E DIAS DE LICENÇA MÉDICA CONCEDIDOS

7 ATESTADO MÉDICO INICIAL DE EMERGÊNCIA (SE APLICÁVEL)

. DATA, HORA E DESCRIÇÃO DAS CONDIÇÕES EM QUE O PACIENTE FOI RECEBIDO
8 CÓPIA DA LICENÇA MÉDICA
A DOCUMENTAÇÃO 6 DEVE CONTER A ASSINATURA DO AUTÓGRAFO DA AUTORIDADE MÉDICA QUE TEVE
CONHECIMENTO DO RISCO E O SELO DA RESPECTIVA UNIDADE MÉDICA.

III.
9* INVESTIGAÇÃO PRELIMINAR (SE HOUVER)
A DOCUMENTAÇÃO INDICADA DEVERÁ CONTER ASSINATURA DE AUTÓGRAFO E CARIMBO DA AUTORIDADE
MINISTERIAL QUE TEVE CONHECIMENTO DOS FATOS, SE FOR O CASO.

IV EM CASO DE MORTE DO TRABALHADOR

10* CÓPIA AUTENTICADA DA CERTIDÃO DE ÓBITO
11 CÓPIA DA NECROPSIA DA LEI
12 EXAME QUÍMICO-TOXICOLÓGICO POST MORTEM
ALÉM DISSO, TODA A DOCUMENTAÇÃO INDICADA NAS SEÇÕES I, II E III DEVE SER ENTREGUE, SE NECESSÁRIO.

ANVERSO
 SUBDIRECÇÃO-GERAL DOS BENEFÍCIOS ECONÓMICOS, SOCIAIS E CULTURAIS.
REQUISITOS PARA O PROCESSO DE QUALIFICAÇÃO DE RISCOS OCUPACIONAIS
(LOCAL DE TRABALHO)

RT-03 FORMATO A

ESTE FORMULÁRIO É RECEBIDO POR ELE:

C.___________________________________________________________________________________________,
PARA QUE, NOS TERMOS DO TÍTULO DOIS, CAPÍTULO II DO REGULAMENTO RELATIVO AOS RISCOS
PROFISSIONAIS E À DEFICIÊNCIA, APRESENTE OS DOCUMENTOS SOLICITADOS NO PRAZO DE 10 DIAS
ÚTEIS A CONTAR DESTA DATA, SENDO ADVERTIDO DA OMISSÃO DE APRESENTAÇÃO DE QUALQUER
DOCUMENTO EXIGIDO PELO MÉDICO DO TRABALHO, DEVE SER CORRIGIDO NUM PRAZO NÃO SUPERIOR A
10 DIAS ÚTEIS, CONTADOS A PARTIR DO DIA SEGUINTE ÀQUELE EM QUE TERMINA O PRIMEIRO PRAZO DE
10 DIAS. CASO CONTRÁRIO, O ISSSTE REALIZARÁ A ANÁLISE ABRANGENTE DO CASO COM OS
DOCUMENTOS QUE TEM EM VISTA.

______________________________________________ __________________________________________
ASSINATURA DO REQUERENTE LOCAL E DATA DE ENTREGA DE
ESTE FORMATO DE REQUISITOS

__________________________________

NOME E ASSINATURA DO SERVIDOR PÚBLICO QUE

ENVIE ESTE FORMULÁRIO

CARIMBO DA SUBDELEGAÇÃO
DOS BENEFÍCIOS

C.C.P. ARQUIVO DO TRABALHADOR

INVERTER
SUBDIRECÇÃO-GERAL DOS BENEFÍCIOS ECONÓMICOS, SOCIAIS E CULTURAIS.
REQUISITOS PARA O PROCESSO DE QUALIFICAÇÃO DE RISCOS OCUPACIONAIS
(ROTA)

FORMATO RT-03 B

SUBDELEGAÇÃO DE BENEFÍCIOS EM: _____

TRABALHADOR:____________________________________________________________________________

DIA MÊS ANO

RFC TELEFONE DATA DE APLICAÇÃO (RT01)

NOME DO MEMBRO DA FAMÍLIA OU REPRESENTANTE DO REQUERENTE, SE APLICÁVEL

REQUISITOS
(ART. 40 DO REGULAMENTO DE BENEFÍCIOS ECONÔMICOS E HABITAÇÃO DO ISSSTE)
O MÉDICO DO TRABALHO DEVE SOLICITAR A DOCUMENTAÇÃO CONSIDERADA NECESSÁRIA PARA O CASO
CONCRETO.
DOCUMENTOS MARCADOS COM * SÃO OBRIGATÓRIOS

Eu.
1.* PEDIDO DE QUALIFICAÇÃO DO RISCO PROVÁVEL DO TRABALHO (RT-O1)
2.* REGISTRO ADMINISTRATIVO (COM 2 TESTEMUNHAS ATESTANDO O ACIDENTE)
3.* CERTIFICAÇÃO SALARIAL
4.* HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO
5. CARTÃO DE CONTROLE DE PRESENÇA
6. ESBOÇO E TEMPOS DE VIAGEM HABITUAIS
(DOMICILIA-CENTRO DE TRABALHO / WORKCENTER-DOMILICIO)
7. HOLERITE RECENTE
AS DOCUMENTAÇÕES 1, 2, 3, 4 E 5 DEVEM SER ASSINADAS PELA AUTORIDADE ADMINISTRATIVA QUE TOMOU
CONHECIMENTO DO RISCO E CARIMBADAS PELA DEPENDÊNCIA OU ENTIDADE DE CESSÃO DO TRABALHADOR.

II.
ATESTADO MÉDICO INICIAL (RT-02)
8.* -DATA E HORA EM QUE O PACIENTE FOI RECEBIDO
-LESÃO E DIAS DE LICENÇAS MÉDICAS CONCEDIDAS
9. CÓPIA DA LICENÇA MÉDICA
10. ANOTAÇÃO MÉDICA INICIAL DE EMERGÊNCIA.
-DATA, HORA E DESCRIÇÃO DAS CONDIÇÕES EM QUE O PACIENTE FOI RECEBIDO
A DOCUMENTAÇÃO DEVE CONTER A ASSINATURA AUTÓGRAFA DA AUTORIDADE MÉDICA QUE TEVE
CONHECIMENTO DO RISCO ALEGADO E O CARIMBO DA RESPECTIVA UNIDADE MÉDICA.
III.
11.* INVESTIGAÇÃO PRELIMINAR (SE HOUVER)
12. RELATÓRIO DE SEGURO AUTO, SE APLICÁVEL
13. PEÇA PARA AMBULÂNCIA
A DOCUMENTAÇÃO INDICADA NESTA SEÇÃO III, DEVERÁ CONTER ASSINATURA AUTÓGRAFA E CARIMBO DA
AUTORIDADE QUE TOMOU CONHECIMENTO DO RISCO ALEGADO, SE FOR O CASO.

ANVERSO
 SUBDIRECÇÃO-GERAL DOS BENEFÍCIOS ECONÓMICOS, SOCIAIS E CULTURAIS.
REQUISITOS PARA O PROCESSO DE QUALIFICAÇÃO DE RISCOS OCUPACIONAIS
(ROTA)

FORMATO RT-03 B

IV. POR FALECIMENTO DO TRABALHADOR

14.* CÓPIA AUTENTICADA DA CERTIDÃO DE ÓBITO
15. CÓPIA DA NECROPSIA DA LEI
16. EXAME QUÍMICO-TOXICOLÓGICO POST MORTEM
ALÉM DISSO, TODA A DOCUMENTAÇÃO REFERIDA NOS INCISOS I, II E III DEVERÁ SER APRESENTADA, SE
NECESSÁRIO.

ESTE FORMULÁRIO É RECEBIDO POR ELE:

C.___________________________________________________________________________________________,
PARA QUE, NOS TERMOS DO TÍTULO II, CAPÍTULO II DO REGULAMENTO RELATIVO AO PARECER SOBRE
RISCOS PROFISSIONAIS E DEFICIÊNCIA, APRESENTE OS DOCUMENTOS SOLICITADOS NO PRAZO DE 10
DIAS ÚTEIS A CONTAR DESTA DATA, SENDO ADVERTIDO DA OMISSÃO DE APRESENTAÇÃO DE QUALQUER
DOCUMENTO EXIGIDO PELO MÉDICO DO TRABALHO, DEVE SER CORRIGIDO NUM PRAZO NÃO SUPERIOR A
10 DIAS ÚTEIS, CONTADOS A PARTIR DO DIA SEGUINTE ÀQUELE EM QUE TERMINA O PRIMEIRO PRAZO DE
10 DIAS. CASO CONTRÁRIO, O ISSSTE REALIZARÁ A ANÁLISE ABRANGENTE DO CASO COM OS
DOCUMENTOS QUE TEM EM VISTA.

______________________________________________ __________________________________________
ASSINATURA DO REQUERENTE LOCAL E DATA DE ENTREGA DE
ESTE FORMATO DE REQUISITOS

__________________________________

NOME E ASSINATURA DO SERVIDOR PÚBLICO QUE

ENVIE ESTE FORMULÁRIO

CARIMBO DA SUBDELEGAÇÃO
DOS BENEFÍCIOS

C.C.P. ARQUIVO DO TRABALHADOR

INVERTER
 SUBDIRECÇÃO-GERAL DOS BENEFÍCIOS ECONÓMICOS, SOCIAIS E CULTURAIS.
REQUISITOS PARA O PROCESSO DE QUALIFICAÇÃO DE RISCOS OCUPACIONAIS
(COMISSÃO)

FORMATO RT-03 C

SUBDELEGAÇÃO DE BENEFÍCIOS EM: _____

TRABALHADOR:____________________________________________________________________________

DIA MÊS ANO

RFC TELEFONE DATA DE APLICAÇÃO (RT01)

NOME DO MEMBRO DA FAMÍLIA OU REPRESENTANTE DO REQUERENTE, SE APLICÁVEL

REQUISITOS
(ART. 40 DO REGULAMENTO DE BENEFÍCIOS ECONÔMICOS E HABITAÇÃO DO ISSSTE)

O MÉDICO DO TRABALHO DEVE SOLICITAR A DOCUMENTAÇÃO CONSIDERADA NECESSÁRIA PARA O CASO

CONCRETO.
DOCUMENTOS MARCADOS COM * SÃO OBRIGATÓRIOS

Eu.
1.* PEDIDO DE QUALIFICAÇÃO DO RISCO PROVÁVEL DO TRABALHO (RT-O1)
2.* REGISTRO ADMINISTRATIVO (COM 2 TESTEMUNHAS ATESTANDO O ACIDENTE)
3.* CERTIFICAÇÃO SALARIAL
4. HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO
5.* OFÍCIO OU DECLARAÇÃO DA COMISSÃO
6. REGISTRO DE DESCRIÇÃO DO TRABALHO
7. REGISTO DA DESCRIÇÃO DAS ACTIVIDADES DA COMISSÃO
8. ESBOÇO E TEMPOS DE VIAGEM HABITUAIS
(ENDEREÇO TEMPORÁRIO – CENTRO DE TRABALHO / CENTRO DE TRABALHO – ENDEREÇO TEMPORÁRIO)
9. HOLERITE RECENTE

A DOCUMENTAÇÃO INDICADA NO INCISO I, DEVERÁ SER ASSINADA PELA AUTORIDADE QUE TEVE CONHECIMENTO
DO RISCO E CARIMBADA PELA DEPENDÊNCIA OU ENTIDADE DE CESSÃO DO TRABALHADOR.

II.
ATESTADO MÉDICO INICIAL (RT-02)
10.* -DATA E HORA EM QUE O PACIENTE FOI RECEBIDO
-LESÃO E DIAS DE LICENÇA MÉDICA CONCEDIDOS
11. CÓPIA DA LICENÇA MÉDICA
12. ANOTAÇÃO MÉDICA INICIAL DE EMERGÊNCIA.
-DATA, HORA E DESCRIÇÃO DAS CONDIÇÕES EM QUE O PACIENTE FOI RECEBIDO.
A DOCUMENTAÇÃO INDICADA NESTA SEÇÃO II DEVERÁ CONTER A ASSINATURA AUTÓGRAFA DA AUTORIDADE
MÉDICA QUE TEVE CONHECIMENTO DO RISCO ALEGADO E O SELO DA RESPECTIVA UNIDADE MÉDICA.

ANVERSO
 SUBDIRECÇÃO-GERAL DOS BENEFÍCIOS ECONÓMICOS, SOCIAIS E CULTURAIS.
REQUISITOS PARA O PROCESSO DE QUALIFICAÇÃO DE RISCOS OCUPACIONAIS
(COMISSÃO)

FORMATO RT-03 C
II
13.* INVESTIGAÇÃO PRELIMINAR (SE HOUVER)
14. EXAMES QUÍMICO-TOXICOLÓGICOS
15. INTEGRANTE DA POLÍCIA PREVENTIVA FEDERAL (SETOR RODOVIÁRIO)
16. PARTE DO SEGURO AUTO
17. PEÇA PARA AMBULÂNCIA
A DOCUMENTAÇÃO INDICADA NESTA SEÇÃO DEVE CONTER ASSINATURA AUTÓGRAFA E CARIMBO DA
AUTORIDADE QUE TEVE CONHECIMENTO DO RISCO ALEGADO, SE FOR O CASO.

IV. POR FALECIMENTO DO TRABALHADOR

18.* CÓPIA AUTENTICADA DA CERTIDÃO DE ÓBITO
19. CÓPIA DA NECROPSIA DA LEI
20. EXAME QUÍMICO-TOXICOLÓGICO POST MORTEM
ALÉM DISSO, TODA A DOCUMENTAÇÃO REFERIDA NOS INCISOS I, II E III DEVE SER APRESENTADA, SE
NECESSÁRIO.

ESTE FORMULÁRIO É RECEBIDO POR ELE:

C.___________________________________________________________________________________________,
PARA QUE, NOS TERMOS DO TÍTULO DOIS, CAPÍTULO II DO REGULAMENTO RELATIVO AOS RISCOS
PROFISSIONAIS E À DEFICIÊNCIA, APRESENTE OS DOCUMENTOS SOLICITADOS NO PRAZO DE 10 DIAS
ÚTEIS A CONTAR DESTA DATA, SENDO ADVERTIDO DA OMISSÃO DE APRESENTAÇÃO DE QUALQUER
DOCUMENTO EXIGIDO PELO MÉDICO DO TRABALHO, DEVE SER CORRIGIDO NUM PRAZO NÃO SUPERIOR A
10 DIAS ÚTEIS, CONTADOS A PARTIR DO DIA SEGUINTE ÀQUELE EM QUE TERMINA O PRIMEIRO PRAZO DE
10 DIAS. CASO CONTRÁRIO, O ISSSTE REALIZARÁ A ANÁLISE ABRANGENTE DO CASO COM OS
DOCUMENTOS QUE TEM EM VISTA.

______________________________________________ __________________________________________
ASSINATURA DO REQUERENTE LOCAL E DATA DE ENTREGA DE
ESTE FORMATO DE REQUISITOS

__________________________________

NOME E ASSINATURA DO SERVIDOR PÚBLICO QUE

ENVIE ESTE FORMULÁRIO

CARIMBO DA SUBDELEGAÇÃO
DOS BENEFÍCIOS
 Instituto de Segurança ALTA MÉDICA POR RISCOS OCUPACIONAIS
e Serviços Sociais
de Trabalhadores
do Estado

DATA DE PREPARAÇÃO:
DIA MÊS ANO

DADOS DO TRABALHADOR: (APELIDO PATERNO MATERNO E NOME(S) PRÓPRIO(S)) RFC

RISCO DE TRABALHO QUALIFICADO PROVÁVEL RT DATA DO RISCO OU RISCO PROVÁVEL DO TRABALHO

NOME DA DEPENDÊNCIA: CARGO OCUPADO:

DATA DE RETOMADA DOS TRABALHOS: DATA DE RETOMADA DOS TRABALHOS COM CARTA
DIA MÊS ANO

DIAGNÓSTICO DE ALTA MÉDICA:

NOME DA UNIDADE MÉDICA E DO SERVIÇO NOME E ASSINATURA DO SUPERIOR HIERÁRQUICO

NOME E ASSINATURA DO MÉDICO DISPENSANTE NOME E ASSINATURA DO PACIENTE

DATA DE RECEBIMENTO PELO
PACIENTE
CHAVE E CARTEIRA PROFISSIONAL DO SELO DA UNIDADE MÉDICA DIA MÊS ANO
MÉDICO

PARECER DE AUSÊNCIA DE SEQUELAS

A SER PREENCHIDO EXCLUSIVAMENTE PELA MEDICINA DO TRABALHO

SELO

NOME, ASSINATURA E ATESTADO PROFISSIONAL DO MÉDICO DO TRABALHO

ORIGINAL PARA MEDICINA DO TRABALHO; CÓPIA PARA O TRABALHADOR; CÓPIA PARA DEPENDÊNCIA; CÓPIA PARA PRONTUÁRIO CLÍNICO
 DELEGAÇÃO__________________

SUBDELEGAÇÃO DE BENEFÍCIOS ISSSTE

EM_____________________

ESCRITÓRIO N°

ENDEREÇO DA SUBDELEGAÇÃO CORRESPONDENTE DE BENEFÍCIOS,

NÚMEROS DE TELEFONE E E-MAILS