Akta Penyelesaian Perkebunan Di Luar Hukum

DARI ____________________
DENGAN PEMBEBASAN DAN PENCABUTAN HAK/SAHAM

KENAL SEMUA PRIA DENGAN HADIAH INI:

Bahwa Akta Penyelesaian Harta Di Luar Hukum Dengan Pelepasan dan

Pelepasan Hak ini, ________________ mengadakan hari 2014,
pada tanggal ___________, dibuat dan dilaksanakan oleh dan di antara ahli waris
yang sah dan wajib dari almarhum yaitu:

______________, cukup umur, Filipina, janda, bertempat tinggal di

_____________
______________________________;

________________, cukup umur, Filipina, menikah, bertempat tinggal di

________
______________________________;

______________, cukup umur, Filipina, janda, bertempat tinggal di

_____________
______________________________ ; Dan

________________, cukup umur, Filipina, menikah, bertempat tinggal di

________
______________________________;

SAKSIKAN, bahwa :

BAHWA, ____________________ yang meninggal tanpa wasiat pada

_________________, pada ____________________ (salinan akta kematiannya
dilampirkan sebagai Lampiran A), tanpa Surat Wasiat atau Surat Wasiat, dan
tanpa hutang yang belum dibayar untuk kepentingan orang atau badan mana
pun;

BAHWA, ahli warisnya yang sah dan wajib yang masih hidup adalah para
PIHAK/WARISAN ini, yaitu:

__________________________ - anak perempuan

________________________________________ - putra
__________________________ - anak perempuan
__________________________ - suami

BAHWA, almarhum meninggalkan harta bersama khususnya

disebut___(alamat)___________________ masing-masing dicakup oleh Berita
Acara Perpindahan Hak No. _______________, dari Daftar Akta _______________
dan secara lebih khusus dijelaskan sebagai berikut:

Halaman1 dari 4
Akta Penyelesaian Perkebunan Di Luar Hukum Halaman2 dari 4
DARI ________________________
DENGAN PEMBEBASAN DAN PENCABUTAN HAK

1. Sebidang tanah (Lot 1-B-35, Bsd-1-000723 AR),

menjadi bagian dari kavling 1-B & 1-C (LRC) PSD-220089. Dibatasi
di E., sepanjang garis 4-1 dengan lot 1-A; PSD-220089; di S.,
sepanjang garis 1-2 dengan lot 1-B-34; di W., sepanjang garis 2-3
dengan lot 1-C-36; dan di N., sepanjang garis 3-4 dengan lot 1-B-36;
semua rencana subdivisi. Dimulai pada titik bertanda “1” pada
rencana menjadi S 28 deg. 56'BT., 1641,86 m. dari BLBM No. 1, Bo.,
Villanueva, Bautista, Pangasinan.

dari situ N 63 derajat. 58'W., 57,22 m. ke

poin 2; dari situ N 16 derajat. 04'BT., 46,70
m. ke poin 3; dari situ S 64 derajat. 02'BT.,
57,56 m. ke poin 4;
dari situ S 16 derajat. 29'W., 46,71 m. ke titik awal;

yang luasnya 2.640 METER PERSEGI, kurang lebih.

2. Sebidang tanah (Lot 1-C-36, Bsd-1-000723 AR),

menjadi bagian dari kavling 1-B & 1-C (LRC) Psd-220089). Dibatasi di
N., sepanjang garis 2-3 dengan lot 1-C-37; di E., sepanjang garis 2-4
dengan lot 1-B-35; di S. sepanjang garis 4-1 dengan lot 1-C-35; semua
rencana subdivisi; dan di W., sepanjang garis 1-2 dengan lot 15; Psu-
123014. Mulai dari titik bertanda “1” pada denah S 26
deg. 36'BT., 1546,56 m. dari BLBM No.1, Bo. Villanueva,
Bautista, Pangasinan.

dari situ N 15 derajat. 40'BT., 48,12 m. ke

poin 2; dari situ S 59 derajat. 12'BT., 59,01
m. ke poin 3; dari situ S 16 deg., 04'W.,
46,70 m. ke poin 4;
dari situ N 60 derajat. 27'W., 58,34 m. ke titik awal;

yang luasnya dua ribu enam ratus sembilan puluh dua

(2.692) meter persegi, kurang lebih.

BAHWA, para ahli waris yang sah dan wajib tersebut di atas, dengan ini,
dengan hadiah-hadiah ini, mengesampingkan dan melepaskan secara sukarela
dan bebas semua hak, kepentingan dan penyertaan mereka atas harta
warisan/properti yang disebutkan di atas demi kepentingan
_____________________;

BAHWA, PARA PIHAK/WARISAN di sini berkeinginan untuk

menyelesaikan harta peninggalan orang yang meninggal secara ekstra-yudisial
sesuai dengan Aturan 74, Sec. 1 dari Peraturan Pengadilan Filipina yang Direvisi.

SEBAGAI KESAKSIAN, kami dengan ini meletakkan tangan kami

pada hari ,
2014 di ________________, Filipina.

Ahli waris ___________________

(NAMA & tanda tangan) (NAMA & tanda tangan)

Akta Penyelesaian Perkebunan Di Luar Hukum Halaman3 dari 4
DARI ________________________
DENGAN PEMBEBASAN DAN PENCABUTAN HAK

(NAMA & tanda tangan) (NAMA & tanda tangan)

Akta Penyelesaian Perkebunan Di Luar Hukum Halaman4 dari 4
DARI ________________________
DENGAN PEMBEBASAN DAN PENCABUTAN HAK

DITANDATANGANI DI HADIRNYA:

(NAMA & tanda tangan) (NAMA & tanda tangan)

PENGAKUAN

Republik Filipina}
Kota } SS

DI DEPAN SAYA, Notaris di dan untuk Kota , ini

hari , secara pribadi muncul:

Nama Kartu Identitas Berlaku

Fil. Nomor 12 Desember
sampai/Berakhir pada
Paspor._____
Surat Izin Mengemudi 2012 25 Desember
No.__ 2012
yang telah membuktikan kepada saya identitas mereka secara memuaskan bahwa
mereka adalah orang yang sama yang mengeksekusi dan secara sukarela menandatangani
Penyelesaian Perkebunan di Luar Hukum yang mereka akui di hadapan saya sebagai
tindakan dan perbuatan mereka yang bebas dan sukarela.
Instrumen ini terdiri dari 3 (tiga) halaman termasuk halaman ini di mana terdapat
pernyataan pengakuan, ditandatangani oleh para pihak dan para saksi di pinggir kiri
halaman 1 dan 3, dan pada tempat yang disediakan di halaman 2.

NOTARIS

Dokter. TIDAK. _______:

Nomor Halaman: ______;
Buku No. ______;
Seri 2014.