SUBDIRECȚIA GENERALĂ DE BENEFICII ECONOMICE, SOCIALE ȘI CULTURALE.

CERERE DE CALIFICARE RISC PROBABILE DE MUNCĂ

FORMAT RT-01

Data
Zi Lună An

1.- CEREREA DE CALIFICAR

c. ___________________________________
SUBDELEGAT (A) AL BENEFICIILOR ISSSTE
ÎN DELEGARE________________________________________________
IN CONFORMITATE CU PREVEDERIILE LEGII ISSSTE, SOLICIT CALIFICAREA TEHNICA A RISCULUI DE MUNCĂ PE CARE L-
AM DESCRIS MAI JOS:

1.1 DETALII MUNCITOR: PENTRU UTILIZAREA

ANGAJAȚILOR

NUME
NUME NUMELE MAMEI NUME)
ADRESA DE
NU. IN
ACASA STRADĂ STRAINATATE
NU. INTERIOR

COLONIE ORAȘ COD POȘTAL TELEFON

DELEGATIA SAU
ENTITATE FEDERALA
MUNICIPIUL
NUMELE MEMBRULUI DE FAMILIE, REPREZENTANTUL LEGAL
SAU REPREZENTANTUL AUTORIZAT AL LUCRĂTORULUI, DACĂ
curp CAZ.
VÂRST
SEX h m NU. DE LA ANGAJAT
Ă

POZIŢIE
DESCRIEREA
ACTIVITĂȚILOR
DATA ADMITERII
DATA PRIMEI CITATI LA ISSSTE
AMES ZI ORA DE TIMP DE
ORE DE LUCRU DIMINEAŢĂ SEARĂ NOAPTE
TECAT ACUMULATĂ INTRARE PLECARE

ZI LUNĂ AN ORA
DATA ȘI ORA ACCIDENTULUI SAU
DECEPTUL PROBABILE AL BOLII

CIRCUMSTANȚE ÎN CARE S-A PEVENUT ACCIDENTUL

TIMP
DEPENDENȚĂ COMISION ÎN Drum spre MUNCĂ ÎN DOMENIUL CĂTRE CASĂ
SUPLIMENTAR

DESCRIEREA PRECISA A MODULUI SI LOTULUI SAU ZONA DE LUCRARE IN CARE S-A PEVENUT ACCIDENTUL, IN CAZ DE BOALA,
DESCRIVETI POLUEANTII SI TIMPUL EXPUNERII LA EI.

CU SINCERITATE:

NUMELE ȘI SEMNĂTURA LUCRĂTORULUI ________________________________________________________________

1.2 DATE ALE DEPENDENTEI SAU ENTITATII:

NUMELE DEPENDENTEI BUCHETUL NUMĂR

CENTRUL DE
ACASĂ
ATRIBUIRE
STRADĂ NUMĂR

COLONIE COD POȘTAL TELEFON

ȘEFUL IMMEDIAT CARE IA CUNOAȘTEREA INIȚIALĂ A RISCULUI DE

MUNCĂ
POZIŢIE NU. ANGAJAT

DATA ȘI ORA COMUNICĂRII ACEAȘI

ZI LUNĂ AN ORA MIN

SIGILUL DE
NUMELE SI SEMNATURA REPREZENTANTULUI DEPARTAMENTULUI __________________________________
DEPENDENȚĂ
NOTĂ: FRONTUL SE COMPLETEAZĂ DE DEPARTAMENTUL LA CARE LUCRĂȘTE LUCRĂTORUL ȘI SPATELE ESTE COMPLETAT DE MEDICINA MUNCII ȘI SE VOR
ÎNSCRIE SEMNATURILE AUTORITĂȚILOR SUBDELEGATIEI.
 SUBDIRECȚIA GENERALĂ DE BENEFICII ECONOMICE, SOCIALE ȘI CULTURALE.
CERERE DE CALIFICARE RISC PROBABILE DE MUNCĂ

ISSSTE FORMAT RT-01

PENTRU UTILIZARE DE CĂTRE MEDICUL DE MEDICINA MUNCII

OPINIE DE CALIFICARE

DATA
NATURA RISCULUI
ZI LUNĂ AN ORA
ACCIDENT LA MUNCĂ
ACCIDENT DE COMISIE
ACCIDENT DE CALATORIE
BOALA LA MUNCĂ
MOARTE

ZI LUNĂ AN ORA
DATA LA CARE ȚI-AȚI PREZENTAT PENTRU ÎNGRIJIRI MEDICALE

FUNDAL
MARCAȚI CU „X” CE ESTE LEGAT DE STAREA ACTUALĂ
UTILIZAREA NARCOTICELOR SAU A
STARE DE BETIE DROGURILOR (CU EXCEPȚIA PRESCRIPȚEI A PROVOCAT INTENȚIONAT O RĂNIRE
MEDICALE CU ȘTIINȚA ȘEFULUI)
TENTATIVĂ DE SUICID LUPTĂ CÂND COMITEȘTE O INFRACȚIUNE
CAUZA EXTERNĂ
NATURA LEZIUNII

DIAGNOSTICĂ

CONCLUZII
CONFORM ELEMENTELE PREVĂZUTE ȘI ANALIZA MECANISMULUI EFECTUAT ÎNTRE RISCUL APARATUL ȘI LUCRAREA EFFICAȚĂ, URMĂTOARELE CAUZE
AU MATERIE ȘI MOTIVĂ CALIFICAREA ORIGINEI SAU IMPROPERITATEA PROFESIONALISMULUI:

DECI RISCUL DE MUNCĂ ESTE CALIFICAT CA "NU

"DA DE LA MUNCĂ"
FUNCȚIONEAZĂ"
CELE MAI SINTE ÎN BAZA ARTICOLULUI 56, 57, 58, 59, 60, 61 și 62 DIN LEGEA ISSSTE; 63.131.126 SECTIUNEA II, DIN REGULAMENTUL SERVICIILOR MEDICALE
ISSSTE, III DIN LEGEA FEDERALA A LUCRATORII IN SERVICIUL STATULUI; 15 SECȚIUNEA I ȘI VI DIN REGULAMENTUL DELEGAȚILOR ISSSTE; 58 DIN LEGEA
ISSSTE , IN CAZ DE IMPROPERITATE , LUCRATORUL AI 30 DE ZILE CALENDARĂ PENTRU A PROCESARĂ DEZACORDUL LOR , 13 DIN LEGEA FEDERALĂ A
RESPONSABILITĂȚILOR ADMINISTRATIVE ALE FUNCȚIONARULUI PUBLICI.

LOCUL SI DATA LA CARE A FOST REALIZAT:

NUMELE, PAROLA SI SEMNATURA MEDICULUI CALIFICAT

RESPONSABIL DE MEDICINA MUNCII. tu. Bo. A DELEGATULUI IN CAZ DE IMPROPERITATE

VO. Bo.
ȘEF DEPARTAMENTUL DE PENSII ȘI SECURITATE ȘI SEMNĂTURA SUBDELEGATULUI DE BENEFICII ECONOMICE
SĂNĂTATE LA MUNCĂ
ccp MUNCITOR
DEPENDENȚĂ. PREZENT ŞTAMPILA DELEGAŢIEI
UNITATE MEDICALE. PREZENT
SUBDELEGATIA MEDICALA. PREZENT
SUBDELEGAT DE BENEFICII. PREZENT

NOTĂ IMPORTANTĂ: ÎN CAZ DE IMPROPERITATE ACEST FORMULAR TREBUIE SĂ AIBE SEMNATURA DELEGATULUI
ACEST DOCUMENT ESTE LIPSĂ DE VALIDITATE DACĂ PREZENTĂ TERMINĂRI SAU AMENDAMENTE
 SUBDIRECȚIA GENERALĂ DE BENEFICII ECONOMICE, SOCIALE ȘI CULTURALE.
SUBDIRECȚIA GENERALĂ MEDICĂ
CERTIFICAT MEDICAL INIȚIAL

FORMAT RT-02

CERTIFICAT MEDICAL INIȚIAL

NUMELE PACIENTULUI:_________________________________________________ RFC sau CURP:__________________________

NATURA RISCULUI UNITATEA MEDICALĂ CARE EMISE

CERTIFICAT MEDICAL INIȚIAL
ACCIDENT LA MUNCĂ
ACCIDENT DE COMISIE
ACCIDENT DE CALATORIE
BOALA LA MUNCĂ
DATA
ZI LUNĂ AN
MOARTE

ZI LUNĂ AN ORA
DATA LA CARE ȚI-AȚI PREZENTAT PENTRU ÎNGRIJIRI MEDICALE

FUNDAL

NOTIFICAȚI CU „X” CE ESTE LEGAT

DATA ȘI ORA LA
CU STARE ACTUALA
CARE A FOST
PRIMIT LUN LUPT RESPIRAȚIA INTENȚIONALITAT
ZI AN ORA MIN TOXIC
PACIENTUL Ă Ă ALCOOLICĂ EA RANĂRII

SUB EFECTUL
PE PRESCRIPȚIE
STARE BEAT MEDICAMENTELO
MEDICALĂ
R

CONDIȚIA CURENTĂ

EXAMEN FIZIC (LEZIUNI ANATOMICE)

 SUBDIRECȚIA GENERALĂ DE BENEFICII ECONOMICE, SOCIALE ȘI CULTURALE.
SUBDIRECȚIA GENERALĂ MEDICĂ
CERTIFICAT MEDICAL INIȚIAL
FORMAT RT-02

LABORATOR SI CABINET

DIAGNOSTIC NOSOLOGIC

DIAGNOSTIC ETIOLOGIC

DIAGNOSTIC ANATOMIC FUNCȚIONAL

PROGNOZA

ZI LUN AN ZI LUN AN
Ă Ă
ZILE DE CONCEDIU MEDICAL ACORDATE DE LA

NUMELE
MEDICULUI NUME NUMELE MAMEI NUME)

CERTIFICAT
PROFESIONAL

SEMNĂTURA medicului

PCC MUNCITOR
DEPENDENȚĂ. PREZENT
UNITATE MEDICALE. PREZENT
SUBDELEGATIA MEDICALA. PREZENTA UNITATE MEDICALA SIGIL
SUBDELEGAT DE BENEFICII. PREZENT
DOSARELE MEDICALE. MEDICINA DE FAMILIE
 SUBDIRECȚIA GENERALĂ DE BENEFICII ECONOMICE, SOCIALE ȘI CULTURALE.
CERINȚE PENTRU PROCESUL DE CALIFICARE A RISCULUI OCUPAȚIONAL
(LA LOCUL DE MUNCĂ)

FORMAT RT-03 A

SUBDELEGAREA BENEFICIILOR ÎN: ________________________________________________________

MUNCITOR: ____________________________________________________________________________

LUN
ZI AN
Ă
R.F.C. TELEFON DATA APLICĂRII (RT01)

NUMELE MEMBRULUI DE FAMILIE SAU REPREZENTANTUL SOLICITANTULUI, DACĂ ESTE

APLICAT

CERINȚE
(ARTĂ. 40 DIN REGULAMENTUL ISSSTE PRIVIND PRESTAȚII ECONOMICE ȘI LOCUINȚE)
MEDICUL DE MEDICINA MUNCII TREBUIE SĂ SOLICITĂ DOCUMENTAȚIA CONSIDERATĂ NECESARĂ PENTRU
CAZUL ANUMIT
DOCUMENTELE MARCATATE CU * SUNT OBLIGATORII.

YO.
1* CEREREA PENTRU CALIFICAREA RISCULUI PROBABIL DE MUNCĂ (RT-O1)
2* CAZĂ ADMINISTRATIVĂ (CU 2 MARTORI CARE ATESTEAZĂ ACCIDENTUL)
3* CERTIFICAREA SALARIULUI
4* PROGRAM DE LUCRU
5 TABUL DE PLATĂ RECENT
DOCUMENTAȚIA 1, 2, 3 ȘI 4 TREBUIE SEMNAȚĂ DE AUTORITATEA ADMINISTRATIVĂ CARE A FOST CUNOȘTĂ DE RISC
ȘI SIGILATĂ DE BIROUL SAU ENTITATEA LUCRĂTORULUI.

II
6* CERTIFICAT MEDICAL INIȚIAL (RT-02)
-DATA SI ORA A FOST PRIMIT PACIENTUL
-VĂNIREA SI ZILE DE LICENȚĂ MEDICALĂ ACORDATE

7 NOTĂ MEDICALĂ INIȚIALĂ DE URGENȚĂ (DACĂ ESTE APLICABLE)

. DATA, ORA ȘI DESCRIEREA CONDIȚILOR ÎN CARE A FOST PRIMIT PACIENTUL
8 COPIE LICENȚE MEDICALE
DOCUMENTAȚIA 6 TREBUIE SĂ CONȚINĂ SEMNATURA AUTOGRAFĂ A AUTORITĂȚII MEDICALE CARE FUA
CUNOAȘTEREA RISCULUI ȘI SIGILAUL UNITĂȚII MEDICALE RESPECTIVA.

III.
9* INVESTIGARE PREALABILĂ (DACĂ ESTE APLICABLE)
DOCUMENTAȚIA INDICATĂ TREBUIE SĂ CONȚINE SEMNATURA AUTOGRAFICĂ ȘI SIGILUL AUTORITĂȚII MINISTERIALE
CARE ȚINEA CUNOAȘTEREA FAPTELOR, DACĂ ESTE APLIC.

IV ÎN CAZ DE DECES A LUCRĂTORULUI

10* COPIE CERTIFICATĂ A CAZULUI DE DECES
11 COPIE A NECROPZIEI DE LEGĂ
12 EXAMEN CHIMICO-TOXICOLOGIC POST-MORTEM
ÎN PLUS, TOATĂ DOCUMENTAȚIA INDICATĂ ÎN SECȚIUNILE I, II ȘI III TREBUIE PREDATĂ, DACĂ ESTE NECESAR.

Aversul
 SUBDIRECȚIA GENERALĂ DE BENEFICII ECONOMICE, SOCIALE ȘI CULTURALE.
CERINȚE PENTRU PROCESUL DE CALIFICARE A RISCULUI OCUPAȚIONAL
(LA LOCUL DE MUNCĂ)

FORMAT RT-03 A

ACEST FORMAT ESTE PRIMIT DE:

C._____________________________________________________________________________________________
___,
ÎN CARE ÎN PREZENTUL TITLULUI DOI CAPITOLUL II DIN REGULAMENTUL DE JUDECARE PRIVIND RISCURILE
MUNCĂ ȘI HANDICAPUL , SĂ DEPUNEȚI DOCUMENTELE CERATE ÎN 10 ZILE LUCRĂTORE DE LA ACEASTĂ
DATĂ, FĂRÂN OBSERVAȚI CĂ NEPRESENTAREA ORICĂRII DOCUMENTUL DOCUMENTULUI RESPECTĂ
DOCUMENTUL FI CORECTAT ÎNTR-UN TERMEN DE NU MAI MULTI DE 10 ZILE LUCRĂTOARE, NUMĂRATE DIN
ZIUA UMBĂTORĂ ZILEI ÎN CARE SE ÎMPĂRĂSTE PRIMUL TERMEN DE 10 ZILE. ÎN CEL CAZ, ISSSTE VA
REALIZĂ ANALIZA CUPRINȚĂ A CAZULUI CU DOCUMENTELE PE CARE LE ARE LA VEDERE.

______________________________________________ __________________________________________
SEMNĂTURA SOLICITANTULUI LOCUL SI DATA LIVRARE A
ACEST FORMA DE CERINTE

__________________________________

NUMELE SI SEMNATURA FUNCTIONATORULUI PUBLIC CARE

TRIMITE ACEST FORMAT

SIGILUL SUBDELEGATIEI
DE BENEFICII

PCC CARDUL MUNCITORULUI

VERSO
SUBDIRECȚIA GENERALĂ DE BENEFICII ECONOMICE, SOCIALE ȘI CULTURALE.
CERINȚE PENTRU PROCESUL DE CALIFICARE A RISCULUI OCUPAȚIONAL
(CĂLĂTORIE)

FORMAT RT-03 B

SUBDELEGAREA BENEFICIILOR ÎN: ________________________________________________________

MUNCITOR: ____________________________________________________________________________

LUN
ZI AN
Ă
R.F.C. TELEFON DATA APLICĂRII (RT01)

NUMELE MEMBRULUI DE FAMILIE SAU REPREZENTANTUL SOLICITANTULUI, DACĂ ESTE

APLICAT

CERINȚE
( ART. 40 DIN REGULAMENTUL ISSSTE PRIVIND PRESTAȚII ECONOMICE ȘI LOCUINȚE)
MEDICUL DE MEDICINA MUNCII TREBUIE SĂ SOLICITĂ DOCUMENTAȚIA CONSIDERATĂ NECESARĂ PENTRU
CAZUL ANUMIT
DOCUMENTELE MARCATATE CU * SUNT OBLIGATORII

YO.
1.* CEREREA PENTRU CALIFICAREA RISCULUI PROBABIL DE MUNCĂ (RT-O1)
2.* CAZĂ ADMINISTRATIVĂ (CU 2 MARTORI CARE ATESTEAZĂ ACCIDENTUL)
3.* CERTIFICAREA SALARIULUI
4.* PROGRAM DE LUCRU
5. CARD DE CONTROL DE PREZENTA
6. SCHIȚE ȘI ORARI DE RUTA OBINUTĂ
(RESEDINTA-CENTRU DE MUNCĂ / CENTRU DE MUNCĂ-RESIDENCE)
7. TABUL DE PLATĂ RECENT
DOCUMENTAȚIA 1, 2, 3, 4 ȘI 5 TREBUIE SEMNAȚĂ DE AUTORITATEA ADMINISTRATIVĂ CARE A FOST CUNOAȘTE
RISCUL ȘI SIGILATĂ DE BIROUL SAU ENTITATEA LUCRĂTORULUI.

II.
CERTIFICAT MEDICAL INIȚIAL (RT-02)
8.* -DATA SI ORA A FOST PRIMIT PACIENTUL
-VĂNIREA SI ZILE DE LICENȚĂ MEDICALĂ ACORDATE
9. COPIE LICENȚE MEDICALE
10. NOTĂ MEDICALĂ DE URGENȚĂ INIȚIALĂ.
- DATA, ORA SI DESCRIEREA CONDITIILOR IN CARE A FOST PRIMIT PACIENTUL
DOCUMENTAȚIA TREBUIE SĂ CONȚINE SEMNATURA AUTOGRAFĂ A AUTORITĂȚII MEDICALE CARE ȘTIA DE RISCUL
PRESUPUL ȘI SIGILUL UNITĂȚII MEDICALE RESPECTIVA.
III.
11.* INVESTIGARE PREALABILĂ (DACĂ ESTE APLICABLE)
12. RAPORT DE ASIGURARE AUTO, DACĂ ESTE APLIC
13. PARTEA AMBULANȚEI
DOCUMENTAȚIA INDICATĂ ÎN ACEASTĂ SECȚIUNE III, TREBUIE SĂ CONȚINE O SEMĂTURĂ AUTOGRAFĂ ȘI SIGILĂ A
AUTORITĂȚII CARE A LUAT CUNOAȘTEREA RISCULUI PRESUPUL, DACĂ ESTE APLICAT.
Aversul

SUBDIRECȚIA GENERALĂ DE BENEFICII ECONOMICE, SOCIALE ȘI CULTURALE.

CERINȚE PENTRU PROCESUL DE CALIFICARE A RISCULUI OCUPAȚIONAL
(CĂLĂTORIE)

FORMAT RT-03 B

IV. DATORITĂ DECESULUI LUCRĂTORULUI

14.* COPIE CERTIFICATĂ A CAZULUI DE DECES
15. COPIE A NECROPZIEI DE LEGĂ
16. EXAMEN CHIMICO-TOXICOLOGIC POST-MORTEM
ÎN PLUS, TOATĂ DOCUMENTAȚIA INDICATĂ ÎN SECȚIUNILE I, II ȘI III TREBUIE PREDATĂ, DACĂ ESTE NECESAR.

ACEST FORMAT ESTE PRIMIT DE:

C._____________________________________________________________________________________________
___,
ÎN CARE ÎN PREZENTUL TITLULUI DOI CAPITOLUL II DIN REGULAMENTUL DE JUDECARE PRIVIND RISCURILE
MUNCĂ ȘI HANDICAPUL , SĂ DEPUNEȚI DOCUMENTELE CERATE ÎN 10 ZILE LUCRĂTORE DE LA ACEASTĂ
DATĂ, FĂRÂN OBSERVAȚI CĂ NEPRESENTAREA ORICĂRII DOCUMENTUL DOCUMENTULUI DE MUC. FI
CORECTAT ÎNTR-UN TERMEN DE NU MAI MULT DE 10 ZILE LUCRĂTORE, NUMĂRATE DIN ZIUA UMBĂTORĂ
ZILEI ÎN CARE SE ÎMPĂRĂSTE PRIMUL TERMEN DE 10 ZILE. ÎN CEL CAZ, ISSSTE VA REALIZĂ ANALIZA
CUPRINȚĂ A CAZULUI CU DOCUMENTELE PE CARE LE ARE LA VEDERE.

______________________________________________ __________________________________________
SEMNĂTURA SOLICITANTULUI LOCUL SI DATA LIVRARE A
ACEST FORMA DE CERINTE

__________________________________

NUMELE SI SEMNATURA FUNCTIONATORULUI PUBLIC CARE

TRIMITE ACEST FORMAT

SIGILUL SUBDELEGATIEI
DE BENEFICII

PCC CARDUL MUNCITORULUI

VERSO
 SUBDIRECȚIA GENERALĂ DE BENEFICII ECONOMICE, SOCIALE ȘI CULTURALE.
CERINȚE PENTRU PROCESUL DE CALIFICARE A RISCULUI OCUPAȚIONAL
(COMISION)

FORMAT RT-03C

SUBDELEGAREA BENEFICIILOR ÎN: ________________________________________________________

MUNCITOR: ____________________________________________________________________________

LUN
ZI AN
Ă
R.F.C. TELEFON DATA APLICĂRII (RT01)

NUMELE MEMBRULUI DE FAMILIE SAU REPREZENTANTUL SOLICITANTULUI, DACĂ ESTE

APLICAT

CERINȚE
(ARTĂ. 40 DIN REGULAMENTUL ISSSTE PRIVIND PRESTAȚII ECONOMICE ȘI LOCUINȚE)

MEDICUL DE MEDICINA MUNCII TREBUIE SĂ SOLICITĂ DOCUMENTAȚIA CONSIDERATĂ NECESARĂ PENTRU

CAZUL ANUMIT
DOCUMENTELE MARCATATE CU * SUNT OBLIGATORII

YO.
1.* CEREREA PENTRU CALIFICAREA RISCULUI PROBABIL DE MUNCĂ (RT-O1)
2.* CAZĂ ADMINISTRATIVĂ (CU 2 MARTORI CARE ATESTEAZĂ ACCIDENTUL)
3.* CERTIFICAREA SALARIULUI
4. PROGRAM DE LUCRU
5.* SPECIFICAȚIILE BIROULUI SAU COMISIEI
6. DOVADA DESCRIEREA POSTULUI
7. DOVADA DESCRIEREA ACTIVITĂȚILOR COMISIEI
8. SCHIȚE ȘI ORARI DE RUTA OBINUTĂ
(ADRESĂ TEMPORARĂ-CENTRU DE LUCRU / CENTRU DE MUNCĂ- ADRESA TEMPORARĂ)
9. TABUL DE PLATĂ RECENT

DOCUMENTAȚIA INDICATĂ ÎN SECȚIUNEA I TREBUIE SĂ FIE SEMNATĂ DE AUTORITATEA CARE A FOST CUNOAȘTE
RISCUL ȘI SIGILATĂ DE BIROUL SAU ENTITATEA LUCRĂTORULUI.

II.
CERTIFICAT MEDICAL INIȚIAL (RT-02)
10.* -DATA SI ORA A FOST PRIMIT PACIENTUL
-VĂNIREA SI ZILE DE LICENȚĂ MEDICALĂ ACORDATE
11. COPIE LICENȚE MEDICALE
12. NOTĂ MEDICALĂ DE URGENȚĂ INIȚIALĂ.
-DATA, ORA SI DESCRIEREA CONDITIILOR IN CARE A FOST PRIMIT PACIENTUL.
DOCUMENTAȚIA INDICATĂ ÎN ACEASTĂ SECȚIUNE A II TREBUIE SĂ CONȚINE SEMNATURA AUTOGRAFĂ A
AUTORITĂȚII MEDICALE CARE FUA CUNOAȘTERE A PRESUPULUI RISC ȘI SIGILA UNITĂȚII MEDICALE RESPECTIVA.

Aversul
 SUBDIRECȚIA GENERALĂ DE BENEFICII ECONOMICE, SOCIALE ȘI CULTURALE.
CERINȚE PENTRU PROCESUL DE CALIFICARE A RISCULUI OCUPAȚIONAL
(COMISION)

FORMAT RT-03C
II
13.* INVESTIGARE PREALABILĂ (DACĂ ESTE APLICABLE)
14. EXAMENE CHIMICO-TOXICOLOGICE
15. PARTE A POLIȚII FEDERALE PREVENTIVĂ (SECTORUL RUTIER)
16. RAPORT DE ASIGURARE AUTO
17. PARTEA AMBULANȚEI
DOCUMENTAȚIA INDICATĂ ÎN ACEASTĂ SECȚIUNE TREBUIE SĂ CONȚINE O SEMNATURĂ AUTOGRAFĂ ȘI SIGILĂ A
AUTORITĂȚII CARE A FOST CUNOAȘTEREA RISCULUI PRETINS, DACĂ ESTE APLICAT.

IV. DATORITĂ DECESULUI LUCRĂTORULUI

18.* COPIE CERTIFICATĂ A CAZULUI DE DECES
19. COPIE A NECROPZIEI DE LEGĂ
20. EXAMEN CHIMICO-TOXICOLOGIC POST-MORTEM
ÎN PLUS, TOATĂ DOCUMENTAȚIA INDICATĂ ÎN SECȚIUNILE I, II ȘI III TREBUIE PREDATĂ, DACĂ ESTE NECESAR.

ACEST FORMAT ESTE PRIMIT DE:

C._____________________________________________________________________________________________
___,
ÎN CARE ÎN PREZENTUL TITLULUI DOI CAPITOLUL II DIN REGULAMENTUL DE JUDECARE PRIVIND RISCURILE
MUNCĂ ȘI HANDICAPUL , SĂ DEPUNEȚI DOCUMENTELE CERATE ÎN 10 ZILE LUCRĂTORE DE LA ACEASTĂ
DATĂ, FĂRÂN OBSERVAȚI CĂ NEPRESENTAREA ORICĂRII DOCUMENTUL DOCUMENTULUI RESPECTĂ
DOCUMENTUL FI CORECTAT ÎNTR-UN TERMEN DE NU MAI MULT DE 10 ZILE LUCRĂTORE, NUMĂRATE DIN
ZIUA UMBĂTORĂ ZILEI ÎN CARE SE ÎMPĂRĂSTE PRIMUL TERMEN DE 10 ZILE. ÎN CEL CAZ, ISSSTE VA
REALIZĂ ANALIZA CUPRINȚĂ A CAZULUI CU DOCUMENTELE PE CARE LE ARE LA VEDERE.

______________________________________________ __________________________________________
SEMNĂTURA SOLICITANTULUI LOCUL SI DATA LIVRARE A
ACEST FORMA DE CERINTE

__________________________________

NUMELE SI SEMNATURA FUNCTIONATORULUI PUBLIC CARE

TRIMITE ACEST FORMAT

SIGILUL SUBDELEGATIEI
DE BENEFICII
 Institutul de Securitate EXTERIARE MEDICALĂ DIN RISCURI LA MUNCĂ
și Serviciile Sociale
de la muncitori
de stat

DATA ELABORĂRII:
ZI LUNĂ AN

DETALII LUCRĂTOR: (NUMELE ȘI NUMELE (NUMELE) MATERNUL R.F.C.

RISCUL DE MUNCĂ ACALIFICATĂ PROBABIL RT DATA RISCULUI SAU RISCUL PROBABIL DE MUNCĂ

NUMELE DEPARTAMENTULUI: POZIȚIA DEȚINUTĂ:

DATA DE REINCEPERARE A LUCRĂRII: DATA DE REINCEPERARE A LUCRĂRII CU SCRISOARE

ZI LUNĂ AN

DIAGNOSTIC MEDICAL DE EXTRARE:

DENUMIREA UNITĂȚII ȘI SERVICIULUI MEDICAL NUMELE ŞI SEMNĂTURA SUPERIORULUI IERARHIC

NUMELE ȘI SEMNĂTURA MEDICISULUI EXCENTRAT NUMELE PACIENTULUI SI SEMNATURA

DATA PRIMITĂ DE PACIENTUL

PAROLA SI CERTIFICATUL PROFESIONAL AL SIGILUL UNITĂȚII MEDICALE ZI LUNĂ AN

MEDICULUI

OPINIE DE ABSENTĂ DE SECHELE

A FI COMPLETAT EXCLUSIV DE MEDICINA MUNCII

SIGILIU

NUMELE, SEMNĂTURA ȘI CERTIFICATUL PROFESIONAL ALE MEDICULUI DE MEDICINA MUNCII

ORIGINAL PENTRU MEDICINA MUNCII; COPIE PENTRU MUNCITOR; COPIE PENTRU DEPENDENTA; COPIE PENTRU FI ȘA CLINICĂ
 DELEGAȚIE __________________

SUBDELEGAREA BENEFICIILOR ISSSTE

ÎN _____________________

BIROUL Nr

ADRESA SUBDELEGĂRII DE BENEFICII CORRESPONDENTE, NUMĂR DE

TELEFON ȘI ADRESA DE E-MAIL