REPUBLIK FILIPINA)

KOTA ________________ ) SS

SURAT KETERANGAN PENJELASAN

(TIDAK PERNYATAAN PASPOR YANG TIDAK DIKELUARKAN SELAMA PERMOHONAN
PERPANJANGAN)

Saya, _________________ , cukup umur, Filipina, lajang, dan saat ini bertempat tinggal
di __________________, setelah disumpah sesuai dengan hukum, menggulingkan dan
menyatakan bahwa:

1. Saya diberikan paspor pertama saya dengan _____________ sekitar

_______________;

2. Setelah kedaluwarsa, saya mengajukan perpanjangan paspor di ________ sekitar

________, dan paspor baru saya dengan ____________ dijadwalkan untuk dirilis
pada ________________;

3. Tidak mengetahui bahwa pengambilan paspor memiliki tenggat waktu, saya menunda
dan saya gagal mengklaim paspor saya pada tanggal yang disebutkan di atas;

4. Suatu saat di ______________, saya akhirnya memutuskan untuk mengklaim paspor

tersebut karena saya perlu melakukan perjalanan ke _________________;

5. Namun, seorang petugas pelepasan wanita di ______________ memberi tahu saya

bahwa “___________________

6. Oleh karena itu, saya mengajukan permohonan kembali untuk perpanjangan paspor,
namun, saya gagal menunjukkan dalam permohonan saya bahwa saya memiliki
paspor yang tidak diklaim karena tidak ada instruksi bagi saya untuk melakukannya;

7. Permohonan ulang saya dikabulkan dan paspor baru akan dirilis pada
_________________;

8. Tapi, pada tanggal genap, __________________________ tertentu.

9. Saya kemudian menjelaskan kepada _________________ keadaan seputar dua

aplikasi paspor saya, dan dia mengatakan kepada saya untuk menyiapkan surat
pernyataan untuk efek tersebut - jadi surat pernyataan ini;

10. Saya menandatangani Affidavit ini untuk membuktikan kebenaran yang saya
sebutkan di sini dan untuk tujuan hukum apa pun yang dapat dilayaninya.

SEBAGAI KESAKSIAN, dengan ini saya telah meletakkan tangan saya

_______________ ini di __________________, Filipina.

____________________

BERLANGGANAN DAN DISUMPAHKAN kepada saya _______________ ini di

_______________, Filipina, yang menunjukkan kepada saya bukti identitasnya yang sah.
Dokter. TIDAK. _____;
Nomor Halaman _____;
Buku No. _____;
Seri 2017.